Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на вопросы ранних реабилитационных мероприятий при инсульте 15
1.1. Патогенетические факторы ишемического поражения головного мозга 15
1.2. Факторы риска ишемического инсульта 21
1.3 Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации 26
1.4 Применение ранней активизации (пассивная и активная лечебная гимнастика), вертикализации и пневматической компрессии в остром периоде ишемического инсульта CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37 CLASS
2.1. Формирование групп пациентов и дизайн исследования 37
2.2. Общая характеристика клинического материала 38
2.3.Методы исследования 43
2.3.1. Методы оценки неврологического дефицита, когнитивной и эмоциональной сферы и степени независимости пациента от посторонней помощи
2.4. Характеристика статистических методов 47
ГЛАВА 3. Исследование динамики показателей неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом 49
3.1. Изучение динамики неврологического дефицита по методике «National Institutes of Health Stroke Scale» в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 49
3.2. Изучение динамики неврологического статуса по методике Глазго (Glasgow Coma Scale) в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 58
3.3. Изучение динамики неврологического статуса по шкале Оргогозо в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 62
ГЛАВА 4. Исследование динамики психо эмоционального статуса пациентов в остром периоде ишемического инсульта 69
4.1. Изучение динамики психо-эмоционального статуса по шкале депрессии Гамильтона в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 69
ГЛАВА 5. Исследование динамики показателей когнитивно-мнестической сферы пациентов в остром периоде ишемического инсульта 76
5.1. Изучение динамики когнитивной сферы по методике «Mini Mental State Examination» у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 76
ГЛАВА 6. Изучение степени зависимости от посторонней помощи в остром периоде ишемического инсульта 88
6.1. Исследование степени инвалидизации по динамике индекса Бартел у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 88
6.2. Исследование степени зависимости пациента от посторонней помощи по шкале нарушения жизнедеятельности Рэнкина у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 101
6.3. Исследование степени зависимости от посторонней помощи по методике Шкалы функциональной независимости (Functional Indepedence Measure (FIM) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа 110
Заключение 129
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Библиографический список
- Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации
- Методы оценки неврологического дефицита, когнитивной и эмоциональной сферы и степени независимости пациента от посторонней помощи
- Изучение динамики неврологического статуса по методике Глазго (Glasgow Coma Scale) в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа
- Исследование степени зависимости пациента от посторонней помощи по шкале нарушения жизнедеятельности Рэнкина у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа
Введение к работе
Актуальность исследования. Цереброваскулярные нарушения являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России, занимая второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин первичной инвалидности (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2012). Ежегодно во всем мире отмечается 16 млн новых, впервые в жизни возникших случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (Хасанова Д.Р., Данилова В.И., 2014). Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга продолжает расти, наблюдается тенденция к «омоложению» инсульта с увеличением количества больных трудоспособного возраста (Гусев Е.И. с соавт., 2007; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2007; Haynes R.B. et al., 2002).
В 2015 г. в РФ были госпитализированы в стационар 583 673 пациента с ОНМК, подавляющее большинство (72%) составили больные с ишемическим инсультом (420 083 случая). Уровень летальности при инсульте в 2015 г. составил в целом 18,9%: 16,8% – при ишемическом и 38,7% – при геморрагическом инсульте, что в несколько раз ниже показателей 2005–2007 г., когда летальность при ишемическом инсульте достигала 30–40 %, при геморрагическом – 60 – 70%. Значительного снижения летальности удалось добиться благодаря внедрению современных методов диагностики, лечения, использования всех возможностей ранней реабилитации и вторичной профилактики инсульта (Костенко Е.В., 2016).
Ведущими причинами острой церебральной ишемии у лиц трудоспособного возраста являются гипертоническая болезнь, кардиогенные эмболии мозговых сосудов, сахарный диабет, интенсивное курение (более 20 сигарет в сутки) и другие. У молодых пациентов также наиболее часто наблюдается отягощенность анамнеза по ОНМК, имеются указания на перенесенные инсульты у родных братьев или сестер (Белова А.Н., 2002, Бодыхов М.И., Федоров В.Н., 2004; Николаева Т.Я. с соавт., 2006; Гусев Е.И. с соавт., 2007; Боголепова И.Н. с соавт.,
2010).
Проблема дисфункции высших психических сфер у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения является одной из ведущих в плане последующих реабилитационных мероприятий (Карелин А.А. с соавт., 2001; Grotta J., 2002; Ганнушкина И.В., 2007; Евзельман М.А., 2006; Пугаченко Н.В. с соавт., 2006).
Несмотря на значительные успехи современной ангионеврологии, внедрение новых принципов оказания специализированной медицинской помощи больным с инсультом, многие вопросы в этой сфере остаются недостаточно изученными. Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и сформулировало цель работы, представленную ниже.
Цель исследования – изучить эффективность реабилитационных мероприятий с применением ранней активизации и пневматической компрессии у больных в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести с учетом когнитивных и эмоциональных нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения раннего реабилитационного периода с учетом динамики когнитивной дисфункции у пациентов в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести.
-
Оценить динамику неврологических нарушений в условиях ранней активизации и пневматической компрессии на фоне базовой терапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести с учетом пола пациентов.
3. Исследовать динамику эмоционального статуса и когнитивных
функций у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне
базовой терапии, ранней активизации и пневматической компрессии с учетом
пола пациентов.
4. Оценить динамику показателей зависимости от посторонней помощи у
пациентов в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести
в условиях ранней активизации и пневматической компрессии на фоне базовой терапии.
Научная новизна работы. Проведен анализ результатов раннего реабилитационного комплексного лечения больных после инсульта с изучением динамики показателей неврологических нарушений, состояния когнитивной и эмоциональной сферы, выраженности инвалидизации пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести в остром периоде.
Проведенный анализ клинических проявлений у больных с ишемическим инсультом в остром периоде заболевания при лечении с использованием системы прерывистой пневматической компрессии, ранней активизации показал его положительное влияние на неврологические нарушения. Уже на 7-е сутки лечения у больных отмечалась положительная динамика в восстановлении неврологического дефицита по сравнению с контрольной группой пациентов.
Доказано повышение эффективности комплексных лечебных
мероприятий при ранней активизации и пневматической компрессии на фоне базовой терапии в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести, документируемом более выраженной позитивной динамикой показателей неврологического дефицита, когнитивной сферы, зависимости от посторонней помощи.
Теоретическая значимость. Установлено, что раннее выявление и коррекция когнитивных и эмоциональных расстройств являются важным аспектом ведения пациентов в остром и восстановительном периодах инсульта.
Полученные результаты раскрывают перспективы применения ранней активизации и пневматической компрессии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта для повышения эффективности лечения и ранних реабилитационных мероприятий.
Методические подходы к организации и проведению данного клинического исследования могут быть использованы в качестве основы при подготовке и проведении подобных исследований среди других групп больных с ишемическим инсультом как в остром, так и в восстановительном периоде, а также с иной степенью тяжести заболевания.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют
использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования целесообразности ранней активизации и пневматической компрессии в схеме лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести.
Достигнутые результаты с применением ранней активизации и пневматической компрессии способствуют повышению качества жизни и облегчают подготовку к следующему этапу восстановительных мероприятий вне стационара.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести в остром периоде у большинства диагностируются нарушения когнитивных функций, почти в половине наблюдений – депрессивное состояние, более чем в половине наблюдений – выраженная и полная зависимость от посторонней помощи.
-
Применение ранней активизации и пневматической компрессии уменьшает выраженность очаговой неврологической симптоматики, когнитивной дисфункции и снижает уровень повседневной зависимости пациентов в остром периоде ишемического инсульта средней степени тяжести.
Личный вклад автора. Автором лично сформулированы основные цели и задачи работы, разработан дизайн исследования, проведены исследования у 197 пациентов с ишемическим инсультом. Выделены группы исследования и произведена обработка материалов исследования в соответствии с группами исследования. На основании проведенных исследований и полученных данных достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.
Апробация работы. Материалы, представленные в работе,
докладывались и обсуждались на XXIII Международной конференции финно-
угорских студентов (XXIII IFUSCO) (Саранск, 2008); III Международной
Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва,
2008), 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и
студентов с международным участием «Актуальные вопросы
экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2008); Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2009); II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); ежегодных Огаревских чтениях (Саранск, 2009, 2010, 2011,2012, 2013, 2014, 2015, 2016); XII–XVI научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2009, 2010, 2011,2012, 2013, 2014, 2015, 2016).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 32 печатные работы, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую работу ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 3» г. Саранск, используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов, интернов на кафедре нервных болезней и психиатрии
медицинского института ФГБОУ ВПО НИ «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарва» Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования и характеристики клинического материала, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 269 источников, в том числе 164 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 71 таблицей.
Клинические и методологические аспекты ранней постинсультной реабилитации
Важным звеном в развитии ишемических нарушений является повышение концентрации кальция внутри клетки, что вызвано высвобождением кальция из митохондрий в условиях высокой концентрации натрия и свободных жирных кислот, и из эндоплазматического ретикулума при недостатке АТФ. Последнее способствует активации мембранных фосфолипаз, что приводит к разрушению фосфолипидных структурных мембран и высвобождению свободных жирных кислот. Одна из жирных кислот, арахидоновая, может метаболизироваться в простогландины, лейкотриены и тромбоксаны, обладающие разрушительным действием на ишемизированные ткани (Байдина Т.В. с соавт., 2006; Герасимова М.М., Жданов Г.Н., 2006; Arvin B., Neville L.F., Barrone F.S., Feuerstein G.Z., 1996). Накопление простагландинов и тромбоксанов способствует агрегации тромбоцитов и усугублению нарушений микроциркуляции. Разрушение мембран вызывает изменения деятельности рибосом с нарушением синтеза белка, что значительно снижает компенсаторные возможности клетки и усугубляет нарушения метаболизма.
Еще одним важным последствием ишемии является развитие лактат ацидоза вследствие анаэробного метаболизма глюкозы. Доказано, что исходно высокий уровень глюкозы провоцирует лактат - ацидоз. Деполяризация клеточных мембран приводит к высвобождению возбуждающих нейротрансмитеров – глутамата и аспартата, что оказывает дополнительный цитотоксический эффект. Вследствие нарушения аэробного метаболизма глюкозы и дефицита макроэргов страдает ионный K-Na гомеостаз, что вызывает отек и набухание астроглии, усугубляя ишемическое повреждение мозга. Интенсивность описанного каскада патобиохимических реакций максимальна в первые дни ишемического инсульта, когда формируется зона инфаркта мозга с усугублением или регрессом изменений в зоне ишемической полутени (В.И. Скворцова, В.В. Шерстнев, Н.А. Константинова и др., 2005).
Рецепторы глутамата активизируются, что приводит к перегрузке Са2+ нервных клеток. Вода, Na+ и Cl- направляются внутрь клетки через моновалентные ионные каналы, вызывая цитотоксический отек. Большое количество внутриклеточных ионов Са2+ активируют расщепляющие белок ферменты, что вызывает деградацию цитоскелета и белковых молекул внеклеточного матрикса. Са2+ активизирует также фосфолипазу А2 и циклооксигеназу, которые способствуют продукции свободных радикалов. Оксид азота (NO) синтезируется из аминокислоты L-аргинина и молекулярного кислорода при активации фермента Са2+ - зависимой NO-синтазы и реагирует с супероксид-анионом, образуя пероксинитрит (Emberson J., Lees K.R., Lyden P., et al., 2014).
Являясь свободным радикалом, NO легко реагирует с соединениями, содержащими неспаренные электроны: кислородом, супероксидным радикалом, некоторыми ионами металлов и др. Ввиду высокой биологической активности NO его действие на нервную ткань может быть двояким. В зависимости от стадии патологического процесса, уровня NO в мозговой ткани, реактивности организма может проявляться как нейропротекторный, так и нейротоксический эффект. В начальной стадии развития ишемии, а также при относительно низком кислородном дефиците NO как активный вазодилататор может играть защитную роль, увеличивая интенсивность кровотока и соответственно улучшая доставку к мозгу кислорода и энергетических субстратов (Emberson J., Lees K.R., Lyden P., et al., 2014). Прямой нейротоксический эффект NO реализуется в результате присоединения его к железосерным комплексам, что приводит к ингибированию митохондральных дыхательных ферментов, рибонуклеотидредуктазы, аконитазы. Непрямое цитотоксическое влияние NO реализуется посредством воздействия свободнорадикальных производных – пероксинитрита, нитрогендиоксида, гидроксильного радикала, образующихся в результате взаимодействия NO с супероксидным радикалом и инициирующих перекисное окисление липидов. NO играет важную роль в свободнорадикальном статусе ткани мозга, богатой липидными соединениями и исключительно чувствительной к процессам пероксидации (Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P. Jr., et al., 2013).
Известно, что свободно - радикальное окисление составляет необходимое звено таких жизненно важных процессов, как перенос электронов флавиновыми ферментами, окислительное фосфолирирование в митохондриях, проведение нервного импульса, тканевое дыхание, синтез простагландинов и стероидов; принимает участие в уничтожении чужеродных микроорганизмов и собственных клеток мутантов (Ланкин В.З. с соавт. 2000; Бодыхов М.К. с соавт., 2006). В то же время многочисленными исследованиями последних лет показано, что неконтролируемая чрезмерная активация ПОЛ может привести к необратимым повреждениям клеточных структур (Ланкин В.З. с соавт. 2004).
Начиная с 4-7-х суток заболевания, постепенно интенсифицируются процессы репарации, активизируются белоксинтезирующие структуры, восстанавливается целостность функциональных систем мозга. При этом важнейшее значение имеют нормализация состояния рецепторов систем нейротрансмиссии, в частности, ацетилхолинергической и дофаминергической, и восстановление взаимосвязи различных мозговых зон. Процессы функциональной компенсации максимально интенсивны в первые 5-6 недель. Стадийность рассмотренных изменений и их характер подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что обусловлено тяжестью заболевания, особенностями метаболизма, пластичности, гемодинамики головного мозга (Дамбинова С.А. с соавт., 2006).
Методы оценки неврологического дефицита, когнитивной и эмоциональной сферы и степени независимости пациента от посторонней помощи
Пациентам, включенным в исследование, в первый день поступления и в динамике проводилось клиническое обследование с изучением соматического статуса и специализированное неврологическое обследование. В день госпитализации в стационар всем больным проводилась компьютерная томография головы на 16-срезовом рентгеновском компьютерном томографе для исключения геморрагического инсульта. При сборе анамнеза проводили опрос самого больного и/или его родственников, изучали медицинскую документацию. При выраженных когнитивных и речевых нарушениях к сбору жалоб и анамнеза привлекали сопровождающих. Уточняли наличие жалоб на головную боль, головокружение, нарушение речи и глотания, изменение зрения, памяти, внимания. Изучение анамнеза позволяло уточнить особенности развития заболевания, выявление возможных предикторов болезни, помогало оценить среду жизни и работы каждого пациента. В результате опроса определяли основные факторы риска развития инсульта у каждого конкретного пациента, такие как: - курение; - злоупотребление алкоголем (употребление более 40 г в сутки в пересчете на 100% алкоголь); - психоэмоциональное напряжение в течение последнего года (по субъективной оценке больного и/или окружающих); - наличие артериальной гипертензии (АГ); - перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, пороки сердца, аневризма левого желудочка (ЛЖ) и/или аорты в анамнезе; - сахарный диабет; -патология магистральных сосудов головы. Степень АГ определяли соответственно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008).
Для объективной оценки степени выраженности неврологического дефицита, оценки когнитивной дисфункции и речевых нарушений пациентам на 1-й, 7-й и 14-й день лечения проводилось обследование с помощью специальных адаптированных шкал, методик и индексов: «Mini-Mental State Examination» (MMSE), «National Institutes of Health Stroke Scale» (NIHSS), Бартел, Рэнкина, Оргогозо, шкала депрессии Гамильтона (Hamilton М. et al., 1960), шкала функциональной независимости (Functional Indepedence Measure, FIM) (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002; Парфнов В.А., 2006). Краткая шкала оценки психического статуса «MMSE» используется для оценки состояния когнитивных функций: ориентировка во времени и месте, восприятие, внимание, память, речь. Она является достаточно надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменций. Результат теста, полученные путем суммации баллов по каждому из пунктов, трактовались по следующей шкале: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.
По шкале NIHSS в баллах оценивались уровень сознания, ориентация в месте, времени и собственной личности, глазодвигательные расстройства и нарушения полей зрения, парез мимической мускулатуры и выраженность пареза в конечностях, чувствительные, координаторные и речевые расстройства. Суммарный балл, равный 0, соответствует отсутствию нарушений. Максимальный общий балл в данной методике при наиболее грубых и тяжелых нарушениях равен 35. Шкала NIHSS использовалась нами как критерий включения или исключения пациента из исследования и как показатель динамики восстановления нарушенных вследствие мозгового инсульта неврологических функций.
Шкала Оргогозо в некоторой степени дублирует предыдущую методику, оценивая уровень сознания, глазодвигательные нарушения, мышечный тонус и движения конечности целиком и дистальных отделов, в частности.
При таком инвалидизирующем заболевании как ишемический инсульт неизбежно депрессивное настроение пациента по причине утраченных функций. По шкале депрессии Гамильтона оценивали наличие и уровень депрессии у пациентов. Градация депрессий по тяжести, используемая в нашем исследовании: легкие (7-16 баллов), средней тяжести (17-27 баллов) и тяжелые (более 27 баллов).
Шкала Глазго (Glasgow Coma Scale) используется для классификации степени неврологических нарушений и глубины расстройства сознания в результате травмы головного мозга. Необходим подсчет суммы баллов, которая отражает фактическое состояние пациента, где 15 баллов – ясное сознание, 13-14 баллов – оглушение, 9-12 баллов – сопор, 4-8 баллов – кома, 3 балла – смерть мозга (неизбежный летальный исход).
Индекс Бартел отражает степень инвалидизации пациента. Он основан на оценке реальных действий больного по контролю за тазовыми функциями, личной гигиеной, приемом пищи, перемещениями внутри и вне дома, одеванием, подъемом по лестнице, приемом ванны, колеблющихся по степени их выполняемости больным от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Чем выше значение индекса, тем более независим пациент в быту. Оценка 0 баллов соответствует невозможности выполнения задания, а 10 баллов -сохранности функции. Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 – выраженной зависимости, от 61 до 90 – умеренной и от 91 до 99 баллов – легкой зависимости пациента.
Кратко и быстро оценить степень инвалидизации пациента в результате инсульта позволяет шкала нарушений жизнедеятельности Рэнкина. Это тест, оценивающий выраженность нарушения функций и жизнедеятельности. В данной методике оценка в 0 баллов соответствует отсутствию нарушений. Оценка в 5 баллов подразумевает у пациента грубые нарушения жизнедеятельности, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
Изучение динамики неврологического статуса по методике Глазго (Glasgow Coma Scale) в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа
Для оценки степени выраженности неврологического дефицита у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на 1-й, 7-й и 14-й день лечения проводилось обследование с помощью адаптированной шкалы «National Institutes of Health Stroke Scale» (NIHSS). При этом в баллах оценивались уровень сознания, ориентация в месте, времени и собственной личности, глазодвигательные расстройства и нарушения полей зрения, парез мимической мускулатуры и выраженность пареза в конечностях, чувствительные, координаторные и речевые расстройства. Суммарный балл, равный 0, соответствовал отсутствию нарушений. Максимальный общий балл в данной методике при наиболее грубых и тяжелых нарушениях достигал 35 баллов. Шкала NIHSS использовалась нами как критерий включения или исключения пациента из исследования и как показатель динамики восстановления нарушенных вследствие мозгового инсульта неврологических функций. Для оценки динамики частоты неврологических нарушений различной выраженности мы выдели пациентов с результатами 0-4 балла, свидетельствующими об отсутствии нарушений или их незначительной выраженности; 5-9 баллов, свидетельствующих о слабых нарушениях; 10 и более баллов, свидетельствующих об умеренных нарушениях.
По шкале NIHSS при поступлении в стационар у 20,65% пациентов с ишемическим инсультом (33 человека) результаты теста свидетельствовали о незначительных нарушениях. У 54,4% (87 пациентов) отмечались слабые нарушения и у 25% (40 пациентов) результаты, полученные по шкале NIHSS, свидетельствовали о наличии умеренных неврологических нарушений. Во всех клинических группах наблюдалась позитивная динамика выраженности неврологических нарушений, но достоверные результаты регистрировались только к 14 стукам стационарного лечения. Так, у пациентов 1-й клинической группы на фоне стационарного лечения доля пациентов с умеренными нарушениями по данным теста уменьшалась с 25% (10 пациентов) до 10% (4 пациента) (р 0,05). Наблюдалось достоверное уменьшение доли пациентов со слабыми неврологическими нарушениями с 57,4% (23 пациента) при поступлении до 30% (12 пациентов) (2=5,079, р=0,024) на 14 сутки лечения (табл. 3.1). Возросла доля пациентов с незначительными неврологическими нарушениями по шкале NIHSS с 17,5% (7 пациентов) при поступлении до 60% (24 пациента) (2=13,483, р=0,000) к 14 стукам пребывания в стационаре.
У мужчин с ишемическим инсультом в 1-й клинической группе показатель по шкале NIHSS составил 7,750±0,836 баллов. Через 7 суток стационарного лечения на фоне базовой терапии показатель статистически значимо не менялся и составил 91% от данных при поступлении (7,050±0,786 баллов, р 0,05). Через 14 суток стационарного лечения показатель по шкале NIHSS статистически значимо снижался по сравнению с данными при поступлении и составил 62% (4,80±0,80 баллов, р 0,05) (табл. 3.2., рис.3.1.).
У женщин с ишемическим инсультом, составивших 1-ю клиническую группу, динамика показателя NIHSS не отличалась от таковой у мужчин. Несколько ниже, чем у мужчин, был показатель на 7-е сутки лечения, составивший 77% от данных при поступлении (у мужчин 97%). На 14-е сутки показатель составил 58% от данных при поступлении (4,150±0,726, р 0,05) (табл.3.4., рис.3.2.).
Динамика суммарных показателей неврологического нарушения у пациентов мужского пола с ишемическим инсультом в остром периоде по шкале NIHSS (М±т) Группы наблюдения МУЖЧИНЫ При поступлении Через 7 суток Через 14 суток 1-я клиническая группа (базовая терапия) 7,750±0,836 7,050±0,786 ри%05 4,80±0,80 рп Об 2-я клиническая группа (базовая терапия + ранняя активизация) 7,700±0,768 рГ0,05 7,100±0,739ри%05рГ0,05 4,900±0,778рп ОбрГ0,05 3-я клиническая группа (базовая терапия + пневмомассаж) 7,570± 0,781 рГ0,05 7,048±0,722ри%05рГ0,05 4,810±0,742рп ОбрГ0,05 4-я клиническая группа (базовая терапия+ ранняя активизация+ пневмомассаж) 7,500±0,841 рГ0,05 4,063±0,798рп Об рҐ0,05 2,188±0,647рп ОбрГ0,05 Примечание: рп - статистически значимые различия к данным при поступлении, р1 – по сравнению с данными 1-й клинической группы. Во 2-й и 3-й клинических группах наблюдалась сходная динамика: доля наблюдений, результаты которых свидетельствовали о слабых нарушениях, уменьшались с 57,4% (23 пациента) при поступлении до 30% (12 пациентов) (2=5,079,р=0,024) на 14 сутки лечения. Увеличилась доля наблюдений с незначительными нарушениями с 17,5% (7 пациентов) при поступлении до 60% (24 пациента) (2=13,483, р=0,000) к 14 суткам пребывания в стационаре (табл. 3.3, 3.5).
У мужчин, составивших 2-ю клиническую группу, при поступлении в стационар показатель по шкале NIHSS составил 7,700±0,768 баллов и не носил статистически значимые отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы. Через 7 суток стационарного лечения у мужчин с ишемическим инсультом, получавших дополнительно раннюю активизацию, показатель по шкале NIHSS составил 92% от данных при поступлении, но не носил статистически значимого отличия от них и не отличался от показателя 1-й клинической группы. К 14 суткам стационарного лечения показатель статистически значимо снижался и составил 63,6% от данных при поступлении (4,90±0,78 баллов, р 0,05). С соответствующими данными 1-й клинической группы статистически значимых различий не было (рис.3.1.).
Исследование степени зависимости пациента от посторонней помощи по шкале нарушения жизнедеятельности Рэнкина у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне базовой терапии и комплексного лечения с применением ранней активизации и пневмомассажа
У мужчин, составивших 2-ю клиническую группу при поступлении в стационар показатель по шкале «ФИМ» составил 69,70±4,78 баллов и не носил статистически значимого отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы. Через 7 суток стационарного лечения у мужчин с ишемическим инсультом, на фоне базовой терапии, получавших раннюю активизацию, показатель по шкале «ФИМ» сохранялся на уровне данных при поступлении и не отличался от показателя 1-й клинической группы и составил 114% (80,20±5,34 балла, р 0,05). К 14 суткам стационарного лечения показатель статистически значимо повысился и составил 129% от данных при поступлении (89,50±4,92 балла, р 0,01) с соответствующими данными 1-й группы наблюдений различий не было (табл.6.19).
У женщин, составивших 2-ю клиническую группу при поступлении в стационар показатель по шкале «ФИМ» составил 72,25±4,64 баллов и не носил статистически значимого отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы. В отличие от мужчин у женщин с ишемическим инсультом через 7 суток стационарного лечения, на фоне базовой терапии, получавших раннюю активизацию, показатель по шкале «ФИМ» статистически значимо повысился и составил 122% от данных при поступлении (87,55±5,02 баллов, р 0,05) и не носил статистически значимого отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы (у мужчин показатель статистически значимо не менялся и составил 114% от данных при поступлении). К 14 суткам стационарного лечения показатель также статистически значимо повысился и составил 132% от данных при поступлении (95,4±4,76 баллов, р 0,01) с соответствующими данными 1-й группы наблюдений различий не было (рис. 6.1.4).
В 3-й клинической группе регистрировалась сходная динамика степени зависимости от посторонней помощи. Наблюдалось сокращение доли пациентов с полной или значительной зависимостью от посторонней помощи с 27% при поступлении в стационар (11 человек) до 0% (2=10,540, р=0,001). При этом увеличилась доля пациентов с незначительной зависимостью с 10% (4 пациента) до 42,5% (17 пациентов) (2=6.729. р=0.009) (табл. 6.23).
У мужчин с ишемическим инсультом, составивших 3-ю клиническую группу при поступлении в стационар показатель по шкале «ФИМ» составил 70,43±4,78 баллов и не отличался статистически от данных 1-й группы. Статистически значимая динамика наблюдалась только к 14 суткам стационарного лечения, когда у мужчин с ишемическим инсультом, получавших на фоне базовой терапии пневмомассаж, показатель составил 129% (89,71±4,90 баллов, р 0,01) от данных при поступлении. С показателями 1-й клинической группы на 14 сутки лечения статистически значимой разницы не наблюдалось.
Количество наблюдений с различной степенью зависимости от посторонней помощи по шкале Functional Indepedence Measure (FIM) у пациентов 3-й клинической группы (кол-во наблюдений) При по-ступлении 7 сутки 14 сутки 100-126 – полная независимость или минимальная зависимость в выполнении функций 4 12 17 60-99- умеренная зависимость от посторонней помощи 25 21 23 59-0 баллов – значительная или полная зависимость от посторонней помощи 11 7 0 Примечание: статистически значимые различия к данным при поступлении по методике
У женщин с ишемическим инсультом, составивших 3-ю клиническую группу при поступлении в стационар показатель по шкале «ФИМ» составил 73,80±4,78 баллов и не отличался статистически от данных 1-й группы. В отличие от мужчин у женщин уже через 7 суток стационарного лечения на фоне базовой терапии, получавших пневмомассаж, показатель по шкале «ФИМ» статистически значимо повысился и составил 120% от данных при поступлении (89,10±5,22 баллов, р 0,05) и не носил статистически значимого отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы (у мужчин показатель статистически значимо не менялся и составил 116% от данных при поступлении). К 14 суткам стационарного лечения показатель также статистически значимо повысился и составил 130% от данных при поступлении (95,55±4,77 баллов, р 0,01) с соответствующими данными 1-й группы наблюдений различий не было.
В 4-й клинической группе также снижалась доля пациентов со значительной или полной зависимостью от посторонней помощи с 25% (10 пациентов) при поступлении в стационар до 0% к 14 стукам лечения 2=9.257, р=0.002). И наблюдался статистически значимый рост доли пациентов с минимальной зависимостью от посторонней помощи или с полной независимостью с 22,5% при поступлении (9 человек) до 62,5% (25 человек) к 14 стукам лечения (х2=11.509, р=0.000) (табл. 6.24).
У мужчин 4-й клинической группы при поступлении в стационар показатель по шкале «ФИМ» составил 67,00±4,94 балла. К 7 суткам у пациентов, получавших на фоне базовой терапии комбинацию пневмомассажа и ранней активизации, регистрировалось статистически значимое повышение показателя на 39% (92,56±6,04 балла, р 0,005) по сравнению с данными поступления и не носил статистически значимого отличия от соответствующих данных 1-й клинической группы. К 14 суткам стационарного лечения у мужчин с ишемическим инсультом 4-й клинической группы, регистрировалось дальнейшее повышение ФИМ. Показатель составил 55% от уровня при поступлении в стационар (104,3±5,1 балла, р 0,001), что статистически значимо меньше данных при поступлении. С показателями 1-й клинической группы на 14 сутки лечения статистически значимой разницы не наблюдалось (рис. 6.1.3).
Количество наблюдений с различной степенью зависимости от посторонней помощи по шкале Functional Indepedence Measure (FIM) у пациентов 4-й клинической группы (кол-во наблюдений) При по-ступлении 7 сутки 14 сутки 100-126 – полная независимость или минимальная зависимость в выполнении функций 9 16 25 60-99- умеренная зависимость от посторонней помощи 21 18 15 59-0 баллов – значительная или полная зависимость от посторонней помощи 10 6 0 Примечание: статистически значимые различия к данным при поступлении по методике 2.
У женщин с ишемическим инсультом, составивших 4-ую клиническую группу при поступлении показатель по шкале «ФИМ» составил 80,78±5,30 баллов и не отличался статистически от данных 1-й группы. В отличие от мужчин через 7 суток стационарного лечения у женщин с ишемическим инсультом, на фоне базовой терапии, получавших комбинацию ранней активизации и пневмомассажа, показатель по шкале «ФИМ» сохранялся на уровне данных при поступлении (95,26±5,10 баллов, р 0,05) и не отличался от показателя 1-й клинической группы (у мужчин регистрировалось достоверное повышение показателя на 39%, р 0,005 по сравнению с данными поступления). К 14 суткам стационарного лечения у женщин 4-й клинической группы, регистрировалось статистически значимое повышение показателя по шкале «ФИМ». Показатель составил 36% от уровня при поступлении в стационар (109,7±4,62 баллов, р 0,001) статистически значимо выше данных при поступлении и данных 1-й клинической группы.
Учитывая, что в наблюдаемых клинических группах при поступлении были пациенты с различной выраженностью зависимости от посторонней помощи, дополнительно был проведен анализ динамики показателей по шкале Functional Indepedence Measure у пациентов с умеренно выраженной зависимостью от посторонней помощи, а также со значительной и полной зависимостью от посторонней помощи. При этом оказалось, что у мужчин с исходно умеренной зависимостью от посторонней помощи динамика показателей соответствовала таковой в наблюдаемых группах в целом. В 1,2 и 3-й клинических группах статистически значимый рост показателей наблюдался к 14 суткам стационарного лечения и составил 24%, 23%, 24% соответственно (р 0,05).
В 4-й клинической группе у мужчин с умеренно выраженной зависимостью от посторонней помощи к 7 суткам лечения показатель статистически значимо возрос на 41%, к 14 суткам - на 55% к данным при поступлении в стационар.