Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ: ФАКТОРЫ РИСКА И ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Причины парадоксальной церебральной эмболии 13
1.2. Открытое овальное отверстие и парадоксальная церебральная эмболия 19
1.3. Факторы, увеличивающие риск эмболических осложнений при ООО 21
1.4. Диагностика причин парадоксальной эмболии 27
1.5. Профилактика повторного инсульта у пациентов с 000 32
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Характеристика методов исследования 48
ГЛАВА III. ПРИЧИНЫ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 57
3.1. Клинико-инструментальная характеристика больных с центральным венозно-артериальным шунтированием кровотока 57
3.2. Распространенность и основные характеристики открытого овального отверстия у больных с ишемическим инсультом 62
3.3. Распространенность и характеристики легочного артерио-венозного шунта у больных с ишемическим инсультом 68
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 72
4.1 Характеристика больных и патогенетические механизмы развития ишемического инсульта в зависимости от наличия открытого овального окна 72
4.2. Значение открытого овального отверстия у пациентов с уточненным генезом ишемического инсульта 77
4.3. Открытое овальное отверстие и криптогенный инсульт 80
4.4. Вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с криптогенным инсультом, ассоциированным с ООО 84
ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ОЦЕНКИ РИСКА ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ 89
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 96
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ ПО
- Причины парадоксальной церебральной эмболии
- Клиническая характеристика больных
- Клинико-инструментальная характеристика больных с центральным венозно-артериальным шунтированием кровотока
Введение к работе
Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью среди всех цереброваскулярных заболеваний, а также в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Corbalon R. et. al., 1994; Wilkinson P.R. et al., 1997). Благодаря созданию концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, усовершенствовалось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). Уточнение ведущего патогенетического механизма развития инсульта определяет стратегию профилактики повторных церебральных сосудистых нарушений.
Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта является кардиогенная эмболия, доля которой среди прочих причин инсульта составляет около 20-40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1991, 1993; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Cujec В. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001). Основные источники эмболического инсульта подразделяют на патологию клапанов сердца, патологию камер сердца и парадоксальную эмболию (ПЭ). Для реализации ПЭ необходимо наличие право-левого шунта вследствие дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также источника эмболов в венозной системе (Stollberger С. et al., 2003).
Проблема ПЭ как причины ишемического инсульта на протяжении длительного времени вызывает неизменный интерес исследователей (Bassand J.P. et al., 1979; Caplan R.L., 1993; Malcolm S.J., 2008). Рассматриваются разнообразные факторы, включающие наличие прямого межпредсердного или межжелудочкового сообщения вследствие мышечных дефектов, внутрилегочного шунтирования кровотока и т.д. При этом акцент делается на открытом овальном окне (ООО) как
7 основном и наиболее часто диагностируемом варианте реализации ПЭ (Онищенко
Е.Ф., 2006; Ranoux D. et al., 1993; Bogousslavsky J. et al., 1996).
Первые упоминания о возможности ПЭ относятся к 19-му веку, когда в 1877 году J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. В последующие годы в многочисленных исследованиях ООО стали ассоциировать с криптогенным инсультом. Так, Lechat Р. и соавт. в 1988 году показали значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению с группой контроля. Была выявлена большая распространенность ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, по сравнению с пациентами, у которых причина инсульта была установлена (Lechat P., Mas J.L. et al., 1988; Kizer J.R., Devereux R.B., 1994; Desai A J., 2006). Так, при криптогенном инсульте ООО обнаружено у 31-66% больных в возрасте до 55 лет (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Ranoux D. et al., 1993; Overell J.R. et al., 2000; Adams H.P. Jr., 2004; Drighil A. et al., 2007). Результаты подобных исследований демонстрируют важность диагностики и профилактики инсультов, связанных с данной патологией.
Однако, с другой стороны, ООО обнаруживается у 25-35% всего взрослого населения и, при этом, является отражением нормального внутриутробного развития межпредсердной перегородки, обеспечивающего в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких (Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Hagen Р.Т. et al., 1984; Lock J.E., 2000). Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода (Patten В.М., 1929). После рождения ребенка в течение двух лет, как правило, происходит сращение листков вторичной и первичной межпредсердной перегородки, однако у 25-35% лиц овальное отверстие остается незаращенным
8 (Hagen Р.Т. et al., 1984). Двойственное отношение к 000 как к норме и патологии
определяет актуальность дальнейшего изучения самостоятельной роли 000 и
других вариантов ПЭ в патогенезе ишемического инсульта, что может иметь
важное значение для вторичной профилактики острых нарушений мозгового
кровообращения.
Цель работы. Изучение причин, распространенности и патогенетического значения центрального (внутрисердечного и внутрилегочного) венозно-артериального шунтирования кровотока при ишемическом инсульте.
Задачи исследования:
Исследовать наличие, варианты и степень функционирования (функциональный размер) центрального венозно-артериального шунтирования кровотока в зависимости от возраста больных, перенесших гетерогенный ишемический инсульт.
Установить ведущие патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и определить особенности очагового церебрального поражения при наличии условий для парадоксальной эмболии.
Сопоставить структурные характеристики открытого овального окна (тип строения, величина) и функциональные размеры центрального венозно-артериального шунтирования при инсульте уточненного генеза и криптогенном инсульте.
Провести сопоставительный анализ методов идентификации центрального венозно-артериального шунтирования для оптимизации обследования больных с криптогенным ишемическим инсультом.
9 Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа с
использованием высокоинформативных методов исследования у пациентов с
различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта проведена
оценка факторов риска ПЭ. Показано, что при ишемическом инсульте предпосылки
к парадоксальной эмболии в виде ООО и легочного шунта (ЛШ) встречаются более
чем у половины пациентов всех возрастных групп. Впервые установлена
статистически значимая обратная связь между размером левого предсердия и
выраженностью венозно-артериального шунтирующего кровотока.
Продемонстрировано, что окончатый и клапанный типы строения 000 имеют
больший анатомический размер, чем туннельный тип. Показано, что криптогенный
инсульт наиболее часто ассоциируется с окончатым или клапанным типом
строения 000 и большим функциональным размером шунтирующего кровотока.
Практическая значимость. Обнаружено, что различные факторы риска
развития ПЭ встречаются более чем у половины больных с ишемическим
инсультом и представлены, в основном, ООО. Показано, что при наличии
доказанных факторов риска инсульта ПЭ является маловероятным механизмом
церебрального поражения у больных с 000. Установлено, что основную роль в
развитии ПЭ играет не только наличие 000, но и такие его характеристики, как
анатомический и функциональный размер и тип строения. Церебральный
эмбологенный потенциал 000 определяется степенью межпредсердного сброса и
количеством контраста, достигшим интракраниальных артерий.
Вышеперечисленные особенности центрального венозно-артериального шунтирования могут влиять на выбор метода вторичной профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с 000.
10 Положения, выносимые на защиту
Наличие ООО не вносит дополнительного вклада в развитие инсульта у пациентов с общеизвестными факторами риска, не приводит к кардиальной дисфункции и не утяжеляет неврологические расстройства.
Ремоделирование сердца, приводящее к увеличению левого предсердия, сопряжено с уменьшением функционального размера право-левого шунта при ООО.
Патогенетическая значимость ООО определяется не столько самим его наличием, сколько сочетанием определенного типа строения, функционального и анатомического размера.
С целью верификации венозно-артериального шунтирования могут в равной степени использоваться контрастные ТТЭ и ТКД. ТТЭ более чувствительна при выявлении шунта малого размера, однако ТКД более значима для определения степени риска церебрального поражения.
Причины парадоксальной церебральной эмболии
В последние годы проблема ПЭ как причины ишемического инсульта привлекает все большее внимание исследователей. Общепринято считать, что обязательными условиями ПЭ является наличие артерио-венозных сообщений в сердце или малом круге кровообращения и источника эмболов в венозной системе (Loscalzo J., 1986; Stollberger С. et al., 1993). Путями реализации ПЭ при этом могут служить открытое овальное отверстие (ООО), дефекты межпредсердной перегородки (МПП), внутрилегочные шунты и, в более редких случаях, дефекты межжелудочковой перегородки (МЖП) (Schussler J.M. et al., 2003; Soliman О. et al., 2007).
Среди врожденных пороков сердца истинные дефекты МПП занимают второе место после такой часто встречающейся аномалии развития, как двустворчатый аортальный клапан (Bertram Н. et al., 1996; Herrmann Н.С. et al., 2005; Bartz P.J. et al., 2006). Дефекты МЖП обнаруживаются реже и могут выявляться как в качестве изолированных пороков, так и в комплексе с другими анатомическими изменениями камер сердца. Встречаются врожденные и приобретенные (например, после перенесенного инфаркта миокарда) дефекты МЖП, которые без труда выявляются с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) (Funabashi Т., Yoshida Н., 1981; Soliman O.I. et al., 2007). К врожденным изменениям, сопровождающимся септальными дефектами, относят порок Эйзенменгера (дефект МЖП с расширением легочного ствола и недостаточностью его клапана), единый желудочек сердца, общий атриовентрикулярный канал. Кроме того, описана ПЭ через открытый артериальный проток (Jungbluth A. et al., 1988).
Особое внимание в качестве основного пути реализации ПЭ привлекает к себе ООО (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Онищенко Е.Ф., 2005; Ranoux D. et al., 1993; Balli E. et al., 1995; Bogousslavsky J. et al., 1996). ООО обнаруживается у 27-35% населения во всех возрастных группах (Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Hagen Р.Т. et al., 1984). В то же время у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО выявляется чаще - в 31-66% случаев (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Patten В.М., Taggart W.B., 1929; Ranoux D. et al., 1993; Overell J.R. et al., 2000; Adams H.P. Jr., 2004; Sievert H., Taaffe M., 2004; Drighil A. et al., 2007). Известно также о повышенной встречаемости ООО у близких родственников тех пациентов, которые в молодом возрасте перенесли криптогенный инсульт (Arquizan С. et al., 2001). представляет собой клапанное сообщение между предсердиями, обеспечивающее в эмбриональном периоде прохождение артериальной крови в левое предсердие (ЛП) из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких. Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. Возникновение 000 связано с процессом эмбриогенеза МПП, формирующейся к концу 4 недели внутриутробного развития плода (Patten В.М., 1929; Carlsson В.М., 1983). Сердце к этому сроку состоит из двух отделов - предсердия и желудочка. Между ними с вентральной и дорсальной сторон формируются две эндокардиальные подушки (Рис. 1.1 А). Из краниальной стенки предсердия формируется первичная МПП, которая на шестой неделе сливается с дорсальной и вентральной подушками и завершает разделение предсердий.
Клиническая характеристика больных
Изучение клинической картины сердечно-сосудистого заболевания проводилось на основании данных анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса. Для определения характера и локализации сосудистого поражения головного мозга в работе использовались нейровизуализационные методы: компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ). Диагностика характера и выраженности структурных изменений магистральных артерий головы (МАГ) и интракраниальных артерий основывалась на данных дуплексного сканирования (ДС). При наличии дополнительных показаний проводилась рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная церебральная ангиография. Пациенты с окклюзией сонных артерий не включались в исследование ввиду невозможности оценки наличия МЭС в средних мозговых артериях (СМА). Кардиологическое обследование включало проведение стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, ТТЭ, ТЭЭ и 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ).
Были обследованы 120 пациентов с ишемическим инсультом, из них 68 (57%) мужчин и 52 (43%) женщины. Возраст пациентов варьировал от 15 до 77 лет, средний возраст составил 52,0±15,4 лет (табл. 2.1). Больных молодого возраста (до 45 лет) было 40 (33%)), среднего (45-59 лет) - 39 (32%), пожилого и старческого (60 лет и старше) - 41 (35%) пациент.
Клинико-инструментальная характеристика больных с центральным венозно-артериальным шунтированием кровотока
По данным проведенных контрастных ТКД-мониторирования и ТТЭ, а также ТЭЭ, наличие центрального венозно-артериального шунта выявлено у 80 (67%) из 120 пациентов. При этом у 56 (47%) больных диагностировано ООО, а у 24 (20%) пациентов обнаружены признаки ЛШ. У одной пациентки ООО сочеталось с небольшим дефектом мембранозной части МЖП, не приводящим к существенному межжелудочковому сбросу крови. В последующем изложении материала эта больная включена в общую группу пациентов с ООО (рис. 3.1).
Указанные предпосылки к ПЭ встречались с одинаковой частотой у мужчин - 46 (68%) и женщин - 34 (65%) (р 0,05). Также не было выявлено существенных возрастных особенностей наличия венозно-артериального сброса (рис. 3.2). Центральное шунтирование кровотока было идентифицировано у 30 (75%) пациентов молодого возраста, у 23 (59%) пациентов среднего В группах больных с уточненным подтипом инсульта факторы риска ПЭ регистрировались со сходной частотой: при КЭИ - у 24 (57%) больных, при ЛИ - у 23 (66%) пациентов, при АТИ - у 9 (64%) больных и при прочих уточненных подтипах - у 6 (60%) больных (табл. 3.1). В отличие от этого, при КИ право-левое шунтирование выявлялось значительно чаще (р 0,05) - у 18 (95%) из 19 больных. При этом у пациентов с КИ в подавляющем большинстве наблюдений (16 [84%] больных) было обнаружено ООО и только у 2 (11%) больных имелись признаки