Изменения мозгового кровотока при синдроме обструктивного апноэ сна Заоева Зарина Олеговна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Синдром обструктивного апноэ сна: история, общие представления

1.2. Классификация, этиология, патогенез синдрома обструктивного апноэ сна

1.3. Осложнения и социальные последствия синдрома обструктивного апноэ сна

1.4. Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна

1.5. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна

1.6. Мозговой кровоток в норме и его регуляция

1.7. Особенности мозгового кровотока при синдроме обструктивного апноэ сна

1.8. Неинвазивные методы исследования мозгового кровообращения

Глава II. Методы и материалы.

2.1. Общая характеристика проведенного исследования 41

2.2. Методы исследования 44

2.3 Характеристика обследованного контингента 51

Глава III. Результаты собственных исследований .

3.1. Клиническая характеристика обследованного контингента пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна 55

3.2. Особенности кислородной сатурации у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

3.3. Динамика показателя средней скорости кровотока в интракраниальных артериях при синдроме обструктивного апноэ сна различной степени тяжести

3.4. Общие характеристики церебрального кровотока у пациентов с различной степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна

3.5. Внутричерепное давление у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

3.6. Изменения церебральной сосудистой ауторегуляции при синдроме обструктивного апноэ сна

3.7. Показатели церебрального кровотока у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна на фоне СРАР-терапии

3.8. Особенности венозного оттока из полости черепа у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна

3.9. Клинические примеры 70

Обсуждение

Выводы 90

Практические рекомендации 91

Список сокращений 92

Список литературы

• Классификация, этиология, патогенез синдрома обструктивного апноэ сна
• Особенности мозгового кровотока при синдроме обструктивного апноэ сна
• Методы исследования
• Общие характеристики церебрального кровотока у пациентов с различной степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна

Введение к работе

1. Актуальность проблемы

В последние годы большое внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС), основные клинические проявления которого включают громкий храп, остановки дыхания во сне, множественные микропробуждения, никтурию, утренние головные боли, избыточную дневную сонливость, снижение памяти и способности к концентрации внимания, значительное падение работоспособности и многие другие симптомы. У людей, страдающих СОАС, повышается риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и таких грозных осложнений, как инсульт и инфаркт миокарда (Shahar E. еt al., 2001; Arzt M. et al. 2005; Schulz R. еt al., 2006; Redline S. еt al., 2009; Крюков А.И., Тардов М.В., 2010; Калинкин А.Л., 2014), а также внезапной смерти от любой причины (Yaggi K. еt al., 2005).

Наряду с общемедицинской значимостью данный синдром приобретает еще и актуальность социальную, так как ухудшает качество жизни людей и ведет к таким неблагоприятным последствиям, как снижение производительности труда, увеличение травматизма и количества дорожно-транспортных происшествий из-за патологической дневной сонливости. У больных с СОАС частота аварий, а также их неблагоприятные исходы в несколько раз превышают среднестатистические показатели (Hassani S. et al., 2015).

В одиннадцати опубликованных между 1993 и 2013 гг. эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, Китае, Испании, Индии, Корее, Японии и Швеции, распространенность СОАС составляет в среднем 22% (диапазон колебаний: 9-37%) у мужчин и 17% (диапазон колебаний: 4-50%) у женщин. Частота встречаемости увеличивается с возрастом (Franklin K.A. et al., 2015). У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% (Ancoli-Israel S. еt al., 1991). Курение и употребление алкоголя также относятся к факторам риска, но результаты по этому поводу достаточно противоречивы (Vakulin A. et al., 2009; Lin Y.N. et al., 2015; Varol Y., 2015; Lui M.M. et al., 2016). Распространенность СОАС в эпидемиологических исследованиях с течением времени увеличивается. Неоднородность данных, вероятно, обусловлена использованием различного диагностического оборудования, а также особенностями дизайна исследований.

СОАС является одной из наиболее часто обсуждаемых тем в современной литературе последних десятилетий. Этой проблемой занимаются специалисты целого ряда специальностей: оториноларингологи, пульмонологи, неврологи, кардиологи, терапевты и др. Апноэ во сне оказывает значительное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов. Актуальность изучения проблем нарушений дыхания во сне обусловлена возможностью их эффективной коррекции с использованием, т.н. CPAP-терапии (Constant positive airway pressure).

Масштабность и социальная значимость проблемы требуют уточнения и детализации причин развития данной патологии, а также изыскания новых средств борьбы с недугом. Множественность факторов, влияющих на формирование синдрома, в свою очередь создает необходимость разностороннего подхода к его изучению и лечению.

2. Степень разработанности темы диссертации:

Доказана взаимосвязь СОАС и различных нарушений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Влияние различных патологических состояний на мозговой кровоток достаточно подробно изучено ведущими в этой области исследователями (Никитин Ю.М., 1995; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Стулин И.Д., Мусин Р.С., 2003), в том числе, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (Balfors E.M. et al., 1994; Urbano F. еt al., 2008). Однако изменения церебральной сосудистой ауторегуляции в состоянии бодрствования раскрыты недостаточно, что и послужило основанием для данной работы.

1. Цель исследования: выявление особенностей мозгового кровотока у больных с синдромом обструктивного апноэ сна и возможностей их коррекции в процессе СРАР-терапии по данным клинико-инструментального исследования.

2. Задачи исследования:

1. Изучить особенности артериального кровотока в сосудах головного мозга у пациентов с СОАС разной степени тяжести.

2. Изучить особенности венозного оттока из полости черепа у пациентов с СОАС по мере прогрессирования синдрома.

3. Оценить изменения церебрального гемодинамического резерва у пациентов с СОАС в зависимости от степени тяжести синдрома.

4. Исследовать выраженность очаговой неврологической симптоматики у пациентов с СОАС по мере прогрессирования синдрома.

5. Оценить возможности восстановления ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с тяжелой формой СОАС при проведении СРАР-терапии.

5. Научная новизна диссертационного исследования. В результате

проведенного исследования впервые в состоянии бодрствования у пациентов с СОАС:

1. Показано снижение линейной скорости мозгового кровотока с преобладанием в ВБС и у пациентов старше 50 лет по мере утяжеления СОАС, снижение индекса церебрального кровотока – особенно выраженное при СОАС тяжелой степени;

2. Отмечено прогрессирующее затруднение венозного оттокаиз полости черепа по мере утяжеления СОАС;

3. Продемонстрировано прогрессирующее падение церебральной сосудистой ауторегуляции преимущественно в ВБС при СОАС нарастающей степени тяжести;

4. Показано увеличение частоты церебральных патологических симптомову пациентов с СОАС по сравнению с контрольной группой и отмечено преобладание частоты бульбарных/псевдобульбарных нарушений над пирамидными.

5. Выявлен стойкий характер изменений параметров ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов СОАС тяжелой степени, сохраняющийся даже на фоне СРАР-терапии.

6. Теоретическая и практическая значимость. Проведенные исследования
позволили расширить наши представления о характере расстройств мозгового
кровообращения при прогрессировании СОАС, продемонстрировали изменения
артериального и венозного кровотока, а также церебрального гемодинамического резерва в
процессе развития синдрома.

Обосновано применение дыхательных проб для оценки степени тяжести СОАСпо состоянию церебрального гемодинамического резерва.

Подтверждена необходимость возможно более раннего начала СРАР-терапии при наличии показаний к ней.

7. Методология и методы диссертационного исследования.

- Анализ 192 литературных источников, связанных с проблемой синдрома
обструктивного апноэ сна и изучения мозгового кровотока.

- Изучены 82 истории болезни пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и 20
историй болезни пациентов без жалоб на храп и остановки дыхания во сне:
проанализированы анамнестические и клинические данные, результаты кардио-
респираторного мониторирования ночного сна и данные ультразвукового исследования
церебрального кровотока, включая функциональные пробы, 102 пациентов ГБУЗ НИКИО
им.Л.И.Свержевского ДЗМ.

- Обработка статистических данных, полученных в цифрах, проводилась с
применением программ Microsoft Office 2011 (Word, Excel), программы «Медицинская
статистика».

8. Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

6. На ранних стадиях СОАС параметры мозгового кровотока существенно не отличаются от нормативных. При прогрессировании обструктивных нарушений дыхания во сне артериальный кровоток в головном мозге характеризуется снижением линейной скорости, преимущественно в ВБС, и снижением индекса церебрального кровотока.

7. По мере прогрессирования СОАС степень затруднения венозного оттока из полости черепа нарастает.

8. Резерв церебральной сосудистой ауторегуляции по мере утяжеления СОАС прогрессивно снижается: в большей степени в артериях ВБС.

9. Изменения параметров ауторегуляции в артериях ВБС сопровождаются появлением бульбарных/псевдобульбарных симптомов, чаще, в субклинической форме.

10. Применение СРАР-терапии существенно не влияет на параметры ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с СОАС тяжелой степени.

Связь диссертации с научными программами, планами. Диссертационное исследование выполнено по проблеме 26.00 «Неврология» и входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201002437).

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, протокол № 8 от 14 мая 2013 г.

Диссертационное исследование «Изменения мозгового кровотока при синдроме обструктивного апноэ сна» одобрено Межвузовским комитетом по этике ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, протокол № 04-13 от 18.04.2013г.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.11 – «Нервные болезни» (медицинские науки).

9. Личный вклад соискателя. Автором лично осуществлены: клиническое исследование, кардио-респираторный мониторинг ночного сна, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов с расчетомпоказателей ауторегуляции мозгового кровотока всем 102 пациентам, включенным в исследование. Проведена детальная обработка и статистический анализ полученных результатов. Разработан алгоритм оценки церебрального гемодинамического резерва у пациентов с СОАС, в том числе, на фоне CPAP-терапии.

10. Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом материала (102 пациента), использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных методов статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, протокол № 29 от 10 февраля 2016 года.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2012г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2014г.), Всероссийском

форуме «Сон-2015» (Москва, 2015г.), Научно-практической конференции с международным участием «Инновации в диагностике и лечении нарушений сна» (Санкт-Петербург, 2015г.), Всероссийском форуме «Сон – 2016» (Москва, 2016 г).

11. Внедрение результатов исследования.

Практические разработки используются в ежедневной работе ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт им.Л.И.Свержевского»ДЗМ, ГКБ№ 31 ДЗМ. Теоретические материалы внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

12. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

13. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; заключение; выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 118 страницах печатного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 192 источника: 64 отечественных и 128 зарубежных.

Классификация, этиология, патогенез синдрома обструктивного апноэ сна

Головной мозг человека, имеющий не более 2% веса тела, ежеминутно требует притока 13% минутного объема крови. Суммарная объемная скорость мозгового кровотока составляет около 700-1000 мл/мин, иначе – 50-60 мл/100 г мозгового вещества/мин. Кровоснабжение серого вещества в 3-4 раза выше, чем белого: 70-110 мл/100 г/мин и 20-40 мл/100 г/мин соответственно. При активной работе определенных зон мозга кровоток в них может возрастать вдвое, однако общий церебральный кровоток меняется незначительно [12, 57]. Передние отделы головного мозга снабжаются кровью более активно, чем задние: фронтальная гиперперфузия может составлять от 5% до 40% и постепенно снижается с возрастом. Головной мозг весьма чувствителен к гипоксии – двухминутная церебральная ишемия для человека смертельна. При снижении перфузионного давления объемный мозговой кровоток снижается, а при показателях ниже 20 мл/100 г/мин развивается ишемия нервной ткани.

Головной мозг также чувствителен к резкому подъему/снижению артериального давления, поэтому основной задачей системы мозгового кровообращения является поддержание гомеостаза головного мозга при различных функциональных состояниях. Достигается это путем взаимодействия центральных и локальных механизмов регуляции гемодинамики.

К центральным механизмам относят: 1) нейрогенный, активирующийся при изменении системных гемодинамических показателей или внешних воздействий на организм, и предполагающий существование специальных рецепторов, афферентных и эфферентных путей, центров анализа поступающей информации. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами в синокаротидной зоне и дуге аорты. Барорецепторы имеются в сосудах мозга, в зонах бифуркации артерий, венах и венозных синусах. На регуляцию мозгового кровообращения также оказывают влияние рефлексы с интерорецепторов твердой мозговой оболочки и вестибулярные рефлексы. Б.Н. Клосовский установил, что при повышении внутричерепного давления происходит раздражение эндолимфатического мешочка перепончатого аппарата, находящегося под твердой мозговой оболочкой в задней черепной ямке. Отсюда запускается один из вестибулярных рефлексов, приводящий к снижению системного артериального давления и давления в сосудах мозга. Б.Н. Клосовский, А.А. Кедров и А.И. Науменко показали, что мозговые артерии расширяются при раздражении блуждающего нерва (одностороннее раздражение блуждающего нерва вызывает двустороннее расширение пиальных сосудов). Аксоны блуждающего нерва своими коллатералями заканчиваются на нейронах сосудодвигательного центра [18].

Афферентный аппарат сосудов обладает возможностями собирать и передавать весь объем сведений о состоянии мозговой гемодинамики в первичные (спинальные) и вторичные (бульбарные) сосудодвигательные центры. Координированная реакция сосудистой системы реализуется через эфферентное звено, которое не менее разнообразно качественно, а количественно обладает заметным превосходством над афферентной иннервацией. Количество эффекторных волокон соответствует типу сосуда и его роли в гемодинамике. Наиболее высокую концентрацию и наибольшее абсолютное число аксонов находится на магистральных артериях и артериях Виллизиева круга. По мере уменьшения диаметра сосудов прогрессивно падает их абсолютное количество, а их концентрация снижается медленнее и более плавно.

Центры вазомоторной регуляции находятся в мозговом стволе (ретикулярная формация продолговатого мозга, варолиева моста и среднего мозга) и гипоталамической области. Раздражение электрическим током заднего отдела гипоталамической области и серого бугра вызывает их расширение. Регуляцию вазомоторных функций осуществляет также кора лобной и теменной долей головного мозга. 2) гуморальный, функционирующий за счет выделения в просвет сосуда вазоактивных веществ: -констрикторного действия (ангиотензин, вазопрессин, норадреналин); -дилататорного действия (брадикинин, ацетилхолин, гистамин, простагландины и др., продукты обмена – молочная кислота, АТФ и др.); -действующие противоположным образом в зависимости от концентрации (адреналин, серотонин).

Локальные механизмы регуляции сосудистого тонуса включают: 1. Миогенный механизм: основан на эффекте Остроумова-Бейлисса: дополнительное растяжение сосудистой стенки при повышении АД приводит к сокращению мышечных клеток, т.е. сужению артерий и наоборот. 2. Метаболический механизм: осуществляется за счет изменения уровня углекислоты в веществе головного мозга и связанном с этим изменением рН. Функциональная активация нервных клеток вызывает возрастание потребления кислорода и глюкозы тканью мозга, что приводит к снижению напряжения кислорода и накоплению углекислоты (гиперкапния). Ацидоз вызывает расширение церебральных артерий, сопровождаясь возрастанием мозгового кровотока. Гипероксия (гипервентиляция) наоборот сопровождается сужением церебральных артерий. 3. Эндотелиальный механизм: обеспечивается синтезом эндотелиоцитами вазоконстрикторных (ангиотензин II, эндотелины, тромбоксан F2, лейкотриены) и вазодилатирующих (брадикинин, простациклин, простагландин Е2, оксид азота) агентов [57].

Благодаря перечисленным механизмам ауторегуляции поддерживается постоянство кровотока. В силу же целого ряда причин, в том числе в рамках СОАС, возможно нарушения процессов, лежащих в основе стабильности церебральной гемодинамики, что требует дальнейшего изучения с целью возможно раннего предотвращения и лечения.

Особенности мозгового кровотока при синдроме обструктивного апноэ сна

Balfors E.M. с соавторами изучали мозговой кровоток у 6 пациентов с СОАС методом ТКД. Отмечено повышение артериального давления на 11 ± 6 % (р 0,001) и ЛСК на 15 ± 6% (р 0,001) по сравнению с исходным уровнем через 5.1 ± 2.4 и 5.3 ± 2.6 секунды после окончания эпизода апноэ. В то же время АД снижалось на 8 ± 2% (р 0,001), а ЛСК на 23 ± 8% (р 0,001), по сравнению с базисными, через 19.8 ± 5.0 и 19.4 ± 4.5 секунд соответственно после окончания эпизода апноэ. Значения возвращались к исходным в течение 60 секунд при условии, что не происходило повторной обструкции ВДП. Индекс Гослинга менялся обратнопропорционально скорости мозгового кровотока и возрастал на 34 ± 15% (р 0,001) выше исходного уровня через 19.5 ± 5.5 секунд после окончания эпизода апноэ. Авторами отмечена тесная взаимосвязь между индексом Гослинга и скоростью мозгового кровотока (р = 0.67, р 0,001), что указывает на недостаточность церебральной ауторегуляции для защиты головного мозга от быстрого изменения системного давления при повторяющихся эпизодах апноэ. Полученные данные свидетельствуют, что остановки дыхания во время сна вызывают глубокие изменения мозгового кровотока, следовательно, апноэ-индуцированная гипоксемия в сочетании со снижением церебральной перфузии могут предрасполагать к церебральной ишемии в ночные часы у пациентов с СОАС [68].

В другом исследовании авторы изучали восемь мужчин со средней и тяжелой степенью СОАС методом доинфракрасной спектроскопии с одновременной полисомнографией во время ночного сна (пять пациентов) и дневного сна (три). У всех пациентов отмечалось снижение оксигемоглобина и увеличение дезоксигемоглобина и общего гемоглобина в мозговой ткани во время эпизода апноэ в каждой фазе сна. Изменение всех исследуемых параметров зависели от длительности обструкции ВДП. Более достоверные изменения (р 0,01) отмечались во время фазы REM-сна. Поскольку при данной методике общий гемоглобин использовался в качестве показателя объема крови, а венозный возврат крови к сердцу возрастал, авторами было высказано предположение, что мозговой кровотока во время эпизода апноэ увеличивается. В то же время снижение оксигемоглобина указывает на то, что увеличение мозгового кровотока не компенсирует снижение сатурации и может приводить к церебральной ишемии [106].

В предыдущих исследованиях была показана четкая взаимосвязь между СОАС и повышенным риском инсульта. Diomedi M. с соавторами попытались оценить изменения цереброваскулярной реактивности в ответ на гиперкапнию у пациентов с СОАС.

Исследование проводилось исходно, через 1 сутки и через 1 месяц от начала CPAP-терапии. Показатели цереброваскулярной реактивности были достоверно выше во второй половине дня, нежели утром и возвращались к исходным параметрам после первой ночи СРАР-терапии. Таким образом, авторы сделали вывод о связи между СОАС и уменьшением церебрального вазодилататорного резерва, особенно в ранние утренние часы [83].

В работе Nasr N. с соавторами [137] показано нарушение церебральной ауторегуляции у пациентов с СОАС во время бодрствования, причем выявленные нарушения коррелировали со степенью тяжести синдрома. Авторами использовался метод оценки мозговой ауторегуляции, основанный на непрерывном мониторинге спонтанных колебания АД, ЛСК в СМА и рСО2 с дальнейшим математическим анализом полученных показателей.

Церебральная ауторегуляция является важным свойством артериальной системы головного мозга, обеспечивающим относительно постоянный поток крови во время флюктуаций перфузионного давления. Работы исследователей доказывают, что сосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных с СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции. Однако многое в механизмах развития СОАС и его влиянии на мозговой кровоток остается невыясненным, что требует продолжения исследований в данном направлении.

Методы исследования

Всем обследуемым проводилось детальное исследование жалоб и неврологического статуса: сводные данные приводятся в таблице 13.

Головная боль у пациентов с СОАС чаще носила ноющий или давящий, реже распирающий характер, локализовалась преимущественно в затылочной области. Характерно было появление такой боли утром в момент пробуждения.

При детализации жалоб на головокружение удалось выяснить, что для пациентов с СОАС боле характерно головокружение несистемного характера («ощущение вращения внутри головы»), длительностью не более 1 часа – чаще в утренние часы.

В неврологическом статусе отмечали пирамидные симптомы и аксиальные знаки: рефлексы Маринеску-Радовичи, Якобсона-Ласка, Россолимо кистевой, хоботковый. Также нами регистрировались анизорефлексия, одностороннее или двухстороннее снижение/повышение глоточного и небного рефлексов.

Как и следовало ожидать, по мере утяжеления СОАС частота встречаемости очаговой неврологической симптоматики возрастает. Отмечается более высокая частота регистрации бульбарных и псевдобульбарных симптомов по сравнению с пирамидными. Однако ни одно из выявленных явлений не является достоверным признаком степени тяжести СОАС.

В группе контроля патологические симптомы в виде рефлексов орального автоматизма были выявлены у двух человек старше 50 лет. Таблица 13. Особенности неврологического статуса и субъективных жалоб в группах пациентов с СОАС (абсолютное количество, процент). Группы пациентов с СОАС Характеристика 1А(n=13) 1Б(n=10) 2A (n=16) 2Б(n=13) ЗА(n=16) ЗБ(n=15) Общемозговые симптомы Головная боль - 1 (10) - 2 (15) - 5 (33) Головокружение - - - - 1 (6) 2 (13) Пирамидные симптомы Гиперрефлексия - - - 1 (13) - Анизорефлексия - 1 (13) - Пирамидные знаки 1 (8) 1 (10) 2 (13) 1 (8) 1 (6) Бульбарный/псевдобульбарныйсиндром Повышениеглоточного, небногорефлексов - 1 (10) - 1 (8) - 1(7) Снижениеглоточного, небногорефлексов 2 (15) 1 (10) 2 (13) 1 (8) 3 (19) 2 (13) Рефлексы орального автоматизма 1 (8) 1 (10) - 1 (8) - 1(7) 3.2. Особенности кислородной сатурации у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна В норме насыщение артериальной крови кислородом (КС), определяемое пальцевым пульсоксиметром, составляет 95%-100%. В таблице 14 представлена информация об изменении уровня КС по данным пальцевой пульсоксиметрии в ночное время в зависимости от степени тяжести СОАС.

По мере нарастания степени тяжести СОАС прослеживается отчетливая тенденция к снижению показателей средней сатурации и максимальной десатурации. Достоверно ниже показатель максимальной десатурации у пациентов с СОАС тяжелой степени независимо от возраста.

По данным многочисленных исследований, у пациентов с СОАС во время обструктивного эпизода в ответ на снижение сатурации компенсаторно развивается повышение АД. Однако, зависимость глубины десатурации от длительности обструктивного эпизода, а также от степени тяжести синдрома свидетельствует об отсутствии компенсации потребностей организма в кислороде, несмотря на повышение системного артериального давления. 3.3. Динамика показателя средней скорости кровотока в интракраниальных артериях при СОАС различной степени тяжести

Проводя транскраниальную допплерографию в полном объеме по стандартной схеме, мы сделали акцент на анализе изменений в вертебрально-базилярной артериальной системе, а из артерий каротидной системы для сравнительной оценки рассматривали только СМА, как основную ветвь ВСА.

Изучение показателей резистивности (индексы Гослинга, Пурсело, Стюарта) интракраниальных артерий пациентов с СОАС не позволило выявить достоверных отличий трех групп больных между собой, а также с группой контроля.

При сравнении средневзвешенной скорости кровотока (Табл.15) у здоровых людей в каротидной и вертебрально-базилярной артериальной системе и пациентов с СОАС всех степеней тяжести не было выявлено достоверных различий. Однако отмечены определенные тенденции изменений.

При тяжелой степени СОАС отмечалось более явное снижение ЛСК относительно показателей группы контроля: в подгруппе А: в СМА на 5%, в ПА на 13% и в ОА на 11%; в подгруппе Б: в СМА на 13%, в ПА на 12% и в ОА на 11%. Подводя итог, подчеркнем, что: - изменения ЛСК во всех церебральных артериях пациентов с СОАС однонаправлены; - при СОАС легкой степени не отмечается существенных изменений ЛСК в артериях основания мозга относительно группы контроля; - при СОАС средней степени регистрируется незначимое снижение ЛСК во всех изучаемых сосудах; - степень снижения ЛСК у больных с СОАС средней и тяжелой степени в возрасте до 50 лет в артериях «задней группы» выше, чем в СМА; - снижение ЛСК в каротидной и вертебрально-базилярной системе выражено в большей степени в группе лиц с СОАС тяжелой степени старше 50 лет.

Снижение ЛСК во всех исследуемых сосудах в утренние часы у пациентов с СОАС по сравнению с контрольной группой может объясняться депонированием крови как защитной реакции организма в ответ на увеличение нагрузки на правое предсердие во время повторяющихся эпизодов апноэ. Как известно, попытка осуществить вдох при закрытых ВДП ведет к повышению отрицательного давления в грудной полости с дальнейшим повышением венозного возврата. Благодаря депонированию, начавший накапливаться избыток венозной крови, отводится побочным путем. Объем циркулирующей крови (ОЦК) при этом уменьшается, соответственно снижается ЛСК. Уменьшение ОЦК также может происходить в результате следующих процессов. Повышение отрицательного внутригрудного давления ведет к повышению центрального венозного давления, соответственно повышается давление и в периферических венах. Это, в свою очередь, усиливает фильтрацию воды из сосудов в ткани, что определяет преимущественную локализацию отеков в тех тканях, где при данном положении тела сильнее выражено нарушение оттока венозной крови. У пациентов с СОАС, в частности, на лице. Отечность тканей поддерживается также ввиду затруднения оттока лимфы. Магистральные пути лимфооттока впадают в крупные вены вблизи сердца, а повышенное центральное венозное давление препятствует оттоку лимфы, то есть оттоку избыточной жидкости из тканей.

Общие характеристики церебрального кровотока у пациентов с различной степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна

Вычисление ряда показателей, характеризующих состояние мозговой перфузии с учетом центральной гемодинамики, выявило важные закономерности. Отмечалось постепенное повышение гидродинамического сопротивления, также повышался и показатель внутричерепного давления. Церебральное перфузионное давление имело тенденцию к снижению, снижался и индекс мозгового кровотока. Достоверные сдвиги перечисленных величин относительно группы контроля были характерны для пациентов с СОАС тяжелой степени. Выявленные изменения соответствуют напряжению церебральной ауторегуляции, что характеризуется снижением индексов реактивности, и отражают ухудшающиеся условия кровоснабжения головного мозга и собственно снижение мозгового кровотока.

Такой каскад реакций описан при различных патологических состояниях, связанных с нарушением церебральной гемодинамики: инсультах [49, 51], нестабильности шейных позвоночно-двигательных сегментах [46, 52], преэклампсии [52, 53, 54]. По-видимому, комплекс факторов, влияющих на церебральную гемодинамику при СОАС – гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма – обладает достаточно выраженной силой воздействия, чтобы вызвать цепь гемо- и ликвородинамических изменений, приводящих в конечном итоге к значимому снижению мозгового кровотока в тяжелой фазе заболевания.

Описанные особенности церебральной гемоциркуляции у пациентов с СОАС соответствуют данным неврологического осмотра, при котором выявлялись элементы бульбарного/псевдобульбарного синдромов в виде нарушения небного и глоточного рефлексов, патологические знаки. Кроме того, в шести случаях, согласно анамнестическим сведениям, удалось сопоставить манифестацию СОАС и нарушения акта глотания в виде поперхивания твердой/жидкой пищей или изменения тембра голоса, что указывает на возможность участия бульбарных механизмов в патогенезе эпизодов глоточной обструкции. Данные о нарушении глоточной иннервации у больных СОАС получены и другими исследователями, которые считают их вторичными и связывают с воздействием на ткани локальной вибрации – храпа. Так показано, что целостность акта глотания у пациентов с СОАС может нарушаться [39, 112, 176], прекращение дыхания во время осуществления акта глотания у пациентов с СОАС также может осуществляться не в полной мере [171]; небный рефлекс в ответ на тактильные раздражители снижается, особенно при СОАС тяжелой степени [176]. До сих пор не ясно, является ли нарушение глоточной иннервации сосудистого генеза одним из причинных факторов СОАС или последствием локальных изменений тканей вследствие вибрации.

Методом выбора при лечении СОАС средней и тяжелой степени является СРАР-терапия, эффектам которой посвящено множество исследований. Применительно к нашему исследованию следует отметить снижение риска инсультов на фоне ее применения [114, 115, 129]. Согласно некоторым данным, СРАР-терапия может улучшить дисфункцию акта глотания при СОАС [141]. Вопрос о влиянии СРАР-терапии на сосудистую мозговую ауторегуляцию рассматривался неоднократно, однако, не в полном объеме. Например, M.Diomedi и соавт. выявили снижение церебрального вазодилатационного резерва у больных с СОАС в утренние часы, что, по мнению авторов, может предрасполагать к церебральной ишемии у пациентов с СОАС, особенно в ранние утренние часы. Применение CPAP-терапии приводило к нормализации вазодилатационного резерва уже после первой ночи лечения [83], что не совпадает с полученными нами результатами и требует дальнейшего изучения.

По данным других исследовательских групп, напротив, СРАР-терапия не приводит к нормализации сниженного церебрального гемодинамического резерва [39], что соответствует и полученным нами данным. Можно предположить, что при тяжелом апноэ свойства стенки мозговых артерий под воздействием гипоксии постепенно изменяются, подобно тому, как это происходит при гипоксической коме. В итоге нарушается реактивность сосудов и запускается характерная цепь патологических процессов, приводящая к росту внутричерепного давления, отеку головного мозга и, как следствие, его повреждению. Не случайно при тяжелом СОАС с длительными обструктивными эпизодами описаны случаи развития у пациентов типичной гипоксической комы.

Учитывая выявленный характер изменений параметров мозгового кровотока, а также результаты сравнения групп пациентов с СОАС различной степени тяжести и здоровых добровольцев, следует рассматривать возможность комплексной (сочетание аппаратных и медикаментозных методик лечения) дифференцированной терапии СОАС с наличием или отсутствием неврологических проявлений.