Введение к работе
Актуальность проблемы. Миастения является одним из наиболее тяжёлых прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний. Это - относительно редкое заболевание (3-5 случаев на 100 тысяч населения), но не исключено, что оно встречается чаще, чем можно было бы думать, исходя из официальных сведений о его распространенности, поскольку, по данным литературы, на каждый случай выявленного заболевания приходится два случая не диагностированного (J. Kurtzke, 1978).
Первое описание миастении принадлежит Thomas Willis и относится к 1672 году. Таким образом, заболевание известно уже более 300 лет, но лишь в 1900 году миастения выделена в отдельную нозологическую форму. С тех пор в изучении этого заболевания достигнут значительный прогресс, накоплены некоторые знания о механизмах развития миастении, достигнуты определенные успехи в её лечении. Установлено, что наибольшее значение в формировании патологии нервно-мышечной передачи имеют антитела к ацетилхолиновому рецептору, которые обнаруживаются у 90 % больных генерализованной и у 60 % больных глазной формой миастении (B.W. Fulpius, 1983; H.J. Oosterhuis et al., 1983; A. Vincent et al., 1985). В настоящее время для выявления антител используется радиоиммунный метод, который требует дорогостоящего оснащения. Несмотря на то, что в диагностике миастении используется весь спектр приёмов клинической электромиографии, рентгенорадиологические методы исследования, направленные на визуализацию патологии вилочковой железы, диагноз "миастения", как правило, ставится с большим опозданием. По данным одних авторов (Е.Н. Пономарёва и соавт., 1987), время от начала заболевания до постановки правильного диагноза составляет от 1 до 7 лет. Другие (М.И. Кузин, Б.М. Гехт,1996) отмечают, что правильный диагноз
в течение первого года заболевания был поставлен лишь 30 % больных, а многим больным он был установлен спустя 10-15 лет после начала заболевания. Причинами поздней диагностики являются, несомненно, многообразие клинических форм и проявлений миастении. Затрудняет диагностику обилие неврологических феноменов, обусловленных поражением разных структур нейромоторного аппарата и центральной нервной системы. Патология обмена веществ и желёз внутренней секреции, болезней соединительной ткани и мышц нередко проявляют себя нейромышечными симптомами, протекающими под маской миастении. Наконец, отсутствуют надёжные и патогномоничные лабораторные тесты, делающие диагноз миастении достоверным. Ранее (А.А. Быкова, М.Ф. Гаришина, Т.А. Юшкова, 1986) для распознавания миастении была предложена иммунофарма-кологическая проба, диагностические возможности которой требуют дальнейшего изучения. Ошибки в диагностике влекут за собой неэффективную терапию, которая переводит заболевание в режим более тяжёлого течения.
Трудности своевременного распознавания миастении обусловливают актуальность поиска новых лабораторных способов диагностики этого заболевания.
Целью настоящей работы является разработка новых иммунофар-макологических способов диагностики миастении и клиническая апробация предложенной ранее иммунофармакологической пробы, а также решение вопроса о возможности использования их в клинической практике в качестве дифференциально-диагностических тестов.
Задачи исследования.
1. Изучить в крови больных миастенией содержание розеткообра-зующих лимфоцитов и антител, специфичных ацетилхолину;
-
На основе изученных показателей разработать новые способы диагностики миастении - клеточный вариант "ацетилхолинового теста" и гуморальный вариант "ацетилхолинового теста" и охарактеризовать их диагностические возможности;
-
Изучить в крови больных миастенией характер изменения содержания розеткообразующих лимфоцитов и антител, специфичных ацетил-холину, после изменения содержания эндогенного ацетилхолина при помощи антихолинэстеразных фармакологических препаратов;
-
Провести более полігую апробацию в клинике ранее предложенного клеточного варианта "прозериновой пробы" и дать оценку его диагностическим возможностям;
-
Разработать гуморальный вариант "прозериновой пробы" и изучить его диагностические возможности;
6. Разработать клеточный и гуморальный варианты "калиминовой
пробы" и изучить возможность их использования в качестве диагностиче
ских тестов.
Научная новизна работы. Впервые выявлено, что в сыворотке крови больных миастенией значительно повышены титры циркулирующих антиацетилхолиновых антител по сравнению с титрами антител в сыворотке крови лиц групп контроля и сравнения.
Исследован характер изменения титров антиацетилхолиновых антител в сыворотке крови больных миастенией после введения в организм фармакологических агентов, нарушающих баланс эндогенного ацетилхолина (прозерин, калимин). Оказалось, что в ответ на изменение его баланса в сыворотке крови болышх миастенией изначально повышенный титр антиацетилхолиновых антител значительно снижается.
Показано, что механизм регуляции содержания эндогенного ацетилхолина у больных миастенией нарушен уже в дебюте заболевания. Он ос-
таётся изменённым на всём протяжении заболевания, и констатация этих изменений может использоваться для диагностики миастении в любом возрасте, при различном характере течения, разной степени тяжести, в любую фазу данной патологии. Величина титров антиацетилхолиновых антител и количество розеткообразующих лимфоцитов, специфичных ацетилхолину, в крови больных миастенией зависят от продолжительности заболевания, степени генерализации, степени тяжести, типа течения миа-стенического процесса и не зависит от возраста больных и наличия прозе-ринорезистентности.
Предложены новые высокочувствительные и специфичные иммуно-фармакологические способы диагностики миастении - клеточный вариант "ацетилхолинового теста", гуморальный вариант "ацетилхолинового теста", гуморальный вариант "прозериновой пробы", клеточный и гуморальный варианты "калиминовой пробы".
Практическая значимость работы. Новые иммунофармакологиче-ские способы диагностики миастении будут способствовать ранней диагностике заболевания и окажутся особенно полезными для распознавания его стертых, атипичных и прозеринорезистентных форм. Они обеспечат возможность дифференциальной диагностики миастении и многочисленных миастеноподобных синдромов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В крови практически здоровых лиц зарегистрировано присутствие небольшого количества розеткообразующих лимфоцитов и антител, специфичных ацетилхолину, величина которых значительно возрастает после введения в организм антихолинэстеразных препаратов, нарушающих баланс эндогенного ацетияхолина (прозерин, калимин).
-
В крови больных миастенией обнаружено повышенное, по сравнению со здоровыми лицами, содержание розеткообразующих лимфоци-
тов и антител, специфичных ацетилхолину, величина которых коррелирует с продолжительностью заболевания, степенью генерализации, степенью тяжести и типом течения миастенического процесса.
-
Высокое содержание розеткообразующих лимфоцитов, специфичных ацетилхолину и повышенные титры антиацетилхолиновых антител в крови являются маркёрами миастении, поскольку они повышены уже в дебюте заболевания и остаются таковыми на всём его протяжении. Констатация этих изменений может использоваться для диагностики миастении в любом возрасте, при различном характере течения, разной степени тяжести, в любую фазу данной патологии,
-
На введение в организм антихолинэстеразных препаратов, нарушающих баланс эндогенного ацетилхолина (прозерин, калимин) в крови больных миастенией наблюдается своеобразная, отличающаяся от таковой у здоровых и больных с другой патологией нервной системы, реакция, выражающаяся в значительном снижении числа розеткообразующйх лимфоцитов и титров антител, специфичных ацетилхолину.
-
Специфическая реакция на медиатор наблюдается уже в дебюте миастении и не изменяет своего характера на всём протяжении заболевания, что может использоваться для диагностики различных форм миастении, в том числе и прозеринорезистентных её вариантов.
Внедрение в практику. Новые иммунофармакологические способы диагностики миастении внедрены в работу лаборатории, организованной при иммунологическом отделе ЦНИЛ Пермской государственной медицинской академии. Они применяются в работе клиники неврологии на базе неврологического отделения Пермской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в докладах на II Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (Турция, 1996), V съезде неврологов Пермской области (Пермь, 1996), I Международном медицинском конгрессе молодых учёных и студентов (Ижевск, 1996), Республиканской конференции неврологов, нейрохирургов и медицинских генетиков (Уфа, 1996), научно-практической конференции "Молодые учёные - к 80-летию Пермской государственной медицинской академии" (Пермь, 1996), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1996, 1997), совместном заседании научной проблемной комиссии "Общая и прикладная иммунология" и кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультета, кафедры неврологии последипломного образования Пермской государственной медицинской академии (1997).
Публикации. По материалам диссертации имеется 9 публикаций в отечественной и зарубежной печати, получено положительное решение о выдаче патента РФ № 96105123 от 25.02.97г. по разработанному методу "Способ диагностики миастении", поданы две заявки на предполагаемые изобретения "Способ диагностики миастении", на одну из которых от 9.11. 96 г получен номер государственной регистрации - 96122333.
Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Общий объём работы составляет 148 страниц машинописного текста, в том числе, 90 страниц непосредственно текста. Она иллюстрирована 39 таблицами, 31 рисунком и 8 клиническими наблюдениями. Указатель литературы включает 115 источников, в их числе 49 работ отечественных и 66 - зарубежных авторов.