Введение к работе
! Актуальность проблемы. Высокие показатели распространея-ности цереброваскулярных заболеваний (ЩЗ), значительная смертность и ннвалиднзация населения при нарушениях мозгового кровообращения позволяет рассматривать ЦВЗ не только как бо -льшую медицинскую, но я государственной важности социальную проблему (Е.В.ПЬшдт,ГЭ72-1985; Н.В.Верещагив,1982-1990; Е.И. Гусев, 1983-1990; В.Е.Смирнов, 1972-1990; Л.Г.Ерохнна,1981-1989; Б.С.Виленокий, І98І-І989; матвриалн экспертов ВОЗ,І973-1988; Р.Наетюеп, 197Э; S.Hatano at al., 1977,1989; К. Aho et al., 1980; J.P.Tool et al., 1977,1989; J.Tuomilehto et al. J986,I990). Несмотря на наблвдаему» в шоледяее время в некоторых странах (США, Япония, Канада, Финляндия, др.) тенденции к снигешш смертноста от мозгового инсульта (МИ), атот яокааатель уяв в точение многих десятилетий устойчиво занимает третье место в общей структуре смертности населения ( J.r.musnant, 1984; j.j.ku-rtzice, 1985), а в ряде стран (СССР, Венгрия, Болгария, Полый, ЧСФР, др.) имеет тенденцию к росту (Е.В.ЕЬшдт с соавт.,1982; ВОЗ,1986). При этом, как подчеркивают G.D.nilieis к.н.Ечіїег (1973), її.т.кгіеаетгаїа (1985), в настоящее время не существует исчерпывающих данных, объясняющих географические различия в уровне и тенденциях изменений смертности от МИ. Вместе с теа очевидно, что научно-обоснованная борьба с ЦВЗ невозможна без точных и сопоставимых данных об нх распространенности, частоте, долговременных тенденциях заболеваемости н смертности, бзэ анализа факторов, оказывающих воздействие на возникнозапме " течс -ние заболевания, а также без объективной оценки э$$к-п.../'огтз' используемых организационных и лечебно-профвлактзгческах мероприятий (Е.В.ПЬшдт,1985; Е.В.ЕЬявдт, Н. В. Верещагин, Д.К.Дунев, 1987; Н.В.Верещагин,1962,1985,1989; КИ.Гусев,1982,1983,1990; Г.С.Бурд,1990; В.S.Смирнов,I9Vb,1982.:989; Э.С.Прохорова, 1990; Б.С.Влленокйй.КОб; '. ! Федая.гЭО; Ю.Я Варакнв,Г38Э; др.). Получению ">той инфош^ттаЕ, составляющей предает ЭПЕДеШЮДОГНЧЭС-кото изучения ЦВЗ, на протяжении последних даух двсятилвтга у являлось большое яиманле, однако часто использовались раавп-чные методы исследования и кратерна диагностики, поэтому у разных авторов аяалазируеше показатели резко различались и сопоо-
- I -
тавленив их часто невозможно.
В Советской Союзе стандартизованные на международном уровне эпидемиологические исследования по программе "Регистр моз -гового инсульта" единичны н касаются лишь Европейской части СССР (Е.ВАшдт, Т.А.МаквнскЕй,1979; М.И.Роозе,1977; В.Б.Коля-нов.1981; Т.1аяметов,1980; Т.А.Варлаамова с соавт.,1987). По восточному рэгиону странн таких «материалов вообще кет. Танка немногочисленны унифицированные эпидемиологические исследования, направленные на изучение начальных фори ЦВЗ (Е.В.Смирнов, 1986,1989; Ю.Я,Варакзш,1988,1989; В.В.Шпрах с соавт.,198Э;М.К. Кшшави о соавт.,1989; Т.Е.Виноградова с соавт.,1989) и проходящих нарушений мозгового кровообращения (В.Е.Сішрнов,І989). Комплексных эпидемиологических исследовазий всех основных форм ЦВЗ, выполненных на одной и той se прздставительной популяции на основа строго стандартних методов и критериев-диагностики за длительный (9 лет) промежуток времени, до сих пор в Советском Союзе не проводилось. Вместе с тем, сравнительное и комплексное изучение эпидемиологии различных форм ЦЗЗ в отдельных клямато-географических регионах, определение долговременных тенденций заболеваемости а смертности от МИ представляется вагина, так как позволит глубже понять закономерности возникновения и развития заболевания и в масштабах страны решать проблему борьбы с ЦВЗ {Е.З.Ійущдт, Н.В.Верещагин,1976,1979; Е.В.Шиидт, Н.В.Верещагин, Д.К.Лунев, Э.С.Прохороза и др.,1987; Е.И.Чазов, 1984; Т.С.Гулевская, Ю.К.Мшіовидов,І987,І989; З.Е.Смирнов,1975, 1978,1986; Ю.Я.Варакнн,1990; др.).
Цель работы; изучить эпидемиологию различных форм церебро-васкулярных заболеваний в условиях Сибири и разработать подхо -да к их профилактике в открытой популяции.
Основные задачи работы:
-
Изучить девятилетние тенденции заболеваемости, смарт -ности, летальности от мозгового иноульта и на оснозэ програгшы ВОЗ "Регистр мозгового инсульта" сопоставить его эпидемиологические характеристики в некоторых городах Сибири (Новосибирск, Красноярск, Тында, Анадырь).
-
Изучить распространенность и факторы риска начальных фори гареброваскулярвых заболеваний среди неорганизованного
муаского и женского населення 25-64 лет на основе проградаш ВОЗ "Мояиторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, их опредолящнх (МОНИКА)" и кооперативной програти стран-членов СЗВ 2.6 "Профилактика сосудистых заболеваний мозга".
-
Изучить частоту гипертонических церебральных кризов а транзиторпых Ешемических атак среда неорганизованного мужского и венского населения 25-64 лет и сопоставить их основные эпидемиологические характеристики с мозговым инсультом.
-
Изучить девятилетние тенденции эффективности оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом и динамику изменений частоты основных факторов риска в этой группе больных ; сопоставить заболеваемость, смертность и летальность от мозгового инсульта и острого инфаркта миокарда.
-
Разработать систему индивидуального прогнозирования возникновения мозгового инсульта, подходы к профилактике церэ-броваскулярных заболеваний и совершенствованию внобольничной ангионеврологической помощи городскому населенна.
Научная новизна и теоретическая зиачшость работы. В работе сформулированы и обоснованы полозеиия, совокупность которых следует квалифицировать как решение крупной народно-хозяйственной проблемы - изучение эпидемиологии и разработка подходов к профилактике переброваскулярных заболеваний в Сибнрн.Те-оретлческая значимость работы определяется развитием и углуб -ленпем существупцих представлений о рзгионарных закономерное -тях возникновения, долговременных тенденциях развития, течения и исходов переброваскулярных заболеваний, а также хоаплвксныа и сравнительным клинико-эпидемиологическшл изучением всох основных их форм з открытой популяции.
Впервые в условиях Сибири на основе стандартных международных программ проведен девятилетний мониторинг заболеваемости, смертности, летальности и эффективности оказания помощи больным мозговым инсультом и установлены тенденции этих показателей. Показано, что распространенность начальных форм ЦВЗ и частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) з Сибири одни из самых высоких в стране. Установлены различия и совпадения эпидемиологических характеристик мозгового инсуль-
та в различите регионах Сибири. Выделены основные факторы риска ЦВЗ в регионе и разработана система индивидуального прогнозирования возникновения мозгового инсульта.
Впервые в стране получены точные данные о заболеваемости мужского и женского городского населения гипертоническими церебральными кризами (ПИ), транзиторншш шемическиыи атаками США.) и дана комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика всех основных форм ЦВЗ. Сопоставлены уровни заболеваемости и частоты основных факторов риска ГЦК, ТИА, Ш и острого инфаркта миокарда. Установлены тенденции заболеваемости, смерт -ности и летальности от острых сердечно-сосудистых заболеваний.
Разработана и апробирована на популяционном уровне система совершенствования организации внеболышчной ангионеврологи-ческой помощи населению крупного города. Показана целесообразность сочетания популяционной и индивидуальной стратегии профилактики цереброваскулярных заболеваний.
Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные о тенденциях заболеваемости, смертности, отапионарной и внебольничной летальности при мозговом инсульте, о раслространеаносги и частоте гипертонических церебральных кризов, транзиторных ишемических атак и начальных форм ЦВЗ позволяют органам здравоохранения точно рассчитывать, планировать и перераспределять необходимые силы и средства для оказания ангиовеврологической помощи населению на всех этапах: поликлиника, скорая помощь, палата интенсивной терапии, неврологическое отделение, отделение восстановительной терапии в стационаре, реабилитационное отделение в поликлинике, санаторий, диспансерное наблюдение.
Установленные факторы риска цереброваскулярных заболевание, а также сезонные з циркадианные колебания заболеваемости ОНМК позволяют разработать применительно к данному региону дополнительные подходы к профилактике этих заболевании.
В ходе работы проводилось обследование, организовывалось лечение и диспансерное наблюдение за всеми выявленными больными с ЦВЗ,- оперативно устранялись ошибки и недостатки в оказа -вия авгионеврологической помощи на всех этапах; отрабатывалась преемственность между скорой помощью, стационаром, поликлини -кой и санаторием; проводилась систематическая работа с практи-
_ 4 -
ческами врачами по повышению их знаний в области диагностики, профилактики, лечения и реабилитации'больных с ЦВЗ (о послв-дуодей оценкой эффективности этих мероприятий); На разработанный в процессе исследования "Способ экспресо-диагностики об-турирующих поражений экстрацеребральных отделов сонных арте -рий" методом цветной пленочной термоиндикации получено положительное заключение Госкомнзобретений СССР (заявка Й4483572/ 30.14 (104743) от 05.G7.1988 г.).
Работа выполнена' в рамках заданий ГКНТ СССР "Разработать -критерии отбора больных артериальной гипертонией и ишёиичёской болезньи сердца для диспансеризации участковым (цеховым) врачом и кардиологом и представить предложения в Минздрав СССР для внедрения в практику"(постановление'Л 199 от 12.05.85 г.) и "Разработать и передать в Минздрав СССР для внедрения в практику методические рекомендации по комплексной многофакторной профилактике неинфекционных заболеваний в регионе" (постановление Ш 240 от 25.06.86 г.).
Результаты исследования Послужили основой для разработки системы выявления лиц с повышенным риском развития Мозгового инсульта в практике профилактических осмотров населения, для организации "стационаров на дому" по лечению негоспитаяизирова-нных бальных с ОВМК и гогл-ского консультативно-диагностического ангионеврологического центра. Проведенный в течение 9 лет комплекс целенаправленных мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ позволил снизить в популяции заболеваемость, смертность и летальность при мозговом инсульте, а также частоту повторных случаев заболевания и распространенность начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга.
Внедрение результатов работы в практику. На основании результатов исследования были разработаны и внедрены в лечебно-профилактических учревденнях Минздрава РСФСР методические рекомендации "Отбор лиц с повышенным риском развития мозгового инсульта в практике профилактических осмотров населения" (утверждены Минздравом РСФСР 08.02.88г. № 06-М-295); информаци -онное письмо "Об организации медицинской помощи больным с начальными формами цереброваскулярных заболеваний (утверждено
Новосибирским облэдравотделом 22.02.88г. А Л-ОБ), "Программа борьбы о цереброваскудярныни, заболеваниями в лечебно-профилактических ,. учреждениях города Новосибирска /модуль вмешагальс-тва/" (утверждена Новосибирски* горздравотделом 17.05.88 г.).
Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение г.Новосибирска и Новосибирской области, г.Красноярска, г.Тында, г.Анадыря и Чукотского автономного округа. В городе Новосибирске и области внедрено: городской консультативно-диагностический ангноневрологичеокнй центр; городской отдел регистра мозгового инсульта;' инструкция о' показаниях и противопоказаниях к госпитализации больных о ОШК; "отационар на дому" для лечения вегоспитализированных больных с ОШК; сие -тема организации медицинской помощи больным с начальными формами ЦВЭ; программа борьбы с ЦВЗ в лечебно-профилактических учреждениях; постоянно действующий семинар для врачей по профилактике, диагностике и лечению ЦВЗ.
В г.Красноярске, г.Тында, г.Анадыре и Чукотском автономном округе внедрен практический регистр мозгового инсульта. Решением Президиума Всероссийского научного общества невропатологов от 27.11.89г. М 69 рекомендовано Минздраву РСФСР рассмотреть вопрос об организации ангионеврологических центров, подобных Новосибирскому, на территории РСФСР.
Результаты работы используются в учебно-методическом процессе, лекциях и занятиях на кафедре нервных болезней Новосибирского медицинского института, клинике нервных болезней и нейрохирургии Горьковского медицинского института, кафедре невропатологии и нейрохирургии Иркутского ГВДУВа, кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.
"Положения, выносимые на защиту;
-
Распространенность начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга а частота острых нарушений мозгового кровообращения в Сибири сравнительно высоки, а смертность, летальность .от мозгового инсульта и структура ЦВЗ в целом существенно не отличаются от таковых в других регионах страны.
-
Заболеваемость, смертность и летальность от мозгового .инсульта в Сибири в 80-е годы после некоторого периода слиненая «маг» тенденцию к стабилизации. Дияамака показателей в ос-
новном обусловлена старшими возрастными группами наоалэння (главным образом, среда женщин), а также снижением числа больных с тяжелой клиникой заболевания и кровоизлиянием в мозг (в меньшей степени - инфарктом мозга). Заболеваемость в смертность при субарахноидальном кровоизлиянии не имеет тенденции к изменениям.
-
Факторы риска отдельных форм ЦВЗ в Сибири имегт веко -торые особенности к общие характеристики в распространенности и значимости, что, с одной стороны, определяет необходимость регионального подхода к профилактике ЦВЗ, о другой стороны, обосновывает возможность еЗ интегрального проведения для всех форм ЦВЗ. Общность факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда ж величина их проблемы в обществе позволят считать целесообразным объединение усилий невропатологов и кардиологов в борьбе о сердечно-сооу-дастыми заболеваниями.
-
Совероенсгвованием организации этапной ангионеврологи-чэской помощи населения можно в относительно каротина сроки снизить заболеваемость и смертность от мозгового инотльта (особенно в старших возрастных группах населения и првямуиеотвеино от кровоизлияния в мозг), уменьшть число повториш случаев инсульта и улучшить функциональные исходы заболевания. Однако стратегическим нанравленнем в борьбе с ЦВЗ является профвлажпь ка (преимущественно первичная с акцентом на снижение распространенности и выраженности в подудяции артериальной гнперпжзгл), реализуемая на коммунальном и индивидуальном уровне.
Апробация работы. Диссартапдя выполнена в соответствии о планом научных исследований Института терапии СО АМН ССР ж рг иением Научного совета по неврологии ,АМН СССР. Основные материалы диссертации доложена и обсуждены на XXII семинаре, певропз - тологов г.Новосибирска "Актуальные вопросы'практической незро -логаи" (Новосибирск,1982), Пленуме Правления Всесоюзного науч -ного общества невропатологов и психиатров "Эпидемиологачветгаз исследования в неврологии и психиатрии" (Челябинск,1982), ХЕГ семинара невропатологов г.Новосибирска и облаотя "Сосудистая патология головного мозга" (Новосибирск,1983), 1-й конференщга молодых ученых и.специалистов СО АМН СССР "Теоретические вопросы профилактики, диагностики-и лечения наиболее раопроотраіюг.-
_ 7 -
ннх-заболеваний Сибири и Дальнего Востока" (Новосибирск,1983), Всесоюзной конференции.ГРанняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых .заболеваний'! (Новосибирск, 1983), 2-ом. съезде кардиологов Литовской ССР "Эпидемиология,.диагностика, клиника, лечение и реабилитация сердечно-сосудистых заболеваний", (Кау -нас,1984), 5-м Всероссийском съезде невропатологов и психиат.-ров (Иркутск,1985), 4-й Всесоюзной конференции "Адаптация чэ -ловека к климато-географаческим услозиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), Республиканской конференции "Эпиде -миология, клиникр-биохимаческие и социальные аспектч долгози -тельства в Сибири" (Новосибирск,1987), Пленуме Правления Все -российского научного общества невропатологов и психиатроз (Москва, 1988), 10-й Эстонской республиканской конференции по курортологии и физиотерапии (Пярну,1988), 3-м Конгрессе по программе ВОЗ "МОНИКА." (Акрополис,Франция, 1989), 1-м Международном Конгрессе по мозговому инсульту (Киото.Япония,1989), Пленуме Правления Всесоюзного научного, общества невропатологов и Ка -учного Совета по неврологии АМН СССР,"Актуальные проблемы неврологии" (Фрунзе,1989), Итоговой сессии Института терапии СО АМН СССР (Анадырь,1990), УІ Всероссийском съезде невропатоло -гов (Иваново,1990), совместном совещании сотрудников лабораторий Института терапии СО АМН СССР, и кафедры нервных болезней Новосибирского медицинского института (Новосибирск,1990).
Кроме того, некоторые материалы исследования обсуядены на совещаниях ВОЗ (Аугсбург,1986; Берлин,1Э87; Хельсинки,1989), рабочих совещаниях стран-участниц СЗВ по теме-2.6 (Улан-Батор, 1988; Братислава,1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5? работ, б том числе 6 в зарубежных изданиях и І методичесізіе рекомендации, "утвержденные Минздравом РСФСР.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 362 страницах (из них 222 страницы машинописного текста) и состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов,выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 53 таблицаьш и 2 рисунками. Библиография содержит 347 названий работ отечественных и 257 названий работ зарубежных авторов.