Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
Глава 2. Материалы и методы 37
Глава 3. Клинико-неврологическая характеристика больных . 54
Глава 4. Депрессивные расстройства у больных с геморрагическим инсультом . 77
Глава 5. Структура депрессивного расстройства у пациентов, перенесших геморрагический инсульт . 100
Заключение 136
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Библиография 152
- Литературный обзор
- Материалы и методы
- Клинико-неврологическая характеристика больных
- Депрессивные расстройства у больных с геморрагическим инсультом
Введение к работе
Актуальность темы
Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой
одну из важнейших медицинских и социальных проблем, что
связано с высокой распространенностью и тяжелыми
последствиями для здоровья населения. Всемирной Организацией Здравоохранения было констатировано, что инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира.
По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом,
основное место среди цереброваскулярных заболеваний занимают
острые нарушения мозгового кровообращения, заболеваемость
которыми составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, при
этом заболеваемость в популяции у лиц старше 50-55 лет
увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Только в Москве каждые сутки регистрируется 100–120 случаев инсульта.
Несмотря на снижение смертности от инсульта в последние годы, этот показатель в нашей стране остается одними из самых высоких – 1,7±0,06 случая на 100 тыс. жителей в год (Суслина З. А. и соавт., 2009).
Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности (Исакова Е.В., 2007).
За период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за
преждевременных смертей от сосудистых причин может составить
8, 2 трлн руб. (Гусев Е.И. и соавт. 2007). Стоимость лечения одного
больного с инсультом в России, включая стационарное лечение,
реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 000 руб.
в год. Общий объем только прямых расходов государства на
лечение больных с инсультом из расчета 450 000 новых случаев в
год составляет 57,2 млрд руб. в год. Эти данные были получены с
использованием эпидемиологического исследования инсульта
методом территориально-популяционного регистра,
который охватил в 2010 году около 3,4 млн человек (Стаховская Л.В. с соавт., 2013).
В общей структуре острых нарушений мозгового
кровообращения в последние годы отмечается увеличение доли
геморрагических инсультов. Данные регистра 2009—2010 гг. показали, что в России основной вклад в распространенность инсульта вносили ишемические инсульты, которые встречались в 5 раз чаще геморрагических. Доля геморрагических инсультов в РФ в 2010 г составила 14% (Стаховская Л.В с соавт., 2013).
В России частота геморрагического инсульта - 57 на 100 000 жителей в год (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).
Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40–
50%, а инвалидизация достигает 75%, причем около 10% этих
больных прикованы к постели. Заболевание носит большой
социальный характер, поскольку в значительной мере
распространено среди трудоспособного населения (Крылов В.В., Дашьян В.Г., 2009).
Учитывая высокий процент инвалидизации больных,
перенесших геморрагический инсульт, наиболее актуально стоит вопрос реабилитации.
Одним из факторов, негативно влияющих на процесс реабилитации, является расстройство психо – эмоциональной сферы. Наиболее частым таким расстройством является депрессия, которая по данным различных авторов встречается от 25% до 75% случаев.
Доказано, что постинсультная депрессия достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий (Varga D. et al., 2002, Mayo N.E. et al., 2002), выживаемость после инсульта (Charles Е. et al., 2004, Williams L. S. et al., 2004). Развитие депрессивных расстройств негативно влияет на приверженность пациентов к терапии основного заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 2011). Кроме того, депрессия у соматических больных, достоверно чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое соматическое заболевание (Смулевич А.Б. и соавт., 2001, Дробижев М.Ю., 2002).
В современной литературе большинство работ посвящено
развитию депрессивных расстройств у больных, перенесших
ишемический инсульт. Тогда как депрессия после
геморрагического инсульта описана недостаточно, что объясняет
актуальность клинического исследования больных
геморрагическим инсультом с депрессивными расстройствами и определяет цель настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение клинических особенностей и факторов риска развития депрессивных расстройств у больных, перенесших геморрагический инсульт.
Задачи исследования
1. Определение частоты развития депрессивных расстройств у
больных, перенесших геморрагический инсульт.
2. Анализ клинических особенностей и структуры депрессивных
расстройств у больных с геморрагическим инсультом.
-
Изучение роли факторов риска в формировании эмоциональных нарушений после инсульта.
-
Изучение влияния подтипа инсульта, тяжести неврологической симптоматики, локализации очага поражения, а также пола, возраста на развитие депрессии.
Научная новизна
Впервые проведено исследование частоты развития и клинических особенностей депрессивных расстройств у больных, перенесших геморрагический инсульт. В результате проведенной работы выявлено, что частота постинсультной депрессии составила 61,11%.
Выявлена зависимость частоты депрессии от подтипа геморрагического инсульта, при этом наиболее часто отмечены депрессивные расстройства при внутримозговых гематомах больших полушарий.
Осуществлен детальный анализ зависимости основных
клинических симптомов депрессии после геморрагического
инсульта от пола, возраста пациента, сосудистых факторов риска, тяжести неврологического дефицита, локализации инсульта, а также объема кровоизлияния.
Описаны клинические особенности постинсультной депрессии у больных с геморрагическим инсультом.
Практическая значимость
Детальное клинико-неврологическое обследование,
включающее оценку психо-эмоционального статуса больных с геморрагическим инсультом, позволит своевременно выявлять наличие постинсультной депрессии. Высокая частота развития депрессивных расстройств у лиц, перенесших геморрагический
инсульт, свидетельствует о необходимости прицельной
диагностики этого синдрома.
В процессе анализа полученных результатов выделены
основные факторы риска развития постинсультной депрессии среди
пациентов, перенесших геморрагический инсульт, что позволит
прогнозировать развитие данного осложнения. Выявлены и
описаны клинические особенности депрессии у пациентов,
перенесших геморрагический инсульт, что поможет врачам
первичных сосудистых центров, курирующим больных с
геморрагическим инсультом, осуществлять диагностику, а,
следовательно, и лечение депрессии на более ранних сроках
заболевания, что имеет большое значение для клинической
неврологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Постинсультная депрессия является серьезным и
достаточно распространенным осложнением у больных с
геморрагическим инсультом, ее частота в обследованной
популяции составила в среднем 61%. Выявлена зависимость
частоты депрессивных расстройств от типа геморрагического
инсульта. Депрессивные расстройства встречались значительно
чаще у больных с внутримозговым кровоизлиянием по сравнению с
пациентами с нетравматическим субарахноидальным
кровоизлиянием.
2. Определены клинические особенности постинсультной
депрессии. У больных с постинсультной депрессией
преобладающими являлись жалобы на сниженное настроение,
расстройства сна, снижение уровня работоспособности,
выраженная психическая и соматическая тревога. Все клинические
проявления имели легкую или умеренную выраженность.
3. Основными факторами риска развития постинсультной
депрессии являлись женский пол, пожилой возраст пациентов,
социальные факторы, такие как одиночество, высокий уровень
образования.
4. Выявлено влияние локализации геморрагического инсульта
и объема поражения, а также выраженности неврологических
расстройств на частоту развития и характер постинсультной
депрессии.
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую работу
неврологического отделения № 3 Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения городской клинической больницы №
12 ДЗ г. Москвы и неврологического отделения № 12
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения
городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы.
Личное участие автора
Автором лично разработана основная идея работы, выбраны наиболее корректные, соответствующие цели и задачам, методы исследования, обоснованы полученные результаты и научные рекомендации, вытекающие из выводов. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации.
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены
автором и выполнялись им лично. Автором лично проведен
клинический осмотр 90 пациентов, перенесших геморрагический
инсульт, среди которых выявлено 55 пациентов, страдающих
депрессией. Всем пациентам проведено полное клинико –
неврологическое и нейропсихологическое обследование,
проанализированы результаты нейровизуализации. Автором
самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – Нервные
болезни. Медицинские науки, в представленном диссертационном
исследовании проанализированы основные сосудистые факторы
риска развития геморрагического инсульта. Доказана высокая
частота развития одного из возможных осложнений
геморрагического инсульта – постинсультной депрессии.
Постинсультная депрессия существенно снижает качество жизни
пациентов, значительно снижает эффективность лечебных и
реабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз заболевания в
целом. Выявлены основные факторы риска развития депрессивных
расстройств у пациентов, перенесших геморрагический инсульт.
Проведена оценка влияния типа, локализации, объема
геморрагического инсульта, а также тяжести неврологических расстройств у больных с геморрагическим инсультом на частоту развития депрессивных расстройств. Также описаны клинические особенности депрессивных расстройств у пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Область диссертационного исследования Грачевой Ирины Юрьевны соответствует п. № 3 - сосудистые заболевания нервной системы, п. № 19 - нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии, п. № 20 -лечение неврологических больных и нейрореабилитация Паспорта специальности 14.01.11 - Нервные болезни. Медицинские науки.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета и НИЛ Сосудистых заболеваний головного мозга ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, сотрудников кафедры неврологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, сотрудников кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАПО и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГБУЗ ГКБ № 1им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы 28 апреля 2015 г., протокол № 34.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета
лечебного факультета Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Российский
государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 19 апреля 2010 г.
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике
научных исследований Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Российский
государственный медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол № 97 от 12.04.2010 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 работы в научных журналах, рецензируемых и
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией
Министерства образования и науки РФ.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на
научно-практической конференции «Современные методы терапии
когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной
недостаточности» (Москва, 2010), на научно-практической
конференции «Междисциплинарный подход к лечению
когнитивных и нейросенсорных нарушений» (Москва, 2011), на III международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на III Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань, 2014).
Структура и объем диссертации:
Литературный обзор
В структуре геморрагического инсульта выделяют: внутримозговые кровоизлияния, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния, другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния. Сравнительно небольшую группу составляют нетравматические подоболочечные гематомы (субдуральные или, реже, эпидуральные) [24].
На долю внутримозговых кровоизлияний приходится 3-20 % всех инсультов. Внутримозговые кровоизлияния формируются посредством двух механизмов: - тип разрыва патологически измененного или аномального сосуда с образованием гематомы; - тип диапедеза из мелких артериол, вен и капилляров. По результатам аутопсии кровоизлияния по типу гематом обнаруживаются примерно в 85% случаев. Внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания развиваются примерно в 15% случаев. По различным данным, наиболее частой локализацией гематомы являются полушария головного мозга (94-96%) [55].
Локализацию Внутримозговых кровоизлияний различают относительно внутренней капсулы: - латеральные, расположенные кнаружи от внутренней капсулы, чаще в области скорлупы, семиовального центра, островка; - медиальные, которые локализуются в области зрительного бугра и области подбугорья; - смешанные, захватывающие подкорковые ганглии, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, скорлупу, ограду и распространяющиеся на белое вещество головного мозга. Изредка встречаются изолированные кровоизлияния во внутреннюю капсулу. В случае распространения путаменального или таламического кровоизлияния на область внутренней капсулы, характер гематомы становится смешанным. Отдельно выделяется кровоизлияние в мозжечок и варолиев мост. По данным Крылова В.В и соавт. [37], путаменальные кровоизлияния развиваются в 54% случаев. Субкортикальные кровоизлияния развиваются в 17% случаев, кровоизлияния в таламус встречается у 14% пациентов, кровоизлияние в мозжечок развивается в 8% случаев, кровоизлияния в мост – в 7% [37].
Внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания развиваются преимущественно в зрительном бугре и мосту [39]. К редким формам внутричерепных кровоизлияний относят внутрижелудочковые кровоизлияния и субдуральные гематомы [18].
Субарахноидальное кровоизлияние относится к одной из наиболее частых и тяжелых форм нарушений мозгового кровообращения. Субарахноидальное кровоизлияние составляет от 4 до 10% от всех форм острых нарушений мозгового кровообращения и 8% среди причин внезапной смерти вследствие инсульта. Частота субарахноидальных кровоизлияний на протяжении многих лет остается неизменной и варьирует от 6 до 16 на 100 тыс. населения в год. В России субарахноидальное кровоизлияние ежегодно регистрируют не менее чем у 18 тыс. человек [38]. Наиболее часто субарахноидальное кровоизлияние развивается у лиц среднего и пожилого возраста, частота субарахноидальных кровоизлияний в возрасте от 40 до 59 лет достигает 42%, а в возрасте старше 60 лет – 31% [38]. В зависимости от распространения крови выделяют: субарахноидальное, субарахноидально — паренхиматозное, субарахноидально — вентрикулярное, субарахноидально - паренхиматозно -вентрикулярное кровоизлияние [39]. Этиология и патогенез геморрагического инсульта. Основным фактором риска развития геморрагического инсульта считается артериальная гипертензия. Примерно 70 -90% ВМК развиваются на фоне артериальной гипертензии [54]. Даже среди пациентов молодого возраста артериальная гипертензия нередко является причиной ГИ [66]. Так, Деев А.С. и Захарушкина М.В. [25], обследовали пациентов молодого возраста (15 - 44 лет), перенесших ГИ и выяснили, что артериальная гипертензия является наиболее частой причиной ГИ у пациентов в возрастной группе от 31 до 44 лет. [66]
Также, одной из наиболее частых причин геморрагического инсульта является разрыв аневризмы сосудов головного мозга или артерио – венозной мальформации, что наиболее часто встречается у пациентов молодого возраста [66]. Так, например, по данным Toffol G. и соавт. [127], среди пациентов с геморрагическим инсультом в возрасте до 40 лет, у 37 из 72 причиной развития геморрагического инсульта послужил разрыв аневризмы либо артерио – венозной мальформации.
Другим фактором риска развития геморрагического инсульта является злоупотребление алкоголем. Поражение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации, приводит к нарушению синтеза факторов свертываемости крови, кроме того токсическое поражение сосудов может приводить к артериальной гипертензии [83, 90]. Кроме алкоголя отмечено развитие геморрагического инсульта при приеме наркотических веществ, таких, как кокаин, амфетамин. Так, поданным Runz-Sandoval J.L., Cant C. [118], Qureshi A.I., et al [113], геморрагический инсульт у лиц, употребляющих амфетамин и кокаин, развивается в 25-38%, случаев, авторы связывают это с симпатомиметическим эффектом указанных препаратов [66].
Немаловажную роль в развитии геморрагического инсульта отводят амилоидной ангиопатии, что наиболее актуально в пожилом возрасте. По данным O Donnell H.C. еt, al. [103], наличие соответствующих аллелей в гене, кодирующем аполипопротеин Е, увеличивает риск развития кровоизлияний, возникших в результате амилоидоза втрое. Описанные кровоизлияния чаще локализуются в лобных долях головного мозга и, чаще носят множественный характер [85].
Некоторые авторы сообщают о повышении риска развития геморрагического инсульта при снижении уровня холестерина ниже 4,1 ммоль/л, в особенности, у пациентов, страдающих артериальной гипертензией [3]. Нередко развитие геморрагического инсульта на фоне проведения фибринолитической терапии, а именно, тканевым активатором плазминогена, в этом случае кровоизлияния имеют множественный характер, [72].
Многие авторы описывают развитие геморрагического инсульта у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту в больших дозах [84], также антикоагулянты (варфарин) [80].
Некоторые авторы подчеркивают наследственную предрасположенность к геморрагическому инсульту [7, 74]. По данным некоторых авторов, в патофизиологии внутримозгового кровоизлияния существует три основные фазы: разрыв сосуда и формирование гематомы, увеличение гематомы а также отек перигематомы [94,79,111]. При этом, объем гематомы увеличивается в первые несколько часов после кровоизлияния; в течение первого часа – в 26% случаев, в течение последующих 24 ч примерно в 40% случаев. По данным некоторых авторов, существует 4 фактора, определяющих нарастание объема внутримозгового кровоизлияния: непрерывное кровотечение из разорвавшегося сосуда, повторное кровотечение из того же сосуда, кровотечение из сдавленных гематомой сосудов, местное нарушение свертывания крови [66]. К увеличению объема гематомы, по данным Silva J. et al. [123], приводят также молекулярные механизмы повреждения сосудов: наличие воспалительных маркеров, таких, как интерлейкин – 6, клеточный фибринонектин, интерферон – и др.
Материалы и методы
Статистический анализ полученных показателей проводился с использованием программ «STATISTICA 6.0» и «Microsoft Excel». Для сравнения показателей по одному признаку применялся одновыборочный t-критерий Стьюдента (tкр) и критерий Хи-квадрат (2). При анализе процентных долей применялся метод углового преобразования Фишера (tкр). Для расчета силы и направления линейной зависимости между двумя переменными исследования применялся метод расчета коэффициента линейной корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при 95% уровне вероятности безошибочного суждения (p0,05). Для графического представления ряда данных применялись точечные, линейчатые диаграммы и гистограммы, где для лучшего визуального представления зависимости и тенденции изменения показателей использовались линии тренда. Степень соответствия линии тренда исходным данным отражает коэффициент достоверности аппроксимации (R2). Линия тренда получается наиболее точной, когда величина достоверности аппроксимации (R2) близка к единице. Для наглядного представления веса процентных долей различных показателей применялись круговые (секторные) диаграммы. Глава 3. Клинико-неврологическая характеристика больных.
В ходе настоящей работы было обследовано 90 пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Среди обследованных было 48 (53,3%) женщин и 42 (46,7%) мужчины, разница не была достоверной. Возраст пациентов был от 20 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 56,8±12,2 года, в том числе мужчины – 53,6±8,05 года, женщины – 59,6±14,4 года. Большинство обследованных больных (63,3%) было в возрасте 45-64 года. Распределение больных по возрастным группам представлено на рис.3.1.
Максимальное количество мужчин наблюдалось в возрасте от 45 до 54 лет (45,24%) и в возрасте от 55 до 64 лет (33,3%) (tкр =2,42 p0,02). Среди женщин наблюдалось следующее распределение по основным возрастным группам: 45-54 года – 22,93% (tкр =3,94 p0,005), 55-64 года – 27,08% (tкр =3,94 p0,005), 65-74 года – 33,33% (tкр =2,41 p0,02) (рис. 3.1). В обследованной когорте больных были пациенты с высшим, средним и незаконченным средним образованием. С высшим образованием было 28 обследуемых (31,11%) среди них 15 женщин и 13 мужчин, средний возраст составил 54,92 ± 11,78 лет. Среднее образование имели 60 обследуемых (60,67%), 21 женщина и 29 мужчин, средний возраст составил 56,82 ±11,79 лет. Пациентов с незаконченным средним образованием было 4, все были женщины, средний возраст которых составил 77,25 ± 6,01 года.
В браке состоял 71 обследованный, среди них 35 женщин и 36 мужчин, не состояли в браке 3, из них 1 мужчина и 2 женщины. Остальные 16 пациентов были разведены, либо вдовцы.
Церебоваскулярные заб. в семье 3 (3,33%) 1(2,38%) 2(4,16%) Среди выявленных факторов риска геморрагического инсульта (табл. 3.1) ведущее место занимала артериальная гипертензия, она была отмечена у 84 обследуемых (93,3%)(tкр=3,4, р0,001). При этом у мужчин артериальная гипертензия отмечена в 41 (97,61%) случае, у женщин — в 43 (89,58%). Разница не была достоверна. Средний возраст больных с артериальной гипертензией составил 45,95±4,94 года. Средний возраст больных, у которых артериальная гипертензия отсутствовала, составил 22,67 ±2,05 года, разница была статистически достоверна (2=7,9 р 0,002). То есть артериальная гипертензия отсутствовала только у наиболее молодых пациентов. Различия по возрасту у мужчин и женщин с артериальной гипертензией выявлены не были. Средний возраст женщин, страдающих артериальной гипертензией, был 54,81 ± 7,94 года, средний возраст мужчин – 47,14 ± 4,25 года.
Атеросклероз был выявлен у 35 (38,88%) пациентов. Мужчин, страдающих атеросклерозом, было достоверно больше, чем женщин (24 (57,14%) и 11 (29,91%) соответственно) ( 2=4,82, р 0,025). Средний возраст больных с атеросклерозом составил 61,43±9,76 лет. Средний возраст пациентов без атеросклероза - 45,10±32,40 года. Разница не была статистически достоверна. Средний возраст женщин с атеросклерозом составил 63,13±10,71 года, средний возраст женщин без атеросклероза 44,55±13,63 года ( 2=3,20, р 0,05). Средний возраст мужчин, страдающих атеросклерозом, составил 40,25 ±11,75 лет, не страдающих атеросклерозом -43,54 ± 10,25 года, разница не была достоверной.
Третьим по частоте фактором риска было курение, которое отмечено в 30 (33,33%) случаях (tкр=3,4, р0,001). Среди курящих также достоверно преобладали мужчины - 24 (57,14%), курящие женщины составили 6 человек (12,50%) ( 2=10,80, р 0,01). Средний возраст курящих пациентов составил 53,9±8,24 года, средний возраст некурящих 56,54±17,94 года. Средний возраст курящих женщин 55,0±8,21 года, средний возраст некурящих -56,52±17,44 года. Средний возраст курящих мужчин составил 53,63±8,22 года, средний возраст некурящих - 54,14±9,7 года.
Сахарный диабет 2 типа был выявлен у 17 пациентов (18,88%), (tкр=3,4, р0,001), при этом было отмечено достоверное преобладание сахарного диабета у женщин – 12 (25,00%) человек, у мужчин сахарный диабет встречался в 5 случаях ( 11,90) ( 2 =2,88, р0,05). Средний возраст больных с сахарным диабетом составил 56,4±5,78 года. Средний возраст пациентов, не страдающих сахарным диабетом, составил 54,06 ±10,26 года. Средний возраст женщин с сахарным диабетом составил 63,13±10,71 года, средний возраст женщин без сахарного диабета 55,58±16,37 года. Средний возраст мужчин, страдающих сахарным диабетом, составил 56,40 ±5,78 года, не страдающих диабетом - 54,06 ± 10,26 года.
Системные васкулиты были отмечены у 15 пациентов (16,66%), у 7 мужчин (16,66%) и 8 женщин (16,66%) (tкр=3,4, р0,001). Средний возраст пациентов с васкулитами составил 61,6 ± 8,55 года, средний возраст пациентов, не страдающих васкулитами, составил 51,69 ±16,02 года. Средний возраст женщин, страдающих васкулитами, составил 64,38 ±8,5 года, без васкулитов - 53,68 ±16,55 года. Средний возраст мужчин с васкулитами 58,43±7,42 года, без васкулита – 52,36 ±10,0 года.
Различные формы мерцательной аритмии (постоянная и пароксизмальная) были выявлены у 10 пациентов (11,11%) (tкр=3,4, р0,001) с некоторым преобладанием у мужчин. У мужчин мерцательная аритмия встречалась в 6 случаях (14,28%), а у женщин – в 4 (8,33%). Средний возраст пациентов с мерцательной аритмией составил 56,57±8,63 года, средний возраст пациентов, не страдающих мерцательной аритмией, составил 52,88 ± 9,85. Средний возраст женщин с мерцательной аритмией составил 58±12,19 года, без мерцательной аритмии – 57,0±16,84 года. Средний возраст мужчин с мерцательной аритмией составил 56,57±8,63 года, без мерцательной аритмии - 52,88±9,85 года. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 8 человек (8,88%) (tкр=3,4, р0,001) с равной частотой мужчины и женщины. Средний возраст больных, перенесших инфаркт миокарда, составил 62,75 ±10,63 года. Средний возраст пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе составил 54,67±15,24 года. Средний возраст женщин с инфарктом миокарда в анамнезе составил 66 ± 14,7 года, без него – 55,46 ± 15,69 года. Средний возраст мужчин с инфарктом миокарда в анамнезе – 59,0 ± 3,74 года, не страдавших инфарктом ранее - 53,29 ±10,28 года.
Злоупотребление алкоголем встречалось только среди мужчин, у 8 человек (8,88%) (tкр=3,4, р0,001). Средний возраст мужчин злоупотребляющих алкоголем составил 51,5 ± 5,68 года, средний возраст мужчин, не злоупотребляющих алкоголем, – 56,07 ± 10,35 года. Наличие церебральной аневризмы и артериовенозной мальформации, как фактора риска развития нетравматического субарахноидального кровоизлияния отмечалось у 10 обследованных из 12, что составило 83,3% (р 0,05).
Распределение частоты встречаемости факторов риска у мужчин и женщин в процентном отношении представлены на рисунке 3.2. Здесь видно, что у мужчин (34,17%) и женщин (47,78%) значительно преобладала артериальная гипертензия. Другим наиболее часто встречающимся фактором риска у мужчин был атеросклероз (20%), а у женщин сахарный диабет (13,33%).
Клинико-неврологическая характеристика больных
Зависимость развития депрессии от образования. При обследовании пациентов выявлено увеличение частоты депрессивных расстройств у пациентов с более высоким уровнем образования. Так из 58 пациентов, имеющих среднее образование, у 58,62% отмечены депрессивные расстройства (tкр=2,0, р0,05), а из 28 пациентов с высшим образованием – у 64,28% (tкр=2,4, р0,02).
Неполноесреднее Среднееn=29(100%) Высшееn=13 (100%) Неполное среднее n=4 (100%) Среднееn=29(100%) Высшееn=15 (100%) Отсутствие 0 16(55,17%) 5 (38,46%) 1(25%) 8(27,59%) 5 (33,33%) Легкая 0 11(37,93%) 4(30,77%) 1(25%) 14 (48,28%) 5 (33,33%) Ср. тяжести 0 2 (6,9%) 4(30,77%) 2 (50%) 7 (24,14%) 5 (33,33%) Зависимость депрессии от профессии. Наряду с уровнем образования оценивалась профессия пациентов. Среди обследованных встречались представители различных профессий, однако, четкой зависимости частоты и тяжести депрессии от профессиональной принадлежности выявлено не было. Так, среди служащих депрессивные расстройства встречались у 38,9% пациентов, среди рабочих – в 39,14% случаях. Среди инженеров депрессия встречалась в 75% случаев. Среди руководителей - 88,9% случаев. Однако, вероятно, это было связано с более высоким уровнем образования.
При сравнении работающих пациентов и пенсионеров, было выявлено преобладание депрессивных расстройств среди пенсионеров, так из 24 человек 4 (16,67%) не имели депрессивных растройств, 14 (58,83%) имели депрессивные расстройства легкой степени тяжести, 6 (25%) – средней степени (2=7,0, p0,025) (рис.4.3).
Взаимосвязь профессии с развитием депрессии рассматривалась также в соответствии с полом пациентов. Для мужчин было характерно следующее: среди инженеров преобладали пациенты с депрессией легкой степени - 66,67%, среди руководителей преобладали пациенты с депрессией средней степени тяжести - 42,86%. Среди служащих депрессивные расстройства встречались в 50% случаев. Среди рабочих преобладали пациенты, не страдающие депрессивными расстройствами, - 73,33%. Среди женщин-служащих депрессивные расстройства встречались в 33,33% случаев. Среди руководителей в 50% случаев встречались депрессивные расстройства средней степени тяжести. Среди пенсионеров преобладали пациенты с депрессией легкой степени тяжести: 66,67% мужчин и 57,14% женщин. Зависимость развития депрессии от локализации геморрагического инсульта. У пациентов с кровоизлиянием в большие полушария головного мозга депрессивные расстройства выявлены в 48 (87,27%) случаях. У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием депрессивные расстройства встречались в 4 (33,33%) случаях из 12, у пациентов с поражением мозжечка депрессивные расстройства отмечались в 3 (33,33%) случаях из 9.
Среди пациентов с поражением правого полушария, депрессия отмечена у 27 (55,10%), а среди пациентов с поражением левого полушария – у 22 (44,9%). То есть депрессия статистически достоверно чаще отмечалась у пациентов с поражением правого полушария (2=0,52, p0,02). Из 69 пациентов с локализацией кровоизлияний в полушариях головного мозга, достоверно чаще (2=12,70, p0,01) встречались пациенты с поражением базальных ядер мозга - 30 (43,48%) случая. У 23 (76,67%) из них были выявлены депрессивные расстройства, из которых у 13 пациентов (43,33%) отмечена депрессия легкой степени и у 10 (33,33%) депрессия средней степени тяжести (табл. 4.4). Достоверно чаще отмечалась депрессия легкой степени (2=4,16, p0,02). Таблица 4.4. Взаимосвязь локализации геморрагического инсульта и степени выраженности депрессии.
Наиболее часто депрессивные расстройства встречались при поражении подкорковых ядер (=13,1, р0,05) , височной (=6,82, р0,05) и теменной (=3,0, р0,05) долей, при этом достоверно преобладали депрессивные расстройства легкой степени. У пациентов с локализацией гематомы в затылочной доле , несмотря на то, что депрессия была отмечена только в половине случаев, достоверно чаще преобладали депрессивные расстройства средней степени тяжести (=1,0, р0,02) (рис 4.4). При анализе зависимости степени депрессии от локализации геморрагического инсульта у больных разного пола было выявлено следующее. Из 13 мужчин с кровоизлиянием в базальные ядра у 6 встречалась депрессия легкой степени, у 2 - средней и у 5 - депрессия отсутствовала (рис. 4.5). Среди женщин с кровоизлиянием в базальные ядра 1 пациентка страдала депрессией легкой степени тяжести, у 5 пациенток выявлена депрессия средней степени тяжести.
У мужчин с поражением теменной доли депрессия легкой степени встречалась в 3 случаях, депрессия средней степени тяжести выявлена у 1 пациента, у 4 пациентов депрессивные расстройства выявлены не были. Среди женщин с поражением теменной доли 3 пациентки страдали депрессией легкой степени, у 2 - была выявлена депрессия средней степени тяжести.
Из 10 мужчин с локализацией кровоизлияния в височной доле депрессия легкой степени встречалась в 4 случаях, средне тяжелая депрессия в 3 случаях. Из 4 женщин с локализацией кровоизлияния в височной доле 3 страдали депрессией легкой степени, у 1 пациентки депрессия выявлена не была.
Среди мужчин с поражением затылочной и лобной долей депрессия выявлена не была, а среди женщин - 1 пациентка с поражением затылочной доли страдала депрессией легкой степени , 3 - средне тяжелой. Из 3 женщин с поражением лобной доли, у 2 выявлена депрессия легкой степени, у 1 -депрессии не было (рис.4.5).
В ходе исследования гематомы были разделены на несколько групп в зависимости от объема: от 0-5, 5-10; 10-15; 15-30; 30 и более см3. У наибольшего числа пациентов (46,84%) выявлялись гематомы объемом от 5 до 10 см3. Наиболее часто депрессивные расстройства встречались у пациентов с объемом гематомы 5 -10 см3 (70,27% пациентов) и 15-30 см3 (69,23% пациентов) (табл. 4.5). При дальнейшем анализе выявлена корреляционная зависимость нарастания тяжести депрессивных расстройств с увеличением объема гематомы (r=0,35, p0,001). Зависимость степени выраженности депрессии от объема кровоизлияния представлена графически на рис. 4.6 с достоверностью аппроксимации линии тренда R2=0,463.
Депрессивные расстройства у больных с геморрагическим инсультом
Частота внутримозговых кровоизлияний в мире составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения в год. В России частота геморрагического инсульта составляет 57 на 100 000 жителей в год [54]. В последние годы отмечается увеличение доли геморрагических инсультов в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК): ранее соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов составляло 5:1, в 20012003гг., по данным Регистра инсульта по РФ, соотношение было уже 4:1 [54].
При геморрагическом инсульте 40–50% случаев являются летальными, инвалидность достигает 75%, причем около 10% этих пациентов остаются лежачими. Геморрагический инсульт в значительной мере распространен среди трудоспособного населения, в связи с чем имеет высокий социальный характер [37].
Таким образом, геморрагический инсульт является наиболее тяжелой и инвалидизирующей формой инсульта. Одним из факторов, негативно влияющих на процесс реабилитации, являются расстройства психо – эмоциональной сферы. Наиболее частым таким расстройством является депрессия, которая по данным различных авторов встречается в 25% - 75% случаев. Доказано, что постинсультная депрессия достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий [128,98], выживаемость после инсульта [75,131]. Развитие депрессивных расстройств негативно влияет на приверженность пациентов к терапии основного заболевания [19]. Кроме того, депрессия у соматических больных приводит к инвалидизации значительно чаще, по сравнению с отдельно взятыми соматическими заболеваниями [57, 26].
В соответствии с целями и задачами исследования было проведено клинико-неврологическое обследование 90 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу, находящихся на стационарном лечении в отделениях неврологии и нейрохирургии на базе ГКБ №1 и №12 г. Москвы. Исследование проводилось в острейшем и остром периодах инсульта. Среди обследованных было 48 (53,3%) женщин и 42 (46,7%) мужчины в возрасте от 20 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 56,8±12,2 года, в том числе мужчины – 53,6±8,05 года, женщины – 59,6±14,4 года. Максимальное количество мужчин наблюдалось в возрасте от 45 до 54 лет (45,24%) со снижением по последующим возрастным группам (r = -0,247, p 0,01). Среди женщин наблюдалась тенденция количественного возрастания по возрастным группам: 45-54 – 22,93%, 55-64 – 27,08%, 65-74 – 33,33% (r = 0,962, p 0,05).
По результатам проведения компьютерной и магнитно –резонансной томографии головного мозга в 78 случаях (86,66%) выявлен геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы. Из них 38 мужчин и 40 женщин. Из 78 пациентов с внутримозговой гематомой, у 69 пациентов (76,66%) кровоизлияние локализовалось в больших полушариях головного мозга. У 37 обследованных (53,62%) кровоизлияние локализовалось в правом полушарии, у 32 обследованных (46,37%) – в левом полушарии. В 9 случаях (10,00%) кровоизлияние локализовалось в мозжечке. Из 69 пациентов с локализацией инсульта в больших полушариях головного мозга у 4(5,13%) гематома локализовалась в лобной доле, у 8 (10,25%) в затылочной доле, 13(16,57%) пациентов было с поражением теменной доли, 14 (17,95%) с поражением височной доли. Наиболее часто встречалось кровоизлияние в базальные ядра (30 (43,48%) пациентов), при этом у женщин чаще, чем у мужчин (17 (42,5%) и 13 (34,21%) соответственно). Наиболее часто гематома указанной локализации встречалась у пациентов возрастных групп 45-54 года и 65-74 года. Полученные данные согласуются с другими литературными данными о преобладающей локализации гипертензионных внутримозговых гематом в базальных ядрах и зрительном бугре [54].
У женщин наиболее часто кровоизлияние локализовалось в базальных ядрах (42,5%) и мозжечке (17,5%). У мужчин самой распространенной была локализация в базальных ядрах (34,21%) и височной доле (26,32%).
У 12 обследованных (13,33%) было выявлено нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Среди них было 8 женщин и 4 мужчины. Средний возраст больных с субарахноидальным кровоизлиянием составил 50,25±12,92. Всем пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием выполнялась церебральная ангиография, по результатам которой у 10 (83,33%) больных были выявлены признаки артериальной аневризмы, артериовенозной мальформации. По локализации аневризм у 8 (80,00%) обследованных аневризма располагалась в системе внутренней сонной артерии, у 2 (20,00%) обследованных в сосудах вертебробазиллярной системы. В 2 (16,66%) случаях церебральная ангиография не выявила патологии сосудов головного мозга.