Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Системный подход и гендерные аспекты эпилепсии 10
1.1 Актуальные вопросы эпилептологии 10
1.2 Гендерные аспекты эпилепсии 12
1.3 Психопатология и качество жизни при эпилепсии 17
1.4 Системный подход при эпилепсии 19
Глава 2. Материалы и методы 22
2.1. Объект исследования 22
2.2. Методы исследования 24
2.3. Методы статистической обработки 29
Глава 3. Клинико-психологическая характеристика больных эпилепсией мужчин и женщин 36
3.1. Клиническая характеристика больных эпилепсией мужчин и женщин 36
3.2. Психологическая характеристика больных эпилепсией мужчин и женщин 37
Глава 4. Нейрофизиологическая характеристика больных эпилепсией мужчин и женщин 55
4.1. Характеристика показателей электроэнцефалографии 55
4.2. Характеристика показателей соматосенсорных вызванных потенциалов 63
4.3. Характеристика показателей Н – рефлекса 70
4.4. Характеристика показателей кардиоинтервалометрии .72
Глава 5. Взаимосвязь клинико-психологических и нейрофизиологических характеристик больных эпилепсией мужчин и женщин 79
5.1. Корреляционный анализ клинико-психологических показателей 79
5.2. Корреляционный анализ нейрофизиологических показателей 83
Обсуждение полученных результатов .100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы 116
Приложение 136
- Гендерные аспекты эпилепсии
- Характеристика показателей электроэнцефалографии
- Характеристика показателей кардиоинтервалометрии
- Корреляционный анализ нейрофизиологических показателей
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Эпилепсия – одно из самых распространенных заболеваний нервной
системы, представляющее серьезную медицинскую и социальную проблему
(Карлов В.А., 2010; Одинак М.М., 2013; Luders H.O., 2008). Одним из ведущих
вопросов эпилептологии является возможность адекватной диагностики
эпилепсий, эпилептических синдромов и типов припадков, которая включает
разработку дифференциально-диагностических критериев судорожных
состояний и выбор адекватного лекарственного средства с учетом механизмов действия, клинико-фармакологического спектра и клинических особенностей заболевания у конкретного больного (Гусев Е.И., 2013; Мизинова М.А., 2011; Perucca E., 2015; Shorvon S., 2013).
Эпилепсия представляет отдельную проблему для каждого пола, что
требует гендерспецифических подходов к ведению и лечению пациентов
(Клецина И.С., 2009). При высоком научном интересе к данному заболеванию
большинство работ посвящено отдельным вопросам эпилепсии у мужчин и
отдельным – у женщин. Мало научных исследований посвящено
сравнительному анализу особенностей эпилепсии у мужчин и женщин
(Бехтерева Н.П., 1978; Бутома Б.Г., 2015; Гуляева Н.В., 2015; Карлов В.А.,
1990). На важность сравнительного аспекта изучения половых различий
указывает Е.П. Ильин (2002): «Выявить женскую специфику (впрочем, как и
мужскую) можно только при их сравнении с представителями другого пола, а
не при изолированном изучении женщин (или мужчин)». Когда рассуждают о
биологических различиях между мужчинами и женщинами как индивидами, то
используют термин «пол», «половой диморфизм», когда же речь идет о
психосоциальной, социокультуральной роли тех и других как личностей, то
чаще всего говорят о гендере, гендерных различиях (Ильин Е.П., 2002). Часто
научные исследования посвящены вопросам репродуктивного здоровья,
сексуальной функции, симптомам нарушения со стороны различных органов и
систем (Карлов В.А., 1990; 2006; 2010; Власов П.Н., 2013; Калинина А.В., 2010; Железнова Е.В., 2006; Duncan S., 2011). Важно изучение феномена полового диморфизма и особенностей его проявления в различных сферах поведения человека, интересен не только вопрос о том, какие существуют различия между мужчинами и женщинами, но и в какой мере биологические свойства определяют психологические особенности индивида (Клецина И.С., 2009).
Значительное количество научных работ посвящено психосоциальным сторонам эпилепсии, однако необходимо комплексное изучение влияния самочувствия, уровня депрессии и тревоги, самооценки, ведущих механизмов психологической защиты на жизненную удовлетворенность и в целом качество жизни пациентов с эпилепсией (Громов С.А., 2015; Жидкова И.А., 2010; Кочкина А.А., 2015; Михайлов В.А., 2010). В современной эпилептологии наряду с такими традиционными критериями, как тип, тяжесть и частота приступов качество жизни как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий становится центральным (Григорьева И.А., 2015; Гусев Е.И., 2016; Новиков А.А., 2007; 2015).
Важным аспектом изучения нейрофизиологических механизмов,
обеспечивающих участие различных церебральных структур в формировании и
развитии эпилептической системы, является анализ нейродинамических
перестроек, возникающих в условиях патологии (Анохин П.К., 1998;
Крыжановский Г.Н., 1980; Окуджава В.М., 1988; Судаков К.В., 1990).
Показатель активности составных элементов системы, рассматриваемый
отдельно, не может раскрыть патогенеза болезни в целом и не может быть
основой для суждения о состоянии организма. Совокупность электрографических
и клинических характеристик рассматривается как семиотическая система
(Баевский Р.М., 1997; Мухин К.Ю., 2010; Петрухин А.С., 2015). Такой
сочетанный анализ физиологических и клинических факторов в состоянии
пациента может привести к системной оценке биологических основ
синдромообразования и установить взаимосвязь между биологическими
особенностями человека и спецификой клинической характеристики заболевания в зависимости от пола.
Клинико-нейрофизиологическое направление в исследовании взрослых пациентов с эпилепсией является необходимым условием комплексной оценки эпилепсии, определения ее точного этиологического и синдромологического диагноза, что имеет принципиальное значение для выработки тактики реабилитационных мероприятий и прогноза эпилепсии.
Цель исследования – выделить гендерные особенности эпилепсии на основании комплексного исследования нейрофизиологических и клинико-психологических показателей и оценить их влияние на качество жизни пациентов.
Задачи исследования:
-
Определить клинические и психологические особенности больных эпилепсией мужчин и женщин.
-
Провести сравнительную оценку нейрофизиологических особенностей больных эпилепсией в зависимости от пола.
-
Установить взаимосвязи электрофизиологических показателей больных эпилепсией мужчин и женщин.
-
Выявить значение гендерных особенностей эпилепсии и их влияние на качество жизни.
Объект исследования
Основная группа (80 человек) – больные, страдающие эпилепсией – подгруппа 1 (46 человек) – мужчины с эпилепсией (МЭ); – подгруппа 2 (34 человека) – женщины с эпилепсией (ЖЭ).
Группы сравнения (40 человек) – условно здоровые люди (22 мужчины и 18 женщин).
Методы исследования
Обследование пациентов с эпилепсией проводилось по общепринятым методикам. Тщательно изучался семейный анамнез, история заболевания с
ретроспективным анализом возраста возникновения первого приступа,
провоцирующих факторов, эффективности и переносимости терапии,
трансформации приступов у пациентов с длительным анамнезом. У каждого
пациента оценивался неврологический и соматический статус по
общепринятым методикам, выполнялось комплексное клинико-
нейрофизиологическое и психометрическое обследования.
Клинико-неврологическое исследование включало верификацию
диагноза согласно предполагаемой схеме J. Jr. Engel (ILAE, 2001), тип эпилептического приступа оценивался согласно классификации ILAE (Comissionon Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy), принятой в 1981 г. в Киото (Япония), в 1989 г. в Нью-Дейли (США), модификация от 2012 г.
Психометрическое исследование проводилось с использованием
следующих методик: анкета жизненной удовлетворенности, опросник САН (самочувствие, активность, настроение), шкала депрессии Бека, опросник Тейлор (личностная шкала проявлений тревоги), методика определения уровня самоэффективности Маддукса и Шеера, индекс жизненного стиля (ИЖС, опросник Плутчика – Келлермана – Конте), опросник качества жизни при эпилепсии (QOLIE – 31).
Нейрофизиологическое исследование включало компьютерную
электроэнцефалографию (ЭЭГ), кардиоинтервалометрию (КИМ) по
Р.М. Баевскому, соматосенсорные вызванные потенциалы головного мозга (ССВП), стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) – рефлекс Гоффмана, или Н-рефлекс. Для анализа динамических показателей и функциональной активности использовалась стандартная трехминутная гипокапническая гипервентиляционная проба.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и Statistica 10.
Научная новизна
Научная новизна заключается в сравнительном анализе, а также
системном подходе к решению поставленной цели. Наиболее часто научные
статьи посвящены разным проблемам эпилепсии у мужчин и женщин, в данной
работе проведен сравнительный анализ больных эпилепсией в зависимости от
пола, а также с группами контроля. Исследованы различные компоненты,
влияющие на качество жизни пациентов, в отличие от других работ,
изучающих различные особенности заболевания отдельно. Для исследования
физического здоровья использовались нейрофизиологические методики: ЭЭГ,
ССВП, Н-рефлекс, КИМ. Психологическое здоровье определялось как уровень
субъективного благополучия. Для его исследования применялись
психологические тесты: уровень депрессии Бека, тревожности Тейлор, индекс
жизненного стиля, методика САН. Социальное здоровье рассматривалось как
социальная успешность человека, для его анализа изучался уровень
самоэффективности Маддукса – Шеера, жизненной удовлетворенности, а также качество жизни больных с эпилепсией (QOLIE-31).
Теоретическая значимость
Клинико-нейрофизиологическое направление в исследовании взрослых пациентов с эпилепсией является необходимым условием комплексной оценки эпилепсии, определении ее точного этиологического и синдромологического диагноза, что имеет принципиальное значение для выработки тактики реабилитационных мероприятий и прогноза эпилепсии.
В научных работах соискателя отражены основные положения, выносимые на защиту, раскрываются особенности эпилепсии в зависимости от пола, что важно для дальнейшего исследования механизмов патогенеза, клиники, диагностики и прогноза заболевания.
Расширение плана обследования больных эпилепсией мужчин и женщин,
включающее ССВП, ЭНМГ, КИМ, а также комплексное психометрическое
тестирование, позволит провести своевременную коррекцию нарушений и
улучшить индивидуальную тактику ведения и качество жизни пациентов.
Практическая значимость
Рекомендовано дополнить программу обследования больных эпилепсией
комплексом нейрофизиологических и психометрических методик для
определения системной организации физиологических функций,
индивидуальных механизмов психологической защиты и психодиагностических факторов качества жизни. Это позволит улучшить процесс диспансеризации пациентов с эпилепсией в зависимости от пола.
Для реализации пациенториентированного подхода исследование
психологических характеристик особенно актуально, что помогает
сформировать индивидуальные стратегии реабилитации больного с учетом его индивидуального отношения к болезни, реагирования на лечебные процедуры. В плане реабилитации заслуживает внимание группа мужчин с эпилепсией с механизмом психологической защиты «отрицание», у которых даже ремиссия не изменяет уровень субъективного благополучия, сложившийся стереотип поведения. Для работы с такими больными рекомендованы особые психокоррекционные методики, позволяющие снизить психотравмирующее значение заболевания для личности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Мужчины и женщины с эпилепсией подвержены воздействию
различных психосоциальных факторов, влияющих на жизненную
удовлетворенность и качество жизни; используют разные механизмы
психологической защиты, которые позволяют адаптироваться к меняющимся
условиям окружающей среды.
-
Нейрофизиологические показатели изменяются у больных эпилепсией мужчин и женщин по-разному, что проявляется в особенностях реагирования на функциональную нагрузку (гипервентиляцию).
-
Совокупность психологических и нейрофизиологических параметров
позволяет оценить различия в функциональной организации различных
уровней нервной системы, проанализировать состояние функциональных
резервов и адаптационные возможности индивидов в зависимости от пола.
4. Расширение плана обследования больных эпилепсией мужчин и женщин, включающее ССВП, ЭНМГ, КИМ, а также комплексное психометрическое тестирование позволит провести своевременную коррекцию нарушений и улучшить индивидуальную тактику ведения и качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются при проведении практических занятий
и чтении лекций студентам лечебного, педиатрического, медико-
профилактического, стоматологического факультетов, в учебном процессе для клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения стационара и поликлиники ГБУ РО «Областная клиническая больница».
Апробация результатов исследования
Материалы исследования доложены на научно-практической
конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Рязань, 2013), II Всероссийской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 2016), ежегодной научной конференции РязГМУ (Рязань, 2016), научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения эпилепсии» (Рязань, 2017), на межкафедральном совещании ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2017).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 – в журналах ВАК Министерства образования и науки РФ, рекомендованных для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит
из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав
собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 67 таблицами. Указатель литературы содержит 203 источника, 77 из них иностранные.
Гендерные аспекты эпилепсии
В период созревания, когда происходит становление функций мозга, сам мозг является более восприимчивым к приступам, причем отмечается межполовое различие [150, 153, 166]. Созревание ГАМК-эргического сигнального пути носит гендер-зависимый характер [74], что выражается в возрастании уровня экспрессии 1 субъединицы в substantia nigra у молодых самок крыс [190] и повышении экспрессии 1 субъединицы в медиальном презрительном поле молодых самцов [183]. В substantia nigra pars reticulate (SNR), уровень экспрессии калия хлорид котранспортера (КСС2) у самок, как правило, превышает таковой у самцов в детском и юношеском возрасте [150]. Данное положение объясняет более раннее проявление эффекта ГАМК-эргической гиперполяризации у женщин в отличие от мужчин [150, 166]. Та же тенденция наблюдается и в случае более раннего эффекта ГАМК-эргической гиперполяризации в допамин-эргических нейронах substania nigra pars compacta у крыс самок по сравнению с самцами [149]. Следовательно, у молодых самцов ГАМК-эргические препараты менее эффективно контролируют приступы, часто действую как проконвульсант [148, 200, 201].
Таким образом, в процессе нейронального онтогенеза может наблюдаться различный паттерн ГАМК-эргической сигнализации – физиологическая или патофизиологическая активация данных рецепторов приводит к различному эффекту у мужчин и женщин. SNR может играть решающую роль при обеспечении контроля над приступами как функции, варьирующей в зависимости от возраста и пола [38, 128, 179]. Данное различие может быть потенциальной терапевтической мишенью.
Исследования судорожной активности и эпилепсии восходят к древним временам, а изучение фундаментальных механизмов эпилепсии на животных моделях, а также у пациентов, продолжаются уже более ста лет [12, 16, 32, 67, 121, 124].
Известно, что пубертатный период характеризуется целым рядом сдвигов, существенно влияющих на пароксизмальную готовность головного мозга. С этого возраста и до середины третьего десятилетия, а также после 70 лет регистрируется преобладание заболеваемости эпилепсией у женщин по сравнению с мужчинами, чему способствуют многообразные биологические, гормональные и психологические факторы [68, 120, 141]. Отмечается бурная гормональная перестройка, значительные колебания уровней гормонов в крови на фоне психологических и социальных конфликтов. Чаще именно в этот период может произойти дебют эпилепсии у подростков с резидуально-органическими изменениями мозга или генетической предрасположенностью, поскольку отмечается дисбаланс эпилептической и антиэпилептической систем в пользу эпилептической, а под воздействием колебаний гормонов осуществляется прорыв эпилептической системы на фоне ослабленной антиэпилептической защиты мозга [96, 98, 105, 116]. Поэтому при раннем дебюте эпилепсии необходимо добиваться устранения приступов до наступления пубертата. При достижении ремиссии не следует отменять антиэпилептическую терапию в период пубертата из-за высокого риска рецидива приступов [69, 131]. У девочек при дебюте эпилепсии в пубертате следует избегать назначения проти-воэпилептических препаратов (ПЭП), потенциально вызывающих косметические побочные эффекты и гормональные нарушения: фенитоин и вальпроаты [23, 30, 101, 143, 184]. При продолжении лечения эпилепсии, начавшемся в детском возрасте, необходимо пересмотреть антиэпилептическую терапию с учетом перспективы беременности; также следует уже в этом периоде обсуждать вопросы контрацепции с целью предупреждения незапланированной беременности [24, 26].
Актуальность специфических гендерных проблем неуклонно растет в последние годы [19, 25, 48, 120]. С одной стороны, при эпилепсии воздействие на половые гормоны оказывают приступы и антиэпилептические препараты [45, 164, 175]. С другой стороны, половые гормоны участвуют в процессах эпилептогенеза [21].
Большое внимание исследователей уделяется вопросам течения эпилепсии у женщин [22]. Для «женской» эпилепсии, кроме всех проблем, связанных с эпилепсией в целом, характерны проблемы, связанные с репродуктивной функцией: менструальным циклом [80, 195], катамениальной зависимостью приступов [2], сексуальным развитием, контрацепцией, фертильностью, беременностью [31], родами, лактацией, менопаузой [110, 127, 180, 199]. Эндокринные нарушения включают: нарушения менструального цикла, гиперандрогению, синдром поликистоз-ных яичников, отклонения в концентрации лютеинизирующего гормона, фолли-кулостимулирующего гормона и др. [173, 176]. Рассматриваются различные механизмы данных эндокринных нарушений. Однако до сих пор ведутся дискуссии о том, в какой степени само заболевание влияет на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, вызывая репродуктивные расстройства, и какова роль АЭП в развитии данных нарушений [161, 202]. Было показано, что эпилепсия и АЭП могут комплексно воздействовать на репродуктивную систему, приводя к снижению фертильности, как у женщин, так и у мужчин, а также вызывая различные эндокринные расстройства [34, 160, 187].
Первые исследования, посвященные изучению нейроэндокринных нарушений у женщин, страдающих эпилепсией, появились в 80-е годы XX века [36, 85]. В 90-е годы XX века и в начале XXI века появились описания клинико-электроэнцефалографических и гормональных особенностей катамениальной эпилепсии; специфики клинических проявлений, течения и патогенетические механизмы эпилепсии у женщин; разработаны алгоритмы ведения беременных с эпилепсией [11, 17, 46, 47, 125, 134, 157, 167].
Для мужчин проблема эпилепсии также является достаточно многогранной. В пубертатном возрасте юноши гораздо чаще девушек работают в свободное от учебы время, и такая многочасовая работа, с ночными сменами, может привести к депривации сна и спровоцировать эпилептические припадки [37, 171, 179]. Кроме того, у мужчин возрастает употребление алкоголя и наркотиков в данный период [72], что также по многим причинам негативно отражается на контроле за припадками [76, 99]. У мужчин эпилепсия и АЭП, как и у женщин, вызывает дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-половой системы на всех ее уровнях [82, 144]. Эпилептические припадки часто бывают ассоциированными с гормональными нарушениями, вызывая высвобождение гипоталамических и гипофизарных гормонов, что особенно актуально при лобной и теменной эпилепсии [29, 142, 160]. Наряду с этим некоторые АЭП могут изменять уровень половых гормонов, а также индуцировать их эффекты. Наиболее вероятные факторы, определяющие характер половой дисфункции: нарушения в нейроэндокринной регуляции в системе гипоталамус – гипофиз – гонады вследствие патогенных процессов в головном мозге, а также влияние АЭП на процесс метаболизма половых стероидов [156]. Эпилепсия вызывает гормональные нарушения в виде снижения уровня тестостерона, интериктального повышения пролактина (особенно при фокальной эпилепсии), что проявляется в виде снижения сексуальной потенции, репродуктивной способности [104] и ведет в дальнейшем к социальной дезадаптации таких больных [155].
Сексуальная дисфункция нередко встречается у пациентов с эпилепсией [61]. Большинство литературных источников, в которых изучается влияние эпилепсии на сексуальную функцию, посвящено мужчинам [104, 174]. Описана гипо-сексуальность в виде снижения либидо, и развитие импотенции у 30-66% мужчин, страдающих эпилепсией [156]. Однако в последние годы появились работы, исследующие проблемы в сексуальной сфере женщин [155]. Выявлено, что 20-50% женщин, страдающих эпилепсией, испытывают сексуальную дисфункцию различной степени выраженности [154, 155]. По данным отечественных исследователей, 24% больных эпилепсией предъявляют жалобы на трудности сексуального характера. Изменения лютеинизирующего гормона способствует половым нарушениям: низкий уровень гормона соответствует низкому уровню полового влечения у женщин с височной эпилепсией [156]. Хотя общий уровень стероидных гормонов не изменен у большинства пациентов с эпилепсией, концентрация свободных (не связанных) фракций гормонов, которые являются биологически активными компонентами, может быть снижена [161]. Низкие уровни тестостерона сопутствовали нарушениям полового желания и активации у мужчин с эпилепсией [146]. Половая дисфункция может быть следствием иктальных изменений ней-ромедиаторов, включая ГАМК, эндорфины и серотонин. Постиктальное увеличение уровня ГАМК и эндорфинов сопровождается длительной нейронной депрессией [169]. Появлению сексуальных нарушений может способствовать лечение АЭП, которые могут изменять концентрацию стероидных половых гормонов и, в связи с этим, оказывать влияние на настроение [102], поведение и сексуальное желание [104, 163].
Характеристика показателей электроэнцефалографии
При сравнительном анализе спектральных характеристик (средняя частота и средняя мощность) в диапазонах альфа ()-ритма (8 – 14 Гц), бета-1 (-1)-ритма (14 – 20 Гц), бета-2 (-2)-ритма (20 – 35 Гц) и тета ()-ритма (4 – 8 Гц) в зависимости от пола и наличия эпилепсии получены следующие результаты.
ФОНОВОЕ СОСТОЯНИЕ
-ритм лучше всего регистрируется в затылочных отведениях, по направлению кпереди выраженность постепенно уменьшается, поэтому анализировались P3, P4, O1, O2, T3, T4, T5, T6 отведения.
В фоновом состоянии у МЭ средняя частота -ритма по всем отведениям достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 4.1.1.).
Средняя частота -ритма среди больных эпилепсией мужчин и женщин достоверно не отличалась.
В фоновом состоянии среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -ритма достоверно не отличалась.
В фоновом состоянии у ЖЭ средняя мощность -ритма по всем отведениям достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4.1.3.).
По остальным ритмам прослеживалась аналогичная картина, статистические таблицы представлены в приложении.
-ритм лучше всего регистрируется в лобных и центральных отведениях, поэтому анализировались Fp1, Fp2, F3, F4, C3, C4, F7, F8 отведения.
В фоновом состоянии у МЭ средняя мощность -1 ритма выше, чем в группе контроля, однако достоверная разница выявлена в отведениях F3, F4,C4 (приложение табл. 4.1.5.). У ЖЭ показатели достоверно выше по всем отведениям, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.6.), чем у МЭ (приложение табл. 4.1.7.).
В фоновом состоянии у МЭ средняя частота -1 ритма в отведениях Fp1, C3, F7 достоверно ниже, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.8.). У ЖЭ средняя частота -1 ритма в отведениях Fp2, C3 достоверно ниже, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.9.), а также по всем отведениям, кроме Fp1 достоверно ниже, чем у мужчин (приложение табл. 4.1.10.).
В фоновом состоянии среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -2 ритма достоверно не отличалась. У ЖЭ средняя мощность -2 ритма в отведениях F3, F4, C3, C4 достоверно выше, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.11.), а также по всем отведениям, кроме F4 достоверно выше, чем у МЭ (приложение табл. 4.1.12.).
В фоновом состоянии средняя частота -2 ритма между группами достоверно не различалась.
В фоновом состоянии среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность – ритма достоверно не отличалась.
В фоновом состоянии у ЖЭ средняя мощность – ритма по всем отведениям достоверно выше, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.13.), а также по всем отведениям, кроме F4, O1, T3, T5 достоверно выше, чем у МЭ (приложение табл. 4.1.14.).
В фоновом состоянии средняя частота – ритма между группами достоверно не отличалась.
Таким образом, в фоновом состоянии у больных эпилепсией, как мужчин так и женщин, по всем спектрам средняя мощность достоверно выше, а частота – ниже, чем в группе контроля, что говорит о гиперсинхронизации ЭЭГ и замедлении ритма. В группе больных эпилепсией у женщин данные показатели более выражены, чем у мужчин.
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
При гипервентиляции среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -ритма достоверно не отличалась. При гипервентиляции у ЖЭ средняя мощность -ритма по всем отведениям, кроме О1 достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4.1.15.).
При гипервентиляции средняя частота -ритма между группами достоверно не отличалась.
По другим ритмам показатели схожи, таблицы представлены в приложении.
При гипервентиляции среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -1 ритма достоверно не отличалась.
При гипервентиляции у ЖЭ средняя мощность -1 ритма по всем отведениям достоверно выше, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.17.), чем у МЭ (приложение табл. 4.1.18.).
При гипервентиляции между больными эпилепсией и группами контроля средняя частота -1 ритма достоверно не отличалась.
При гипервентиляции у ЖЭ средняя частота -1 ритма в отведении Fp2, F3, C3, C4 достоверно ниже, чем у МЭ (приложение табл. 4.1.19.).
При гипервентиляции среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -2 ритма достоверно не отличалась.
При гипервентиляции у ЖЭ средняя мощность -2 ритма по всем отведениям, кроме Fp1 достоверно выше, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.20.), чем у МЭ (приложение табл. 4.1.21.).
При гипервентиляции средняя частота -2 ритма между группами достоверно не различалась.
При гипервентиляции среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность – ритма достоверно не отличалась.
При гипервентиляции у ЖЭ средняя мощность – ритма по всем отведениям достоверно выше, чем в группе контроля (приложение табл. 4.1.22.), а также по всем отведениям, кроме Fp1, F3, O1, F7, T3, T5 достоверно выше, чем у МЭ (приложение табл. 4.1.23.).
При гипервентиляции средняя частота – ритма между группами достоверно не отличалась. Таким образом, при гипервентиляции у женщин с эпилепсией по всем спектрам средняя мощность достоверно выше, чем в группе контроля. Однако различия среди больных эпилепсией в зависимости от пола исчезают при нагрузке.
ПОСЛЕ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ
После гипервентиляции среди мужчин с эпилепсией и без нее средняя мощность -ритма достоверно не отличалась.
После гипервентиляции у ЖЭ средняя мощность -ритма по всем отведениям, кроме О1 достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4.1.24.).
Характеристика показателей кардиоинтервалометрии
При сравнительном анализе показателей кардиоинтервалометрии в зависимости от пола и наличия эпилепсии получены следующие результаты.
В фоновом состоянии у МЭ показатели среднего квадратичного отклонения (СКО) и вариационного размаха (ВР) статистически достоверно ниже, чем в группе контроля, амплитуда моды (АМ), индекс напряжения (ИН) и мощность в диапазоне дыхательных волн (МД) статистически достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4.4.1.). Следовательно, умеренное преобладание парасимпатической нервной системы, нормальная активность подкорковых нервных центров у МЭ.
В фоновом состоянии у ЖЭ показатели СКО, ВР и МД достоверно ниже, чем в группе контроля, ИН достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 4.4.2.). Что показывает вегетативное равновесие, нормальную активность подкорковых нервных центров у ЖЭ.
В фоновом состоянии при сравнительном анализе показателей кардиоин-тервалометрии среди больных эпилепсией мужчин и женщин статистически достоверные различия не получены.
При гипервентиляции у МЭ показатели мощности в нулевой точке статистически достоверно ниже, а АМ – выше, чем в группе контроля (табл. 4.4.3.). Это говорит о вегетативном равновесии, умеренном ослаблении подкорковых нервных центров. При сравнении с фоновым состоянием показатель индекса централизации (ИЦ) достоверно ниже, а МД – выше при гипервентиляции. В группе контроля индекс напряжения при гипервентиляции достоверно выше, а индекс централизации – ниже, чем в фоновом состоянии. Следовательно, у МЭ усиливается влияние ЦНС, ослабление активности нижележащих отделов нервной системы, а в группе контроля наблюдается обратная связь.
При гипервентиляции сравнительный анализ показателей кардиоинтерва-лометрии среди женщин в зависимости от наличия эпилепсии статистически достоверных данных не выявил. Однако у ЖЭ индекс централизации, показатель активности регуляторных систем при сравнении с фоновым состоянием статистически достоверно выше, чем при гипервентиляции, что показывает об ослаблении влияния подкорковых нервных центров, автономной регуляции при нагрузке. В группе контроля в фоновом состоянии показатель мощности в нулевой точке статистически достоверно ниже, чем при гипервентиляции, следовательно, при нагрузке усиливается активность подкорковых нервных центров.
При гипервентиляции у МЭ показатель активности регуляторных систем достоверно выше, чем у ЖЭ (табл. 4.4.4.), это говорит о большем напряжении ре-гуляторных систем.
После гипервентиляции у МЭ показатели среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха статистически достоверно ниже, амплитуда моды и индекс напряжения – выше, чем в группе контроля (табл. 4.4.5.), следовательно, нормальная активность подкорковых нервных центров, вегетативное равновесие. Показатели СКО, ВР, ИЦ при релаксации статистически достоверно ниже, чем при нагрузочной пробы, что говорит о восстановлении активности автономной регуляции. В группе контроля ИЦ, ПАРС достоверно ниже, чем при нагрузке. При сравнении у МЭ показатели СКО, ВР, МО при релаксации достоверно выше, чем в фоновом состоянии, это показывает недостаточную адаптацию и восстановление показателей к исходному уровню. В группе контроля обратная тенденция показатели СКО и МД при релаксации достоверно ниже, чем в фоновом состоянии.
После гипервентиляции при сравнительном анализе показателей кардиоин-тервалометрии среди женщин в зависимости от наличия эпилепсии статистически достоверные различия не обнаружены. Индекс централизации и ПАРС при релаксации достоверно выше, чем при нагрузочной пробы, следовательно, нарастает напряжение регуляторных систем, что говорит о реактивности и неадекватной адаптации. В группе контроля показатель МД при релаксации достоверно ниже, чем при нагрузке. При сравнении с фоновым состоянием у ЖЭ статистически достоверных различий не получено. В группе контроля показатели ИН достоверно ниже, а МД – выше, чем при релаксации.
Среди больных эпилепсией мужчин и женщин после гипервентиляции показатели кардиоинтервалометрии достоверно не отличались. Таким образом, в результате нейрофизиологического исследования получены статистически достоверные различия между мужчинами и женщинами с эпилепсией.
При электроэнцефалографии у больных эпилепсией средняя частоты ниже, средняя мощность выше по всем спектрам. У женщин с эпилепсией данные показатели статистически достоверно более выражены, чем у мужчин с эпилепсией. Это говорит о повышенной синхронизации ЭЭГ и замедлении ритмов у больных эпилепсией, особенно женщин.
При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга при одинаковом фоновом состоянии при нагрузочной пробе показатели значительно отличались в группах: у мужчин отмечалось снижение, а у женщин повышение, что говорит о тормозном и возбуждающем влиянии головного мозга соответственно. При релаксации показатели увеличивались, однако у мужчин они не достигали исходных, а у женщин превышали.
По данным электронейромиографии при эпилепсии отмечается увеличение порога стимуляции минимального и максимального Н-ответа, что говорит об усиленном супраспинальном влиянии. Амплитуда и площадь максимального Н-рефлекса у мужчин с эпилепсией статистически достоверно ниже, чем без нее, что показывает снижение возбудимости спинальных центров. Увеличение латентно-сти максимального ответа у мужчин с эпилепсией более значимое, чем у женщин. Следовательно, у мужчин с эпилепсией более выражено ингибирующее супрас-пинальное влияние на периферический сегментарный аппарат, чем у женщин.
В результате кардиоинтервалометрии в фоновом состоянии и после нагрузки показатели статистически достоверно не отличались. Однако, при гипервентиляции у мужчин с эпилепсией ПАРС статистически достоверно выше, чем у женщин. Отмечено, что при нагрузке индекс централизации снижается, что говорит об ослаблении активности ЦНС, при релаксации показатели остаются выше, чем в фоновом состоянии, следовательно, выражена недостаточная адаптация и реактивность нервной системы.
Корреляционный анализ нейрофизиологических показателей
Проанализированы корреляционные связи нейрофизиологических показателей и показаны внутрисистемные отношения больных эпилепсией мужчин и женщин в фоновом состоянии, при гипервентиляции и во время релаксации. Результаты оценивались с использованием коэффициента корреляции Спирмена.
Корреляционные плеяды больных эпилепсией мужчин и женщин и групп контроля в фоновом состоянии, при гипервентиляции, релаксации представлены на рис. 14 – 17. Положительные корреляционные связи отражены сплошными линиями, отрицательные – штриховыми линиями, при этом двойными линиями обозначены сильные корреляции, толстыми – средней силы, тонкими – слабые корреляционные связи. Отобрана группа из 10 электрофизиологических показателей: 1 – средняя мощность -ритма в отведении О1; 2 – средняя частота -ритма в отведении О1; 3 – средняя мощность -2 ритма в отведении F3; 4 – средняя частота -2 ритма в отведении F3; 5 – амплитуда ССВП в отведении С4; 6 – площадь ССВП в отведении С4; 7 – среднее квадратичное отклонение; 8 – индекс напряжения; 9 – индекс централизации; 10 – показатель активности регуляторных систем.
Внутрисистемные отношения больных эпилепсией мужчин и женщин, а также мужчин и женщин из группы контроля различны и носят специфический характер.
Функциональная организация больных эпилепсией мужчин Проанализирована взаимосвязь нейрофизиологических показателей у мужчин с эпилепсией (рис. 14).
В фоновом состоянии выявлены слабые отрицательные корреляционные связи амплитуды ССВП в отведении С4 с ПАРС (po 0,026; r -0,34), площади ССВП в отведении С4 с ИЦ (po 0,031; r -0,329) и с ПАРС (po 0,009; r -0,396).
При гипервентиляции отмечены слабые положительные корреляционные связи средней частоты -ритма в отведении О1 с СКО (po 0,021; r 0,414) и с ИЦ (po 0,048; r 0,358), отрицательные – с ИН (po 0,026; r -0,4). А также определены слабые отрицательные корреляционные связи амплитуды ССВП в отведении С4 с ИЦ (po 0,046; r -0,313) и с ПАРС (po 0,019; r -0,366), площади ССВП в отведении С4 с ПАРС (po 0,039; r -0,323).
При релаксации установлены слабые положительные корреляционные связи средней мощности -ритма в отведении О1 с ИН (po 0,034; r 0,395) и с ПАРС (po 0,037; r 0,39), средней частоты -ритма в отведении О1 с СКО (po 0,026; r 0,412), средней мощности -2 ритма в отведении F3 с ПАРС (po 0,08; r 0,483), средней частоты -2 ритма в отведении F3 с ПАРС (po 0,039; r 0,385), а также площади ССВП в отведении С4 с ИН (po 0,027; r 0,359). Выявлены слабые отрицательные корреляционные связи средней амплитуды -ритма в отведении О1 с СКО (po 0,022; r -0,423), средней частоты -ритма в отведении О1 с ИН (po 0,039; r -0,385), амплитуды ССВП в отведении С4 с ИЦ (po 0,002; r -0,495) и с ПАРС (po 0,002; r -0,495), площади ССВП в отведении С4 с СКО (po 0,027; r -0,358).
Мужчины с эпилепсией характеризуются достаточной сохранностью -ритма с некоторым замедлением, тормозным влиянием головного мозга на периферический сегментарный аппарат, снижением возбудимости спинальных центров, умеренным преобладанием парасимпатической нервной системы. Функциональная организация имеет небольшое количество корреляционных связей в фоновом состоянии. При гипервентиляции увеличивается количество корреляционных связей. При релаксации происходит дальнейшее усложнение функциональной организации, нарастает взаимосвязь разных уровней организации, что говорит о реактивности нервной системы и напряженности регуляторных процессов. Функциональная организация мужчин группы контроля
Проанализирована взаимосвязь нейрофизиологических показателей у мужчин группы контроля (рис. 15).
В фоновом состоянии выявлены положительные корреляционные связи средней силы средней мощности -2 ритма в отведении F3 с ИН (po 0,004; r 0,587), площади ССВП в отведении С4 с СКО (po 0,003; r 0,609), слабые – с ПАРС (po 0,035; r 0,452). Отмечены отрицательные корреляционные связи средней силы площади ССВП в отведении С4 с ИН (po 0,006; r -0,564) и с ИЦ (po 0,012; r -0,524), средней мощности -2 ритма в отведении F3 с СКО (po 0,001; r -0,679), средней частоты -2 ритма в отведении F3 с ПАРС (po 0,008; r -0,551).
При гипервентиляции установлены положительные корреляционные связи средней силы средней частоты -2 ритма в отведении F3 с ИН (po 0,007; r 0,558), отрицательные – с СКО (po 0,007; r -0,556). Выявлены слабые положительные корреляционные связи амплитуды ССВП в отведении С4 с ИЦ (po 0,049; r 0,424), отрицательные – средней мощности -ритма в отведении О1 с ИН (po 0,023; r -0,482), средней частоты -2 ритма в отведении F3 с ПАРС (po 0,04; r -0,442).
При релаксации отмечены положительные корреляционные связи средней силы средней мощности -ритма в отведении О1 с СКО (po 0,006; r 0,564) и с ПАРС (po 0,003; r 0,607), амплитуды ССВП в отведении С4 с ИЦ (po 0,002; r 0,618), а также сильные отрицательные – средней мощности -ритма в отведении О1 с ИН (po 0,000; r -0,71). Мужчины группы контроля характеризуются сохранностью ритмов ЭЭГ, умеренным напряжением регуляторных систем, вегетативным равновесием. Функциональная организация имеет большое количество корреляционных связей в фоновом состоянии. При гипервентиляции уменьшается сила связей и происходит «разрыхление» системы. При релаксации продолжается упрощение функциональной организации, однако сила связей сохраняется, это говорит об адекватных процессах адаптации.
Функциональная организация больных эпилепсией женщин Проанализирована взаимосвязь нейрофизиологических показателей у женщин с эпилепсией (рис. 16).
В фоновом состоянии выявлены слабые положительные корреляционные связи площади ССВП в отведении С4 с СКО (po 0,005; r 0,487) и отрицательные – с ИН (po 0,005; r -0,488), а также слабые отрицательные корреляционные связи амплитуды ССВП со средней мощностью -ритма в отведении О1 (po 0,049; r -0,444).
При гипервентиляции отмечены положительные корреляционные связи средней силы ИЦ со средней мощностью -2 ритма в отведении F3 (po 0,016; r 0,531) и средней частотой -2 ритма в отведении F3 (po 0,009; r 0,57), площади ССВП в отведении С4 со средней мощностью -ритма в отведении О1 (po 0,027; r 0,536) и средней частотой -2 ритма в отведении F3 (po 0,013; r 0,589), а также слабые положительные корреляционные связи площади ССВП в отведении С4 со средней мощностью -2 ритма в отведении F3 (po 0,037; r 0,509), амплитуды ССВП в отведении С4 со средней частотой -2 ритма в отведении F3 (po 0,048; r 0,485). Установлены слабые отрицательные корреляционные связи ПАРС с амплитудой ССВП в отведении С4 (po 0,036; r -0,398) и площадью ССВП в отведении С4 (po 0,033; r -0,403).