Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хронические периферические полиневропатии в амбулаторно-поликлинической практике (обзор литературы) . 16
1.1 Частота встречаемости хронических сенсорных и моторных полиневропатий в амбулаторно-поликлинической практике .16
1.2 Дефиниция, классификация и эпидемиология хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
1.3 Этиология и патогенез преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии .32
1.4 Клиника хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, особенности преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии 36
1.5 Классический подход к диагностике преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии .40
1.6 Классификация и эпидемиология диабетической полиневропа тии 45
1.7 Патогенез, клиника и диагностика диабетической полиневропатии 51
1.8 Обоснование разработки нового алгоритма диагностики преимущественно сенсорных хронических полиневропатий 58
Глава 2 Материалы и методы исследования .66
2.1 Характеристика обследованных лиц 66
2.2 Клиническое обследование 74
2.3 Клинико-генеалогический анализ (метод родословной) 76
2.4 Лабораторные методы исследования 76
2.5 Нейрофизиологические методы исследования 76
2.6 Молекулярно-генетические исследования .87
2.7 Методы статистической обработки данных 88
Глава 3 Клиническая характеристика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии 90
3.1 Клиническая характеристика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии в Республике Саха (Якутия) 90
3.2 Клиническая характеристика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии в Красноярском крае 94
3.3 Этнические особенности преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии .99
Глава 4 Клиническая характеристика периферической диабетической полиневропатии 105
4.1 Клиническая характеристика периферической диабетической полиневропатии в Республике Саха (Якутия) .105
4.2 Клиническая характеристика периферической диабетической полиневропатии в Красноярском крае 109
4.3 Этнические особенности диабетической полиневропатии .113
4.4 Особенности клинических проявлений преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей и диабетической поли невропатий .117
Глава 5 Нейрофизиологическая диагностика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизи рующей полиневропатии 123
5.1 Стимуляционная электронейромиография .123
5.2 Компьютерная паллестезиометрия 134
5.3 Транскутанная оксиметрия 149
5.4 Компьютерная термосенсометрия 155
5.5 Компьютерная стабилометрия 169
5.6 Цифровая накожная термометрия и инфракрасное термосканирова ние .179
Глава 6 Роль полиморфизма гена il1 в развитии преимуще ственно сенсорной хронической воспалительной демиели низирующей полиневропатии 193
Глава 7 Нейрофизиологическая диагностика периферической диабетической полиневропатии .205
7.1 Стимуляционная электронейромиография 205
7.2 Компьютерная паллестезиометрия 222
7.3 Компьютерная термосенсометрия 241
7.4 Компьютерная стабилометрия 260
7.5 Цифровая накожная термометрия и инфракрасное термосканирова ние .272
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов .287
Заключение 305
Список сокращений и условных обозначений 309
Список литературы
- Дефиниция, классификация и эпидемиология хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
- Клинико-генеалогический анализ (метод родословной)
- Клиническая характеристика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии в Красноярском крае
- Этнические особенности диабетической полиневропатии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Пациенты с заболеваниями периферической нервной системы (ПНС) составляют значительную часть больных стационаров и поликлиник, внося существенный вклад в структуру общей заболеваемости населения. Среди таких заболеваний 67 % составляют полиневропатии (ПНП). По данным выборочных осмотров больших групп населения, число больных с ПНП составляет до 20 % от числа обследованных (Ерохина Л.Г. и соавт., 1981; Жулев Н.М., 2005; Левин О.С., 2006), что, вероятнее всего, обусловлено существующими проблемами ранней инструментальной (нейрофизиологической) диагностики ПНП на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в том числе, и врачами общей практики (Кантимирова Е. А., 2009; Супонева Н. А. и соавт., 2010). В структуре причин временной нетрудоспособности заболевания ПНС в России составляют 7-10 % (по числу, как больных, так и дней нетрудоспособности) (Левин О. С., 2006; Попелянский Я. Ю., 2009). Даже при самом тщательном обследовании в специализированных клиниках причина ПНП остается неизвестной примерно в 25 % случаев, а в неспециализированных клиниках нозологического диагноза не имеют 50 % больных (Chin R. L.et al., 2004; Imreova H., Pura M., 2005; Левин О. С., 2006). Поздняя диагностика преимущественно сенсорных ПНП (в том числе, наследственной, демиелинизирующей, диабетической, паранеопластической, алкогольной), не позволяет провести своевременное лечение на ранних стадиях развития заболевания, что приводит к снижению или утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов (Строков И. А. и соавт., 2012). Около 20-50 % недиагностирован-ных полиневропатий составляет преимущественно сенсорная хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ПС-ХВДП) (Chin R. L. et al., 2004), особенно в регионах с тяжелыми климатогеографическими условиями (Кантимирова Е. А., 2009). Так по данным зарубежной литературы, зачастую ПС-ХВДП протекает под маской криптогенной сенсорной полиневропатии (Matthews W. B., 1952; Chin R. L. et al., 2004; Pasnoor M. M. et al., 2013). Трудности диагностики атипичных форм ХВДП, в том числе и ПС-ХВДП, отражаются на показателях распространенности и заболеваемости 2008; .
Несмотря на то, что в последние годы достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития мно-3
гих периферических ПНП и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения (Fabian W. et al., 2005; Киричкова Г. А., 2009; Курумчи-на О. Б., 2009, 2010; Супонева Н. А. и соавт., 2010; Супонева Н. А., 2013), выявление ПНП врачами первичного звена здравоохранения, зачастую, осуществляется на поздних стадиях патологического процесса. Проблема ранней диагностики и целенаправленного лечения ПС-ХВДП и диабетической полиневропатии (ДПН), как наиболее частых форм криптогенных ПНП в амбулаторно-поликлинической практике, имеет большое практическое значение, прежде всего потому, что данные заболевания относятся к категории курабельных, а течение и исход их во многом определяются сроками начала лечения. Поздняя диагностика чревата упущенными терапевтическими возможностями. Для ранней диагностики ПС-ХВДП и ДПН важным является междисциплинарный подход и тесное взаимодействие невролога с врачами первичного звена здравоохранения (врачами общей практики, терапевтами) и, по показаниям, с узкими специалистами (эндокринологами, онкологами, наркологами, урологами, ревматологами и др.) (Левин О. С., 2006), поскольку пациенты с рассматриваемой патологией на доклиническом этапе попадают именно к этим специалистам, а к врачам-неврологам – на развернутой стадии заболевания или с признаками инвалидизирующего состояния. Группу риска ПС-ХВДП составляют пациенты с сахарным диабетом и с хроническими вирусными нейроинфек-циями (в первую очередь, герпетическими – до 45 %) в связи с вторичными иммуноде-фицитными состояниями (Stbgen J.-P., 2013; Кантимирова Е. А.,2009).
В настоящее время в диагностике ПС-ХВДП используются такие методы как
стимуляционная электромиография, биопсия нерва и исследование ликвора
Pasnoor M. et al., 2013). Но, к
сожалению, до сих пор нет единых электромиографических критериев диагностики ПС-
ХВДП (Nevo Y., Topaloglu H., 2002; Magda P. et al., 2003; Van den Berg P. et al., 2003;
, 2013), а биопсия нерва и исследование ликвора не могут проводиться в
амбулаторно-поликлинических условиях. Это требует внедрения новых
нейрофизиологических методов верификации ПС-ХВДП, ДПН и их комбинации.
Степень разработанности темы исследования. Отечественными
производителями активно разрабатывается и внедряется в промышленное производство
новое диагностическое оборудование, которое используется при другой
неврологической патологии – такие методы диагностики как компьютерная
паллестезиометрия, компьютерная стабилометрия, транскутанная оксиметрия,
инфракрасное термосканирование и др. Работы по их внедрению в повседневную
диагностическую нейрофизиологическую практику ПНП не многочисленны и, в целом,
эти методы до настоящего времени не входят в стандарты нейрофизиологической
диагностики ПНП и ранее комплексно не применялись в оценке состояния различных
сенсорных волокон периферических нервов. Не изучены особенности нарушений
температурной чувствительности при сенсорных ПНП, диагностические возможности
нового отечественного оборудования для выявления нарушений температурной
чувствительности. Появилось много работ по выявлению генетических предикторов
распространенных мультифакторных заболеваний, но нет исследований по изучению
носительства высокопродуцирующих аллелей промотора гена Il1 при ПС-ХВДП. Это
побудило нас провести молекулярно-генетическое исследование в различных
этнических группах Восточной и Северо-Восточной Сибири для обоснования вклада
внешнесредовых факторов, в первую очередь, климатогеографических условий
проживания населения двух наиболее крупных регионов РФ в реализацию ПС-ХВДП.
Таким образом, изучение клинико-нейрофизиологической характеристики
преимущественно сенсорных хронических периферических полиневропатий с оптимизацией диагностики представляет собой актуальную и до конца не решенную научную задачу. Все вышеперечисленное и определило цель данной работы.
Цель исследования – изучить клинико-нейрофизиологическую характеристику поражения тонких и толстых миелинизированных и немиелинизированных волокон периферических нервов при преимущественно сенсорных хронических периферических полиневропатиях и оптимизировать алгоритмы их нейрофизиологической диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе здравоохранения.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности клинического течения ПС-ХВДП в Красноярском крае и Республике Саха (Якутия) – РС (Я).
-
Оценить особенности клинического течения ДПН в Красноярском крае и РС (Я).
-
Изучить этнические и климатогеографические аспекты нейрофизиологических показателей при преимущественно сенсорных периферических полиневропатиях (ПС-ХВДП и ДПН) на примере жителей Красноярского края и РС (Я).
-
Разработать референсные коридоры температурной чувствительности у здоровых добровольцев и критерии диагностики нарушений температурной чувствительности на аппарате отечественного производителя «Термосенсотестер» при хронических преимущественно сенсорных периферических ПНП.
-
Оценить роль полиморфизма промотора гена IL1 в развитии ПС-ХВДП в Красноярском крае и РС (Я).
-
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новый алгоритм диагностики преимущественно сенсорных периферических ПНП.
Научная новизна. Впервые внедрен в диагностику ПНП инновационный отечественный аппарат для оценки степени нарушения температурной чувствительности «Термосенсотестер» (MБН, Москва). Впервые проведены клинические испытания Анализатора для исследования температурной чувствительности «Термосенсотестер ТСТ-01», оценено качество медицинского изделия, эффективность и безопасность его применения, в том числе ожидаемый диагностический эффект в сравнении с прибором TSA II (Израиль) (программа и протокол клинических испытаний Анализатора для исследования температурной чувствительности «Термосенсотестер ТСТ-01» от 12.10.2015 года; отчет о проведении клинических испытаний от 27.10.2015 года). Впервые разработаны референсные коридоры температурной чувствительности (тепловой и холодовой), а также болевые пороги на воздействие тепла и холода для «Термосенсотестера». Определены этнические и климатогеографические особенности клинических и нейрофизиологических показателей при ПС-ХВДП и ДПН на примере жителей Красноярского края и РС (Я). Впервые предложен новый алгоритм нейрофизиологической диагностики преимущественно сенсорных ПНП. Впервые проведено изучение ассоциации полиморфизмов промотора гена Il 1 с развитием ПС-ХВДП у жителей Красноярского края и РС (Я).
Теоретическая и практическая значимость. Впервые разработаны нормативные референсные коридоры температурной чувствительности и критерии диагностики нарушений температурной чувствительности для отечественного нейрофизиологического оборудования «Термосенсотестер ТСТ-01» (МБН, Москва) при ПНП, позволяющие улучшить диагностику ПС-ХВДП и ДПН на ранних стадиях развития патологического процесса. Впервые в протокол нейрофизиологической диагностики ПС-ХВДП и ДПН предложено и обосновано включение компьютерной термосенсометрии, компьютерной паллестезиометрии, компьютерной стабилометрии, инфракрасного термосканирования,
транскутанной оксиметрии. Разработанный новый алгоритм нейрофизиологической диагностики ПС-ХВДП и ДПН апробирован в клинической практике на ранних и развернутых стадиях заболевания (ПС-ХВДП и ДПН) на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Практическая ценность работы подтверждена разработкой и внедрением результатов исследования, нового алгоритма нейрофизиологической диагностики ПС-ХВДП и ДПН в практическое здравоохранение на городском, краевом и межрегиональном уровнях (Красноярский край, РС (Я)), регистрацией нового отечественного диагностического нейрофизиологического оборудования «Термосенсо-тестер» (МБН, Москва) Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Регистрационное Удостоверение на медицинское изделие от 25.02.2016 г. № РЗН 2016/3719). Впервые разработаны курсы тематического усовершенствования с использованием технологии дистанционного образования для врачей неврологов, врачей функциональной диагностики, врачей общей практики «Компьютерная паллестезиометрия» и «Компьютерная термосенсометрия» на базе Института последипломного образования и Центра дистанционного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (далее КрасГМУ). Работа поддержана Грантом краевого государственного автономного учреждения «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (проект по теме: Диагностика нарушений вибрационной и температурной чувствительности при хронических периферических полиневропатиях в Красноярском крае в 2014 году).
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в двух самых крупных регионах РФ, характеризующихся сложными климатогеогра-фическими условиями: РС (Я) и Красноярский край. В исследование включены пациенты с сенсорными формами ПНП: ПС-ХВДП и ДПН на фоне сахарного диабета 2 типа (СД2). Исследовали взаимосвязь преимущественно сенсорных ПНП в группах риска: пациенты с СД2, хроническими герпетическими инфекциями; клинические и нейрофизиологические характеристики ПС-ХВДП и ДПН в двух регионах. Определяли референсные значения температурной чувствительности на новом диагностическом оборудовании «Термо-сенсотестер». Расширенный протокол нейрофизиологического исследования проведен 232 пациентам с ПС-ХВДП и ДПН. Проводили компьютерную паллестезиометрию, стимуля-ционную ЭНМГ, стабилометрию, термосенсометрию, транскутанную оксиметрию, инфра-
красное термосканирование. Изучали прогностическую роль в реализации ПС-ХВДП ассоциации полиморфных аллельных вариантов 3954 ОТ (rs1143644) и 511 ОТ (rs 16944) промотора гена ILlfi в группах пациентов из РС (Я) и Красноярского края. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, регрессионный, кластерный, дискриминантный анализ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Нарушение температурной чувствительности и температурных болевых порогов, выявляемых с помощью компьютерной термосенсометрии, свидетельствует о поражении тонких слабо- и немиелинизированных волокон периферических нервов у пациентов с преимущественно сенсорными периферическими полиневропатиями на примере ПС-ХВДП и ДПН.
-
Выявляемость ПС-ХВДП и ДПН выше при внедрении в клиническую практику современных нейрофизиологических методов и нового алгоритма нейрофизиологической диагностики на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения.
-
ПС-ХВДП и ДПН имеют более тяжелое течение у жителей Республики Саха (Якутия), чем в Красноярском крае.
-
Ассоциация гомозиготного носительства высокопродуцирующего аллеля промотора гена ILlfi по ОНП-маркерам 3954С и -5ПС является фактором риска более тяжелого поражения периферических нервов при ПС-ХВДП и прогредиентного течения заболевания, однако при этом отмечается значимый вклад внешнесредовых факторов -более тяжелых климатогеографических условий проживания в Республике Саха (Якутия) по сравнению с Красноярским краем.
Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (232 чел.). Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании. Для диагностики ПС-ХВДП и ДПН использовали официальные рекомендации. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ (протокол № 51/2013 от 28 октября 2013 г.). Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол от 25.02.2016 г. № 1). Результаты исследования были представ-
лены на VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика 2014» (Москва, 2014); Международном конгрессе по нейронаукам (Красноярск, 2014); Всероссийской (Железногорск, 2014); II научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург, 2014); III международной научной Интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2014); Международном медицинском конгрессе «EUROMEDIKA 2014» (Ганновер, Германия, 2014); Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний» (Москва, 2014); 2015); V юбилейном Балтийском конгрессе по детской неврологии при поддержке ICNA (Санкт-Петербург, 2015); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Природно-очаговые и другие актуальные инфекции Сибири и Дальнего Востока» (Иркутск, 2015); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2015); XVII Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2015); XXV Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2015); научно-практической конференции «Нейрофизиологическая диагностика полинейропатий: классический и новый алгоритмы в клинической практике» (Москва, 2015); научно-образовательной конференции: «Современные направления нейрофизиологической диагностики периферической и центральной нервной системы» (Москва, 2016).
Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО и на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО КрасГМУ; на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО СевероВосточного федерального университета им. М. К. Аммосова Минобрнауки России (далее СВФУ); на кафедре терапии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО
Алтайского ГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в работу Университетской клиники КрасГМУ (Красноярск), эндокринологического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (№ 6) им. Н. С. Карповича (Красноярск), эндокринологического отделения ГБУ РС (Я) Якутская городская клиническая больница (Якутск), неврологического отделения ГБУ РС (Я) «Республиканская больница № 2 – Центр экстренной медицинской помощи» (Якутск), Клиники медицинского института СВФУ (Якутск).
По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе в рецензи
руемых научных изданиях – 15, в международных англоязычных журналах – 4, цити
руемых в международных базах Web of Science, Scopus, PubMed – 6, монографии – 2,
учебные пособия для последипломного образования врачей – 2, методические рекомен
дации для врачей – 1. Разработаны и размещены на сайте КрасГМУ учебно-
методические комплексы дисциплин курсов тематического усовершенствования с эле
ментами дистанционного обучения для врачей: «Компьютерная паллестезиометрия»
; «Компьютерная термосенсометрия»
().
Диссертация изложена на 348 страницах. Текстовая часть – 308 страниц – состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения. Работа проиллюстрирована 78 таблицами и 81 рисунками. Указатель литературы содержит 100 работ российских и 224 – зарубежных авторов, 4 Интернет-ресурса.
Дефиниция, классификация и эпидемиология хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии
О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (232 человека). Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании. Для диагностики ПС-ХВДП и ДПН использовали официальные рекомендации. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ (протокол № 51/2013 от 28 октября 2013 г.). Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол от 25.02.2016 г. № 1). Результаты исследования были представлены на итоговой конференции студентов и молодых ученых КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2014); VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика 2014» (Москва, 2014); Международном конгрессе по нейронаукам (Красноярск, 2014); Всероссийской научнопрактической конференции "Актуальные вопросы педиатрии" в рамках Дня педиатра ФМБА России (Железногорск, 2014); II научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург, 2014); III международной научной Интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2014); Международном медицинском конгрессе «EU-ROMEDIKA 2014» (Ганновер, Германия, 2014); Российской научно-практической конференции с международным участием «Дифференциальный диагноз в клинике нервно-мышечных заболеваний» (Москва, 2014); VII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Аутоиммунные заболевания нервной системы – единство и многообразие" (Новосибирск, 2015); V юбилейном Балтийском конгрессе по детской неврологии при поддержке ICNA (Санкт-Петербург, 2015); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Природно-очаговые и другие актуальные инфекции Сибири и Дальнего Востока» (Иркутск, 2015); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2015); XVII Всероссийской научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2015); XXV Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2015); научно-практической конференции «Нейрофизиологическая диагностика полинейропа-тий: классический и новый алгоритмы в клинической практике» (Москва, 2015); научно-образовательной конференции: «Современные направления нейрофизиологической диагностики периферической и центральной нервной системы» (Москва, 2016).
Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования и на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации; на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации; на кафедре терапии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования внедрены в Университетской клиники ГБОУ «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Красноярск), эндокринологического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (№6) им. Н. С. Карповича (Красноярск), эндокринологического отделения ГБУ РС(Я) Якутская городская клиническая больница (Якутск, Республика Саха (Якутия), неврологического отделения ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» (Якутск, Республика Саха (Якутия), Клиники медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо–Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации (Якутск, Республика Саха (Якутия).
Клинико-генеалогический анализ (метод родословной)
Исследование проведено на базе кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования (заведующая кафедрой – д. м. н., проф. Н. А. Шнайдер), на клинических базах кафедры: Неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники (НЦ УК) (главный врач – к. м. н. Е. Ю. Чешейко) ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д. м. н., проф. И. П. Артюхов), эндокринологического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (№ 6) им. Н. С. Карповича г. Красноярска (главный врач – А. Б. Коган), а также на клинических базах кафедры неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммо-сова» Министерства образования и науки Российской Федерации (СВФУ) (заведующая кафедрой – д. м. н. Т. Я. Николаева): неврологического отделения ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи» (РБ № 2 – ЦЭМП) (главный врач – к.м.н. Б. В. Андреев), эндокринологического отделения ГБУ «Якутская Городская клиническая больница» (ЯГКБ) (главный врач – к.м.н. Н. Н. Васильев), Клиника медицинского института СВФУ, в период с 2013 по 2015 годы в рамках комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (номер госрегистрации 0120.0807480). Исследование одобрено на заседании Локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 51/2013 от 28.10.2013г.).
Объектом исследования выбраны преимущественно сенсорные хронические периферические полиневропатии (ПС-ХВДП, ДПН), методы нейрофизиологической диагностики хронических периферических полиневропатий. Предмет исследования – ПС-ХВДП и ДПН, алгоритм диагностики ПС-ХВДП и ДПН. Единица наблюдения – больной с ПС-ХВДП, больной с ДПН на фоне сахарного диабета 2 типа, карта обследования пациента ПС-ХВДП или ДПН, учетные первичные медицинские документы. Исследуемые явления – связь ПС-ХВДП или ДПН с факторами риска заболевания (герпетической инфекцией при ПС-ХВДП, сахарным диабетом 2 типа при ДПН), возрастом дебюта, диагностики, связь полиморфных аллельных вариантов промотора гена IL1 c риском развития ПС-ХВДП, этнические и климатогеографические особенности ПС-ХВДП и ДПН. Критерии включения: наличие верифицированного диагноза ПС-ХВДП или ДПН на фоне сахарного диабета 2 типа, мужской и женский пол, возраст пациентов от 18 лет и старше (по завершении основного возрастного периода миелинизации), регистрация постоянного места жительства обследуемых на территории Республики Саха (Якутия) и Красноярского края. Критерии исключения: наличие периферических ПНП другого генеза, возраст до 18 лет, регистрация места жительства вне территории Республики Саха (Якутия) и Красноярского края, нежелание пациентов выполнять протокол исследования или диагностические процедуры в рамках настоящего исследования.
Основная гипотеза исследования заключалась в том, что разработанные нейрофизиологические критерии раннего выявления преимущественно сенсорных хронических периферических полиневропатий в группе риска (пациенты с сахарным диабетом, хроническими герпетическими инфекциями) врачами общей практики позволят диагностировать хронические периферические полиневропатии с использованием доступных современных методов функциональной диагностики.
Республика Саха (Якутия) (РС(Я)) – первый по площади субъект Российской Федерации, расположенный в северо-восточной части Евразийского материка. Общая площадь континентальной и островной (Ляховские, Анжу и Де-Лонга, входящие в состав Новосибирских островов Северного Ледовитого океана) территории Якутии составляет 3,1 млн. км2. Свыше 40 % территории республики находится за Полярным кругом. В её пределах расположены три часовых пояса. РС (Я) граничит на западе с Красноярским краем, на юго-западе – с Иркутской областью, на юге – с Амурской и Читинской областями, на юго-востоке – с Хабаровским краем, на востоке – с Магаданской областью и Чукотским автономным округом. На севере ее естественные рубежи образуют моря Лаптевых и ВосточноСибирское. Общая протяженность морской береговой линии превышает 4,5 тыс. км. Природно-климатические условия Якутии во многих отношениях характеризуются как экстремальные. Прежде всего, Якутия – самый холодный из обжитых регионов планеты. Климат резко континентальный, отличается продолжительным зимним и коротким летним периодами. Максимальная амплитуда средних температур самого холодного месяца – января и самого теплого – июля составляет 70-75С. По абсолютной величине минимальной температуры (в восточных горных системах – котловинах, впадинах и других понижениях до минус 70С) и по ее суммарной продолжительности (от 6,5 до 9 месяцев в год) республика не имеет аналогов в Северном полушарии. Сама жизнедеятельность человека и способы ведения хозяйства требуют особых подходов и технологий, исходя из условий каждой природно-климатической зоны. Так, в среднем на территории Якутии продолжительность отопительного сезона составляет 8-9 месяцев в году, в то же время в арктической зоне – она круглогодична [327].
Клиническая характеристика преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии в Красноярском крае
По этническому признаку 53 пациента были русские (100%). Среди пациентов с ДПН преобладали лица со средним специальным образованием 20/53 (37,7 ± 6,7 %) чел., высшее образование имели 17/53 (32,1 ± 6,4 %) чел., среднее – 11/53 (20,8 ± 5,6 %) чел., неоконченное среднее – 5/53 (9,4 ± 4,0 %) чел. По социальному статусу преобладали служащие – 29/53 (54,7 ± 6,8 %) чел., лица рабочих специальностей составили 23/53 (43,4 ± 6,8 %) чел., безработные – 1/53 (1,9 %) чел. Доля лиц пенсионного возраста составила 54,7 ± 6,8 % (29/53) случаев. Инвалидность по общему заболеванию имели 11/53 (20,8 ± 5,6 %) пациентов, из них III группа инвалидность была у 3/53 (5,7 ± 3,2 %) чел., II группа – у 7/53 (13,2 ± 4,7 %) чел., I группа – у 1/53 (1,9 %) чел.
Отягощенная наследственность по аутоиммунным демиелинизирующим заболеваниям у наблюдаемых пациентов не была выявлена. На наследственную отягощенность по сахарному диабету 2 типа указали в анкетах 25/53 (47,2 ± 6,9 %) пациентов, из них: по материнской линии – 10/25 (40 ± 9,8 %) чел., по отцовской линии – 3/25 (12 ± 6,5 %) чел., по отцовской и материнской линиям одновременно – 3/25 (12 ± 6,5 %) чел., по второй линии родства – 7/25 (28 ± 8,9 %) чел., у сибса сахарный диабет 2 типа был у 2/25 (8 ± 5,4 %) чел. Наследственность по сахарному диабету не была отягощена у 28/53 (52,8 ± 6,9 %) пациентов.
Из факторов, предшествовавших развитию клиники ДПН, можно выделить влияние острого психоэмоционального стресса у 27/53 (50,9 ± 6,9 %) чел., перенесенную острую вирусную инфекцию верхних дыхательных путей – у 9/53 (17,0 ± 5,2 %) пациентов, операции в течение последних 6 месяцев – у 8/53 (15,1 ± 4,9 %) чел. Из вредных привычек: курение выявлено у 9/53 (17,0 ± 5,2 %) наблюдаемых пациентов, злоупотребление алкоголем в отдаленном анамнезе – у 3/53 (5,7 ± 3,2 %) чел.
Уровень гликемии натощак варьировал от 4,8 до 12,6 ммоль/л, медиана – 7,2 [6,5; 8,5] ммоль/л; уровень максимально достигнутой гликемии – от 8 до 30 ммоль/л, медиана – 14 [11,0; 18,5] ммоль/л. Содержание гликированного гемоглобина колебалось от 4,8 до 11,5 %, медиана составила 7,2 [6,6; 8,6] %. Гипогли-кемическое лечение получали все обследованные пациенты, из них 13/53 (24,5 ± 5,9 %) пациентам была назначена комбинированная терапия, включающая инсулин; 40/53 (75,5 ± 5,9 %) чел. принимали пероральные гипогликемические препараты.
В клинической картине доминировали чувствительные нарушения по поли-невритическому типу, которые выявлены у всех 53 (100 %) человек (таблица 4.1).
По типам нарушения чувствительности чаще встречалась болевая гиперестезия у 38/53 (71,7 ± 6,2 %) чел., из них: на уровне нижних конечностей – у 28/38 (73,7 ± 7,1 %) чел., верхних и нижних конечностей – 10/38 (26,3 ± 7,1 %) чел. Ги-поестезия выявлялась у 17/53 (32,1 ± 6,4 %) пациентов, из них: на уровне нижних конечностей – у 7/17 (41,2 ± 11,9 %) чел., верхних и нижних конечностей – у 6/17 (35,3 ± 11,6 %) чел., верхних конечностей – у 4/17 (23,5 ± 10,3 %) чел. Парестезии отмечались в 84,9 ± 4,9 % случаев (45/53 чел.), из них: на уровне нижних конечностях – у 13/45 (28,9 ± 6,8 %) чел., верхних и нижних конечностей – у 21/45 (46,7 ± 7,4 %) чел., верхних конечностей – у 11/45 (24,4 ± 6,4 %) чел. На крампи жаловался 31/53 (58,5 ± 6,8 %) пациент, при этом крампи в мышцах нижних конечностей отмечались у 28/31 (90,3 ± 5,3 %) чел., в мышцах верхних и нижних конечностей – у 3/31 (9,7 ± 5,3 %) чел. Тактильная чувствительность на подошвенной поверхности стоп была снижена у 94,3 ± 3,2 % (50/53) пациентов: в умеренной степени – у 28/50 (56 ± 7,0 %) чел., в выраженной степени – у 22/50 (44 ± 7,0 %) чел.
Изменения со стороны рефлекторной сферы преобладали на уровне нижних конечностей (51/53 пациентов, 96,2 ± 2,6 %), из них: гипорефлексия – 43,1 ± 6,9 % (22/51), арефлексия – 56,9 ± 6,9 % (29/51) случаев. Глубокие рефлексы с верхних конечностей были изменены у 62,3 ± 6,7 % (33/53 чел.) пациентов, из них: гипо-рефлексия – в 72,7 ± 7,8 % (24/33), арефлексия – в 24,2 ± 7,5 % (8/33), гиперрефлексия – в 3,0 % случаев.
Вегетативные нарушения выявлялись у 31/53 чел. (58,5 ± 6,8 %), которые выражались в сухости в области кистей и стоп и гиперкератозе, акроцианозе и мраморности окраски дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Накожная термометрия конечностей выявила гипотермию, преимущественно в нижних конечностях.
Таким образом, в клинике ДПН у пациентов из Красноярского края преобладали нарушения поверхностной чувствительности над двигательными (моторными) нарушениями.
Этнические особенности диабетической полиневропатии
Таким образом, проведенные нами исследования согласуются с жалобами пациентов. Так, 2/3 пациентов с ПС-ХВДП предъявляли жалобы на повышенную чувствительность стоп к холоду с появлением жгучих, болевых ощущений при ходьбе босиком по холодному полу, в то время как у здоровых членов семьи в аналогичных условиях подобная симптоматика не возникала.
При проведении компьютерной термосенсометрии нарушения температурной чувствительности у пациентов с ПС-ХВДП преобладали в дистальных отделах верхних и нижних конечностей (на уровне кистей и стоп). Одним из важных диагностических критериев является выявление холодовой дизестезии, чаще на уровне дистальных отделов и верхних, и нижних конечностей. Компьютерная термосенсометрия позволяет оценить состояние тонких слабомиелинизированных волокон А типа и немиелинизированных С-волокон, ответственных за восприятие температурных и болевых ощущений.
Клинический пример № 5. Пациент Г., 25 лет, обратился в Университетскую клинику в порядке самообращения в сентябре 2014 года с жалобами на зябкость стоп, периодические парестезии в стопах до уровня колен, боли при переохлаждении в голенях, крампи в мышцах стоп.
Из анамнеза: лабиальный герпес с подросткового возраста с обострениями до 2 - 3 раз в год. Вышеописанные жалобы усилились в последние 1-2 года, чувствительные нарушения выявлены в сентябре 2014 года. Самостоятельно сдал анализы на антитела к вирусам герпеса в периферической крови, выявлена высокая активность ВЭБ. Пациент проконсультирован иммунологом, назначена иммуномодулирующая терапия.
Из перенесенных заболеваний: хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический гнойный отит (оперирован в 2002 году), хронический холецистит, атопический дерматит на цитрусовые.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 80 кг. ИМТ 27,04. Зев спокоен. Лимфоузлы не пальпируются. Зубы санированы. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
Сознание ясное. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Пациент ориентирован в собственной личности, времени, месте. Негрубо повышен уровень ситуативной тревожности. Со стороны черепных нервов: двусторонняя гипоосмия (в отдаленном анамнезе был химический ожог слизистой носа); миопия: справа -1,5 Д, слева -1,75 Д; со стороны других черепных нервов без видимой патологии. Двигательная сфера: негрубая диффузная мышечная гипотония; физиологические рефлексы с рук (биципитальный и карпорадиальный) живые, равные; коленные рефлексы живые, равномерные; ахилловы рефлексы снижены, равномерные, без асимметрии; коленопяточную пробу выполнял с явлениями легкой дисметрии; мозжечковой атаксии не выявлено. Расстройства чувствительности по полиневритическому типу в виде болевой гиперестезии на нижних конечностях с уровня средней трети голеней («гольфы») с нарастанием выраженности гиперестезии по направлению к стопам с появлением гиперпатии и дизестезии. Гипотермия дистальных отделов верхних (кисти) и, преимущественно, нижних конечностей (стопы). Локальный гипергидроз кистей и, преимущественно, стоп, мраморность окраски дисталь-ных отделов верхних и нижних конечностей. Менингеальных знаков нет.
По результатам стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) зарегистрированы демиелинизирующие нарушения проводимости по моторным и сенсорным волокнам малоберцового нерва с обеих сторон.
По данным компьютерной паллестезиометрии с дистальных отделов верхних и нижних конечностей (шиловидный отросток, наружные лодыжки) выявлено снижение вибрационной чувствительности в широком спектре диапазона частот с тенденцией к выпадению на высоких частотах (250 и 500 Гц), что указывало на демиелинизирующее поражение А волокон дисталь-ных отделов периферических нервов умеренной степени.
Транскутанная оксиметрия: при определении состояния микроциркуляции в дистальных отделах нижних конечностей по уровню транскутанного напряжения кислорода в мягких тканях справа зарегистрировано снижение показателей во всех точках умеренной степени, слева – легкое/умеренное снижение на уровне тыла стопы и нижней трети голени (рисунок 5.16).
Термосенсометрия с использованием термодинамического теста проведена с дистальных отделов верхних (ладонная поверхность кисти, дистальные и проксимальные отделы предпле 167 чья) и нижних конечностей (подошвенная и тыльная поверхность стопы, дистальные и проксимальные отделы голени): на верхних конечностях зарегистрировано легкое снижение тепловой чувствительности в нижней трети предплечья слева; холодовая чувствительность сохранена с обеих сторон; болевой порог на воздействие тепла снижен в выраженной степени в нижней трети правого предплечья с элементами гиперпатии; умеренное повышение болевого порога на воздействие холода на уровне нижней трети предплечий с обеих сторон, выраженное снижение болевого порога на холод в верхней трети предплечий с обеих сторон с гиперпатией. На уровне нижних конечностей зарегистрировано умеренное снижение тепловой чувствительности с элементами гиперпатии, легкое снижение холодовой чувствительности на тыльной поверхности стопы слева и нижней трети голени с обеих сторон; болевой порог на воздействие тепла повышен в умеренной степени на подошвенной поверхности стоп и нижней трети голеней с обеих сторон; умеренное снижение болевого порога на воздействие холода на стопах и нижней трети голеней с обеих сторон; отмечена холодовая дизестезия во всех точках исследования. Полученные результаты свидетельствуют о поражении немиелинизированных и слабомиелинизирован-ных волокон дистальных отделов верхних конечностей и нижних конечностей умеренной степени (рисунок 5.17).