Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1. Клинико-неврологическое обследование 25
2.2. Нейропсихологическое обследование 26
2.3. Методики количественной оценки функции руки 30
2.3.1. Тест исследования функции руки (Action Research Arm Test) 30
2.3.2. Тест на Апраксию верхней конечности (Test of Upper Limb Apraxia) как способ оценки дисфункции руки при нарушениях праксиса 31
2.3.3. Компьютеризированный тест «Совмещение фигур» как способ диагностики кинестетической апраксии 32
2.3.4. Критерии диагностики дисфункции руки и ее регресса в процессе лечения у пациентов с острым гипертензивным нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием 33
2.4. Оценка нарушений повседневной активности 35
2.5. Оценка степени достижения реабилитационных целей 35
2.6. Телефонное интервью через 1 год 37
2.7. Нейровизуализационное исследование головного мозга 37
2.8. Дизайн исследования 38
2.9. Общая характеристика больных 42
2.10. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Дисфункция руки в остром периоде нетравматического гипертензивного внутримозгового кровоизлияния: неврологические причины, тяжесть проявлений, прогностические факторы 44
3.1. Неврологические причины и тяжесть дисфункции верхней конечности у пациентов в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния 44
3.1.1. Причины дисфункции руки у пациентов с геморрагическим инсультом 44
3.1.2. Тяжесть дисфункции руки в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния 57
3.2. Факторы, влияющие на возникновение дисфункции верхней конечности у пациентов в остром периоде нетравматического внутримозгового кровоизлияния 64
3.3. Степень нарушения повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки в остром периоде гипертензивного нетравматического внутримозгового кровоизлияния 68
Глава 4. Восстановление функции руки и влияющие на него факторы у пациентов с острым нетравматическим внутримозговым гипертензивным кровоизлиянием 75
4.1. Степень восстановления функции руки в остром периоде нетравматического внутримозгового гипертензивного кровоизлияния 75
4.2. Факторы, влияющие на выраженное и умеренное улучшение функции руки у пациентов в остром периоде нетравматического внутримозгового гипертензивного кровоизлияния 78
4.3. Постановка реабилитационных целей: влияние на повседневную активность больных с дисфункцией руки при геморрагическом инсульте 84
Глава 5. Обсуждение результатов 98
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Перспективы дальнейшей разработки темы 109
Список сокращений и условных обозначений 110
Список литературы 111
Список иллюстративного материала 126
Приложение 130
Приложение А 130
Решение о выдаче патента на изобретение 130
- Нейропсихологическое обследование
- Причины дисфункции руки у пациентов с геморрагическим инсультом
- Степень нарушения повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки в остром периоде гипертензивного нетравматического внутримозгового кровоизлияния
- Постановка реабилитационных целей: влияние на повседневную активность больных с дисфункцией руки при геморрагическом инсульте
Нейропсихологическое обследование
Обследование высших психических функций осуществлялось по методике, предложенной А. Р. Лурия с дополнительным исследованием пространственного, кинетического и кинестетического праксиса. Кинестетический праксис дополнительно диагностировался по компьютеризированному тесту совмещения фигур. Наряду с исследованием праксиса, у каждого пациента оценивался психический статус и мотивация к выздоровлению.
Диагностика апраксии проводилась с учетом ранее опубликованных данных о том, какие тесты являются наиболее чувствительными и специфичными для различных форм данного расстройства [6]. Для выявления пространственной апраксии применялся тест на копирование трех геометрических фигур из шкалы полушарного инсульта (Hemispheric Stroke Scale или HSS, англ.) [80] и тест на воспроизведение геометрических фигур из спичек [52].
В тесте на копирование трех геометрических фигур пациенту предлагалось как можно точнее скопировать куб, крест святого Георгия и квадрат. При верном воспроизведении всех трех фигур тест оценивается в 0 баллов. Если испытуемый не может скопировать куб, но воспроизводит крест святого Георгия и квадрат, тест оценивается в 1 балл (легкая пространственная апраксия). При копировании только квадрата ставится 2 балла (умеренная пространственная апраксия). Оценка в 3 балла соответствует ситуации, когда пациент не может воспроизвести ни одной заданной фигуры (выраженная пространственная апраксия).
В тесте на воспроизведение геометрических фигур из спичек испытуемый должен верно воспроизвести десять фигур из спичек по предложенному образцу. Сложность заданий возрастает от задания к заданию. Каждая верно выполненная фигура оценивается в 1 балл, максимальный суммарный результат по данному тесту – 10 баллов.
При выполнении пациентом тестов на копирование трех геометрических фигур и на воспроизведение геометрических фигур из спичек оценивается точность копирования фигур при рисовании или выкладывании из спичек, наличие ошибок, факт их самостоятельного исправления или исправления после подсказок.
Оценка кинестетического праксиса проводилась с помощью пробы на копирование положений руки экзаменатора [93] и теста на воспроизведение позы пальцев руки [24].
При проведении пробы на копирование положений руки экзаменатора испытуемый располагается за столом, напротив исследователя, который демонстрирует шесть определенных положений кисти. После демонстрации каждого жеста пациента просят повторить его по памяти. Больной выполняет пробу каждой рукой отдельно. Каждый верно скопированный жест оценивается в 1 балл, максимальный результат по данной пробе для каждой руки – 6 баллов.
Тест на воспроизведение позы пальцев руки выполняется при закрытых глазах. Кисти и пальцам пациента придается одна из трех определенных поз («Окей», «Коза», «Самолет»). После просьбы исследователя запомнить данную поз, кисть и пальцы испытуемого возвращаются в нейтральное положение, и больной старается самостоятельно повторить заданную позу. Тест выполняется каждой рукой отдельно. Каждая правильно воспроизведенная поза оценивается в 1 балл. Максимальный результат по данному тесту – 3 балла (отсутствие кинестетической апраксии). 2 балла расценивались как легкая кинестетическая апраксия, 1 балл – умеренная и 0 баллов – выраженная кинестетическая апраксия.
При выполнении пробы на копирование положений руки и теста на воспроизведение позы пальцев руки проводится оценка точности воспроизведения позы кисти, скорость выполнения задания и способность больного к исправлению ошибок (исправление самостоятельно или после подсказки) [24; 93].
Для оценки кинетического праксиса использовались трехэтапная проба «Кулак – Ребро – Ладонь» и графическая проба [24].
Проба «Кулак – Ребро – Ладонь» выполняется для каждой руки отдельно. Перед началом пробы исследователь демонстрирует правильный вариант выполнения задания, поочередно опуская на стол кулак, затем вытянутую кисть, поставленную на медиальное ребро и, наконец, раскрытую ладонь, лежащую горизонтально. Правильная последовательность показывается три раза. Проба выполняется каждой рукой отдельно. Если испытуемый может полностью скопировать заданную последовательность и воспроизвести ее по памяти, то проба оценивается в 3 балла. Если пациент может скопировать последовательность, но не воспроизводит ее по памяти, проба оценивается в 2 балла (легкая кинетическая апраксия). Если испытуемый не может ни скопировать последовательность, ни воспроизвести ее по памяти, то он получает 0 баллов (выраженная кинетическая апраксия). Графическая проба предполагает воспроизведение испытуемым заданной последовательности в течении 30 секунд. Проба выполняется только ведущей (правой рукой для правшей), так как письмо левой рукой для таких пациентов не является физиологичным [6]. После выполнения пробы проводится подсчет верно воспроизведенных элементов последовательности.
При выполнении пробы «Кулак – Ребро – Ладонь» и графической пробы проводится оценка скорости, с которой формируется двигательный стереотип, способность к переключению и удержанию двигательной программы, допущенные ошибки.
Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental Status Examination или MMSE, англ.) [120] включает вопросы на ориентировку во времени и месте, задания на восприятие устной речи, концентрацию, счет, память, речь. Результаты оцениваются следующим образом: 28 – 30 баллов – отсутствие когнитивных нарушений; 24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения; 20 – 23 балла – деменция легкой степени; 11 – 19 баллов – деменция умеренной степени; 0 – 10 баллов – тяжелая деменция [74]. На основании результатов исследования познавательных функций у каждого больного определялось отсутствие либо наличие когнитивных нарушений, которые, при их наличии, в свою очередь расценивались как легкие, умеренные или тяжелые в соответствии с рекомендациями В. В. Захарова (2012). Критериями умеренных когнитивных нарушений (УКН) являлись отмечаемые больным и его родственниками и выявляемые по результатам нейропсихологического тестирования моно- или мультимодальные когнитивные нарушения, не достигавшие степени деменции, т.е. не ограничивавшие повседневные возможности [109]. Наличию УКН соответствовала оценка по MMSE в диапазоне от 24 до 27 баллов, включительно [11].
Мотивация к выздоровлению оценивалась по опроснику Реана [28], который состоит из 20 вопросов, предполагающих бинарный ответ («да» или «нет»). Пациент должен отвечать быстро, не задумываясь над ответами. После завершения опроса ответы пациентов сверяются с матрицей правильных ответов. За каждое их совпадение ставится один балл. Выделяют три уровня мотивации: 14 – 20 баллов – высокая мотивация на успешное выздоровление, 8 – 13 баллов – невыраженная мотивация, 1 – 7 баллов – отсутствие мотивации (мотивация на неудачу).
Причины дисфункции руки у пациентов с геморрагическим инсультом
Нарушение функции руки в остром периоде нетравматического гипертензивного внутримозгового кровоизлияния в соответствии с принятыми нами критериям (Глава 2) было выявлено у 176 из 187 человек (94 %), то есть у подавляющего большинства больных (Рисунок 2).
При клинико-неврологическим осмотре выявлено, что уровень сознания больных при поступлении по Шкале Ком Глазго составлял в среднем 14 ± 1 баллов.
У 104 из указанных 176 (59 %) человек наблюдалось нарушение функции только контралатеральной руки, а у 72 (41 %) больных – дисфункция как в контралатеральной, так и в ипсилатеральной руке.
Причинами дисфункции контралатеральной руки являлись: парез, апраксия, чувствительные нарушения, мозжечковая атаксия.
Центральный парез или паралич выявлялся у пациентов в остром периоде гипертензивного НВМК в 157 из 176 (90 %) случаев. Средний балл по Скандинавской Шкале Инсульта (Scandinavian Stroke Scale или SStSc, англ.) у пациентов с геморрагическим инсультом и дисфункцией руки составлял 2 [0; 4] балла. У 32 (20 %) больных парез был легким (5 баллов по SStSc), у 25 (16 %) – умеренным (3 – 4 балла по SStSc), у 100 (64 %) – выраженным (0 – 2 балла по SStSc).
Апраксия руки наблюдалась у 68 из 176 (39 %) пациентов с нетравматическим внутримозговым гипертензивным кровоизлиянием.
Нарушения поверхностной и/или глубокой чувствительности встречались у 41 из 176 (23 %) больных. Средний балл по неврологической шкале для использования в остром периоде полушарного инсульта составлял 1 [0; 2] балла. В 25 из 41 (61 %) случаев наблюдались легкие чувствительные нарушения (1 балл по неврологической шкале для использования в остром периоде полушарного инсульта), в 5 из 41 (12 %) – гипестезия средней степени выраженности (2 балла по неврологической шкале для использования в остром периоде полушарного инсульта, в 5 из 41 (12 %) – глубокая гипестезия (3 балла по неврологической шкале для использования в остром периоде полушарного инсульта).
Мозжечковая атаксия была выявлена у 7 из 176 (4 %) пациентов.
У всех пациентов с дисфункцией руки в остром периоде нетравматического внутримозгового гипертензивного кровоизлияния отмечался нормальный мышечный тонус, то есть 0 баллов по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth scale или MAS, англ.).
Изолированные неврологические нарушения (изолированный парез, изолированная апраксия, изолированные чувствительные нарушения, изолированная мозжечковая атаксия) в качестве причин дисфункции руки у больных НВМК встречались редко. Чаще наблюдалось сочетание различных синдромов, лежащих в основе нарушения функции верхней конечности, у одного и того же пациента.
Наиболее характерные сочетания симптомов и синдромов, приводившие к дисфункции руки на основании ведущего неврологического дефицита были разделены на 4 подгруппы (Рисунок 3): 1 подгруппа – выраженный/умеренный парез или паралич изолированный или сочетающийся с легкой кинетической апраксией, легкими чувствительными нарушениями (125 из 176 или 71 %); 2 подгруппа – выраженная/умеренная кинестетическая и/или пространственная апраксия, изолированная либо сочетающаяся с легким парезом и/или легкими чувствительными нарушениями (34 из 176 или 19 %); 3 подгруппа – выраженные/умеренные нарушения чувствительности изолированные или сопровождающиеся легким парезом или легкой кинетической апраксией (10 из 176 или 6 %); 4 подгруппа – выраженная мозжечковая атаксия изолированная или сочетающаяся с легкой кинетической апраксией или легким парезом (7 из 176 или 4 %).
У больных 1 подгруппы с преобладанием парезов/параличей как причины дисфункции руки наиболее часто встречались изолированные парезы или параличи (82 из 125 или 66 % пациентов), а также парезы, сочетающиеся с легкой кинетической (21 из 125 или 17 % пациент). Полная структура неврологических нарушений, приводящих к дисфункции верхней конечности у пациентов первой категории, приведена в таблице 2.
Больные 2 подгруппы отличались наличием выраженной/умеренной кинестетической и/или пространственной апраксии, которая у 14 из 34 пациентов (41 %) сочеталась с легким парезом, у 9 из 34 (26 %) – с легким парезом и легкими чувствительными нарушениями, у 6 из 34 (18 %) пациентов не сочеталась с иными неврологическими симптомами или синдромами, и у 5 из 34 (15 %) – с легкими чувствительными нарушениями. Что касается вида апраксии, то в основном она была представлена сочетанием кинестетической и пространственной апраксии (27 из 34 или 79 %), изолированной кинестетической апраксией (5 из 34 или 15 %), изолированной пространственной апраксией (2 из 34 или 6 %). У всех больных 3 подгруппы имелись выраженные/умеренные чувствительные нарушения. У 5 из 10 (50 %) пациентов они сочетались с легким парезом, у 2 из 10 (20 %) – с легкой кинетической апраксией, у 2 из 10 (20 %) – с легкой кинетической апраксией и легким парезом и у 1 из 10 (10 %) – наблюдались изолированные чувствительные нарушения.
В 4 подгруппе с выраженной мозжечковой атаксией в 5 случаях из 7 (71 %) она была изолированная, а в 2 случаях из 7 (29 %) – сочеталась с легкой кинетической апраксией.
Степень нарушения повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки в остром периоде гипертензивного нетравматического внутримозгового кровоизлияния
Нарушение повседневной активности у пациентов в остром периоде гипертензивного нетравматического внутримозгового кровоизлияния оценивалась по Шкале Бартель у больных с дисфункцией руки (1 группа, 176 человек) и без дисфункции руки (2 группа, 11 человек) в остром периоде гипертензивной НВМК.
Нами выявлена статистически значимая разница по величине среднего балла по Шкале Бартель у пациентов в остром периоде гипертензивного НВМК с дисфункцией руки (20 [10; 45] баллов) и без нее (30 [25; 62,5] баллов) (р = 0,0081).
Что касается степени нарушения повседневной активности, то было выявлено, что у пациентов с НВМК и дисфункцией руки полная зависимость от окружающих встречалась у 104 из 176 (59 %) больных, выраженная зависимость – у 61 из 176 (35 %) больных и умеренная зависимость – у 11 из 176 (6 %) больных. Среди пациентов с НВМК без дисфункции руки полная зависимость от окружающих встречалась у 3 из 11 (27 %) больных, выраженная зависимость – у 5 из 11 (46 %) больных и умеренная зависимость – у 3 из 11 (27 %) больных. Частота встречаемости различной степени нарушения повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки и без дисфункции руки показана на рисунке 13.
Таким образом, полная зависимость от окружающих встречалась у пациентов в остром периоде геморрагического инсульта с дисфункцией руки статистически значимо чаще, а умеренная зависимость – реже, чем у больных без дисфункции верхней конечности (р = 0,0182 и р = 0,0288 соответственно).
Достоверной разницы по частоте встречаемости выраженной зависимости от окружающих у пациентов 1 и 2 группы не выявлено (р = 0,2391).
В исследовании была проанализирована зависимость среднего балла по шкале Бартель и степени нарушения повседневной активности у пациентов с различной причиной дисфункции верхней конечности. Для этого проведено сравнение результата по Шкале Бартель у больных 1 группы (с НВМК и дисфункцией руки). Средний балл по Шкале Бартель и степень нарушения повседневной активности у пациентов в остром периоде гипертензивной НВМК при различных причинах дисфункции руки представлены на таблицах 6 и 7.
В нашем исследовании было обнаружено, что наиболее выраженное нарушение повседневной активности наблюдается у больных с дисфункцией верхней конечности, обусловленной выраженным/умеренным парезом или параличом (изолированным или сочетающимся с легкой кинетической апраксией, легкими чувствительными нарушениями), а наименьшее – у пациентов с выраженной мозжечковой атаксией (изолированной или сочетающейся с легкой кинетической апраксией или легким парезом) (Хи-квадрат = 21,9212, р = 0,0001).
Таким образом, полученные на данном этапе исследования результаты показали, что
1) Клинически значимые нарушения функции верхней конечности выявляются у большинства (94 %) больных в остром периоде нетравматических гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, при этом в 40 % случаев страдает одновременно как контралатеральная, так и ипсилатеральная очагу рука. Дисфункция контралатеральной очагу руки, как правило, обусловлена сочетанием нескольких неврологических синдромов.
2) Полная утрата функции руки (по тестам ARAT и TULIA) наблюдается у пациентов с выраженным/умеренным парезом или параличом изолированным или сочетающимся с легкой кинетической апраксией, легкими чувствительными нарушениями. Легкая дисфункция отмечается у пациентов с выраженной мозжечковой атаксией изолированной или сочетающейся с легкой кинетической апраксией или легким парезом, и выявляется более чем у двух третей больных по данным применения и теста ARAT, и теста TULIA, а у приблизительно у одной трети больных (28 %) – только по данным теста TULIA.
3) На возникновение дисфункции руки при остром гипертензивном НВМК влияют такие факторы, как локализация, объем гематомы и наличие прорыва крови в желудочковую систему.
4) Парез и паралич изолированный или сочетающийся с легкой кинетической апраксией, легкими чувствительными нарушениями как основной каузальный фактор нарушения функции руки наиболее часто встречались при путаменальных гематомах, выраженная/умеренная кинестетическая и/или пространственная апраксия изолированная или сочетающаяся с легким парезом, легкими чувствительными нарушениями – при лобарных гематомах, выраженные нарушения чувствительности изолированные или сопровождающиеся легким парезом или легкой кинетической апраксией – при стволовых гематомах, а выраженная мозжечковая атаксия изолированная или сочетающаяся с легкой кинетической апраксией или легким парезом – при мозжечковых гематомах.
5) Наиболее выраженное нарушение повседневной активности наблюдалось у пациентов в остром периоде гипертензивной НВМК с дисфункцией верхней конечности, обусловленной выраженным/умеренным парезом или параличом изолированным или сочетающимся с легкой кинетической апраксией, легкими чувствительными нарушениями.
Наименьшее нарушение повседневной активности выявлено у больных с выраженной мозжечковой атаксией изолированной или сочетающейся с легкой кинетической апраксией или легким парезом.
Постановка реабилитационных целей: влияние на повседневную активность больных с дисфункцией руки при геморрагическом инсульте
Оценка влияния постановки реабилитационных целей на повседневную активность больных проводилась у пациентов первой группы (176 человек с острым нетравматическим внутримозговым гипертензивным кровоизлиянием и дисфункцией руки), среди которых 88 пациентам, выбранным случайным образом, дополнительно устанавливались краткосрочные реабилитационные цели. Оставшиеся 88 больных получали стандартное лечение без установки краткосрочных реабилитационных целей.
Суммарно у 88 пациентов было установлено 176 краткосрочных целей (по 2 цели для каждого больного). Все поставленные цели относились к восстановлению бытовых навыков пациента (одевание, прием пищи, личная гигиена). 48 из 176 (27 %) поставленных целей предполагали вовлечение в работу только контралатеральной руки, 42 из 176 (24 %) испилатеральной, 86 из 176 (49 %) – и ипси- и контралатеральной (бимануальные действия).
Анализ результатов показал, что у 59 из 88 (67 %) больных отмечалось точное соответствие полученного результата запланированному, у 4 из 88 (5 %) больных – превышение уровня поставленных целей (стандартизированная оценка выше 50 Т-баллов), а у 25 из 88 (28 %) больных – неполное достижение индивидуальных целей (интегральная стандартизированная оценка менее 50 Т-баллов). В целом в группе наблюдавшихся больных значения интегральной стандартизированной оценки степени достижения целей находились в интервале от 25 до 62 стандартизованных Т-баллов, в среднем составляя 45 ± 10 Т-баллов.
Оценка повседневной активности по шкале Бартель на момент Т2 оказалась статистически значимо выше у пациентов, которым дополнительно устанавливались реабилитационные цели (65 [45; 85]), чем у больных, которым такие цели не ставились (средний балл 45 [35; 70]), р = 0,0004 (Рисунок 20), хотя на момент Т1 таких различий не было, р = 0,7835.
Также следует отметить, что к концу третьей недели увеличение повседневной активности встречалось достоверно чаще у пациентов, которым ставились дополнительные реабилитационные цели (75 из 88 или 85 %) по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию без дополнительной установки реабилитационных целей (64 из 88 или 73 %), р = р = 0,0206 (Рисунок 21).
Факт постановки краткосрочных реабилитационных целей оказался значимым для пациентов в остром периоде гипертензивного НВМК с дисфункцией руки, однако, почти треть больных (28 %) поставленных целей не достигли. Мы провели анализ факторов, предположительно влияющих на успешное достижение поставленных целей.
Анализ факторов, влияющих на успешное достижение поставленных целей, проводился по данным 88 рандомно отобранных пациентов первой группы с острой гипертензивной НВМК и дисфункцией руки, которым дополнительно устанавливались краткосрочные реабилитационные цели. Поставленные цели были достигнуты точно или превышены у 63 из 88 или 72 % и не достигнуты у 25 из 88 или 28 %.
Нами было выделено десять несвязанных между собой факторов, оценивающихся на 4 – 5 сутки и предположительно влияющих на успешное достижение больным поставленных целей к концу третьей недели: пол, возраст, наличие гипертонической болезни в анамнезе, уровень мотивации к выздоровлению по опроснику Реана, наличие умеренных когнитивных нарушений, локализация, объем НВМК, отсутствие прорыва крови в желудочки, отсутствие апраксии в ипсилатеральной конечности.
При статистическом анализе такого фактора как пол достоверной разницы между пациентами, успешно достигшими (39 мужчин, 24 женщины) и не достигшими поставленных целей (13 мужчин, 12 женщин) выявлено не было, р = 0,3961. Пол пациента как фактор, не влияющий на успешное достижение поставленных реабилитационных целей (OR = 0,22, -95% ДИ = 0,05, +95% ДИ = 0,95, p = 0,3959).
Возраст пациентов, достигших реабилитационных целей (средний возраст 62,5 ± 10,1 лет) статистически значимо не отличался от возраста больных, не достигших целей (средний возраст 62,7 ± 11,6 лет), р = 0,9238.
Гипертоническая болезнь в анамнезе наблюдалась с одинаковой частотой у пациентов, достигших (у 55 из 63 или 87 %) и не достигших поставленных целей (24 из 25 или 96 %), р = 0,0857. Наличие гипертонической болезни в анамнезе не влияет на успешное достижение целей (OR = 0,14, -95% ДИ = 0,01, +95% ДИ = 1,19, p = 0,2521).
Уровень мотивации к выздоровлению по опроснику Реана у пациентов, достигших целей (средний балл 16,8 ± 2,8) статистически значимо выше, чем у больных, не достигших целей (средний балл 8,7 ± 2,1), р = 0,0000 (Рисунок 22). Высокий уровень мотивации к выздоровлению по опроснику Реана (14 и более баллов) прогностически значим для успешного достижения целей (OR = 7,49, -95% ДИ = 1,80, +95% ДИ = 15,48, p = 0,0001).
Что касается локализации острого гипертензивного НВМК, то разницы по частоте встречаемости лобарных, путаменальных, таламических, мозжечковых и стволовых кровоизлияний у пациентов, достигших и не достигших целей, выявлено не было (р = 0,1339, р = 0,1825, р = 0,2566, р = 0,4375, р = 0,2635).
Объем кровоизлияния статистически значимо не различался у пациентов, достигших (средний объем 15,2 [6,1; 34,8] мл) и не достигших поставленных целей (средний объем 12,8 [5,2; 49,6] мл), р = 0,9611.
Отсутствие прорыва в желудочковую систему наблюдался достоверно чаще у больных, достигших поставленных целей (45 из 63 или 72 %), чем у пациентов, не достигших целей (14 из 25 или 56 %), р = 0,0253 (Рисунок 24). Данный фактор является значимым для достижения пациентом поставленных целей (OR = 3,18, -95% ДИ = 1,20, +95% ДИ = 8,42, p = 0,0171).
Таким образом, на успешное достижение пациентом поставленных реабилитационных целей оказывают влияние четыре фактора: высокая мотивация пациента к выздоровлению (14 и более баллов по опроснику Реана), отсутствие УКН, отсутствие прорыва крови в желудочковую систему и отсутствие апраксии в испилатеральной руке. Нами проводился анализ долгосрочного эффекта дополнительной постановки реабилитационных целей у пациентов в остром периоде гипертензивного НВМК, для чего через 1 год от начала заболевания 114 из 176 (65 %) пациентам 1 группы был проведен телефонный опрос. Удалось собрать данные 37 пациентов. У 10 (27 %) отмечали улучшение выполнение повседневных действий рукой через год после начала заболевания и 27 (73 %) – отсутствие изменений или ухудшение выполнения повседневных действий.
В исследовании проанализированы факторы, оцениваемые на 4 – 5 сутки от появления первых симптомов, предположительно влияющие на улучшение возможностей выполнения бытовых действий при помощи рук у пациентов с геморрагическим инсультом через 1 год от начала заболевания: пол, возраст, наличие гипертонической болезни, уровень мотивации к выздоровлению по опроснику Реана, отсутствие умеренных когнитивных нарушений, локализация, объем кровоизлияния, отсутствие прорыва крови в желудочковую систему, отсутствие апраксии в ипсилатеральной руке, факт постановки дополнительных реабилитационных целей.