Введение к работе
Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), составляя до 30-50% всех травматических повреждений, остается актуальной проблемой современной неврологии и нейрохирургии (Коновалов А.Н. и соавт., 2008; Крылов В.В. и соавт., 2010; Потапов А.А. и соавт., 2011). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота ЧМТ достигает 1,8-5,4 случаев на 10000 населения и имеет тенденцию к росту в среднем на 2% в год. Контингент пострадавших - преимущественно лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.
Последствия травм существенно снижают уровень здоровья населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, стойкие последствия ЧМТ встречаются от 18,0% до 81,3% случаев. У подавляющего большинства пострадавших (66,0%) в результате травмы наблюдаются снижение работоспособности и инвалидизация (Лихтерман Л.Б. и соавт., 2003; Потапов А.А., Фраерман А.П., 2008). Следовательно, вопросы диагностики, лечения и реабилитации таких больных приобретают не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.
Из всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью с ЧМТ, по данным А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова (2002), 2-3% нуждаются в оперативном вмешательстве по поводу сдавления мозга травматическими оболочечными гематомами (ТОГ). Использование в диагностике компьютерной и магнитно-резонансной томографий головного мозга позволяет определять локализацию и объем ТОГ, а также уточнить их истинную частоту, которая составляет около 13% (Коновалов А.Н. и соавт., 2002; Крылов В.В., 2008; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Matsuyama T., 1997).
В современных условиях в связи с разработкой вопросов патогенетических особенностей формирования ТОГ, уточнением аспектов клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием
хирургической и медикаментозной терапии удалось значительно улучшить
результаты лечения больных с ТОГ в остром периоде травмы. Вместе с тем, несмотря на распространенность данной патологии, отдаленные последствия ТОГ и их хирургического лечения изучены недостаточно. Не существует единой позиции в оценке течения отдаленного периода ЧМТ в зависимости от срока удаления, объема и локализации внутричерепных травматических гематом. Недостаточно полно освещены вопросы качества жизни больных в отдаленном периоде ТОГ. Все это побуждает к дальнейшему изучению этой проблемы.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения травматических оболочечных гематом в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.
Задачи исследования:
1. Выделить ведущие симптомы и синдромы острого периода травматической оболочечной гематомы и определить их зависимости, обусловливающие тяжесть заболевания и имеющие прогностическое значение.
-
Разработать диагностический комплекс для оценки течения отдаленного периода травматических оболочечных гематом.
-
Изучить клинические синдромы отдаленного периода травматической оболочечной гематомы и оценить качество жизни этой категории больных.
-
Создать прогностическую модель течения отдаленного периода ТОГ.
Научная новизна исследования. Изучены ближайшие и отдаленные
последствия травматических оболочечных гематом с помощью разработанного диагностического комплекса, включающего неврологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга, электроэнцефалографию, тестирование состояния когнитивных функций и исследование показателей качества жизни.
Впервые разработаны модели зависимости клинических проявлений ведущих симптомов острого периода травматических оболочечных гематом, а также показателей нейропсихологического тестирования в отдаленном периоде от особенностей течения клинических проявлений острого периода. На основании результатов проведенных исследований изучена динамика развития последствий ЧМТ и разработана прогностическая модель течения отдаленного периода ТОГ.
Практическая значимость результатов исследования. Проведенные исследования и разработанные регрессионные модели позволяют выявить прогностически значимые зависимости основных клинических проявлений острого периода ТОГ и их влияние на отдаленные последствия.
Показано, что необходимо уделять внимание не только физической, но и психической составляющей здоровья пациента, перенесшего тяжелую ЧМТ, так как выраженность эмоциональных нарушений, депрессии и тревоги даже при хорошем восстановлении двигательной функции и достаточно высоких показателях по когнитивным шкалам может явиться причиной социально- трудовой дезадаптации и снижения качества жизни.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
В остром периоде ТОГ имеется зависимость уровня сознания пациента и объема гематомы от ее локализации, срока оперативного вмешательства, наличия дислокационного синдрома, эпилептического синдрома, а также имеющегося ушиба головного мозга, сочетанной ЧМТ и сопутствующей соматической патологии. Результаты нейропсихологического тестирования зависят от уровня сознания при поступлении, а также от возраста больного и тяжести сопутствующего ушиба головного мозга.
-
В отдаленном периоде ТОГ отмечается положительная динамика восстановления физического и психического компонентов здоровья. Вместе с тем, снижение эмоциональной составляющей качества жизни приводит к нарушениям трудовой и социальной адаптации даже при хорошем восстановлении двигательной функции. Лучшие показатели качества жизни, в том числе в психологической сфере, обусловливают больший процент социально адаптированных и трудоспособных пациентов.
3. Разработанные с помощью ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) регрессионные логистические модели обладают хорошими прогностическими свойствами. Отобранные переменные могут служить
опорными признаками для определения прогноза отдаленных исходов ТОГ в 96,4% случаев.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделения нейрохирургии МУЗ городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти, а также в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами- интернами кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы» (Самара, 2009); на юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии (Самара, 2009); на XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Современная диагностика и лечение нервных болезней» (Оренбург, 2011); на межрегиональной научно- практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Тольятти, 2012). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Личный вклад автора. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Проведены оценка ближайшего и отдаленного периодов у пациентов, прооперированных по поводу травматических оболочечных гематом, нейропсихологическое исследование и оценка качества их жизни (использовалась шкала SF-36).
Автор получил результаты тестирования ближайшего и отдаленного периодов. Статистическая обработка и анализ полученных данных проведены им самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверно обоснованные выводы и представлены практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 62 рисунками. Указатель литературы включает 297 источников, из них 176 работ отечественных и 121 - зарубежных авторов.
-