Введение к работе
Актуальность исследования
Миоклонические формы эпилепсии неоднородны по своим клиническим и нейрофизиологическим проявлениям, относятся к одним из наиболее трудных для диагностики, встречаются как в структуре, так называемых, доброкачественных форм эпилепсии, так и резистентных к антиэпилептической терапии симптоматических эпилепсиях и энцефалопатиях (Мухин К. Ю., 2011).
Необходимо подчеркнуть, что часто эпилептический миоклонус в течение длительного времени не диагностируется как один из типов эпилептических приступов. Данный вид эпилептических пароксизмов нередко не замечают у пациента, либо трактуют, как навязчивые действия, доброкачественный миоклонус сна или подкорковые гиперкинезы.
Клинические проявления фокального коркового миоклонуса (ФКМ) во многом определяются этиологическими факторами эпилепсии и степенью вовлечения в эпилептогенез одного или двух полушарий головного мозга.
При клиническом анализе ФКМ следует учитывать следующие его особенности: локализацию, выраженность, степень синхронии, ритмичность, длительность по времени, зависимость от провоцирующих факторов и цикла сна-бодрствования.
Для диагностики фокального эпилептического миоклонуса, как и эпилепсии в целом, помимо клинических критериев и использования рутинных методик необходимо применять и современные технологии: продолженный видео-ЭЭГ мониторинг с включением сна, видео-ЭЭГ мониторинг с миографическими электродами. Запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) синхронно с видео позволяет оценить корреляцию клинических проявлений миоклонических подергиваний и появления на ЭЭГ эпилептиформной активности, а также установить иктогенную зону генерации эпилептиформной активности.
В комплексе дифференциально-диагностических мероприятий ФКМ, помимо видео-ЭЭГ мониторинга, следует использовать современные методы диагностики: магнитно-резонансную томографию, картирование генов, исследование продуктов обмена веществ (Власов П. Н., 2013).
Нередко проведение магнитно-резонансной томографии в динамике позволяет
уточнить прогноз заболевания, в клинической картине которого наблюдается фокальный
кортикальный миоклонус (например, энцефалит Кожевникова-Расмуссена,
нейродегенеративные болезни).
Видео-ЭЭГ мониторинг в динамике в совокупности с клиническими данными позволяет оценить эффективность антиэпилептической терапии в динамике. Некоторые антиэпилептические препараты могут вызывать аггравацию эпилептических приступов и
эпилептиформной активности, что влечет за собой необходимость коррекции лекарственной терапии.
Цель исследования
Изучить клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные характеристики пациентов c фокальным эпилептическим миоклонусом, проведение дифференциального диагноза и разработка рациональной антиэпилептической терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинической картины активного и негативного фокального эпилептического миоклонуса.
-
Проанализировать и обобщить результаты видео-ЭЭГ-мониторинга у пациентов с активным и негативным фокальным эпилептическим миоклонусом.
-
Изучить характер структурных нарушений у пациентов с фокальным эпилептическим миоклонусом по данным нейровизуализации.
-
Разработать критерии дифференциального диагноза различных форм эпилепсии с фокальным эпилептическим миоклонусом.
-
Разработать принципы дифференцированной терапии эпилептических синдромов с фокальным эпилептическим миоклонусом с применением современных антиэпилептических препаратов с учетом клинических проявлений, электроэнцефалографических и нейровизуализационних данных.
Научная новизна
В результате проведенного исследования получены новые данные о фокальном эпилептическом миоклонусе.
-
Выявлены этиологические факторы и их взаимосвязь с локализацией и кинематикой фокального эпилептического миоклонуса.
-
Установлено влияние на выраженность клинических проявлений активного фокального эпилептического миоклонуса сенсорных стимулов, эмоционального состояния пациента, а также цикла «бодрствование-сон».
-
Впервые проанализированы данные продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна у пациентов с эпилептическим миоклонусом (фокальным или генерализованным).
-
Разработаны дифференциально-диагностические критерии фокального эпилептического миоклонуса.
-
Определены принципы и эффективность терапии с применением современных антиэпилептических препаратов различных форм эпилепсии с фокальным эпилептическим миоклонусом.
Практическая и теоретическая значимость
-
В результате проведенного исследования выявлены клинико-нейрофизиологические критерии, которые могут быть использованы для диагностики, дифференциальной диагностики, прогнозирования и терапии различных форм эпилепсии с фокальным эпилептическим миоклонусом.
-
Доказано, что для диагностики форм эпилепсии с фокальным эпилептическим миоклонусом необходим тщательный сбор анамнеза (особенно перинатального и эпидемического), проведение неврологического осмотра пациентов, продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна, а также магнитно-резонансной томографии головного мозга в динамике.
-
Разработан сценарий проведения продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением сна у пациентов с дисгинезиями головного мозга с целью выявления у них фокального активного и негативного эпилептического миоклонуса.
-
Выявлено, что активный фокальный эпилепический миоклонус абсолютно резистентен к антиэпилептической терапии, а наиболее эффективным методом лечения является оперативный (как правило, гемисферотомия), выполненный в ранние сроки. Данный факт следует учитывать при определении тактики терапии и реабилитации больного с ФЭМ.
-
Полученные данные о наиболее эффективных схемах антиэпилептической терапии, а также лекарственных препаратах, способных аггравировать эпилептические приступы, позволили разработать наиболее эффективную схему лечения эпилепсии с фокальным негативным эпилептическим миоклонусом.
Положения, выносимые на защиту
-
Активный фокальный эпилептический миоклонус клинически наблюдается в виде асинхронных и аритмичных подергиваний различной степени интенсивности, преимущественно в мышцах лица и дистальных отделах конечностей. Фокальный негативный эпилептический миоклонус проявляется внезапным снижением мышечного тонуса и появлением атонии по градиенту силы тяжести в различных группах мышц, наиболее часто в проксимальных отделах верхних конечностей. В клинической картине эпилепсии фокальный эпилептический миоклонус никогда не является единственным типом приступов.
-
Сочетание активного и негативного фокального эпилептического миоклонуса наблюдается у пациентов, страдающих гемимегалэнцефалией и пахигирией, при этом выраженность активного фокального эпилептического миоклонуса у всех пациентов значительно варьирует в зависимости от сенсорных стимулов.
-
У всех больных с активным фокальным эпилептическим миоклонусом во сне на ЭЭГ отмечается снижение индекса представленности эпилептиформной активности по
сравнению с бодрствованием, а у большинства пациентов с фокальным негативным эпилептическим миоклонусом – нарастание.
-
У всех пациентов с активным фокальным эпилептическим миоклонусом есть структурные нарушения головного мозга, наиболее часто встречаются прогрессирующая локальная атрофия, диффузная корково-подкорковая атрофия и аномалии развития головного мозга.
-
Активный фокальный эпилептический миоклонус абсолютно резистентен к антиэпилептической терапии. Наиболее эффективной схемой антиэпилептической терапии в лечении больных с фокальным негативным эпилептическим миоклонусом является комбинация производных вальпроевой кислоты с этосуксимидом.
Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования Квасковой Н. Е. внедрены в практику работы психоневрологического отделения ФГБУ «Детский медицинский центр» УД Президента РФ, в лечебную и преподавательскую деятельность ООО «Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки», ООО «Института детской и взрослой неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 7th Asian & Oceanian Epilepsy Congress (Xiamen, China, 2008); Научно-практической конференции Главного Медицинского Управления делами Президента Российской Федерации совместно с ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии имени академика В. И. Кулакова» «Перинатальная патология у детей, связанная с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом во время беременности и родов» (Москва, 2010); XIX Конференции Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки «Рефлекторные приступы и рефлекторные формы эпилепсии» (Москва, 2012 год); XXIII Конференции Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки «Дифференциальная диагностика и лечение эпилепсии» (Москва, 2014); совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и Института детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки «Фокальный эпилептический миоклонус: дифференциальный диагноз и прогноз» (Москва, 2015).
Публикации
Основные положения диссертационной работы отражены в 16 публикациях, в том числе, в 4 зарубежных изданиях и 11 в журналах, рекомендуемых ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации