Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы отмечается рост числа эльных с расстройствами голоса. Наряду с повышенным фоном запізнення окружающей среды, стрессовыми ситуациями, в развитии ісфоний большое значение имеет перегрузка голосового аппарата, правильная постановка голоса, работа в шумней обстановке, ик эксикация медикаментами (Rental Е. et all., 1981; Martin Е., 86; Вильсон Д.К., 1990 и др.), травма возвратного нерва (Kratz G., 1978; Hoscauf Н., Sailer R., 1980), вертеброгенная мышечная ітология (Долгих П. и соавт., 1981) и др.. Нестойкий положитель-ш результат после лечения дисфоний диктует необходимость пе-осмотра и дополнения существующих представлений о генезе их, ме™ едах диагностики и лечения.
Клинический опыт свидетельствует о тем, что процесс горообразования и правильного функционирования гортани зависит не лько от состояния ее тканей, но также и от состояния связанных гортанью органов и систем, в частности шейного отдела позвоноч-іка. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника встречаются ізличнью миофиксационные комплексы, которые проявляются регио-фным мышечным дисбалансом, В.П.Веселовский (1991) списывает ми-зиксационный симптомокомплекс в области шеи, для которого харак-фно ограничение движений не только в пораженном отделе позво-їчника, но и в верхнегрудном. Хотя в литературе имеются единич-іе сообщения о связи нарушений голосовой функции гортани с па-копией шейного отдела позвоночника и появлением тригге-)В в грудино-ключично-сосцевидной и других мышцах (Крымская В., Григорьев Г.Н., 1991), провести параллели между патологией позвоночника и определенной формой дискикезии гортани до настоящего времени не удавалось. Отсутствие стандартных критериев колі чествекной оценки состояния нервно-мышечного аппарата гортаї привело к возникновению разных классификаций, необоснованному до лению дисфонии на органические и функциональные и, соответствен! этому, назначению неадекватного лечения. Деление дисфонии на о; ганические и функциональные оказалось беспочвенным, так как функциональные нарушения всегда имеют в основе органическую патолс гию, может быть невыясненную в момент постановки диагноза- Харар теристика функциональных дисфонии как заболеваний, при которых гортани нет видимой патологии также необоснованна, ибо гортан при каждой форме дисфонии имеет характерную для нее клиническу картину.
Термин "дисфонии", охватывая все формы нарушения голоса о едва заметного до резко выраженного, не отражает сути заболева ния. Применение вместо него термина "дискинезия гортани", отража ющего нарушение двигательной функции, с указанием причины дискинезии, было бы удачным.
Существующее в настоящее время деление дисфонии на гипото-нусную, гипертонусную, смешанную и др.у основанные только н оценке визуальной картины гортани, приводит к диагностически?, ошибкам и разному толкованию одного и того же состояния гортани. Проведение различий между формами дискинезии на основе количественной оценки состояния тонуса мышц, регулирующих напряжение к расслабление голосовых складок, носит более объективный характер.
Известные методы лечения дискинезии основаны на воздействии на всю гортань непосредственно или опосредованно, через весь организм. Такое лечевіие не устраняет возникший в гортани дисбаланс тонуса. Поэтому разработка способов эпической диагностики патологии гортани, выявление заболеваний зугих органов и систем, влияющих на голосовую функцию, а также ізработка способов локального воздействия на отдельный участок ртани и связанные с ней органы приобретает важное значение з вчений больных с нарушениями голоса. Указанные выше изменения в фвно-мышечном аппарате гортани могут быть вызваны мышечно-тони-їскими реакциями, возникающими при шейном остеохондрозе.
Целью работы явилось изучение клинических особенностей и па- генеза дискинезий гортани с последующей разработкой и внедрени-Ї в медицинскую практику эффективных способов диагностики и ле-їния этих нарушений. Задачи исследования: Дать клиническую характеристику различным формам дискинезий гортани.
Определить соотношение тонуса между мышцами, напрягающими голосовые складки и их антагонистами среди передних мышц гортани у здоровых лиц к у больных с дискинезиями.
Разработать диагностические критерии различных форм дискинезий гортани.
Выявить роль патологии шейного отдела позвоночника, в частности остеохондроза, в генезе дискинезий гортани. Экспериментально обосновать возможность пересечения отдельных мышц и изменение каркаса гортани с целью перераспределения силы между антагонистическими группами мышц.
Разработать консервативные методы локального воздействия на отдельные мышцы и их группы при дискинезиях гортани. Разработать способы хирургического лечения при дискинезиях гортани.
Научная новизна.
1. Научно обоснована целесообразность выделения так называем! мышечных форм дискинезии гортани.
2. Установлена значительная роль в патогенезе дискинезии гортаї мышечной патологии в виде локального мышечного гипертонус; мышечной дистрофии и миофиброза, осложненных триггером.
3. На основании клинико-статистического анализа выявлена роль не цицептивной импульсации из дистрофически измененных цервикалі ных межпозвонковых дисков в формировании дискинезии гортани.
4. Выявлено значение регионарного мышечного дисбаланса в клині ческом формировании отдельных форм дискинезии гортани.
5. Впервые дана количественная злектромиографическая характерне тика нормального соотношения тонуса между передними мышца , гортани и на основе изменения этого показателя дана оценр различным формам дискинезии гортани и гиперпластическому лс рингиту. Предложен способ диагностики дисфоний.
6. Впервые установлена связь неприятных субъективных ощущений горле и области шеи ("ком" в горле, чузство сдавления, удушья с дискоординацией тонуса среди передних мышц гортани.
7. Научно обоснована целесообразность дифференциального лечеик больных с различными формами дискинезии гортани с использовг нием как консервативных методов лечения, так и хирургических.
8. Проведенные исследования позволили выделить новое научное нап равление в оториноларингологии - нейровертеброларингология.
Практическая значимость работы. 1. Дана клиническая характеристика различных форм дискинезии гортани: зентрикулярной, гипотонусной, смешанной, гипертонуснсй и спастической. . Разработаны диагностические критерии различных форм дискинезии гортани. . Установлена связь дискинезии гортани с патологией шейного отдела позвоночника, в частности шейного остеохондроза и описана клиническая картина заболевания при поражении определенных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). . Разработаны и предложены методы локального воздействия на определенную группу передних мышц гортани при различных формах дискинезии (точечный массаж, постизометрическая релаксация, новокаиновые блокады, пунктурная аналгезия триггеров). . Разработаны и применены методы хирургической коррекции соотношения тонуса между передними мышцами гортани (верхняя и нижняя миотомии, боковая и срединная крикотиреопексии, иссечение фрагмента щитовидного хряща). . Установлена связь гиперпластического ларингита и узелков голосовых складок с дискоординацией тонуса среди передних мышц гортани.
Внедрение результатов з практику. Основные положения диссер-ации и практические рекомендации внедрены и применяются в практической деятельности неврологических и ЛОР отделений РКБ и 18 -ородской клинической больницы, Детского Республиканского центра, ежреспубликанского фониатрического центра при РКБ и центра восс-ановительной хирургии верхних дыхательных путей при 18 - городс-эй больнице г.Казани. Материалы диссертации используются в учеб-эм процессе на кафедре оториноларингологии Казанского государе венного медицинского университета и на кафедрах невропатологии и традиционной медицины Казанского государственного института ус-вершенствования врачей.
Основные положения. выносимые на зашиту.
1. Клинические проявления дискинезий гортани неоднородны И ЦЄЛІ сообразно выделять пять форм дискинезий: вентрикулярную, гипотонусную, смешанную, гипертонусную и спастическую.
2. Лечение дискинезий гортани требует специальных дифференцирс ванных воздействий с учетом формы поражения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных р бот, в том числе 2 авторских свидетельства на изобретение.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждеь на:
1) Проблемной комиссии МЗ России (1988);
2) 1 - Европейском конгрессе фониатров и фонопедов (1991);
3) 3 - Международном конгрессе вертеброкеврологов (1993);
4) Международном конгрессе фониатров и фонопедов (1994);
5) Международном конгрессе по нейропсихореабилитации (1994);
6) Республиканских научно-практических конференциях оториноларш гологов (1992, 1991);
7) заседаниях научного общества оториноларингологов РТ (1992 1993, 1994);
8) Проблемной комиссии и ректорском совещании КГМУ (1992);
9) научных конференциях и заседаниях кафедры оториноларинголога Казанского государственного медицинского университета (1992 1993);
10) Совместном заседании кафедр невропатологии и традиционной медицины Казанского ГИДУВа и кафедры оториноларингологии КГМУ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 254 машинописного текста, содержит 53 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, оО-цей характеристики материалов и методов исследования, 7 глав, отражающих собственные результаты исследования, обсуждения получен- 4ЫХ данных, выводов, практических рекомендаций и литературного /казателя, содержащего 203 отечественных и 295 зарубежных источников .