Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Нарушение двигательной функции руки как последствие после перенесенного инсульта. Поиск новых методов нейрореабилитации 15
1.2. Нейрофизиологические предпосылки применения метода воображения движения в нейрореабилитации 22
1.3 Интерфейс мозг-компьютер, основанный на кинестетическом воображении движения 25
1.4 Интерфейс-мозг компьютер и экзоскелет руки. Применение в нейрореабилитации 30
1.5 Методы оценки восстановления двигательной функции руки 37
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Состав обследуемых групп 42
2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследование 45
2.3. Протокол процедуры тренировки с помощью НМКЭ 46
2.5. Статистическая обработка результатов 58
Глава 3. Результаты 59
3.1. Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в трех группах в зависимости от восстановительного периода инсульта 59
3.1.1. Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта 65
3.1.2. Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в позднем восстановительном и резидуальном периоде инсульта 69
3.2. Эффективность применения НМКЭ в зависимости от степени выраженности пареза 90
3.2.1. Эффективность применения НМКЭ у пациентов с грубым парезом в руке 92
3.2.2. Эффективность применения НМКЭ у пациентов с умеренным парезом в руке 96
3.2.3. Оценка уровня дееспособности и повседневной активности в зависимости от тяжести пареза 104
3.3. Оценка вероятности распознавания. Зависимость эффективности процедуры НМКЭ от вероятности распознавания и когнитивного резерва пациента 120
3.4. Оценка эффективности повторных курсов применения процедуры НМКЭ у больных с инсультом 126
Глава 4. Обсуждение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
Приложение 1. 170
Приложение 2. 171
Приложение 3 172
Приложение 4 173
Приложение 5 174
Приложение 6 176
Приложение 7 182
Приложение 8 184
Приложение 9 185
- Интерфейс мозг-компьютер, основанный на кинестетическом воображении движения
- Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в трех группах в зависимости от восстановительного периода инсульта
- Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в позднем восстановительном и резидуальном периоде инсульта
- Оценка уровня дееспособности и повседневной активности в зависимости от тяжести пареза
Интерфейс мозг-компьютер, основанный на кинестетическом воображении движения
Принцип стимуляции процессов нейропластичности в результате ВД положен в основу работы интерфейса мозг-компьютер (ИМК). ИМК позволяет осуществлять контроль за МТ вовремя преставления движения и является новой системой коммуникации между пациентом и компьютером, внешними техническими устройствами, позволяет пациенту взаимодействовать с ними при помощи собственных сигналов активности головного мозга. В течение последних лет проводятся исследования по созданию систем, позволяющих осуществлять непосредственное взаимодействие между мозгом и внешним техническим устройством, без периферической мышечной активации. Для таких систем могут использоваться многообразные сигналы активности мозга, например: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), магнитоэнцефалограмма (МЭГ), электрокортикограмма (ЭКоГ), импульсная активность нейронов, распределение и интенсивность кровотока в мозге и т. д. Регистрация сигналов МЭГ требует дорогостоящего и громоздкого оборудования. Это также касается и использования кровотока, который измеряется с помощью фМРТ. С недавнего времени для регистрации активности мозга применяют метод ближней инфракрасной спектроскопии (БИКС) [Fazli S. et al., 2012]. Регистрация сигналов БИКС основана на зависимости поглощения инфракрасного излучения от концентрации окисленного и восстановленного гемоглобина [Исаев М.Р. и соавт., 2017]. Основным недостатком БИКС по сравнению с фМРТ является меньшее пространственное разрешение, их преимущество – низкая стоимость, компактность, транспортабельность, но главное – совместимость с ЭЭГ. На сегодняшний день уже появились гибридные ИМК, основанные на одновременной регистрации электрофизиологической и гемодинамической активности мозга [Бобров П.Д. и соавт., 2016; Hong K.S. et.al., 2017]. Однако наибольшее число исследований касается использования электроэнцефалографических сигналов. Такой выбор связан с тем, что метод регистрации ЭЭГ подходит для неинвазивных интерфейсов, они более компактны и стоимость их ниже.
В нашем исследовании применялся интерфейс, основанный на записи сигнала ЭЭГ, поэтому в данном обзоре литературы будут отражены данные по этому типу интерфейсов. По типу регистрируемого ЭЭГ-сигнала ИМК можно разделить на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные ИМК основаны на использовании множественной активности отдельных нейронов. Это тип нейроинтерфейсов благодаря тесному контакту мультиэлектродных матриц с нейронными ансамблями без зашумления и дополнительных фильтрующих барьеров позволяют анализировать сигналы в высоком разрешении, а также локально стимулировать нервную ткань для передачи сигналов обратной связи в мозг. [Левицкая О.С. и соавт., 2016]. При этом микроэлектроды вживляют в ткань мозга. Имлантируемые электроды могут вживляться непосредственно в кору головного мозга [Hwang E.J., Andersen, R.A., 2009; Flint R.D, et.al., 2014] или на ее поверхности [Leuthardt E.C. et.al., 2004; Schalk G. et.al., 2008; Wang W.et.al., 2013]. Впервые инвазивный интерфейс был применен у пациентки с боковым амиотрофическим склерозом в 1998 году командой ученых Университета Эмори [Kennedy P, Bakay R, 1998], пациентке был вживлен электрод в моторную зону коры. В результате предшествующего обучения пациентка смогла воспользоваться компьютером, а именно набрать текст, озвучить его, включить/выключить свет. Также инвазивный ИМК был использован у молодого человека после перенесенного инсульта в стволе головного мозга с синдромом «запертого человека». Это позволило пациенту пользоваться компьютером, писать и проверять электронную почту, играть в простые игры. Так он смог функционировать около 4-х лет [Kennedy P.R, 1998]. Инвазивным ИМК по управлению роботизированной рукой является разработка американских исследователей Университета Брауна в 2005 году. Интерфейс был доработан новыми возможностями по декодированию сигнала, анализу и трансформации получаемых от электродов импульсов. Электроды были вживлены пациенту с тетраплегией в моторную область коры головного мозга, отвечающую за движение руки. Это позволяло пациенту пользоваться роботизированной рукой, включать/выключать телевизор, управлять курсором на компьютере [Simeral J.D., 2011]. Передовой технологией в области инвазивных нейроинтерфейсов является работа команды Schwarzt, в эксперименте с участием добровольцев им удалось добиться эффективного управления роботизированной рукой [Schwartz A.B., 2006].
В 2016 году предпринята еще одна успешная попытка использования инвазивного интерфейса у пациента с тетраплегией после травмы на шейном отделе позвоночника (С5-С7) [Bouton C.E. et.al., 2016]. В этом конкретном случае дополнительно была применена электростимуляция высокого разрешения мышц предплечья. Эта система обеспечивала возможность пациенту совершать шесть разных движений запястья и руки. Это позволило ему выполнять ряд повседневных задач, за счет появления функции захвата руки, осуществлять манипуляцию с предметами и выпускать объект из рук. Преимущество применения инвазивного интерфейса заключается в более качественной передаче сигнала ЭЭГ, лучшем временном и пространственном разрешении и наименьшей вероятности артефактов. Несмотря на обнадёживающие результаты, данная методика имеет существенные недостатки, которые препятствуют к широкому применению в клинической практике. К таким недостатком относят возможность инфицирования через трепанационное отверстие, обрастание регистрационных электродов соединительной тканью, что приводит к потерям электрического контакта с тканью мозга [Фролов А.А. и соавт., 2013]. Отметим также, что, установка электродов является сложной и дорогостоящей операцией с риском для жизни. В настоящее время исследователи считают, что инвазивные интерфейсы уместно применять тогда, когда существует необходимость повысить качество жизни у тяжелых пациентов с плохим восстановительным прогнозом. Неинвазивные интерфейсы. К преимуществам неинвазивных интерфейсов относится в первую очередь безопасность их использования, поскольку при этом не происходит проникновения в биологические ткани. К недостаткам же могут относится артефакты при расшифровки сигнала, которые могут ошибочно трактоваться как нейрональная активность. Однако современные разработки адаптивных алгоритмов декодирования сигнала могут значительно улучшить точность расшифровки получаемого сигнала [Wolpaw JR, McFarland DJ,2008]. Интерфейс, основанный на ЭЭГ-мониторировании, - самый распространенный вид среди неинвазивных интерфейсов, он требует расшифровки сигнала в режиме реального времени, в связи с чем до недавнего времени осуществление такого ЭЭГ-мониторирования технически было воспроизвести сложно, в связи с отсутствием нужных технологий или их высокой стоимости. Интерфейсы, основанные на регистрации ЭЭГ-сигнала, можно разделить на градуальные и дискретные.
В клинической практике в основном применяют дискретный тип ИМК. Дискретные ИМК способны посылать ограниченное число команд к внешнему устройству. Вариантом дискретного ИМК является интерфейс, основанный на регистрации компонента вызванного потенциала коры головного мозга Р300, возникающего в ответ на неожиданный, редко предъявляемый стимул в момент во времени в окрестности 300-й миллисекунды (может варьировать от 250 до 500 миллисекунды). Первой работой, посвященной задаче классификации Р300, была работа Donchin и Farwell в 1988 году [Farwell L.A., Donchin E., 1988]. Позднее в 2000 году авторы усовершенствовали работу этой системы [Donchin E et al, 2000]. Начиная с 2000 года было проведено множество исследований с применением компонента Р300 в основном с целью создания ИМК для написания текста. В силу необходимости применения стимуло-символьной волны, применение ИМК-Р300 в клинической практике имеет перспективу применения в качестве коммуникатора у пациентов с тяжелыми двигательными и речевыми нарушениями, в качестве наборов текста или управлением при помощи кнопок пультов [Каплан А.Я. и соавт., 2016].
Другой тип ИМК, относящийся к дискретному, основан на распознавании пространственно-временных паттернов, которые соответствуют воображаемому движению. Именно этот тип ИМК применялся в данном исследовании. При использовании этого типа ИМК воображение каждого движения ассоциируется с какой-либо командой, передаваемой внешнему устройству. Состояние активности мозга, соответствующее воображению этого движения, распознается классификатором ИМК и, в зависимости от того, какое состояние было распознано, формируется определенная команда [Фролов А.А., 2015].
Активность головного мозга определяет состояние -ритма (сенсомоторного ритма). На сегодняшний день доказано, что -ритм, как и другие ритмы в альфа диапазоне, имеет таламо-кортикальное происхождение.
Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в трех группах в зависимости от восстановительного периода инсульта
Все пациенты в трех обследуемых группах были разделены в зависимости от срока, прошедшего с момента инсульта: от 1 до 6 месяцев (ранний восстановительный период) – 50 пациентов, более 6 месяцев (поздний восстановительный и резидуальный периоды) - 53 пациента. В таблице 2. представлена характеристика пациентов в зависимости от срока начала занятий после инсульта.
Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, предъявляли следующие жалобы, беспокоящие с момента перенесенного инсульта: на слабость в конечностях, преимущественно выраженных в руке, невозможность осуществления захвата предмета предъявляли 18 (44%) обследуемых основной группы, 8 (36%) в контрольной и 20 (50%) группы сравнения. На слабость при выполнении точных движений (удержание ложки, ножа, ручки, застегивание пуговиц), неловкость при движении паретичной рукой жаловались 23 (56%) пациента основной группы, 14 (63%) контрольной и 20 (50%) группы сравнения. Эти жалобы коррелировали с выраженностью пареза от легкого до грубого. Дополнительно у некоторых пациентов были жалобы на онемение в руке – у 13 (32%) в 1-й группе, 10 (46%) во 2-й и 14 (35%) в 3-й. Субъективные симптомы в виде эпизодов неинтенсивных головокружений отмечали 5 (12%) человек основной, 3 (14%) контрольной и 4 (20%) группы сравнения. На нарушение речи в виде нечеткости или нарушения коммуникации жалобы предъявляли 16 (39%) обследуемых основной группы, в группе контроля и сравнения 4 (18%) и 11 (28%) соответственно. Болевой синдром в виде тупых болей в плече на стороне пареза встречался у 23 (56%) пациентов основной группы, 9 (41%) контрольной и 18 (45%) группы сравнения. Жалобы на повышенную утомляемость и сонливость встречались у 10 (24%) человек из 1-й группы, 4 (18%) 2-й и 12 (30%) из 3-й. Эпизоды головных болей беспокоили двух пациентов (5%) основной группы, одного (5%) из контрольной и двоих (5%) из группы сравнения.
При объективном обследовании пациентов трех групп в 100% случаев отмечался односторонний гемипарез, из них левосторонний у 24 (59%) пациентов основной группы, у 16 (73%) контрольной и у 14 (35%) группы сравнения. При этом сопровождающейся расстройствами поверхностной чувствительности 32% в основной группе, 32% в группе контроля, 26% в группе сравнения. Также расстройства глубокой чувствительности встречались в 44% случаев в основной группе, 50% в контрольной и 35% группы сравнения. Спастический гемипарез (3 балла по MAS) был выявлен у 9 (23%) пациентов основной группы, 3 (14%) контрольной и 6 (15%) группы сравнения. Уровень спастичности в 2 балла по MAS встречался у 14 (31%) пациентов основной группы, 6 (27%) группы контроля и 12 (30%) группы сравнения. Дополнительно в неврологическом статусе были отмечены симптомы в виде асимметрии лица за счет центрального пареза VII пары ЧМН у 19 (46%) обследуемых основной группы, у 5 (23%) контрольной и 17 (43%) группы сравнения. Пареза XII пары ЧМН выявлен у 10 (24%) человек 1-й группы, 4 (18%) 2-й и 9 (23%) 3-й группы. Речевые нарушения встречались в виде дизартрии у 4 (10%) пациентов основной группы, 3 (14%) контрольной и 7 (18%) группы сравнения. Моторная афазия легкой и умеренной степени выраженности была выявлена у 12 (29%), у 14 (18%) контрольной и 4 (10%) группы сравнения. Синдром дисфонии был отмечен у 4(10%) пациентов основной группы, 2 (9%) контрольной и 5 (13%) группы сравнения. Болевой синдром встречался как проявление постинсультной артропатии либо в качестве сопутствующего диагноза плечелопаточного периартроза, который был установлен до момента случившегося инсульта у 56% 1-й группы, 41% 2-й групп ы и 45% 3-й. Умеренные когнитивные нарушения были диагностированы у 23(56%) пациентов основной группы, 8 (36%) контрольной и 17(43%) группы сравнения.
При проведении оценки уровня повседневной активности по шкале BI было отмечено снижение этого показателя у 18 (44%) пациентов основной группы, 8 (36%) пациентов контрольной и 20 (50%) группы сравнения, за счет нарушения функции ходьбы по ровной поверхности и лестницы, пациенты передвигались с опорой или с помощью третьих лиц. Ухудшение бытовой активности также происходило в виду невозможности осуществления гигиенический процедур (принятия ванны), приема пищи или одевания, при этом пациенты использовали сохранную руку или требовалась помощь других. У 23 (56%) пациентов основной группы, 14 (64%) контрольной и 20 (50%) группы сравнения снижение показателя бытовой активности проявлялся в виде редкого задействования паретичной руки в быту либо они испытывали затруднение при одевании (застегивание пуговиц), приема пищи (взятие чашки, пользование столовыми приборами, зубной щеткой), при этом эти пациенты самостоятельно передвигались, нарушений ходьбы не отмечалось.
У подавляющей части обследуемых были выявлены сопутствующие соматические заболевания, преимущественно представленные сердечно сосудистой патологией (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, атеросклероз БЦА, постинфарктный кардиосклероз, расстройствами сердечного ритма), а также сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Сопутствующие заболевания у пациентов в трех группах представлены в таблице 3.
Как видно из приведенной таблицы у всех обследуемых пациентов была диагностирована гипертоническая болезнь, наличие атеросклероза БЦА по данным дуплексного сканирования БЦА было установлено у 78% пациентов основной группы, 82% группы плацебо и у 78% группы сравнения. Все пациенты на момент проведения исследования получали корригирующую медикаментозную терапию по сопутствующим патологиям согласно медицинским стандартам и клиническим рекомендациям ведения больных.
Динамика восстановления двигательной функции руки у пациентов в позднем восстановительном и резидуальном периоде инсульта
Различия между группами были статистически значимыми (p 0,001). Также статистически значимое различие (p=0,01, U-тест) получено при парном сравнении восстановления проксимального отдела паретичной руки по шкале FМ (раздел I-V) в основной группе по сравнению с контрольной, что составило 2,5[0,5;4], 0[0;1] баллов соответственно (Таблица 6.). Анализ восстановления дистальной части руки по шкале FM показал достоверное улучшение в группе НМКЭ - 3[1;4,5] баллов по сравнению с группой сравнения - 0[0;1], р=0,02 (U-тест) (Таблица 6.). В основной группе у 4 из 19 (21%) исследуемых отмечалось клинически значимое улучшение (8 баллов и более), в контрольной – 1 из 10 (10%), в группе сравнения – 2 из 19 (10,5%). Изменения значений по шкале ARAT в позднем и резидуальном восстановительном периоде составило 2[0;5] в основной группе и 0[0;1], 0[0;0] в контрольной группе и группе сравнения соответственно (Рис. 11).
Отмечено статистическое различие между группами (р 0,001). Парные сравнения групп установили статистические значимые различия динамики восстановления двигательной функции кисти по шкале ARAT в основной группе по сравнению с динамикой в группах контроля (p=0,004) и сравнения (p=0,006).
Оценка динамики функции захвата кисти представлена на рисунке 12.
Относительное улучшение динамики восстановительной функции в кисти (функция захвата) по шкале ARAT (раздел I-III) отмечено в основной группе и составило 2[0;3] балла, тогда как в группе контроля и сравнения – 0[0;1] и 0[0;0] баллов соответственно (Рис. 12.).
Таким образом, в обоих восстановительных периодах инсульта отмечено улучшение динамики двигательной функции руки в основной группе как в проксимальном, так и в дистальном отделах. Тем не менее, в раннем восстановительном периоде улучшение во всех трех группах было несколько больше, по сравнению с таковым у пациентов в позднем и резидуальном периоде восстановления, отмечалось стабильное улучшение двигательной функции дистального отдела кисти. Также в основной группе в раннем восстановительном периоде насчитывалось относительно больше пациентов с клинически выраженным эффектом восстановления. Клинический пример 1.
Пациент К., 53 лет поступил на восстановительный курс лечения в ГБУЗ МО МОНИКИ в Неврологическое отделение спустя 4 месяца после инсульта, с диагнозом: Ранний восстановительный период ишемического инсульта от 04.07.2017 в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонний центральный гемипарез с выраженным нарушением двигательной функции. Моторная афазия.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО3. Миопия высокой степени обоих глаз.
Жалоб не предъявляет вследствие афазии, со слов родственников беспокоит слабость в правых конечностях, больше в руке, ходит с опорой.
Анамнез заболевания: Со слов родственников и по данным документации, заболел остро 04.07.2017г., когда после физической нагрузки возникли онемение левой руки, замедление речи, через 4 часа не смог ответить на телефонный звонок из за нарушения речи. Бригадой СМП был доставлен в ГБУЗ МО Мытищинскую ГКБ с диагнозом «ишемический инсульт», где в связи с поздним сроком поступления в стационар системная тромболитическая терапия не проводилась, выполнялось лечение препаратами нейрометаболического профиля и симптоматическими средствами в соответствии со стандартом ведения больных с инфарктом мозга. Осуществлялись ЛФК, ФТЛ, массаж, механотерапия, занятия с логопедом.
Общий статус: Состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Рост 180 см. Вес 80 кг. Кожа бледно-розовая, слизистые чистые. Пальпация костей безболезненная, подвижность в суставах сохранена. Лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст. Пульс 76 в мин. Органы пищеварения: живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание не затруднено. Неврологический статус: Сознание ясное. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговые нервы: Глазные щели D=S.
Движение глазных яблок в полном объеме. Форма и величины зрачков D=S,округлые. Фотореакция: прямая и содружественная OD=OS, живые.
Реакция на конвергенцию с аккомодацией сохранена. Акт конвергенции сохранен.
Нистагма нет. Болезненность точек выхода тройничного нерва нет. Функции мимических мышц – лицо ассиметрично за счет сглаженности носогубной складки справа. Мягкое небо фонирует. Фонация и глотание не нарушены. Рефлексы с задней стенки глотки сохранены. Подъем плеч и поворот головы не нарушены. Девиация языка вправо. Двигательные функции: объем пассивных движений ограничен в правой кисти и стопе вследствие формирующейся сгибательной контрактуры. Спастический гемипарез справа. Сила мышц рук: D S, S=5 баллов, D= 2 балла проксимально и 1 балл дистально, ног D S, S=5, D=3 балла. Тонус в конечностях повышен справа. Уровень спастичности в правых конечностях - 2 балла по шкале Ашворта. Гиперкинезы не выявлены. Сухожильные рефлексы: с рук D S, живые. Коленные D S, живые. Ахилловы D S, живые. Симптом Бабинского справа. Координация движений:
Пальценосовую и пяточно-коленную пробы не выполняет. В позе Ромберга неустойчив. Поза Вернике-Манна. Чувствительные нарушения: болевая гемигипестезия справа. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения, компрессии нервных корешков отрицательны.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма крови в пределах нормальных значений. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено. Электроэнцефалография. Заключение: Определяются умеренные общемозговые изменения в виде нерегулярности альфа-ритма, замедления частоты альфа ритма, дезорганизации корковой ритмики, доминирования медленной активности. Имеется умеренная дисфункция срединных структур медио-базального, стволового уровня. Межполушарная асимметрия легкая в виде угнетения основного ритма слева.
Консультация гематолога: В настоящее время данных за системное заболевание крови нет.
Консультация терапевта: Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск ССО3.
Консультация логопеда: В настоящее время наблюдается значительная положительная динамика. Доступна ситуативная беседа, автоматизированная речь восстановлена, стала нормализоваться дезавтоматизированная речь. При этом специфической особенностью данного больного является то, что наедине со специалистом доступна развернутая ситуативная речь, в палате, в присутствии посторонних, продуктивность общения значительно падает. Больной вновь переходит на речевой эмбол. Определена средняя степень тяжести речевого нарушения. Даны рекомендации родственникам больного. Логопедический диагноз: афферентно-моторная афазия средней степени тяжести.
Оценка уровня дееспособности и повседневной активности в зависимости от тяжести пареза
При оценке функционального восстановления у пациентов с грубыми парезами получены следующие данные. В основной группе было отмечено повышение уровня повседневной активности с 80[70;90] баллов до 85[70;95] по шкале BI, различие было достоверным (р=0,005) (Таблица 15.). Степень инвалидизации не менялась в трех группах.
Отметим, что статистически значимое улучшение в это подгруппе по шкале BI, было достигнуто у 7 из 18 (38%) пациентов за счет повышение баллов по разделам: передвижение по ровной плоскости, ходьба по лестнице.
Также в подгруппе пациентов с умеренными парезами при оценке повседневной активности – в основной группе отмечалось достоверное улучшение по шкале BI (p 0,001), применен критерий Уилкоксона для зависимых выборок (Таблица 16), степень инвалидизации не изменилась.
Степень инвалидизации так же как в подгруппе с грубым парезом, не менялся. В этой подгруппе улучшение по шкале BI отмечено у 9 пациентов из 23 (39%), причем у двоих из них было отмечено клинически значимое улучшение повседневной активности в 15 дополнительных баллов за счет набранных баллов в разделе: одевание, прием пищи, передвижение по ровной плоскости. Эти два пациента находились в раннем восстановительном периоде. У 7 пациентов из данной подгруппы с улучшением по BI, дополнительные баллы были набраны по разделам: одевание и прием пищи, при чем пациенты отмечали, что чаще стали использовать паретичную руку при выполнении этих действий.
Таким образом, эффективность процедуры в виде клинически значимого улучшения было отмечено у пациентов с умеренным парезом в руке, причем клинически значимый эффект отмечался не только в виде улучшения двигательной функции кисти, но и в проксимальных отделах паретичной руки. Клинически значимое улучшение движения в руке в подгруппе с умеренными парезами составляло 78 %, тогда как в подгруппе с тяжелыми парезами 24%. Улучшение движения в кисти отмечено в подгруппе с умеренными парезами во все восстановительные периоды инсульта, но все же в ранний восстановительный период это улучшение было выше. В подгруппе с грубыми парезами отмечался менее значимый клинический эффект, достоверное улучшение двигательной функции руки было получен у пациентов группы НМКЭ по сравнению с группой сравнения. Достоверного различия между группами по улучшению функции захвата кисти в подгруппе с грубыми парезами получено не было. Улучшение повседневной активности после восстановительного курса наблюдался у пациентов с грубыми парезами за счет функции передвижения, ходьбы по лестнице. В группе с умеренными парезами улучшение этих показателей было за счет двигательного прогресса в паретичной руке, а именно одевание (застегивание пуговиц), прием пищи (нарезание, намазывание). Отметим, что в отличие от положительного воздействия на двигательную активность, проведенный курс восстановительного лечения с НМКЭ не оказывал клинически значимого эффекта на уровень спастичности и степень инвалидизации.
Клинический пример 3.
Пациентка С., 42 лет поступила на восстановительный курс лечения в ГБУЗ МО МОНИКИ в Неврологическое отделение спустя 16 месяцев после инсульта, с диагнозом: Последствие перенесенного геморрагического инсульта в левой гемисфере от 14.07.15 г. Правосторонний спастический гемипарез с умеренными нарушениями двигательной функции с преимущественным вовлечением верхней конечности. Моторная афазия.
Жалобы на момент поступления предъявляла на слабость в правых конечностях, преимущественно в правой руке, слабость в кисти, невозможно сжать руку в кулак, нарушение речи в виде замедленности.
Анамнез заболевания: со слов пациентки больна с 14.07.15 2015, когда на фоне интенсивной головной боли появилась слабость в правых конечностях, угнетение сознания. Из медицинской документации следует, что пациентка С. Проходила лечение по м/ж. По КТ головного мозга от 15.07.15 г. – картина геморррагического инсульта. 17.07.2017 г. была произведена трепанация, удаление гемангиомы и венозной ангиомы.
Общий статус: Состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Рост 170 см. Вес 70 кг. Кожа бледно-розовая, слизистые чистые. Пальпация костей безболезненная, подвижность в суставах сохранена. Лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс 75 в мин. Органы пищеварения: живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание не затруднено.
Неврологический статус: Сознание ясное. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговые нервы: Глазные щели D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Форма и величины зрачков D=S, округлые. Фотореакция: прямая и содружественная OD=OS, живые. Реакция на конвергенцию с аккомодацией сохранена. Акт конвергенции сохранен. Нистагма нет. Болезненности точек выхода тройничного нерва нет. Функции мимических мышц – лицо ассимметричное за счет умеренной сглаженности правой носогубной складки. Мягкое небо фонирует. Фонация и глотание не нарушены. Рефлексы с задней стенки глотки сохранены. Подъем плеч и поворот головы не нарушены. Движение языка по средней степени. Сила мышц рук: D S, D=3 баллов в руке, S= 5, ног D S, D=4, S=5 балла. Тонус в правых конечностях повышен. Уровень спастичности в правых конечностях - 3 балл по шкале Ашворта. Гиперкинезы не выявлены. Сухожильные рефлексы: с рук D S, живые.
Коленные D S, живые. Ахилловы D S, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Координация движений: Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет уверенно справа. В позе Ромберга устойчива. Походка спастико-паретическая. Чувствительные нарушения: не выявлены. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Симптомы натяжения, компрессии нервных корешков отрицательны. Внимание, мышление и память нормальны.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма крови, ЭКГ в пределах нормальных значений.
Лечение: ЛФК, ФТЛ, логопедические занятия, занятия с помощью НМКЭ.
Пациентка С. проходила курс восстановительного лечения по 10 ежедневных тренировок с помощью НМКЭ. Прохождение восстановительного лечения с применением НМКЭ приходилось на резидуальный период. 1-й курс тренировок с НМКЭ пациентка проходила спустя 16 месяцев с момента инсульта. В процессе лечения пациентка была положительно настроена, сосредоточена на процедуре, была заинтересована в новом методе лечения и пыталась показать хороший результат по воображению движений. Для оценки результата до начала и в конце курса лечения было проведено тестирование с помощью шкал ARAT, FM, MRC-SS, MAS, mRS, BI (Таблица 17). Дополнительно в начале и в конце курса был проведен биомеханический анализ движения руки при помощи регистрации кинематического портрета пациента (КП). Для численной оценки тренировок по воображению принималось среднее из максимальных вероятностей распознавания трех предлагаемых состояний. Максимум определялся по 30 сессиям (10 процедур из 3 сессии в каждой). Средняя из максимальных вероятностей распознавания пациентки С. в течение обоих курсов составляла 0,8.