Введение к работе
Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современной неврологии, что определяется их широкой распространенностью, постоянной тенденцией к росту заболеваемости, высокой смертностью и тяжелой ин-валидизацией больных (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2006). Несмотря на то, что в ряде экономически развитых стран мира наблюдается некоторая стабилизация заболеваемости инсультом и связанной с ним летальности, общая мировая тенденция характеризуется ростом числа пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, в первую очередь, за счет развивающихся стран и увеличения средней продолжительности жизни населения в целом (Feigin V. et al. 2010). В Российской Федерации ежегодно регистрируется 450 тысяч случаев инсульта, при этом смертность составляет 41 случай на 100 тысяч населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., и др., 2006).
Наиболее эффективным способом решения проблемы инсульта является проведение адекватных превентивных мероприятий, включая первичную и вторичную профилактику. С этой целью проводится выявление лиц с факторами сердечно-сосудистого риска - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, стенозирующим поражением магистральных артерий головы, фибрилляцией предсердий и пр.
Вместе с тем, хорошо известно, что перенесенный ишемический инсульт (ИИ) тесно ассоциирован с высоким риском повторного инсульта (Chandratheva A., et al., 2009; Giles M.F., Rothwell P.M., 2007).
Намного менее изучена проблема асимптомного инфаркта головного мозга (АИ), не сопровождающегося четкой очаговой неврологической симптоматикой, позволяющей связать ее непосредственно с ИИ, и выявляющимся при помощи методик нейровизуализации (КТ, МРТ) или посмертно при секционном исследовании, и являющимся, по последним данным, наиболее распространенным типом инсульта (Ritter М. et al., 2011; de Leeuw F.E., de Groot J.C., 2001). Это внимание обусловлено как предполагаемой высокой предикторной ценностью АИ по отношению к симптомным инсультам, так и взаимосвязью АИ с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и процессом нейродегенерации (Bernick С. et al., 2001; Wardlaw J., 2013). По
З
современным данным, распространенность АИ составляет от 5-8 % среди лиц в возрасте 45-50 лет до 20 % в возрасте старше 50 лет (Kwon Н. et al, 2006). По данным исследователей из США, распространенность АИ на 100000 населения составляет от 1600 у лиц в возрасте от 30 до 39 лет до 16400 в возрасте 75-79 лет (Leary М.С. et al., 2003).
В связи с отсутствием явной неврологической симптоматики, ряд исследователей такие инсульты называют «тихими», указывая на наличие минимального дефицита в двигательной и когнитивной сферах, а также разнообразные поведенческие расстройства (Howard G. et al., 2007).
Несмотря на то, что АИ не проявляется острым возникновением очагового неврологического дефицита, имеются данные о его влиянии на развитие и прогрессирование как острых, так и хронических форм цереброваску-лярной патологии, в частности, на развитие когнитивных нарушений и сосудистой деменции (Vermeer S. et al., 2003). В Российской Федерации исследования, посвященные изучению распространенности АИ, факторов риска его развития, прогностической значимости в отношении дальнейшего развития цереброваскулярной патологии не проводились.
Цель исследования. Выявить распространенность, патоморфологиче-ские особенности и факторы риска АИ по данным клинического, нейрови-зуализационного и аутопсийного исследования.
Задачи исследования
-
Выявить связь АИ с основными факторами риска цереброваскуляр-ных заболеваний (артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз и др.)
-
Изучить когнитивные нарушения и степень их выраженности в зависимости от локализации, размеров и количества очагов АИ с помощью шкал нейропсихологического тестирования.
-
Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга (выраженность лейкоареоза, состояние периваскулярных пространств и желудочковой системы) у пациентов с АИ по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с локализацией АИ и с выраженностью когнитивного дефицита.
4. Изучить пато морфо логические характеристики АИ по данным ау-топсийного исследования.
Научная новизна исследования. Проведено первое в Российской Федерации исследование распространенности, факторов риска и патоморфоло-гических характеристик АИ с применением нейровизуализационных и аутоп-сийньгх методик. Впервые изучены основные факторы риска развития АИ в российской популяции. Изучены вопросы патогенеза АИ, продемонстрирована ведущая роль церебральной микроангиопатии в их развитии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев очаги АИ являются лакунар-ными, размерами от 3 до 10 мм, имеют множественный характер и в 89 % случаев локализуются в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе, что объясняет отсутствие очагового неврологического дефицита.
Продемонстрирована важная роль АИ в развитии когнитивных нарушений, их связь с развитием нейродегенеративных процессов в виде атрофии головного мозга, диффузных изменений белого вещества, дилатации желудочковой системы, расширенных периваскулярных пространств, что в совокупности ускоряет прогрессирование когнитивного дефицита. Установлено более выраженное нарушение когнитивных функций у пациентов с локализацией АИ в области подкорковых ядер.
Практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности, факторах риска, патогенезе, клинических и нейропсихологиче-ских проявлениях АИ обеспечивают возможность их своевременной диагностики, формирования принципов профилактики сосудистых поражений головного мозга, предупреждения последующего развития когнитивных нарушений и деменции. Выявленные нейровизуализационные и патоморфологи-ческие характеристики АИ с соответствующими изменениями вещества головного мозга могут быть использованы в дальнейшем в клинической практике для более объективной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими нейродегенеративными процессами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. АИ являются распространенной формой цереброваскулярной патологии, выявляются у лиц, ранее не обращавшихся за медицинской помощью к неврологу.
-
Причиной АИ являются, в первую очередь, микроангиопатии с поражением церебральных артерий мелкого калибра, обусловленные артериальной гипертензией, сахарным диабетом. Кроме того, факторами риска развития АИ являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и фибрилляция предсердий.
-
Очаги АИ в подавляющем большинстве локализуются в области ба-зальных ганглиев и подкорковом белом веществе. Относительно реже - в стволе головного мозга, мозжечке и коре.
-
Наличие АИ ассоциировано с расширением периваскулярных пространств, внутренней гидроцефалией, наличием перивентрикулярного лей-коареоза.
-
У пациентов с АИ имеется нарушение когнитивных функций в виде нарушений слуховой, зрительной памяти, диспрактических нарушений, снижения темпа психомоторных процессов. Более выраженный дефицит наблюдается у пациентов с расположением АИ в области подкорковых ядер.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Республиканской клинической больницы г. Нальчика, неврологических отделений Городской клинической больницы № 12 г. Москвы, окружного неврологического отделения ГБУЗ «ГП 166 ДЗМ» филиала № 1 г. Москвы. Результаты исследования используются в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры неврологии, психиатрии и наркологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологических отделений ГБУЗ ГКБ № 1 от 17.03.2015 г.
Основные результаты работы представлены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); III конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Казань, 6-10 октября 2014); VII Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 25-27 февраля, 2015).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 6 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (21 отечественных и 219 зарубежных источников). Работа содержит 27 таблиц, 9 рисунков.