«Исследование тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом и на фоне проведенной тромболитической терапии» Галкин Сергей Сергеевич

Введение к работе

Актуальность исследования. В настоящее время, основной причиной смертности
и инвалидизации в развитых странах являются сердечно - сосудистые заболевания.
Частота инсультов в мире возрастает и приобретает критическую

эпидемиологическую ситуацию с тенденцией к омоложению [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. 2015, Chen J, et. al. 2014, Ferrell A et. al. 2014].

Одними из основных причин развития ишемических инсультов (ИИ) являются
тромбоэмболические осложнения. Они могут развиваться как вследствие
кардиальной патологии и атеросклероза, так и при нарушениях нормального
функционирования системы гемостаза. Независимо от причин и механизмов

развития ишемического инсульта одним из центральных звеньев патофизиологии является дизрегуляция системы гемостаза в виде усиления коагуляционного потенциала с изменением реологических свойств крови [Баркаган З.С. 1988 г, Суслина З.А. 2005 г, Домашенко М.А. 2005 г.]. В ее основе лежат повышение свертывающих и депрессия противосвертывающих и фибринолитических свойств крови, уменьшение атромбогенного резерва сосудистой стенки, существенные изменения гемореологических свойств, а также нарушение реактивности клеток крови и эндотелия, что отражается в изменениях параметров тромбоцитарного звена гемостаза.

Современная концепция гетерогенности ишемического инсульта, предусматривает изучение различных причин, приводящих к развитию острого нарушения мозгового кровообращения [Верещагин, Н.В. 2002 г.]. Одним из направлений этих исследований является изучение системы гемостаза. В связи с внедрением в клиническую практику системной тромболитической терапии [Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Анисимов К.В., Рамазанов Г.Р. 2010, Haas R.A 2011, Ahmed N, et. al. 2013, Beom Joon Kim et. al. 2015, Powers W.J., 2015, Hacke W. et al. 1998-2016] особый интерес представляют исследования тромбоцитарного гемостаза для оценки патогенетической роли различных звеньев в прогнозировании дальнейшего течения ишемического инсульта и возможностей их коррекции.

В настоящее время проводятся единичные исследования тромбоцитарного звена
гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом после проведенной

тромболитической терапии [Максимова М.Ю., Домашенко M.A. 2014], однако динамика его параметров и их роль в прогнозировании дальнейшего процесса освещена недостаточно.

Разработка дополнительных прогностических критериев течения ишемического
инсульта после проведенной системной тромболитической терапии позволит
подобрать соответствующую терапию и тем самым снизить процент

неблагоприятных исходов.

В связи с этим особую значимость приобретают исследования, посвященные анализу взаимосвязи изменений параметров гемостаза, а именно тромбоцитарного звена, у пациентов с ишемическим инсультом после проведения системной тромболитической терапии и динамики клинической картины.

Учитывая медико-социальную значимость проблемы, недостаточно изученные изменения реологических свойств крови (тромбоцитарное звено гемостаза) у пациентов с ишемическим инсультом после проведения системной тромболитической терапии (ТЛТ) послужили основаниями для выбора цели диссертационного исследования.

Цель исследования. Исследовать особенности изменений свойств

тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом в динамике, на фоне проведенной тромболитической терапии и оценить их прогностическую значимость; определить дополнительные критерии коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменения свойств тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом после проведения тромболитической терапии в динамике (в 1, 7 и 14 сутки) в зависимости от тяжести состояния.

2. Выявить дополнительные предикторы показателей агрегации тромбоцитов, коррелирующие с клинической эффективностью тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом

3. Определить дополнительные критерии параметров тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ишемическим инсультом после проведенной тромболитической терапии для прогнозирования дальнейшего течения заболевания и возможностей коррекции выявленных изменений.

Научная новизна результатов исследования: Впервые проведено

мониторированное исследование (на 1, 7 и 14 сутки) параметров тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ИИ после проведенной ТЛТ в сопоставлении с пациентами с ИИ без проведенной ТЛТ (исследование агрегации тромбоцитов на индукторы: адреналин, АДФ, ристомицин; спонтанной агрегации) и их взаимосвязь с динамикой неврологического дефицита.

Оценена роль динамики параметров тромбоцитарного звена гемостаза в прогнозировании течения ишемического инсульта после проведенной системной тромболитической терапии и выявлены маркеры прогредиентности сосудистого процесса.

Практическая значимость работы: Выявленные особенности изменений
тромбоцитарного звена гемостаза на индукторы (адреналин, ристомицин, АДФ)
имеют важное практическое значение для уточнения прогноза сосудистого процесса
после проведения системной тромболитической терапии. Исследование

реологических показателей как в острейшем периоде инсульта после проведения тромболитической терапии, так и на дальнейших этапах наблюдения позволит проводить дополнительную индивидуальную коррекцию, для профилактики повторных ишемических инсультов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подтверждена эффективность применения системной тромболитической

терапии для лечения ишемического инсульта в пределах до 4,5 часов от возникновения симптомов. У пациентов с ТЛТ без значимого регресса неврологического дефицита на вторые сутки к четырнадцатым суткам наблюдается

регресс (рmw<0,05) симптоматики по сравнению с пациентами без ТЛТ (6 [4; 7] баллов у пациентов с ТЛТ и 3 [2; 4] балла по NIHSS у пациентов без ТЛТ).

2. Особенности состояния тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ОНМК на индукторы (адреналин, ристомицин, АДФ), нейровизуалиционные признаки, концентрация фибриногена в 1 сутки и дальнейшая динамика после проведения системной ТЛТ сопряжены с дальнейшим течением ишемического инсульта и могут служить прогностическими критериями его исхода.

3. Агрегация тромбоцитов на адреналин в пределах 45-55%, в комплексе с нормальной спонтанной агрегацией (0-1,25%), сниженной агрегацией тромбоцитов на АДФ (до 50%), агрегацией тромбоцитов на ристомицин в пределах 50-70% в первые сутки, оценкой изменений на КТ головного мозга по шкале ALBERTA в первые сутки в 10 баллов, на вторые сутки в 9 баллов сопряжена с благоприятным течением ишемического инсульта после проведенной системной ТЛТ у пациентов средней степени тяжести по шкале NIHSS (от 7 до 14 баллов).

4. Сниженная агрегация тромбоцитов на адреналин (до 1,5-2 раза ниже нормы), в комплексе с повышением спонтанной агрегации (в 1,25-2,5 раза), сниженной агрегацией тромбоцитов на АДФ (до 45%), агрегацией тромбоцитов на ристомицин в пределах 50-70% в первые сутки, оценкой изменений на КТ головного мозга по шкале ALBERTA в первые сутки в 9 баллов, на вторые сутки в 9 баллов является дополнительным маркером неблагоприятного течения ишемического инсульта после проведенной системной ТЛТ у пациентов тяжелой степени (более 14 баллов по NIHSS).

5. Сниженная агрегация тромбоцитов на адреналин (до 1,5-2 раз ниже нормы), в комплексе с нормальной спонтанной агрегацией (до 1,25%), сниженной агрегацией тромбоцитов на АДФ (до 45%), агрегацией тромбоцитов на ристомицин в пределах 50-70% в первые сутки, оценкой изменений на КТ головного мозга по шкале ALBERTA в первые сутки в 9 баллов, на вторые сутки в 9 баллов коррелирует с относительно благоприятным течением ишемического инсульта после проведенной системной ТЛТ у пациентов тяжелой степени (более 14 баллов по NIHSS).

6. Комплекс изменений параметров тромбоцитарного звена гемостаза и изменения концентрации фибриногена и нейровизуалиционных изменений являются маркерами прогредиентности течения ишемического инсульта после проведения ТЛТ и критериями для проведения индивидуальной дополнительной коррекции.

7. Выявленное повышение агрегации тромбоцитов на ристомицин (до 1,25-1,5 раза выше нормы) независимо от других показателей связано с неблагоприятным течением ишемического инсульта после проведенной системной тромболитической терапии и требует дополнительной коррекции для профилактики повторных ОНМК.

Апробация работы: Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета от 1 марта 2016 года (№ протокола 27\16). Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РНИМУ им Н.И. Пирогова.

Внедрение в клиническую практику: Результаты диссертационной работы доложены на конференциях кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской

генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, используются в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в отделении нейрореанимации, неврологии, и занятиях со студентами, проводимых на кафедре. Основные положения работы были изложены на III Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань 2014 г.)

Публикации: Результаты диссертационной работы изложены в 8 печатных работах, в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора: Автору принадлежит ведущая роль в постановке целей и задач исследования, а также в обосновании выводов и практических рекомендаций. Проводился сбор анамнеза, подробный неврологический осмотр, оценка по клинической шкале NIHSS, системная тромболитическая и другая медикаментозная терапия. Проводилось лабораторное исследование параметров тромбоцитарного звена гемостаза. Самостоятельно проведен статистический анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, 2 клинических случаев, 20 таблиц, 26 рисунков, 2 схем, списка литературы, включающего 81 отечественных и 70 зарубежных источников.