Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Введение 12
1.2 Применение роботизированных тренировок для восстановления функции верней конечности 13
1.3 Типы применяемых роботизированных систем 16
1.4 Механизмы нейропластичности головного мозга 22
1.5 Заключение 32
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Методы исследования 37
2.3. Методы лечения и реабилитации 43
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 48
2.5. Формы представления иллюстративного материала 49
Глава III. Результаты собственных исследований 50
3.1 Оценка результатов лечения в раннем восстановительном периоде 50
3.1.2 Динамика психических функций на фоне реабилитации 66
3.1.3 Динамика речевого статуса на фоне реабилитации 70
3.2 Оценка результатов лечения в позднем восстановительном периоде 74
3.2.1 Динамика двигательных функций 74
3.2.2 Динамика психических функций на фоне реабилитации 84
Клинический пример №1 88
Клинический пример №2 92
Обсуждение 97
Практические рекомендации 110
Список используемой литературы 111
- Типы применяемых роботизированных систем
- Методы лечения и реабилитации
- Динамика двигательных функций
- Клинический пример №2
Типы применяемых роботизированных систем
К основным роботизированным и электромеханическим устройствам, направленным на восстановление функции верхней конечности относятся: бимануальный робот с применением зеркального отображения (Mirror Image Motion Enabler, MIME [53]; робот InMotion (Массачусетский технологический университет, MIT-Manus) [110]; система ассистированной реабилитации и измерения (Assisted Rehabilitation and Measurement (ARM) Guide [176]); роботизированная система двигательной реабилитации верхней конечности (REHAROB [76]); нейрореабилитационный робот, NeReBot [76]; устройство Bi-Manurack [90]; роботизированная терапевтическая система, GENTLE/s [65]; робот-рука ARMin [177]; и система «Amadeo» [26, 94].
Большинство указанных устройств обеспечивают пассивное движение руки пациента. Некоторые устройства способны помогать движениям руки или обеспечивать сопротивление в процессе тренировки, другие помогают активным движениям в отдельных суставах, как при постоянном пассивном движении [90], в то время как третьи обеспечивают подвижность различных сегментов для выполнения движений, сходных с захватом предметов [53]. Динамические изменения на фоне терапии обеспечиваются за счет варьирования силы, уменьшения поддержки, повышения сопротивления и расширения амплитуды движений. Кроме того, такие устройства как Bi-Manurack и MIME могут использоваться для одновременной бимануальной тренировки: устройство обеспечивает одновременное зеркальное движение пораженной конечности, повторяя движение здоровой руки.
Ранние исследования и систематические обзоры свидетельствовали о преимуществах электромеханических и роботизированных устройств по сравнению с традиционной терапией, что связывали с увеличением числа повторов во время упражнений, а также с повышением мотивации к работе и возможности самостоятельных независимых от медицинских работников упражнений [111, 172]. Таким образом, применение электромеханических устройств для реабилитации паретичной конечности базируется на парадигме интенсивного, частого и регулярного повторения движений, что соответствует принципам двигательной памяти.
В ходе Кохрановского обзора, проведенного J. Mehrholtz с соавт. в 2015 году, в анализ было включено 34 клинических исследования и в общей сложности 1160 пациентов. Анализ объединенных данных продемонстрировал, что применение электромеханических устройств для реабилитации и восстановления функции верхней конечности позволяет улучшить выполнение повседневной деятельности, функцию кисти, повысить мышечную силу. Частота выбывания из исследования, неблагоприятных побочных эффектов была низкой и не отличалась между группами контроля и активного вмешательства [149].
Следует отметить, что анализ в подгруппах выявил значительное улучшение в отношении выполнения повседневной деятельности у пациентов, у которых вмешательство начинали в острой и подострой фазе инсульта, в то время как в подгруппе участников, которым реабилитационные мероприятия начинали в хронической фазе, такого улучшения зарегистрировано не было [149].
Основные преимущества применения роботизированных тренажеров связаны с тем, что выполнение функционально более значимых задач коррелирует с улучшением двигательной памяти [43, 159]. Кроме того, преимуществом является необходимость лишь в минимальной супервизии со стороны врача, что облегчает проведение тренировок в домашних условиях. Наконец, следует отметить, что экономические затраты при постинсультной реабилитации с использованием роботизированных устройств сопоставимы с традиционными методиками реабилитации [196].
Наиболее изученная система РР-ВК – система MIT Manus [110]. Роботизированную руку можно программировать на облегчение или сопротивление выполнению движений по протягиванию руки вперед. Система прошла всестороннее клиническое исследование как в рамках пилотных исследований [36], так и в тщательно спланированных РКИ [63, 69, 195]. A.C. Lo с соавт. провели наиболее масштабное проспективное РКИ этой системы, включавшее 127 пациентов в хронической стадии инсульта с умеренными и тяжелыми нарушениями подвижности верхней конечности. Все пациенты были разделены на группы, которые проходили 36 одночасовых сессий робот ассистированной терапии в течение 12 недель или интенсивную традиционную терапию (соответствующую по интенсивности и дозе робот ассистированной) или традиционную терапию (т.е. обычное лечение, не регламентируемое протоколом исследования). Основные результаты оценивались с использованием двигательного теста FMA. Результаты применения робот-ассистированной терапии были сопоставимы с интенсивной традиционной терапией и превосходили обычное лечение [126].
Также как и MIT Manus, Mirror Image Motion Enabler [53] представляет собой энд-эффекторную систему, однако она специально разработана для двигательной тренировки билатеральных движений. Система Mirror Image Motion Enabler также всесторонне исследовалась в клинических условиях [52, 134, 135]. Так, эффективность системы была исследована у 27 пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта [134], 30 пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта [135] и 54 пациентов в острой стадии инсульта [52]. Результаты исследований (по двигательному тесту FMA) демонстрируют, что максимальное улучшение двигательной функции может быть достигнуто при применении робот-ассистированной реабилитации по сравнению с традиционной терапией, однако преимущество невелико и не сохраняется в долгосрочной перспективе.
Вторая категория роботизированных систем двигательной реабилитации – это экзоскелетные системы [4, 10, 15]. В таких системах роботизированный компонент закрепляют на сегментах верхней конечности [14]. При соответствующей активации удается контролировать движения отдельных суставов. Примером экзоскелетной системы является ArmeoPower. Данная система основана на разработке R. Reiner с соавт. [177]. В ходе многоцентрового РКИ 38 пациентов в хронической стадии инсульта получали робот-ассистированную терапию, а 35 пациентов – традиционную терапию. Вмешательство проводилось в течение 24 сессий в течение 8 недель. Авторы продемонстрировали более выраженное улучшение двигательной функции (по результатам двигательного теста FMA) у пациентов, распределенных в группу робот-ассистированной реабилитации, однако средняя разность по FMA между группами была умеренной. Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенного E.B. Brokaw с соавт. исследования [48].
Методы лечения и реабилитации
Все пациенты получали стандартное лечение, соответствующее стандартам оказания медицинской помощи больным с инсультом. Кроме того, применялись и немедикаментозные методы лечения (массаж, физиолечение, иглорефлексотерапия, ЛФК, психотерапия, логопедические занятия).
Пациенты основной группы в дополнение к общей терапии получали комплекс занятий на роботизированных тренажерах для восстановления движений верхней конечности «Армео» и «Амадео», основанные на биологической обратной связи (рисунок 2.4, 2.5).
«Амадео» (Amadeo Handherapy-System) представляет собой роботизированный реабилитационный комплекс на основе БОС, который используется с целью диагностики (оценка силы сгибания и объема движения для каждого пальца) и лечения различных нарушений мелкой моторики кисти (пассивный, активно-пассивный и активный режимы). Одним из преимуществ данного комплекса является возможность регулировки и измерения изометрической силы и объема движений пациента. «Amadeo» приводит в движение пальцы пациента в соответствии с установленным программным обеспечением (GRIPS) с помощью 5 индивидуально управляемых пальцевых ползунков. Возможно одновременное или поочередное сгибательное или растягивающее перемещение пальцев пальцевыми ползунками. Кроме того, прибор дает возможность возвратно-поступательных и произвольных последовательностей движений. Неоспоримым преимуществом является возможность регулирования диапазона перемещения для каждого пальца отдельно. Во время терапии пациент находится перед устройством в положении сидя. Настройка фиксатора для руки позволяет поддерживать плечо и предплечье. В зависимости от цели и задач терапии пациент может принимать как активное, так и пассивное участие в процессе реабилитации.
Настройка проводилась в соответствии с методическим рекомендациями к прибору:
Первым этапом работы является закрепление подушек пальцев с помощью кожаных полосок (после дезинфекции рук пациента) с целью их последующего соединения с магнитом, расположенном в приборе. Настройка прибора осуществляется в несколько этапов:
1. Настройка опорной конструкции с помощью пульта ручного управления;
2. Регулировка фиксатора руки с целью поддержки плеча и предплечья (осуществляется, когда пальцы пациента присоединены к механизму):
- Закрепить руку в фиксаторе в удобном положении;
- Вытянуть фиксатор руки для переноса веса предплечья без точек пережатия;
- Положение руки: мизинец параллелен максимально возможно и боковые границы приблизительно на одном уровне с запястьем;
- Скорректировать границы запястья и прикрутить фиксирующие болты;
- Закрепить запястье при помощи застежки на липучке с лентой «Велкро»;
- Позиционировать предплечье под удобным углом и закрепить фиксатор под кистью руки.
3. Настройка размаха - корректировка механизма по размеру рук с помощью фиксирующего рычага;
4. Угловое регулирование механизма.
Занятия проводились в течение 20 минут в пассивном (при плегии) и пассивно-активном (при парезах) режимах, направленных на восстановление двигательной активности в дистальном отделе верхней конечности (кисть). Занятия в пассивно-активном режиме проводилось с биологической обратной связью в игровом режиме.
Реабилитационный комплекс «Армео» является активным ортезом руки, который оснащен разнообразными компонентами, позволяющими осуществлять поддержку функциональной терапии пациентов после ОНМК с частичной или полной утратой функции верхней конечности. Использование данного прибора позволяет обучить пациентов новым движениям и улучшить координацию, а также предотвратить развитие спастичности и контрактуры суставов.
Перед началом тренировки проводилась настройка прибора в соответствии с анатомическими особенностями пациента:
1. Регулировка в продольном направлении – совмещение оси поворота ортеза руки с плечевым суставом пациента по вертикали;
2. Регулировка по высоте – расположение оси поворота на 4 пальца выше акромиона;
3. Регулировка опоры для спины – правильная посадка пациента (с прмой спиной);
4. Поперечная регулировка – совмещение ортеза с телом пациента по горизонтали с последующем расположением ортеза на расстоянии двух пальцев от акромиона пациента;
5. Размещение руки пациента на ортезе (в манжете);
6. Размещение джостика – помещение ладони вровень с джостиком, удобное расположение джостика, блокировка про/супинационных движений;
7. Регулировка по длине предплечья и плеча с последующим совмещением оси поворота прибора с осью поворота локтевого сустава;
8. Проверка и корректировка;
9. Компенсация веса предплечья и плеча – рука должна находиться в горизонтальном положении с минимальной компенсацией веса; 45 активной антеверсии с минимальной компенсацией веса
10. Подготовка рабочего пространства – индивидуальная настройка.
На данном приборе занятия также проводились в течение 20 минут в пассивно-активном режиме с пациент-ориентированной биологической обратной связью, направленном на восстановление двигательной активности в проксимальном отделе верхней конечности.
Курс лечения составил 18 дней, режим пассивный и пассивно-активный. Длительность каждой процедуры - 20 мин. Занятия проводились 1 раз в день по 2 процедуры (на комплексах «Армео» и «Амадео») каждому пациенту.
Динамика двигательных функций
По полученным данным клинико-неврологического осмотра и использованных шкал у пациентов были выявлены нарушения двигательной функции пораженной верхней конечности, нарушений чувствительности и объема движений. Кроме того, выявлены снижения интегральных показателей мобильности и самообслуживания.
Использование роботизированных тренажеров в реабилитации пациентов с ЦВБ привело к более выраженному восстановлению двигательных функций по шкале NIHSS, однако различий между группами после проведенного курса выявлено не было. Средний балл по шкале NIHSS до начала реабилитационных мероприятий составил 8,48±1,96 и 8,16±1,97 баллов в основной и контрольной группах соответственно, а после реабилитации – 7,37±1,84 и 7,84±1,90 баллов в основной и контрольной группах соответственно, что соответствовало неврологическим нарушениям средней степени выраженности (рисунок 3.5).
Продемонстрировано, что на фоне реабилитации лучшие результаты восстановления двигательных функций наблюдались у пациентов с ИИ как в основной, так и в контрольной группах, однако динамика улучшения не была статистически достоверной ни в одной из групп. Восстановление двигательных функций по шкале NIHSS у пациентов с ГИ было минимальным в обеих группах (таблица 3.17).
Не было выявлено достоверных различий по восстановлению двигательных функций по шкале NIHSS в зависимости от локализации инсульта, при этом у пациентов основной группы восстановление было несколько лучше, чем у пациентов контрольной (таблица 3.18).
При оценке динамики двигательных функций по шкале NIHSS в зависимости от объема инсульта также не было продемонстрировано достоверных различий как внутри группы (до и после реабилитации), так и между ними (таблица 3.19).
Такое незначительное восстановление двигательных функций можно объяснить не только началом реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном периоде, но и краткосрочностью самого курса реабилитации, что требует проведения дальнейших исследований.
По шкале Рэнкин также не было выявлено различий до и после реабилитации. Лишь у 1 пациента в основной и контрольной группах балл по шкале Рэнкин после занятий уменьшился с 4 до 3 (таблица 3.20).
Средний балл по шкале активностей повседневной жизни Ривермид до начала реабилитации составил 6,52±3,05 баллов у пациентов основной группы и 7,13±3,02, а после лечения – 7,79±2,61 и 7,94±3,31 в основной и контрольной группах соответственно. Несмотря на то, что динамика улучшения была более выражена у пациентов основной группы, достоверных различий выявлено не было, что может быть связано не только с более медленным восстановлением утраченных функций в позднем восстановительном периоде, но и с небольшим объемом выборки пациентов (рисунок 3.6).
У пациентов с ИИ улучшение по индексу мобильности Ривермид было более выражено, чем у пациентов с ГИ, как в основной, так и в контрольной группе. Однако, несмотря на то, что более выраженное улучшение отмечалось у пациентов основной группы, значимых различий до и после проведенного комплекса реабилитации с использованием роботизированных тренажеров выявлено не было, как и у пациентов контрольной группы (таблица 3.21).
Не отмечено достоверных различий до и после реабилитации, а также между пациентами основной и контрольной групп по динамике баллов по шкале Ривермид в зависимости от локализации инсульта, хотя более лучшие показатели наблюдались в основной группе как при поражении левого, так и правого полушария головного мозга (таблица 3.22).
При оценке динамики баллов по шкале Ривермид в зависимости от объема инсульта также не выявлены значимые различия ни между группами, ни между показателями до и после лечения, хотя у пациентов основной группы отмечались более высокие баллы по шкале активностей повседневной жизни Ривермид (таблица 3.23).
Несмотря на улучшения показателей индекса Бартель на фоне реабилитационных мероприятий, достоверных различий после проведенного курса выявлено не было. Так, средний балл до начала реабилитации у пациентов основной группы составил 47,6±14,6, а после – 63,6±12,1 (p 0,05). В контрольной группе увеличение активности пациентов в повседневной жизни было менее выражено: до реабилитации средний балл составил 51,4±19,5, а после – 62,7±15,2 (p 0,05) (рисунок 3.7).
Не выявлено достоверных различий по индексу Бартель в зависимости от типа инсульта, хотя отмечена тенденция к более лучшим показателям у пациентов основной группы (таблица 3.24).
Также не отмечено достоверных различий по динамике восстановления функциональной активности по индексу Бартель в зависимости от локализации инсульта, хотя при левополушарной локализации восстановление было более значимым (таблица 3.25).
Лишь у пациентов основной группы с обширным инсультом восстановление повседневной активности было достоверным после проведенного курса реабилитации. У пациентов контрольной группы достоверных различий с соответствующими показателями выявлено не было (таблица 3.26).
В таблице 3.27 представлены средний балл динамики мышечной силы верхней и нижней конечности у пациентов с ИИ и ГИ инсультом. Более выраженное улучшение наблюдалось у пациентов, которые прошли курс роботизированных тренажеров, однако достоверных различий не было обнаружено (таблица 3.27).
Также увеличение мышечной силы верхней конечности было более выражено у пациентов основной группы, как с левосторонней, так и с правосторонней локализацией инсульта, по сравнению с пациентами контрольной группы. Увеличение мышечной силы нижней конечности было сопоставимо в обеих группах, но достоверных отличий выявлено не было (таблица 3.28).
При оценке динамики мышечной силы в зависимости от объема инсульта выявлено, что ее увеличение было более выражено у пациентов основной группы, при этом у пациентов с обширным инсультом наблюдались достоверные различия после лечения, как по сравнению с исходными показателями (1,3 раза; p 0,05), так и по сравнению с пациентами контрольной группы (1,3 раза; p 0,05) (таблица 3.29).
Клинический пример №2
Пациент Я. 71 года по СМП госпитализирован по месту жительства 10.02.17 в неврологическое отделение для проведения курса нейрореабилитации. Жалобы предъявляет с трудом из-за речевых нарушений, жалобы на слабость в правых конечностях и нарушение речи.
Согласно представленной документации длительно страдает гипертонической болезнью и мультифокальным атеросклерозом (стенозы БЦА, облитерирующий атеросклероз артерий н/к). Последнее УЗДГ БЦА от 2014г -макс. стеноз левой ВСА до 65 %. В ноябре 2016г пройдена КТ БЦА с КУ - где верифицирован гемодинамически значимый стеноз левой ВСА, от оперативного лечения пациент воздержался. Ухудшение состояния 26.01.2017г, когда появились речевые нарушения и слабость в правых конечностях.
Диагноз: Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 26.01.17г. Афферентная моторная афазия. Дефект средней степени. Легкая нейрогенная оро-фарингеальная дисфагия. Умеренные нарушения нейродинамического компонента психической деятельности Правосторонний гемипарез. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения ФК1-2. OD - незрелая катаракта, о/у глаукома 1 а-в ст., OS - артифакия, оперированная о/у глаукома, частичная атрофия зрительного нерва смешанного генеза (глаукомная + сосудистая), ОU умеренная ангиопатия сетчатки. Инфекция мочевыводящий путей.
Объективный статус при поступлении: Дыхание везикулярное, без хрипов.
Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Частое мочеиспускание.
Неврологический cтатус: Сознание ясное. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия грубой степени. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы: Зрачки D=S, нарушения конвергенции нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сглажена правая носогубная складка, язык с девиацией вправо. Симптомы орального автоматизма (симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон). Двигательная сфера: Правосторонний гемипарез до 1-1.5 баллов в руке и до 1-1.5 баллов в ноге. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы средней живости с акцентом справа. Симптом Бабинского cправа. Координаторные пробы с промахиванием справа. В положении стоя неустойчив, стоит с опорой. Тазовые функции контролирует. NIHSS – 13, Шкала Рэнкина – 4, Индекс мобильности Ривермид – 4.
Данные инструментальных методов исследования
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (БЦА)–сосуды шеи:
1. Атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий с окклюзией правой позвоночной артерии и со стенозированием: СЛЕВА: - каротидной бифуркации на 60%; - устья внутренней сонной артерии на 80%; проксимального сегмента ВСА на 90%; СПРАВА: - каротидной бифуркации и устья внутренней сонной артерии не более 50%;
2.Непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков, что, очевидно, обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника. КТ головного мозга: На серии компьютерных томограмм (РКТ Тoshiba Aquilion 64), получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга, в левой височно-теменной области определяется гиподенсивный участок размерами 35х22х36 мм. Срединные структуры не смещены. Признаков объёмной компрессии не выявлено. Желудочковая система не деформирована. Боковые желудочки мозга симметричны, умеренно расширены. Цистернальные пространства не деформированы, не расширены. Борозды коры головного мозга среднего калибра, субарахноидальные щели не расширены. Турецкое седло не расширено, костные ориентиры его сохранены. Содержимое задней черепной ямки не изменено. Костных деструктивных, травматических изменений не выявлено. Пневматизация основной пазухи и клеток решетчатого лабиринта не нарушена. Перегородка носа нерезко искривлена влево. Лобные пазухи не развиты. В нижних отделах верхнечелюстных пазух отмечается утолщение слизистой оболочки.
Пирамиды височных костей обычно расположены, симметричны, контуры четкие, ровные, структура их не изменена. Внутренние слуховые проходы симметричны, не сужены. Структуры среднего уха дифференцированы, улитка и полукружные каналы - без особенностей. Ячейки сосцевидных отростков нормально развиты, четко дифференцируются, их пневматизация не нарушена. Костные перегородки ячеек не утолщены и не склерозированы. Наружные слуховые проходы симметричные, обычного диаметра, контуры их четкие, ровные, просвет свободен.
Заключение: КТ-картина соответствует проявлениям ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Расширение наружных и внутренних ликворных пространств.
Проведенное лечение: церепро 4 мл в/в кап, мексидол 4 мл в/в стр, ципринол 200 мг х 2 раза в день в/в кап, клексан 0.4 х 2 раза в день п/к, тромбо АСС 100 мг вечер, оменик 1 таб утро, престариум 2.5 мг утро, торвакарлд 40 мг вечер, конкор 5 мг утро, норваск 5 мг х 2 раза в день, бифиформ 2 капс х 2 раза в день, омез 20 мг х 2 раза в день. Курс нейрореабилитации в объеме: Индивидуальные занятия ЛФК с инструктором, Занятия на роботизированных тренажерах «Armeo» и «Amadeo», на механотренажерах «Мотомед».
Первичная диагностика состояния речи (при дизартрии, афазии): афферентная моторная афазия. Дефект средней степени. Легкая нейрогенная оро-фарингеальная дисфагия. Умеренные нарушения нейродинамического компонента психической деятельности (импульсивность, флуктуативность, истощаемость).
Объективный статус после курса роботизированной реабилитации: Температура тела 36.6 С. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 66 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический cтатус: Сознание ясное. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия грубой степени. Менингеальных симптомов нет. Черепно-мозговые нервы: Зрачки D=S, нарушения конвергенции нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сглажена правая носогубная складка, язык с девиацией вправо. Симптомы орального автоматизма (симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон). Двигательная сфера: Правосторонний гемипарез до 2 баллов в руке и до 3 баллов в ноге. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы средней живости с акцентом справа. Симптом Бабинского cправа. Координаторные пробы с промахиванием справа. В позе Ромберга неустойчив. Атактический синдром. Тазовые функции контролирует. NIHSS – 8, Шкала Рэнкина – 3, Индекс мобильности Ривермид – 7.
Рекомендации по дальнейшему лечению:
1) Наблюдение невролога, терапевта, кардиолога, офтальмолога, сосудистого хирурга по месту жительства.
2) Престариум 5 мг утром под контролем АД.
3) Норваск 5 мг х 2 раза в день утро, вечер под контролем АД. Контроль АД х 2 раза в день, ведение дневника.
4) Конкор 5 мг утром под контролем ЧСС.
5) Тромбо АСС 100 мг вечер.
6) Торвакард 40 мг на ночь под контролем липидного профмиля, КФК, печеночных трансаминаз 1 раз в 3 мес.
7) Нольпаза 20 мг х 2 раза в день за 20 мин до еды 2 нед, затем 20 мг вечером за 20 мин до еды 1 мес.
8) Церепро (ЛИБО глиатилин) 400 мг по 1 табд х 2 раза в день утро, обед до 3-х часов дня 2 мес.
9) Продолжить занятия ЛФК, логопедические занятия.
10) Консультация в Центре патологии речи и восстановительного лечения.
11) Повторный курс реабилитации через 2-3 мес.