Распространённость, особенности клинического течения, диагностики, терапии опоясывающего герпеса в республике Таджикистан Мирзоева Мунира Тахировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1. История термина 12

1.2. Современные представления о этиологии и патогенезе опоясывающего герпеса 13

1.3. Распространнность и особенности клинического течения опоясывающего герпеса на современном этапе 16

1.4. Современные методы диагностики и терапии опоясывающего герпеса 23

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 29

2.1. Характеристика клинического материала 29

2.2. Методы исследований 32

2.2.1 Иммуноферментный метод диагностики опоясывающего герпеса 32

2.2.2. ИК-спектроскопический метод диагностики опоясывающего герпеса 33

2.3. Методы лечения больных опоясывающим герпесом 36

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42

3.1. Распространнность опоясывающего герпеса в Республике Таджикистан и в городе Душанбе 42

3.2. Особенности клинического течения опоясывающего герпеса 47

3.3. Результаты диагностики опоясывающего герпеса иммуноферментным методом .66

3.4.Результаты диагностики опоясывающего герпеса ИК спектроскопическим методом 70

3.5 Диагностика сопутствующих заболеваний при опоясывающем герпесе методом ИК – спектроскопии 78

ГЛАВА 4. Лечение больных опоясывающим герпесом 83

4.1. Лечение больных опоясывающим герпесом вальтрексом в комбинации с амиксином и мильгаммой 83

4.2. Лечение больных опоясывающим герпесом ацикловиром .92

Заключение 102

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

• Распространнность и особенности клинического течения опоясывающего герпеса на современном этапе
• Иммуноферментный метод диагностики опоясывающего герпеса
• Результаты диагностики опоясывающего герпеса иммуноферментным методом
• Лечение больных опоясывающим герпесом ацикловиром

Введение к работе

Актуальность проблемы. Среди вновь открытых в последние десятилетия инфекций с доказанной нозологической и этиологической самостоятельностью наиболее актуальными являются герпесвирусные [Воронин Е.М., 2002; Bernhard U. et al. 2011; Jan van Hoeka A. et al. 2011]. Известно, что около 90% населения Земного шара инфицировано герпесвирусами, 2-12% страдает рецидивирующими формами этих заболеваний [Иванова М.А. 2007; Ильтинская, Г.Ю. 2004; Won Suk Choia et al. 2010]. В 2002 году ВОЗ объявил о пандемии герпетических инфекций (ГИ) в мире.

Одной из наиболее распространённых герпетических инфекций является
опоясывающий герпес, проявляющийся общим инфекционным синдромом,

возникновением ограниченных или генерализованных высыпаний, поражением нервной системы, нередко и других систем и органов [Анисимова Н.И. и соавт., 2000].

По данным исследований отечественных и зарубежных ученых известно, что опоясывающий герпес развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу [Васильченко А.А., 1966; Е.П.; 2001Воронин Е.М., 2002]. Её основная причина – реактивация возбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции в организме [Смирнов Ю.К. и соавт., 1989]. Принято считать, что реактивация вируса и развитие клинических проявлений в виде опоясывающего герпеса происходит при ослаблении иммунитета [Туркот Л.А.,1992].

Опоясывающий герпес относится к заболеваниям, клинические проявления которого наиболее часто наблюдается в старших возрастных группах [Гомберг М.А., 2007]. Тяжелые формы опоясывающего герпеса у лиц старших возрастных групп часто развиваются на фоне сахарного диабета, онкологических заболеваний, патологии сердечно- сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов) и другие [Андрейчин М.А., 1991; Богомолова Б.П., 1990].

По настоящее время остаётся открытым и является предметом дискуссий вопрос о вариабельности клинических проявлений опоясывающего герпеса, поэтому дерматоз часто диагностируется несвоевременно, особенно в продромальной стадии и в период реконвалистенции, что часто приводит к диагностическим ошибкам, несвоевременной терапии и снижению её эффективности.

Между тем известно, что ОГ является маркером иммунодефицитного состояния и может стать причиной смерти у лиц с иммунодефицитом. Данный дерматоз при тяжелом течении можно считать ВИЧ-индикаторным, а также маркером онкопроцессов. У 40% больных опоясывающим герпесом остается нерешенной проблема постгерпетической

невралгии [Волкова Л.И., 2007]. Определенные сложности имеются при лечении данного заболевания. Это связано с появлением устойчивых штаммов вирусов (мутантов), резистентных к традиционной терапии [Шаймухаметова Ф.Х., 2002].

В настоящее время существует целый ряд экспрессных методов диагностики, некоторые из них – реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), тонкослойный иммунный анализ (ТИА) имеют высокую специфичность [Исаков В.А. и соавт., 1999]. Имеются сообщения о результативности многочисленных модификаций радиоиммунного метода (РИМ) [Гомберг М.А., 2006]. Экспресс-диагностика герпесвирусов может осуществляться также с помощью моноклональных антител. Наибольшей чувствительностью для выявления ДНК герпесвирусов обладает полимеразная цепная реакция (ПЦР) [Петровой Г.А. и соавт., 2000]. Точность, чувствительность, специфичность являются наиболее важными критериями данных диагностических методов. Но все эти методы трудоёмки, требуют для выполнения дорогостоящие реактивы и аппаратуру.

В последние годы, с развитием научно-технического прогресса в медицинскую практику внедрены современные методы исследования. Одним из таких методов является молекулярная инфракрасная (ИК) спектроскопия, которая в последние годы широко используется в диагностике различных соматических заболеваний. Данный способ прост в исполнении, экономичен, достоверен, на молекулярном уровне позволяет установить диагноз, контролировать и объективно оценить эффективность проведенной терапии [Волкова Е.Н., 1994; Гордецов А. С., 2005; Шукуров Т.Ш. и соавт. 2007].

В то же время в дерматологии имеются лишь единичные работы, посвящённые ИК-спектороскопии для ранней диагностики латентных форм псориаза [Зоиров П.Т., 2009]. Других работ в доступной нам литературе мы не встретили. Поэтому изучение диагностической значимости ИК-спектроскопии при различных дерматозах является весьма актуальным.

Цель исследования: Оптимизировать патогенетическую терапию опоясывающего герпеса на основании изучения распространённости, особенностей клинического течения и диагностики дерматоза в Республике Таджикистан.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику заболеваемости опоясывающего герпеса в Республике Таджикистан за десятилетний период.

2. Изучить особенности клинической картины опоясывающего герпеса в Таджикистане.

3. Оценить диагностическую значимость иммуноферментного анализа при опоясывающем герпесе у наблюдаемых больных.

4. Оптимизировать диагностику опоясывающего герпеса с помощью ИК–спектроскопии плазмы крови.

5. Изучить клиническую эффективность комплексной терапии опоясывающего герпеса с применением «Валацикловира» в комбинации с индуктором интерферона « Тилорон».

Научная новизна:

1. Впервые дана характеристика распространённости и особенности клинического течения опоясывающего герпеса в Республике Таджикистан.

2. Впервые использован ИК-спектроскопический метод исследования с целью диагностики опоясывающего герпеса, оценки эффективности проводимой терапии и для выявления сопутствующих заболеваний у больных опоясывающим герпесом.

3. Определена высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения больных опоясывающим герпесом с применением «Валацикловира» и индуктора интерферона «Тилорон».

Практическая значимость

Результаты исследования о распространённости дерматоза позволяют организовать и оптимизировать мероприятия по усовершенствованию профилактических мер, направленных на снижение уровня заболеваемости опоясывающим герпесом среди населения.

Информированность врачей об особенностях клинического течения

опоясывающего герпеса будет способствовать своевременной диагностике и терапии дерматоза, улучшению качества жизни пациентов.

ИК-спектроскопический метод исследования прост в исполнении, экономичен, достоверен, позволяет диагностировать все формы опоясывающего герпеса и рекомендуется использование в практике.

Предложенный метод лечения опоясывающего герпеса с использованием «Валацикловира» в комбинации индуктора интерферона «Тилорон» способствует повышению эффективности проводимой терапии и качества жизни пациентов.

Результаты исследования могут быть использованы как учебно-методический материал при обучении студентов медицинских ВУЗов и при подготовке врачей дерматовенерологов в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино и в институте последипломной подготовки медицинских кадров.

Положения, выносимые на защиту

4. В последние годы в Республике Таджикистан и в г. Душанбе наблюдается рост обращаемости больных опоясывающим герпесом, особенно в старших возрастных группах. В структуре опоясывающего герпеса преобладают эритематозно-везикуллезная форма опоясывающего герпеса.

5. Применение иммуноферментного анализа повышает диагностику и прогноз при Herpes Zoster.

6. Впервые примененный при опоясывающем герпесе метод ИК-спектроскопии технически прост, информативен, позволяет диагностировать все клинические формы опоясывающего герпеса уже в продромальной стадии с минимальными экономическими затратами и в минимальные сроки одновременно диагностировать сопутствующие заболевания.

7. Применение «Валацикловира» в комбинации с индуктором интерферона «Тилорон» в комплексной терапии больных опоясывающим герпесом значительно повышает эффективность лечения больных и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику. Фрагменты работы использованы при составлении методических пособий для студентов дерматовенерологов, невропатологов, урологов, инфекционистов, а также врачей интернов и клинических ординаторов Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Материалы исследований включены в рабочую программу практических занятий и
лекций студентов 4-6 курса медицинского и стоматологического факультетов по теме
«Вирусные дерматозы», а также врачей факультета усовершенствования и факультета
повышения квалификации преподавателей при Таджикском Государственном

медицинском университете имени Абуали ибни Сино и Институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства Здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

Материалы работы внедрены в практическую деятельность клиники кожных и венерических болезней №1 г. Душанбе, Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, Городского кожно-венерологического диспансера, а также во все кожно-венерологические учреждения Таджикистана.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены: на международных научно-практических конференциях: «International Conference on European Science and Technology» Munich, Germany (2015); «Science, Technology and Higher Education” Westwood, Canada (2014); «Научная дискуссия: Вопросы медицины»

Москва (2014, 2015); «Научные перспективы XXI века. Достижения и
перспективы нового столетия» Новосибирск (2014); «VI съезд

дерматовенерологов и косметологов Республики Узбекистан» (2012); на 60-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино с международным участием «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки» (2012); на 61-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «вклад медицинских наук в практическое здравоохранение (2013); на 62-ой годичной научно – практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию Конституции Республики Таджикистан « Медицинская наука и образование» (2014); на 63-ей годичной научно-практической конференции с международным участием «Вклад медицинской науки в оздоровление семьи» (2015); на заседании экспертной проблемной комиссии ТГМУ (2013).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 – кожные и венерические болезни и формуле специальности. Область исследования при опоясывающем герпесе соответствует пунктам 2 (заболеваемость), 3 (клиника), 4 (лечение).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликованы 33 печатных работ, из них 10 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №3308/R523, 2012г. «Способ диагностики опоясывающего герпеса по ИК-спектрам крови». Получен патент на изобретение №TJ666 «Применение инфракрасной спектроскопии для диагностики различных форм опоясывающего герпеса» (2012); Опубликованы методические пособия для врачей дерматовенерологов, невропатологов, инфекционистов, семейных врачей, терапевтов, студентов медицинских вузов (2015).

Структура и объём работы. Диссертация написана на русском языке в классическом стиле на 128 страницах компьютерного текста, иллюстрировано 15 таблицами, 19 рисунками и 16 фотографиями.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы.

Список литературы включает 200 источников (105 на русском и 95 на иностранных языках).

Распространнность и особенности клинического течения опоясывающего герпеса на современном этапе

Возбудитель ОГ - вирус варицелла-зостер (ВВЗ), принадлежащий к семейству Herpesviridae. Он был открыт в 1911 году бразильским ученым X. Арагао, обнаружившем в содержимом везикул больных мелкие образования элементарные тельца. Впервые на культуре тканей выделен в 1953 году Уэллером. ВВЗ имеет крупный вирион (видимый при световой микроскопии), содержащий линейную двухнитчатую ДНК. Капсид (оболочка, заключающая нуклеиновую кислоту) содержит 162 капсомера. Имеется дополнительная гликопротеиновая оболочка — супер-капсид. Вирус быстро погибает при воздействии ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств, нагревании (при 50-60 градусах инактивация наступает через 30 минут). Однако может долго сохраняться при низких температурах, выдерживает повторное замораживание. Имеет тесное антигенное родство к вирусу простого герпеса. Для животных не патогенен. Собственный обмен веществ отсутствует. Метаболизм связан с клеткой, в которой паразитирует ВВЗ. Характерной особенностью является короткий цикл репродукции, а также цитопатический эффект. При этом за счет разрушения инфицированных клеток образуются многоядерные симпласты. Заражение ВВЗ в большинстве случаев происходит в детском возрасте и протекает с клинической картиной ветряной оспы (ВО). После этого возбудитель не элиминируется из организма; наступает латентная фаза, характеризующаяся персистенцией (от английского persist - упорствовать) вирусов в краниальных и спинальных сенсорных ганглиях [13, 25, 77, 85, 93, 194]. Поскольку при ВО проявления имеют диссеминированный характер, то вирус оккупирует ганглии всех уровней спинного мозга, а также узлы черепно-мозговых нервов - тройничного, лицевого. ОГ возникает вследствие реактивации ВВЗ, персистирующего в организме человека в сателлитных клетках спинномозговых и краниальных узлов. Возможно, с этим связано наличие при ОГ выраженного болевого синдрома [10, 77, 148, 153, 184].

Таким образом, переболевшие ВО дети - это потенциальные больные ОГ. Согласно этому, ОГ является вторичной эндогенной инфекцией, развивающейся вследствие реактивации вируса на фоне иммунологической несостоятельности [12, 14, 30, 51]. Первые сообщения о связи ВО и ОГ появились во второй половине ХIХ века (Moor, 1852, Bokey, 1888). Далее, в 1926 году на Брюссельском съезде дерматологов Фланден обосновал точку зрения, согласно которому эти заболевания вызываются одним и тем же вирусом [12, 51]. В историческом аспекте это основные этапы представления ВВЗ - инфекции как своеобразного двухэтапного процесса. Идентичность возбудителя ВО и ОГ экспериментально была установлена только в 1953 году T. Weller и H. Witton.

Следовательно, основной патогенетической особенностью ОГ является ранее перенесенная ветряная оспа (ВО) и последующая персистенция вируса ОГ в организме переболевшего. Однако, механизмы этого процесса неясны. Латентная фаза инфекции (интервал между первичным инфицированием и проявлением ОГ) обычно продолжается десятки лет, но в отдельных случаях может быть и очень короткой – всего лишь несколько месяцев [116, 127, 166, 168, 170].

Персистенция и размножение вируса в инфицированных клетках не всегда приводит к гибели последних, как это отмечается при острых инфекциях, вызываемых многими ДНК- и РНК- содержащими вирусами [85, 117, 149, 150, 182]. Этому способствовала эволюция взглядов на это заболевание, признание его острым генерализованным нейроинфекционным процессом, в отличие от ранее существовавших представлений о нем как о сугубо локальном явлении [113, 131, 191]. Наличие этой болезни свидетельствует о преморбидном снижении иммунитета. Многочиленные исследования указывают на связь возникновения ОГ с различными иммунологическими нарушениями [9, 27, 41, 132, 151, 152]. Наиболее часто заболевание встречается среди лиц пожилого и старческого возраста. Кроме того, установлено повышение частоты его возникновения и тяжести течения у больных со злокачественными новообразованиями [3, 9, 11, 59, 84, 86]. И, наконец, в литературе есть указания об активации ВВЗ у пациентов с вторичной недостаточностью иммунитета в связи с приемом кортикостероидов и иммунодепрессантов после трансплантации органов и тканей [118, 156, 170, 187].

В работах по ГИ показано, что характер иммунопатогенетических изменений у больных во многом обусловлен возможностью интеграции генома вируса в геном клетки-хозяина, а также тропностью герпесвирусов к форменным элементам крови и иммуноцитам [6, 63, 85, 87]. Это обусловливает неполноценность иммунного (преимущественно клеточно-опосредованного) ответа у этих пациентов. Известно, что противовирусная защита включает два типа реакций на инфекцию: 1 – естественный (неспецифический) или врожденный; 2 – адаптивный (специфический), или приобретенный [4, 7]. Оба типа чрезвычайно важны и взаимно дополняют друг друга. Иммунный ответ всегда начинается с неспецифических реакций. Таким образом, первая линия защиты организма от вирусов представлена естественным иммунитетом. Условно этот процесс подразделяется на три активные фазы. В первой из них вирус подвергается атаке таких белков, как комплемент, предшествующие природные антитела класса М (Ig М) и противомикробные пептиды. Во второй фазе в действие вступают интерфероны. Наконец, в третьей фазе противовирусную активность проявляют клетки - эффекторы: нейтрофилы, макрофаги и естественные киллеры [41]. Вышеперечисленные факторы существуют в организме еще до заражения или активируются тотчас после него. Они не имеют четкой специфичности и защищают организм на ранних этапах борьбы с патогеном, когда реакции приобретенного иммунитета еще не сформировались. Это отдельная популяция цитотоксических лимфоцитов, обладающих способностью разрушать клетки, инфицированные вирусами [85, 87]. Интерфероновая система существует в каждой клетке, по весомости сравнима с системой иммунитета, а по универсальности превосходит ее. В настоящее время известны интерфероны двух типов. Интерфероны альфа и бета относятся к I типу, гамма - ко II типу. Они различаются по происхождению и свойствам. Интерфероны секретируются всеми инфицированными клетками, образуются быстро, служат экспресс — защитой. В конечном итоге они препятствуют размножению вирионов в соседних клетках, выполняя этим свою паракринную функцию [41]. Более того, интерфероны Г типа усиливают цитотоксичность естественных киллеров [63]. Последние же совместно с активированными Т - лимфоцитами продуцируют интерферон. Немаловажная роль в естественной защите принадлежит также макрофагальным клеткам, обеспечивающим фагоцитоз и представление вирусных антигенов [85].

Иммуноферментный метод диагностики опоясывающего герпеса

Как видно из данной таблицы, высыпания чаще локализовались на коже туловища по ходу межрберных нервов (60%). У всех больных начальный период проявлялся продромальными признаками: сильная боль, лихорадка, недомогание, жжение, зуд. Продолжительность начального периода варьировала от одного до 3-4 суток. Затем появлялись высыпания. Клинический полиморфизм ОГ, его «болевое начало», обусловливает ошибки в диагностике. В нашем исследовании их было 10 (11,1%) от общего числа наблюдений. Все они были переведены из других стационаров, куда поступали с различными диагнозами (инфаркт миокарда, ЖКБ, урологические, стоматологические заболевания). Боль появилась раньше экзантемы в 73% случаев и носила при этом опоясывающий характер. По выражениям пациентов, наиболее часто она была жгучей, колющей, дергающей, невыносимой, грызущей, горячей, реже - ноющей. В большинстве своем боль возникала за 1-7 дней до появления экзантемы (63,4%), реже - за 8-14 дней (8,9%). Иногда (15%) боль возникала одновременно с высыпаниями. Болевой синдром отсутствовал всего в 4% наблюдений. Боль, как правило, возникала в пределах пораженных сегментов. Но интенсивнее всего была выражена на участках, где впоследствии появлялась сыпь и резко усиливалась за несколько дней до появления высыпаний. В течение дня боль носила иногда постоянный, иногда приступообразный характер. Движение, прикосновение одежды обостряли неприятные ощущения. Тепло действовало неоднозначно — в большинстве случаев уменьшало, но иногда и усиливало их. Такая степень выраженности болевого синдрома, его длительность и иррадиация не всегда соответствовала распространенности экзантемы. Иногда при минимальных высыпаниях наблюдались жгучие, резкие, длительные, с большой иррадиацией боли. И, напротив, последние были менее выраженными при массивных высыпаниях. Длительность болевого синдрома была различной – от 2 недель до 3-4 месяцев. У 60,2% пациентов боль постепенно уменьшалась по мере обратного развития кожных симптомов и совершенно проходила после их исчезновения. У остальных 39,8% пациентов болевой синдром держался длительно после обратного развития экзантемы. При этом наиболее упорным и длительным он был у лиц старше 50 лет.

Зуд был зарегистрирован нами у 64 (71,1%) больных. Чаще всего он появлялся одновременно с высыпаниями (60%), реже вместе с болевым синдромом до появления экзантемы (25%), ещ реже (15%) — в период обратного развития кожных высыпаний. Зуд обычно был постоянным в течение дня, но нередко усиливался в ночное время. В меньшем числе случаев (9,8%) он возникал в виде мучительных приступов, длящихся несколько часов. Часто последнее предшествовало появлению приступов боли. В ряде случаев (20%) зуд был очень сильным, «невыносимым как после солнечного ожога» (по выражению больных). Чаще зуд проходил вместе с исчезновением герпетических высыпаний и болевым синдромом.

Субфибрильная температура за 2-3 дня до появления сыпи наблюдалась у 72 (80%) больных. Герпетические высыпания везикулы и буллы у большинства пациентов (85,5%) держалась от 9 до 12 дней, реже до 20 дней (8,9%). У 5,6% больных они регрессировали в течении 1 недели. Содержимое везикул и булл в первые три дня после их появления было серозным, затем мутным.

Экзантема была минимальной (в виде нескольких везикул на фоне эритемы) у 15% больных. Умеренно выраженной в пределах до 2 сегментов, расположенные в виде нескольких небольших очагов групп диаметром 3 х 4 см или расположенных в виде полупояса наблюдали у 70,5% больных. Генерализованные высыпания наблюдались у 14,5% больных. Обратное развитие везикул, образование корочек, их отпадение происходило в сроки от 2 недель до 4, в зависимости от клинической формы дерматоза. На местах высыпаний оставалась пигментация, реже поверхностные рубцы (при гангренозной форме).

С целью более наглядной характеристики клиники и течения ОГ, в зависимости от пола и возраста, профессиональной занятости, давности заболевания, локализации очагов поражения, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования приводим по клиническим формам заболевания. Эритематозно-везикулёзная форма опоясывающего герпеса С эритематозно-везикулзной формой ОГ под нашим наблюдением находилось 18 (20,0%) пациентов, их средний возраст составил в среднем 50,2 лет 1,0. Мужчин было - 10 (55,6%), женщин - 8 (44,5%). Городских жителей было - 12 (66,7%), сельских - 6 (33,3%). Контингент больных: пенсионеры -6 (33,3%), домохозяйки - 4 (22,2%), занимающиеся мелким бизнесом - 3 (16,7%), временно не работающие - 2 (11,1%), служащие - 2 (11,1%), учащиеся - 1 (5,6%).

У 5 (50,0%) мужчин с эритематозно-везикулзной формой ОГ -поражения локализовались на коже боковой поверхности туловища от позвоночника до передней стенки живота по ходу нервных стволов, у 2 (20,0%) - на коже спины в области лопаток, у 2 (20,0%) - на коже волосистой части головы и у 1 (10,0%) - на коже шеи слева с переходом на левое плечо.

У 4 (50,0%) женщин очаги поражения локализовались на коже боковой поверхности туловища от позвоночника до передней стенки живота, у 2 (25,5%) на коже спины, у 2 (25,5%) - на коже шеи с переходом на кожу плеч.

Приводим собственное наблюдение. Больной Ф. 40 лет, житель г.Душанбе, служащий, поступил в кожно-венерологическое отделение Городской клинической больницы №1 на амбулаторное лечение 10 февраля 2011г. с жалобами на высыпания и боль на коже боковой поверхности туловища слева, общую слабость, недомогание.

Из анамнеза. Считает себя больным в течении 10 дней когда появились болевые ощущения и высыпания.

Локальный статус. В очагах поражения имеются множество везикул местами с серозным, местами с гнойным содержимым. Высыпания локализовались на фоне незначительной эритемы и отчности (рис 14).

Под нашим наблюдением находилось 25 (27,8%) больных с геморрагической формой ОГ, в возрасте от 20 до 72 лет. Средний возраст составил 53,3 1,0. Мужчин было 15 (60,0%), женщин 10 (40,0%). Городских жителей было 16 (64,0%), сельских – 9 (36,0%). Контингент больных: пенсионеры – 13 (52,0%); домохозяйки – 7 (28,0%); занимающиеся мелким бизнесом 5 (20,0%).

Результаты диагностики опоясывающего герпеса иммуноферментным методом

При проведении статистической обработки классов IgG и IgM противовирусных антител методом дисперсионного анализа Р 0,001. Таким образом, IgМ является маркром реактивации или первичного инфицирования вирусом Herpes Zoster. В крови их можно обнаружить на 4-6 день после реактивации или инфицирования вирусом Herpes Zoster. Максимальные значения достигаются на 15-20 сутки и сохраняются в организме человека недолго от 2-3 до 6 месяцев, а затем исчезают. Специфические антитела IgG появляются обычно через 10-14 дней после проникновения вируса Herpes Zoster своего пика достигают через 2-3-месяца, затем отмечается постепенное снижение и на этом уровне сохраняются пожизненно. 3.4. Результаты ИК-спектроскопических исследований опоясывающего герпеса

Любые патологические изменения в живом организме начинаются с отдельных молекул, а затем, накапливаясь, переходят на уровень макромолекул, клетки и отдельных функциональных органов. Молекулярная спектроскопия (инфракрасная (ИК) и комбинационное рассеяния света), дает информацию об изменениях, происходящих на уровне отдельных молекул, только необходимо научиться их фиксировать и правильно интерпретировать. Если физиологические изменения, происходящие в организме ответственны за состояние заболевания и приводят к изменению физико-химического состава отдельных компонентов биосубстратов (биожидкость и биоткань), следовательно, они отражаются на спектрах и информация о данном процессе может быть получена при ИК – спектроскопии.

Поэтому с целью ранней диагностики дерматоза нами 40 больным с ОГ, находяшихся на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ №1 г. Душанбе, было проведено ИК-спектроскопическое исследование плазмы крови. Мужчин было 22 (55%), женщин 18 (45%). Больных до 20 лет было 1 (2,5%), от 21 до 30 – 4 (10%), от 31 до 40 - 6 (15%), от 41 до 50 – 3 (7,5%) и свыше 50 лет – 26 (65%). Из 40 больных у 9 (22,5%) выявлена эритематозно-везикулзная форма ОГ, у 12 (30%) - геморрагическая, у 5 (12,5%) -гангренозная, у 9 (22,5%) - буллзная и у 5 (12,5%) - генерализованная. У всех пациентов заболевание было первичным. Давность заболевания в среднем составила 16 дней. Всем больным при поступлении производился забор крови из локтевой вены (1мл), затем отделялась плазма и, используя методику получения тонкой пленки на поверхности оптической пластинки из KRS-5, записывался ИК – спектр. Регистрация спектров осуществлялась на стандартном двулучевом ИК –спектрометре в диапазоне частот 4000-400 см-70

Как видно из данного рисунка, для всего спектрального диапазона с частотой 400 - 4000 см-1, характерны несколько полос поглощения со слабой и сильной интенсивностью, положения частоты максимума (vмак.). В области частот 2600 - 4000 см-1 проявляется одна широкая и интенсивная полоса с vmax при 3280 см-1, относящейся к колебаниям ОН - групп. На низкочастотном крыле наблюдается слабый структурный пик с частотой максимума при 2850 и 2900 + 10 см-1. В этой области частот обычно проявляются симметричные и асимметричные колебания метильных СН2-групп. Необходимо отметить, что подобные ИК полосы поглощения характерны практически для всех биожидкостей. В области частот 400 -2400 см-1, несколько полос различной формы и интенсивности. Полосы с сильной интенсивностью с vмак. 1640 и 1550 см-1, относящиеся к колебаниям групп «АМИД - 1 и 2» и ряд полос со средней и слабой интенсивности, положения vмак. Весь спектральный диапазон в зависимости от заболевания отличается по форме, положения vмак и интенсивности.

Исследование плазмы крови методом ИК-спектроскопии позволило нам уже в прегерпетической стадии определить те функциональные изменения, которые происходят в результате нарушения физико-химического состава биожидкостей организма людей, страдающих ОГ и отразить их в ИК-спектрах (табл.14).

Так, при буллезной форме ОГ в спектрах плазмы крови больных ОГ, по сравнению со спектром контрольной группы наблюдается смещение vмак полос 3290 и 2920 см-1 и уменьшение соотношения интенсивности, а также расщепление слабой по интенсивности полосы при 2910 см-1 на дублет. Для полос, лежащих в области частот 1800 - 400 см-1, наблюдается незначительное изменение соотношения интенсивности дублетных полос и смещение vмак полос 1650 и 1540 см-1 в сторону низких частот. Более существенное смещение vмак на низкочастотную область наблюдается для полосы 665 см-1 (таблица 15) .

При генерализованной форме ОГ в ИК-спектрах плазмы крови больных ОГ наблюдается существенное изменение ИК–полос поглощения, лежащих в области частот 1800 – 1200 см-1. Происходит перераспределение интенсивности полос 1650 и 1540 см-1 с увеличением интенсивности полосы 1540 см-1 и смещение vмак в сторону низких частот. Очень слабые ИК -полосы с vмак. 1450, 1300 и 1225 см-1 полностью сглаживаются (табл. 16). Таблица 16

Лечение больных опоясывающим герпесом ацикловиром

При геморрагической форме ОГ наблюдалась отчность с яркой эритемой. На фоне яркой эритемы и отчности имелись множество сгруппированных везикул, диаметр везикул 0,5 см, содержимое серозно – геморрагическое. Многие везикулы вскрываясь эрозировались. Эрозии покрыты геморрагическими корками. У больных с гангренозной формой ОГ наблюдалась выраженная отчность, эритема. На этом фоне имелись множество сгруппированных везикул и булл, содержимое их местами гнойное, местами серозно-геморрагическое. Многие элементы вскрывшись образовали эрозии и язвы, покрытые массивными желтовато-коричневыми корками.

При буллезной форме в очагах поражения на фоне гиперемии и отчности имелись множество сгруппированных везикул и булл с напряжнной покрышкой имеющие склонность к слиянию.

Что касается генерализованной формы ОГ, то патологический процесс имел распространнный характер. В очагах наблюдалась выраженная отчность, гиперемия. На этом фоне имелось множество сгруппированных везикул, местами слившихся с образованием булл. Содержимое элементов серозное, местами гнойное. Наряду с этим имелись множество эрозий и корочек.

Герпетические высыпания везикулы и буллы у большинства пациентов (85,5%) держалась от 9 до 12 дней, реже до 20 дней (8,9%). У 5,6% больных они регрессировали в течении 1 недели.

Экзантема была минимальной (в виде нескольких везикул на фоне эритемы) у 15% больных. Умеренно выраженной в пределах до 2 сегментов, расположенные в виде нескольких небольших очагов диаметром 3 х 4 см или расположенных в виде полупояса наблюдали у 70,5% больных. Генерализованные высыпания были у 14,5% больных. Обратное развитие везикул, образование корочек, их отпадение происходило в сроки от 2 недель до 4, в зависимости от клинической формы дерматоза. На местах высыпаний оставалась пигментация, реже поверхностные рубцы (при гангренозной форме). Данные осмотра, анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных исследований позволили выявить у наблюдаемых больных ряд сопутствующих заболеваний (хронический бронхит (13,5%), хронический гастрит (5,8%), ЖКБ (3,8%), в то время как у женщин -хронический бронхит (7,8%), сахарный диабет II-го типа (5,3%)), которые, как известно, являются предрасполагающими факторами ОГ. По поводу сопутствующей патологии больные консультированы специалистами в зависимости от выявленного заболевания (терапевт, эндокринолог, уролог и другие) и получали соответствующую терапию.

Важным этапом данного исследования явилось лабораторная диагностика дерматоза. С этой целью 40 больным с предварительным диагнозом ОГ мы проводили иммуноферментный анализ (ИФА), определяли специфические иммуноглобулины класса M и G. Мужчин было 22 (55%), женщин 18 (45%). Больных до 20 лет было 1 (2,5%), от 21 до 30 – 4 (10%), от 31 до 40 - 6 (15%), от 41 до 50 – 3 (7,5%) и свыше 50 лет – 26 (65%). Из 40 больных у 9 (22,5%) выявлена эритематозно-везикулзная форма ОГ, у 12 (30%) - геморрагическая, у 5 (12,5%) - гангренозная, у 9 (22,5%) - буллзная и у 5 (12,5%) -генерализованная. Исследование проводили в остром периоде, на этапе реконвалесценции и в отдаленном периоде (до лечения, через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев после лечения).

У 35 (87,5%) больных ОГ, которые обратились к нам на первой неделе заболевания, титр антител класса IgG колебался от 1:400 до 1:1600. В то время как у 5 (12,5%) больных, которые обратились на 3-4й неделе заболевания, отмечалось выраженное нарастание титра антител класса IgG от 1:3200 до 1:12400 и на этом уровне держался 3-4 месяца, затем постепенно снижался, и на этом уровне держался до конца нашего наблюдения.

Что касается IgM, то до лечения у 21 (52,5%) больного титр антител колебался от 1:200 до 1:800, а у 19 (47,5%) от 1:600 до 1:3200. Далее содержание IgM в сыворотке крови под влиянием терапии снижался и через 2-3 месяца антитела уже не выявлялись.

Нами впервые для диагностики дерматоза 40 больным с ОГ, находящимся на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ №1 г. Душанбе, было проведено ИК-спектроскопическое исследование плазмы крови. Мужчин было 22 (55%), женщин 18 (45%). Больных до 20 лет было 1 (2,5%), от 21 до 30 – 4 (10%), от 31 до 40 - 6 (15%), от 41 до 50 – 3 (7,5%) и свыше 50 лет – 26 (65%). Из 40 больных у 9 (22,5%) выявлена эритематозно-везикулзная форма ОГ, у 12 (30%) - геморрагическая, у 5 (12,5%) -гангренозная, у 9 (22,5%) - буллзная и у 5 (12,5%) - генерализованная. У всех пациентов заболевание было первичным. Давность заболевания в среднем составила 16 дней.

Исследование плазмы крови методом ИК-спектроскопии позволило нам уже в прегерпетической стадии определить те функциональные изменения, которые происходят в результате нарушения физико-химического состава биожидкостей организма людей, страдающих ОГ и отразить их в ИК-спектрах

Анализ ИК – спектров плазмы крови больных ОГ и их сопоставление со спектром плазмы крови здоровых людей показало, что в спектрах больных происходит смещение частоты максимума (max,), изменение интенсивности и появление новых полос поглощения. В частности, у больных ОГ вместо полос max, с 840 и 615 см-1, мы наблюдали одну более интенсивную полосу с max 620 cм-1, а полоса 1600 см-1 расщеплялась.

Впервые методом ИК-спектороскопии плазмы крови нам удалось диагностировать ОГ по клиническим формам дерматоза. Так, при буллезной форме ОГ в спектрах плазмы крови по сравнению со спектром контрольной группы, наблюдалось смещение vмак полос 3290 и 2920 см-1 и уменьшение соотношения интенсивности, а также расщепление слабой по интенсивности полосы при 2910 см-1 на дублет. Для полос, лежащих в области частот 1800 - 400 см-1, наблюдалось незначительное изменение соотношения интенсивности дублетных полос и смещение Vмак полос 1650 и 1540 см-1 в сторону низких частот. Более существенное смещение vмак на низкочастотную область наблюдалась для полосы 665 см-1.

При генерализованной форме ОГ в ИК-спектрах плазмы крови больных ОГ, наблюдалась существенное изменение ИК-полос поглощения, лежащих в области частот 1800 - 1200 см-1, происходило перераспределение интенсивности полос 1650 и 1540 см-1 с увеличением интенсивности полосы 1540 см-1 и смещение vмак в сторону низких частот. Очень слабые ИК -полосы с vмак. 1450, 1300 и 1225 см-1 полностью сглаживались.

При офтальмогерпесе в ИК - спектрах больных наблюдалось незначительное смещение vмак и уменьшение соотношения интенсивности полос 3295 и 2910 см-1. Более существенное изменение в ИК - спектрах наблюдалась для полос, лежащих в области частот 1800 - 1000 см-1. Происходило полное перераспределение интенсивности полос 1650 и 1540 см-1, сглаживание полосы 1650 см-1, увеличение интенсивности полосы 1540 см-1, а также смещение vмак в сторону низких частот. Очень слабые ИК -полосы с vмак. 1300 и 1225 см-1 полностью сглаживались. Следовательно ИК-спектроскопия биожидкостей позволяет диагностировать все формы ОГ, в том числе и прегерпетическую стадию заболевания.