Введение к работе
Актуальность темы. R настоящее время ншемические переброваскх -лярныс заболевания являются одним из наиболее распространенных и подчас тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Во всем мире растет их частота, они стали занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, ннвалидизации и смертности населения (Скоромен Л.Л. с еоавт., 1908; Верещагин Н.В. с соавт., 1999; Виленский B.C., 1995, 1999; Сорокоумов В.А., 1999; Bogousslavsky .1. et а!.. 2000; Kaste М. et а!., 2000). ІІесмоіря на большое число исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения, остаются нерешенными «це многие вопрось; патогенеза, прогноза, оптимальной стратегии профилактики, эффективности лечения этого вида патологии (Верещагин Н.В. с соавт., 1999 и др.).
Пока нет полной ясности в отношении механизмов формирования сосудистой мозговой недостаточности на начальных с і алиях ее развития. В этом аспекте большое значение имеет как ранняя диагностика начальных форм ІІМЬС, так и разработка способов контроля состояния мозгового кровообращения в условиях воздействия меняющихся патоіенпьіх факторов. Особое внимание следует обратить на стабильность мозговою кровообращения. о которой писал еще F..B. Шмидт с соавт. в 1976 году, іак как именно достаточная стабильность гемодинамики у больных с сосудистой мозговой патологией определяет более благоприятное течение сосудиетго процесса посте перенесенного нарушения мозгового кровообращения, а также прогноз заболевания и дальнейшей жизни больного. Вместе с тем, в последние десятилетия убедительно доказано, что при различных церебральных нарушениях, как правило, имеется дисфункция систем, регулирующих мозговой кровоток, в Юм числе - системы ауюреіуляции, что в значительной степени сказывается на кровоснабжении мозга (Гайдар Б.В. 1990, 1990 и др.). Это обьясняет тот факт, что у больных с цереброваскулярной патологией состояние мозговой гемодинамики в значительной мере зависит от состояния и стабильности ме-
ханизмов регуляции системной и церебральной гемодинамики, в частности, уровня системного АД, величины сердечного выброса, регионарного мозгового кровенаполнения (Верещагин Н.В. с соавт.,1993, 1999; Гайдар Б.В., 1990, 1999).
Кроме того, в настоящее время критерии прогноза восстановления церебральной гемодинамики при мозговой ишемии остаются недостаточно разработанными, информативность имеющихся на сегодняшний день маркеров и предикторов патологии — не определенной, а контроль эффективности проводимой терапии осуществляется, как правило, только на основании клинических данных.
В связи с изложенным целью исследования явилось выяснение характера вариабельности показателей системной и церебральной гемодинамики на различных стадиях ишемического поражения мозга и ее значения для диагностики и прогноза исхода заболевания.
Задачи исследования.
1.Изучить закономерности вариабельности показателей системной и церебральной гемодинамики, характеризующие функциональное состояние кровообращения мозга больных разного возраста с ишемичсскими церебро-васкулярными заболеваниями.
-
Проанализировать динамику вариабельности показателей системного и мозгового кровообращения на разных стадиях развития церебральной ишемии.
-
На основе параметров распределения показателей мозгового кровотока выработать критерии оценки качества регулирования функций системы мозгового кровообращения при ишемических цереброваскулярных заболеваниях.
-
На основе методов статистического контроля разработать эффективный простой способ текущего мониторного наблюдения за состоянием системы мозгового кровообращения у больных на разных стадиях ишемического
поражения мозга с целью раннего выявления и своевременного предотвращения возможных нарушений церебральной гемодинамики.
Научная-новизна работьгГНа"~6сноТГа1йЖ комплексного изучения состоя
ния мозгового кровотока у больных с ишемическими цереброваскулярными
заболеваниями описана феноменологическая картина вариабельности пока
зателей мозгового кровообращения на различных стадиях развития ишемиче
ского поражения мозга. Впервые получены новые данные о характере изме
нения параметров распределения показателей кровообращения при цереб
ральной ишемии, позволяющие оценивать качество регулирования систем
ного и мозгового кровообращения и проводить текущий динамический кон
троль за состоянием мозгового кровотока при цереброваскулярных заболева
ниях и своевременно осуществлять его коррекцию. Определены критерии
оценки качества регулирования функций мозгового кровообращения на раз
личных стадиях ишемического поражения мозга. Продемонстрирована связь
параметров распределения показателей церебральной гемодинамики с тяже
стью состояния пациента и их прогностическая ценность в предикиии сосу
дистой мозговой катастрофы.
Теоретическая новизна работы заключается в том. что выявлены закономерности рассеяния показателей мозгового кровотока в зависимости or стадии развития церебральной ишемии. Показано, что по мерс ратития ише-мической болезни мозга колебания показателей мозгового кровообращения, отражающие качество регулирования параметров сосудистой системы мозга, на различных этапах ишемического поражения мозга проходят определенные стадии - период временной нормализации на этапе включения компенсаторных процессов у больных молодого возраста; фазу регулирования с избытком; этап прогрессивного ухудшения регуляторных процессов, достигающий максимума при резко выраженной стадии дисциркулягорной энцефалопатии и лшемическом инсульте и свидетельствующий о декомпенсации ь системе
регуляции мозгового кровообращения. В конечном итоге, это приводит к истощению механизмов ауторегуляции и стабилизации вариабельности параметров мозгового кровообращения, свидетельствуя при тяжелом течении инсульта о выключении механизмов регуляции церебральной гемодинамики. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Динамика изменения параметров распределения (первого и второго
моментов) показателей церебральной гемодинамики и в первую очередь це-
реброваскулярной реактивности, является высокоинформативным критерием
оценки качества регулирования функций системы мозгового кровообращения
и ее адаптационно-компенсаторных возможностей при острых и хрониче
ских формах нарушениях мозгового кровообращения.
Увеличение рассеяния показателей мозгового кровообращения около меняющегося уровня является важным признаком нарастающей патологии и свидетельствует о нарушении регулирования в системе мозгового кровообращения.
-
Дисфункция механизмов регулирования функций мозгового кровообращения при церебральной ишемии проходит через ряд этапов: 1) период временного улучшения качества регулирования функций гемодинамики у больных молодого возраста; 2) период напряжения регуляторных процессов (регулирование с избытком), энергетически невыгоден и ведет к истощению возможностей регулирования; 3) период прогрессирующего ухудшения качества регулирования, достигающий максимума при выраженных стадиях дис-циркуляторной энцефалопатии; 4) период истощения системы регуляции мозгового кровообращения, свидетельствующий о развитии процессов декомпенсации. В конечном итоге, это приводит к стабилизации вариабельности параметров мозгового кровообращения.
-
Простым и эффективным способом текущего контроля за функциональным состоянием системы мозгового кровообращения и механизмов регу-
лирования ее функций при ншемических цереороваскуляриых заболеваниях
является метод контрольных карт для средних значений и их размахов и частичных совокупностях, позволяющий- В-наглядной- графической-форме наблюдать за показателями мозгового кровообращения и своевременно выявлять и предупреждать намечающиеся тенденции их изменения.
Практическая значимость работы. Результаты исследования уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, развинающихся по гемодинамическому механизму, а именно: качество регулирования функций мозгового кровообращения па различных стадиях ишемического поражения мозга.
На основе методов статистического контроля предложен эффективный простой наглядный способ текущего контроля за состоянием и качеством регуляции мозгового кровообращения при цереброваскулярной патологии, позволяющий своевременно отслеживать и корректировать назревающие изменения.
Показана степень эффективности биогенных регуляторов по улучшению качества регулирования функций кровообращения у больных с дненир-куляторной энцефалопатией.
Апробация работы. Основные положения диссеркщии доложены на конференциях: «Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина» (Ккате-ринбург, 2002). итоговой конференции военно-научного общее і ва слушателей и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (СПб, 2002), опубликованы в журналах: «Медицинская наука Армении» и «Эребуни».
Реализация результатов работы. Оценка ауторегуляции церебральной гемодинамики параметрами распределения показателей мозгового кровотока, мониторинг уровня и рассеяния показателей мозтвого кровообращения па различных стадиях развитие ишемического поражения мозга методом контрольных карт (1\К) внедрены в клинике нервных болезней Российской Roeii-
но-медицинской академии и Центральном клиническом военном госпитале республики Армения.
Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней Российской Военно-медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие "Практикум по ультразвуковой допплерографии артерий головы и мозга".
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов с практическими рекомендациями и приложения; изложена на ]81 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 22 таблицы. Библиография содержит 308 источников (194 на русском языке и 114 на иностранных).