Депрессия у больных фармакорезистентной эпилепсией Билалова, Парзилат Имагаджиевна

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Эпилепсия представляет собой пример междисциплинарной проблемы. Полиморфизм симптомов, возникающих при эпилепсии - собственно эпилептические приступы, психопатологические, мнестико-интеллектуальные расстройства - требуют особого внимания невролога, нейропсихолога, а в ряде случаев и психиатра. Значимость проблемы определяется хронически-прогредиентным течением заболевания, приводящим к снижению качества жизни пациента, социальной дезадаптации и стигмированию.

По частоте встречаемости коморбидных состояний, на первое место выходят аффективные расстройства, включающие депрессию и тревогу. По данным Всемирной организации здравоохранения предполагается, что к 2020 году по частоте встречаемости депрессия выйдет на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний (Е.И. Гусев с соавт. 2010, Kanner A. 2005.)

Частота встречаемости депрессии при эпилепсии различна по данным ряда авторов, от 6% до 50% (В.А. Карлов с соавт. 2010, А.Б. Гехт с соавт. 2009, Barry J с соавт.2001., Blumer D.2002 , Kanner A. с соавт. 1999,2005). Столь значительный разброс данных обусловлен неоднородными группами пациентов, и зависит от формы эпилепсии, частоты эпилептических приступов, противоэпилептической терапии и ряда других факторов.

На первое место по частоте встречаемости и выявляемости выходит депрессивное расстройство. У пациентов с контролируемыми приступами депрессия выявляется в 3-9%, в то время как у пациентов с сохраняющимися не смотря на проводимую противоэпилептическую терапию приступами от 20 до 55% (Blum D с соавт. 2002., Kanner AM., Balabanov A. 2002).

В последние годы в России увеличилось количество больных с резистентной к терапии эпилепсией, направляемых на хирургическое лечение. Проблема нарушений в эмоциональной сфере у данной группы больных имеет важное значение, т.к. с одной стороны при наличии симптомов депрессии пациент может нарушать режим терапии, отказаться от приема противоэпилептических препаратов, что может значительно ухудшать прогноз исхода хирургического лечения, с другой стороны, в литературе есть незначительное количество информации о развитии симптомов депрессии у пациентов после оперативного лечения, находящихся в ремиссии, что представляет собой большой научный интерес. Выявление симптомов депрессии у данной категории больных и своевременное назначение антидепрессантов перед хирургическим лечением и раннем послеоперационном периоде позволить улучшить качество жизни и улучшить социальный прогноз. По литературным данным известно, что селективный ингибиторы обратного захвата серотонина минимально взаимодействуют с противоэпилептическими препаратами, в ряде случаев у пациентов помимо редукции симптомов депрессии зарегистрировано снижение частоты приступов (Biol and psychiatry 2007, v2: 345-354. Society of Biological Psychiatry).

Таким образом, изучение частоты встречаемости аффективных нарушений у пациенты с парциальной эпилепсией и возможности их коррекции является важной и недостаточно изученной проблемой из – за частой коморбидности. Аффективные расстройства в значительной мере влияют на качество жизни пациентов и ухудшают социальную адаптацию, что требует особого внимания врача и своевременного выявления и назначения соответствующего лечения.

Цель исследования

Оценка частоты и тяжести депрессии у больных фармакорезистентной эпилепсией в зависимости от формы эпилепсии, длительности заболевания и локализации очага.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности и тяжесть депрессии в зависимости от типа терапии, локализации очага, гендерных и возрастных особенностей и длительности течения заболевания.

2. Установить клинико – нейрофизиологические и нейровизуализационные особенности в группе больных с парциальной эпилепсией и депрессией.

3. Оценить влияние хирургического лечения на развитие депрессии в динамике.

4. Изучить возможности коррекции симптомов депрессии при применении антидепрессантов (на примере циталопрама).

5. Изучить влияние депрессии на качество жизни больных парциальной эпилепсией.

Научная новизна.

1. Впервые был проведен комплексный анализ аффективных нарушений с использованием объективных шкал в группе больных с сохраняющимися, не смотря на противоэпилептическую терапию, приступами и выявлено влияние симптомов депрессии и тревоги на качество жизни пациентов.

2. Проведена оценка эффективности хирургического лечения на разных этапах послеоперационного периода с точки зрения качества жизни пациентов и социальной адаптации.

3. Впервые проведено комплексное обследование пациентов после хирургического вмешательства с оценкой качества жизни и влияния эмоциональных нарушений на течение послеоперационного периода.

4. На основании результатов комплексного клинико – нейропсихологического и нейрофизиологического исследования, и применения методов нейровизуализации произведено исследование больных фармакорезистентной парциальной эпилепсией и выявлены особенности эмоциональных нарушений.

5. Впервые оценено качество жизни больных, перенесших хирургическое лечение эпилепсии в дооперационном периоде и в сроке 1, 6, 12 месяцев после операции валидизированной по шкале QOLIE – 31. Показана зависимость качества жизни и степени выраженности депрессии в разные сроки после хирургического лечения по сравнению с дооперационным уровнем. Выявлено достоверное увеличение балла качества жизни через 1 месяц после операции и выраженное колебание показателей качества жизни к 6 месяцам после операции.

6. Разработан алгоритм терапии депрессии у больных парциальной эпилепсией. Проведен анализ влияния селективного ингибитора обратного захвата серотонина (на примере циталопрама) на течение эпилепсии.

Научно - практическая значимость работы:

1. У больных эпилепсией необходимо применение международных стандартов диагностики и лечения эпилепсии, так как строгое их соблюдение значительно повышает вероятность избавления больного от приступов.

2. Необходимо комплексное обследование больных парциальной эпилепсией для выявления признаков, позволяющих заподозрить у больного симптомы депрессии. Наличие симптомов депрессии в значительной мере влияют на качество жизни пациента, на его социальную адаптацию, личную жизнь и другие социальные факторы.

3. Выявлена практическая значимость скринингового исследования эмоциональных нарушений у всех больных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. В рамках предоперационного обследования необходимо проведение полного комплекса исследований, включающих кроме собственно прехирургического протокола обследования, но и обследование эмоциональной сферы, т.к. депрессия может влиять на комплаентность, приводить к нарушению режима предписанной терапии, что в свою очередь может приводить к возникновению спровоцированных эпилептических приступов в послеоперационном периоде и ухудшать прогноз исхода хирургического лечения.

4. Начиная с раннего послеоперационного периода необходимо выявлять возможные нарушения в аффективной сфере с целью их быстрейшей коррекции. Использование современных антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) позволяет в значительной мере улучшить качество жизни пациента, избежать нарушений режима приема противоэпилептических препаратов и не влияет на частоту приступов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения в аффективной сфере являются наиболее частым коморбидным состоянием у больных парциальной эпилепсией не зависимо от течения заболевания. Более чем у половины пациентов в результате скринингового исследования выявляются симптомы депрессии и тревоги различной степени выраженности.

2. Частота и тяжесть симптомов депрессии и тревоги сопоставимы в разных группах больных. Локализация очага может влиять на частоту встречаемости симптомов депрессии. У больных с темпоральной локализацией очага депрессия выявляется достоверно чаще, чем при экстратемпоральном расположении очага.

3. Выявлена зависимость качества жизни пациентов с парциальной эпилепсией по данным объективной шкалы QOLIE 31 от частоты и тяжести эпилептических приступов, длительности заболевания, степени выраженности аффективных нарушений, эффективности проводимой противоэпилептической терапии, социальных факторов.

4. Нарушения в аффективной сфере, в первую очередь, депрессия могут возникать у пациентов височной эпилепсией после хирургического лечения, несмотря на отсутствие приступов в послеоперационном периоде. Симптомы депрессии требуют незамедлительной коррекции, т.к. могут возникать проблемы с комплаентностью. Отказ от приема противоэпилептических препаратов в послеоперационном периоде может привести к возобновлению приступов, что в свою очередь ухудшает прогноз оперативного лечения.

5. Выявленные симптомы нарушения в аффективной сфере требуют коррекции. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина минимально взаимодействуют с сопутствующей противоэпилептической терапией и могут с успехом применяться у больных с парциальной эпилепсией как при терапевтическом алгоритме лечения, так и на разных этапах хирургического лечения эпилепсии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова. Межокружное отделение пароксизмальных состояний №2, на базе Городской клинической больницы №12.

Основные положения диссертации доложены на пленуме правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений субъектов Российской Федерации (Москва 2009г.)., международном деловом медико-фармацевтическом форуме (Москва 2009 г.)

Апробация работы

Материалы работы были доложены и рекомендованы к защите на научно – практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ и сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова от 01.06.2010 .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, состоящего из 100 источников, включая 20 отечественных и 80 зарубежных, приложения.

Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками в тексте.