Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы и перспективы лечения хронического рецидивирующего герпеса у женщин 16
1.1 Эпидемиология, этиологические факторы и патогенез генитального герпеса .16
1.2 Иммунопатогенез генитального герпеса 22
1.3 Физиологическая роль катепсина Д как фактора врожденного иммунитета .25
1.4 Диагностика рецидивирующего генитального герпеса 27
1.5 Современные подходы к лечению рецидивирующего генитального герпеса. 33
1.6 Вопросы вакцинации при герпетической инфекции .41
Резюме 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Характеристика объектов исследования 48
2.2 Методы исследования 49
2.2.1. Верификация диагноза генитального герпеса 49
2.2.2. Методы определения барьерных функций слизистой оболочки влагалища 51
2.2.3. Метод определения цитокинового профиля вагинального секрета 52
2.2.4. Оценка качества жизни 53
2.3. Методы лечения .54
2.4. Методы статистической обработки 55
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика женщин с генитальным герпесом как обоснование противовирусной терапии с учетом фаз менструального цикла 56
3.1. Клинико-эпидемиологические особенности рецидивирующего генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста 56
3.2. Особенности барьерных функций слизистой оболочки влагалища у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла 61
3.3. Особенности интерферонового статуса влагалищного секрета у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла 67
3.4. Особенности цитокинового профиля влагалищного секрета у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла 71
Резюме 77
Глава 4. Обоснование оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса 79
4.1. Влияние противовирусной терапии на лабораторно иммунологические критерии взаимосвязи рецидивов генитального герпеса и фаз менструального цикла женщин 79
4.2. Влияние интерферонотерапии на лабораторно иммунологические критерии взаимосвязи рецидивов генитального герпеса и фаз менструального цикла женщин 83
4.3. Влияние герпетической вакцины на лабораторно-иммунологические критерии взаимосвязи рецидивов генитального герпеса и фаз менструального цикла женщин 88
4.4. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у женщин с рецидивирующим генитальным герпесом 94
Резюме 96
Глава 5. Оценка клинической и психологической эффективности оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин 97
5.1. Клиническая эффективность оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин 97
5.2. Психологическая эффективность оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин 104
Резюме 107
Заключение и обсуждение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Приложение № 1 124
Приложение № 2 126
Список литературы 128
- Диагностика рецидивирующего генитального герпеса
- Особенности барьерных функций слизистой оболочки влагалища у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла
- Влияние интерферонотерапии на лабораторно иммунологические критерии взаимосвязи рецидивов генитального герпеса и фаз менструального цикла женщин
- Клиническая эффективность оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин
Введение к работе
Актуальность исследования. На современном этапе герпетическая инфекция является одной из наиболее распространенных и социально значимых вирусных инфекций человека в мире. По оценке ВОЗ в 2015 году 67% населения в мире в возрасте до 50 лет были инфицированы вирусом герпеса I типа. Согласно данным американских исследователей, около 30 млн взрослых в США страдают генитальным герпесом и каждый год регистрируется еще примерно 500 тысяч новых случаев заболевания [M. Groves 2016; J. Jin, 2016; R. Winer, 2006; K. Workowski, 2010].
В силу пожизненной персистенции вируса герпеса в организме человека,
высокого процента формирования рецидивирующих форм инфекции, а также
торпидности к существующим методам лечения, генитальный герпес занимает
одно из ведущих мест среди инфекций, передающихся половым путем. Как
следствие, за последние годы в клинической практике значительно увеличилось
число больных, страдающих хроническими, часто рецидивирующими
формами герпетической инфекции, которые сопровождаются
определенными нарушениями иммунного статуса и трудно поддаются лечению [И.О. Боровиков и др., 2016; О.И. Сидорович и др., 2016; А.А. Халдин, 2013; C. Johnston et al., 2016].
Генитальный герпес представляет серьезную медико-социальную
проблему для женщин репродуктивного возраста, поскольку при длительном
течении инфекции вирус оказывает многостороннее иммуносупрессивное
воздействие. Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые
формы на фоне снижения иммунной защиты организма, в том числе и
физиологического, как это происходит во время беременности. Рецидивы
герпеса во время беременности могут привести к выкидышам,
преждевременным родам, патологии плода и новорожденного, что имеет особое значение для женщин репродуктивного возраста [Л.А. Марченко и др., 2011; С.А. Масюкова и др., 2010; K. Kato et al. 2015].
Обострения генитального герпеса могут способствовать развитию хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы, а при длительном течении увеличивать риск развития рака шейки матки [Л.А. Марченко и др., 2009; С.А. Масюкова и др., 2010].
Нельзя не отметить нарушения психоэмоциональной сферы, особенно
при генитальном герпесе тяжелого течения, сопровождающегося частыми
рецидивами. Вызывает беспокойство не только физическое, но и
психологическое, социальное воздействие герпеса на жизнь больных женщин. Снижение самооценки, депрессия, проблемы в личной жизни и многое другое значительно снижают качество жизни, которому в последние годы уделяется особое внимание [Д.К. Ермоленко и др., 2013; В.А. Исаков и др., 2015; В.В. Подольский и др., 2014; P. Hsu et al. 2016]. На основании вышеизложенного, лечение рецидивирующего герпеса у женщин репродуктивного возраста по-прежнему является актуальной задачей, в частности, проблема выбора эффективного метода терапии с учетом особенностей физиологии женского организма.
Степень разработанности темы исследований. Противовирусные
химиопрепараты широко применяются в практическом здравоохранении в
качестве эпизодической или длительной супрессивной терапии
монопрепаратом или в составе комплексного лечения. Они избирательно
подавляют процессы репликации вируса герпеса, что приводит к состоянию
клинической ремиссии, однако эти препараты практически не влияют на
частоту рецидивирования, в том числе при устойчивости к тимидинкиназе. По
данным Борисова И.В. «монотерапия ациклическими нуклеозидами во
многих случаях не позволяет сохранить состояние клинической ремиссии у
больных на длительный период времени. Частые рецидивы герпесвирусной
инфекции определяют необходимость совершенствования
патогенетического лечения, а комплексный терапевтический подход может в значительной степени повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий у больных герпетической инфекцией» [И.В. Борисов, 2007; В.А. Исаков и др., 2015; Е.П. Турова и др., 2014; C. Bombatch et al. 2016, J.Cohen 2017]. В связи с этим, перспективным является внедрение в привычные стандарты комплексного лечения, включающего ациклические нуклеозиды и различные иммуномодуляторы, дополнительных средств специфической иммунизации, применяемых с лечебной и профилактической целью, а именно вакцин. [ И.Ф. Баринский и др., 2015; Т.И. Долгих и др., 2014].
По мнению ряда авторов, герпетические вакцины и иммуномодуляторы
способны смещать иммунологическое равновесие в сторону Т-хелперов
первого порядка, повышать синтез ИЛ-2, интерферона гамма и вызывать значительное ослабление Тh2-опосредованных иммунных процессов, что является значимым в терапии вирусных инфекций [Д.К. Ермоленко и др., 2013; Л.Г. Зайцева и др., 2012].
Отношение к применению герпетической вакцины в терапии
герпесвирусной инфекции неоднозначно. По некоторым данным, эффективность применения вакцины оценивается как невысокая, а попытки вакцинации по стандартным методикам малоэффективны или вообще не дают результата. В тоже время другие авторы изучали сравнительную клиническую и иммунологическую эффективность успешного применения вакцины в комплексной терапии герпетической инфекции у мужчин и не обнаружили существенных различий при оценке лабораторных параметров сывороточной крови при парентеральном и местном ее применении [И.Ф. Баринский и др., 2014]. Принимая во внимание положительные результаты использования герпетической вакцины в свечевой форме, представляется перспективным клиническое исследование факторов местного иммунного ответа, что до настоящего времени не было изучено.
При анализе литературных источников стало известно об успешном
применении герпетической вакцины у женщин с тяжелой формой генитального
герпеса с монотонным типом рецидивирования. Авторы рекомендовали
сочетанную терапию рецидивов герпеса при использовании двухэтапной
аллергометрической методики применения вакцины, основанной на
индивидуальном подборе доз и доказали ее преимущество перед стандартным лечением [Ермоленко Д.К., 2011; В.А. Исаков и др., 2015].
Важным фактором иммунной защиты против герпеса является раннее
подавление репликации вируса, уже в первые часы после инфицирования,
осуществляемое макрофагами, активность которых, в свою очередь,
определяется состоянием лизосомного аппарата и локализованных в нем
ферментов. Учитывая способность макрофагов к фагоцитозу вируса герпеса,
являющегося внутриклеточным патогеном, перспективной задачей является
изучение фагоцитарной активности макрофагов, а именно способности к
захвату антигена, активности лизосомного аппарата, в частности
лизосомального фермента катепсина Д [Л.Г. Зайцева и др., 2017; V. Stoka, 2016,
M. Szymczak, 2016, C. Zhao et al., 2016]. В экспериментах по иммунизации
мышей чувствительной и устойчивой к ВПГ линий, была показана важность
изучения состояния лизосомного аппарата, локализованных в нем ферментов, а
также факторов, которые осуществляют раннюю неспецифическую
противовирусную защиту [Л. Г.Зайцева и др., 2017; И.В. Матвеева и др., 2016]. Несомненна связь этих факторов с уровнем эстрадиола, поскольку в научной литературе есть данные о влиянии эстрогенов на дифференцировку Т клеточного ответа и регуляцию презентации антигена [Ch. Kaushic et al., 2003; C. Wira et al., 2000]. Изучение факторов естественной резистентности на слизистых оболочках урогенитального тракта у женщин важно для понимания локальных механизмов развития противовирусной защиты на слизистых в месте внедрения вируса. Эти факторы, находящиеся под гормональным контролем, до сих пор не были изучены.
Цель исследования
Оптимизация комплексного лечения рецидивирующего генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста с учетом состояния компонентов местной иммунной защиты влагалища и фазы менструального цикла.
Задачи исследования
1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности рецидивирующего
генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста.
-
Определить особенности барьерных функций слизистой оболочки влагалища и цитокинового профиля вагинального секрета у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла.
-
Обосновать возможность взаимосвязи между фазами менструального цикла и эффективностью противовирусной терапии, интерферонотерапии и вакцинотерапии при генитальном герпесе у женщин на основе иммунологических параметров.
4. Разработать алгоритм реализации оптимизированной системы
диагностических и лечебных мероприятий при рецидивирующем генитальном
герпесе у женщин репродуктивного возраста с учетом фаз менструального
цикла.
5. Доказать клинико-психологическую эффективность лечения
генитального герпеса у женщин, оптимизированного в соответствии с фазами
менструального цикла и иммунологическими критериями.
Научная новизна
В процессе выполнения исследований впервые:
- Клинически и лабораторно апробирована гипотеза о взаимосвязи
эффективности комплексного лечения рецидивирующего генитального герпеса
у женщин репродуктивного возраста с фазами менструального цикла и
состоянием местного иммунитета.
- Получены данные, касающиеся диагностической ценности
лизосомального фермента катепсина Д для оценки барьерных функций
слизистой оболочки вагинальной полости женщин при
рецидивирующем генитальном герпесе и зависимости его активности
от фазы менструального цикла.
- Установлены особенности цитокинового профиля и уровня
интерферонов в вагинальных смывах здоровых женщин и женщин с
рецидивирующим генитальным герпесом в разные фазы менструального цикла.
- Отобраны лабораторные критерии, характеризующие взаимосвязь
между фазами менструального цикла и состоянием иммунной защиты
слизистой оболочки влагалища у женщин с рецидивирующим генитальным
герпесом.
Предложен алгоритм диагностики и оптимизированной комплексной терапии рецидивирующей герпетической инфекции гениталий у женщин с учетом фаз менструального цикла и состояния иммунной защиты слизистой оболочки влагалища.
На основе информативных лабораторно-иммунологических критериев разработаны показания для поэтапного проведения терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин в соответствии с фазами менструального цикла.
- Показана клинико-психологическая эффективность оптимизированной в
соответствии с фазами менструального цикла схемы комплексного лечения
рецидивирующего генитального герпеса у женщин.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы связана с получением клинико-лабораторного обоснования для гипотезы о взаимосвязи эффективности
применения лечебных препаратов противовирусного и иммунотропного
действия при рецидивирующем генитальном герпесе у женщин
репродуктивного возраста с фазами менструального цикла и состоянием иммунной защиты слизистой оболочки влагалища.
Практическая значимость работы определяется разработкой
оптимизированной схемы противорецидивной терапии генитального герпеса и показаний для сроков ее проведения в соответствии с фазами менструального цикла, оценки ее эффективности и возможность коррекции на основе показателей иммунной защиты слизистой оболочки влагалища, что может быть особенно актуально при непереносимости аналогов нуклеозидов. Все особенности реализации оптимизированной схемы лечения нашли отражение в алгоритме диагностики и лечения рецидивирующего генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности клинического течения рецидивов при генитальном
герпесе у женщин репродуктивного возраста и состояние иммунной защиты слизистой оболочки влагалища связано с фазами менструального цикла.
-
Информативные показатели состояния иммунной защиты слизистой оболочки влагалища могут служить обоснованием и показанием к проведению поэтапного противорецидивного лечения генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла.
-
Оптимизированная в соответствии с фазами менструального цикла
схема лечения рецидивирующего генитального герпеса у женщин
репродуктивного возраста обладает выраженной клинической эффективностью
и улучшает качество жизни пациенток.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Полученные результаты были доложены на:
- 4-ом Международном Медицинском Конгрессе общества
русскоговорящих докторов Иордании. Амман, 2-4 октября 2013 г.
- IV Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез
науки и практики». Москва, 15-17 октября 2014 г.
- Весенней сессии XXII- го Междисциплинарного симпозиума «Новое в
дерматовенерологии, косметологии, гинекологии, андрологии». Москва, 16-18
марта 2016 г.
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и
профилактики герпесвирусных инфекций» ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф.
Гамалеи» Минздрава РФ. Москва, 31 мая 2016 г.
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы
дерматовенерологии», посвященной 20-летию ФПКМР МИ РУДН» МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского. Москва, 2 декабря 2017 г.
По результатам диссертационных исследований опубликованы 6 работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня, рекомендованного ВАК РФ, и 1 методические рекомендации.
Степень достоверности исследований устанавливалась статистическими методами, а также путем контроля эффективности предлагаемого метода лечения рецидивирующего генитального герпеса. Автор лично принимала участие в формировании групп исследования, сборе и обработке материала на всех этапах выполнения работы, ее написании, докладах и публикациях по полученным результатам.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», а также в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней ФПКМР РУДН. С участием Сергеевой Н.С. подготовлены и изданы методические рекомендации «Иммунизация вакциной «Витагерпавак» (герпетическая культуральная инактивированная сухая) для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов. Результаты исследования использованы при подготовке лекционного курса по теме «Герпесвирусные инфекции кожи и слизистых» на кафедре кожных и венерических болезней ФПКМР РУДН.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из
Диагностика рецидивирующего генитального герпеса
По данным Аковбяна В.А., Кузьмина В.Н., и др. «типичная клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи, сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2-4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже - язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов.
Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3-5 недель [17, 52, 184]. Многобразие клинических проявлений герпеса объясняется тем, что внедрение вируса не всегда вызывает местную очаговую реакцию» [5, 57], а длительная персистенция в организме приводит к формированию стертых и атипичных. По данным Кузьмина В.Н. «рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. Клинически вторичный иммунодефицит проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении» [57]. Учитывая влияние на иммунную систему можно использовать целый ряд иммунных показателей для диагностики иммунодефицитного состояния. В большинстве случаев типичная клиническая картина генитального герпеса не вызывает затруднений в постановке диагноза без использования специальных дополнительных методов исследования [5, 16, 107].
Дифференциальная диагностика генитального герпеса с другими дерматологическими заболеваниями и инфекциями, передающимися половым путем зачастую необходима для выбора корректной терапии. В сложных случаях приходится исключать другие заболевания вирусной и невирусной этиологии – чесотку, контактный дерматит, стрептококковое импетиго, пузырчатку, мягкий шанкр, первичный и вторичный сифилис, травматические поражения гениталий и многое другое [5].
На сегодняшний день имеются новые методы диагностики ВПГ инфекции, основанные на молекулярно-биологических принципах, формируется важность поиска решения задачи по повышению качества оказания медицинской помощи таким пациентам. Диагностика основывается на клинических данных, что облегчает своевременность выявления заболевания у пациента [5].
Значительные сложности возникают при атипичных формах генитального герпеса. По мнению Таха В.В., «важное значение в этих случаях имеет тщательно собранный анамнез. Предположить герпетическую природу поражения урогенитального тракта при отсутствии типичных проявлений на коже и слизистых оболочках позволяют жалобы на зуд, жжение, скудные слизистые выделения из уретры, сукровичные выделения из прямой кишки, указания на болевой синдром, а также на резистентность заболевания к ранее проводимой антибиотикотерапии. Кроме того, больные часто отмечают склонность к простудным заболеваниям, боязнь сквозняков, периодически возникающую общую слабость, недомогание» [24, 33, 89].
Болевый ощущения, возникающие у пациентов, страдающих генитальным герпесом не всегда расцениваются ими как проявление данной инфекции. Рецидивирующий генитальный герпес протекает волнообразно, со сменой периодов обострений и ремиссии [76, 77].
Диагностика герпес-вирусной инфекции затруднена из-за того, что инфекция зачастую ассоциирована с дрегими процессами, обусловленными хламидиями, кокковой или грибковой флорой [83]. Кроме того, ассоциация может быть и с гонококком и/или Tr. pallidum [83].
По мнению Поповой А.Ф. «в связи с тем, что урогенитальные заболевания, обусловленные герпетической инфекцией, имеют большой спектр клинических проявлений как по характеру, интенсивности патологического процесса, так и по локализации, в связи с чем исключительно важное значение приобретает их лабораторная диагностика». Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции основывается на «изучении соскобов эпителия везикул и эрозий, окрашенных по Романовскому-Гимзе, гематоксилином и эозином с целью выявления гигантских клеток с внутриядерными включениями, типичными для этой инфекции. В то же время диагностическая ценность традиционных микробиологических методов у больных с рецидивирующим генитальным герпесом в межрецидивный период значительно снижена» (Попова А.Ф.). Лабораторная диагностика проводится в основном, двумя способами:
1) цитологическое, иммунофлюоресцентное исследования, иммуноферментный анализ (ИФА), ПЦР с целью выделения антигена ВПГ или идентификация его в культуре клеток;
2) определение антител к ВПГ в сыворотке крови [24, 57, 108].
Частота выделения ВПГ в зависимости от того, из какой биологической среды производится диагносика может различаться. Так, по результатам исследования, включавшему более 200 пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом, ВПГ выявлялись в отделяемом уретры в 22% случаев, сока простаты - 23%, спермы - 15%, мочи - 26%. ВПГ выявляется не во всех биологических жидкостях пациента. Поэтому с целью предотвращения ложноотрицательного диагноза целесообразно исследовать несколько образцов [108]. Однократный отрицательный результат нельзя трактовать как отсутствие ВПГ. По данным Кузьмина В.Н. «целесообразно повторить вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы (1 раз в 7 дней, 2-4 раза в течение месяца), а в некоторых случаях использовать несколько методов обследования [17, 24, 33, 57]. Диагностическое значение при первичной герпесвирусной инфекции имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 10-12 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у пациента, страдающего генитальным герпесом, говорит об обострении болезни» [57, 89, 208, 211].
Существует несколько подходов к диагностике герпесвирусной инфекции. Алгоритмы диагностического обследования основаны на оценке клинических симптомов и использовании лабораторных методов исследования. Наибольшие трудности в диагностике вызывает эрозивно-язвенная форма рецидивирующего генитального герпеса. Развитие язвенного поражения связывают с повышенной вирулентностью штаммов вируса и снижением иммунитета [11].
Согласно клиническим исследованиям, распределение инаппарантных и манифестных форм примерно следующее. На долю пациентов с клиническими проявлениями приходится только 20% из общего количества ВПГ инфицированных, на атипичную форму - 60% и на бессимптомное носительство еще 20% [5, 33, 45].
Среди лабораторных методов диагностики, используемых в практическом здравоохранении, можно выделить методы, наравленные на выявление антигена ВПГ и методы, с помощью которых выявляют антитела [5, 83, 121, 155], а именно:
- молекулярно-биологические - детекция вирусного генома методом ПЦР (один из самых распространенных и доступных);
- иммуноморфологические - выявление антигена ВПГ с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции;
- вирусологические - выделение вируса в культуре ткани из клинического материала; так называемый, «золотой стандарт» диагностики
- серологические - выявление специфических антител к ВПГ (IgA, IgM, IgG) и антигена методом ИФА;
- цитологические.
Учитывая наличие целого семейства герпесвирусов, их перекрестных антигенных связей между штаммами, необходимо аккуратно интепретировать результаты лабораторных исследований [5, 32]. «К молекулярно-биологическим методам относится один из самых востребованных современных методов лабораторной диагностики - ПЦР, позволяющий обнаружить единичные копии вирусной ДНК в клетках, биологических жидкостях (кровь, слюна, материал, взятый из уретры или цервикального канала) и биопсированных тканях», Аковбян В.А. [5, 24, 57, 108].
Особенности барьерных функций слизистой оболочки влагалища у женщин с рецидивирующим течением генитального герпеса в соответствии с фазами менструального цикла
Поскольку известна взаимосвязь между развитием клинических проявлений герпетической инфекции и состоянием барьерных функций и иммунных реакций организма человека, как и зависимость иммунного ответа от гормонального статуса женщины, следующим этапом исследования служило изучение состояния местных барьерных функций слизистой оболочки влагалища как в норме, так и в условиях ремиссии генитального герпеса после рецидива в соответствии с отдельными фазами менструального цикла.
Исследование проводилось, во-первых, на модели катепсина Д, относящегося к группе карбоксильных протеиназ, которые содержатся во всех клетках нашего организма в составе лизосом и участвуют в расщеплении многих белков, в том числе и микробной природы. Особенно высокую ферментативную активность проявляет катепсин Д фагоцитирующих клеток. Исследованию на уровень активности катепсина Д подвергался пул вагинальных клеток, а результат оценивался в виде тирозинового эквивалента (мкг тирозина в 0,2 мл исследуемой клеточной суспензии) и выражался в единицах активности (ЕА).
Вторая модель изучения барьерных функций - способность вагинального клеточного пула к захвату (адгезии) бактериальной (брюшнотифозной) вакцины. Уровень захвата определяли после 45-минутной инкубации клеток с вакциной и выражали в импульсах/минуту в 0,2 мл клеточной суспензии. Вычислялся также индекс активности (ИА), который определяли как соотношение активности катепсина Д к уровню захвата антигена.
Все параметры устанавливались в соответствии с фазами менструального цикла. Первая половина цикла, известная как фолликулярная или пролиферативная, характеризуется нарастающей секрецией эстрогена (I период - 6-8 день) с максимумом на 10-11 день (II период - 9-12 день). К 13-му дню цикла секреция эстрогена снижается и к 14 дню (время овуляции) достигает своего минимума (III период - 13-15 день). Следующая фаза менструального цикла известна как лютеальная или секреторная, когда образующееся желтое тело (IV период - 16-18 день) продуцирует увеличивающееся количество прогестерона и немного эстрогена (V период -19-22 день). Поздняя секреторная фаза (VI период - 23-25 день) характеризуется снижением секреции прогестерона, которое продолжается вплоть окончания менструального цикла (VII период - 26-28 день).
Количественные параметры исследования активности катепсина Д в соответствии с фазами и периодами менструального цикла в группе здоровых женщин и у женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией представлены в таблице 6 и на рисунке 4.
Как следует из таблицы и рисунка, активность катепсина Д в клетках влагалища проявляет зависимость от фазы менструального цикла, но по-разному в группах больных и здоровых женщин.
У здоровых женщин максимальное повышение активности этого лизосомального фермента достигается в период 9-12 дня менструального цикла и совпадает по времени с пиком продукции эстрогенов в ходе фолликулярной фазы менструального цикла. В остальные периоды ферментативная активность этого белка колеблется в очень небольших пределах на относительно невысоком уровне.
У больных рецидивирующим герпесом с локализацией в гениталиях с самого начала имелась тенденция к более высоким значениям активности катепсина Д, но вначале она не носила достоверного характера. Только с 13 дня по 22 день менструального цикла, то есть с периода овуляции вплоть до поздней секреторной фазы, активность катепсина Д в 3,1-3,7 раза начинает превышать таковую у здоровых людей, достигая максимума на 19-22 день менструального цикла.
Далее изучалась адгезивная способность клеток слизистой оболочки влагалища по отношению к бактериальной взвеси в соответствии с фазами менструального цикла. Результаты такого исследования представлены в таблице 7 и на рисунке 5.
Оценивая результаты по данному фрагменту исследований, необходимо подчеркнуть следующее. У здоровых женщин при изучении способности к захвату антигена клетками вагинального пула было показано отсутствие достоверных изменений со стороны этого параметра в течение менструального цикла. Была выявлена лишь тенденция к его увеличению на 9-10 день (фолликулярная фаза) и 19 день (лютеальная фаза) цикла.
У больных рецидивирующим генитальным герпесом показатели адгезивной активности клеток влагалища были несколько выше, но достоверных различий с группой контроля не проявляли.
Результаты исследования индекса активности как отношения активности катепсина Д к уровню захвата антигена клетками слизистой оболочки влагалища представлены в таблице 8 и на рисунке 6.
Динамика индекса активности клеток слизистой оболочки влагалища во многом напоминает динамику катепсина Д, также проявляется нарастанием с 13-го по 22-й день менструального цикла, но уступает последнему по степени выраженности.
Таким образом, наиболее информативной среди тестированных показателей оказалась активность катепсина Д, которая у здоровых женщин отражает гормональные изменения в ходе менструального цикла и по времени в наибольшей степени проявляется при высоком уровне продукции эстрадиола. У больных рецидивирующим герпесом рост активности катепсина Д, начавшись в фолликулярную фазу, продолжает нарастание и достигает максимума на 19-20 день. С этой точки зрения катепсин Д мог бы служить критерием успешности терапии генитального герпеса.
Влияние интерферонотерапии на лабораторно иммунологические критерии взаимосвязи рецидивов генитального герпеса и фаз менструального цикла женщин
Учитывая тот факт, что в период овуляции у здоровых женщин в вагинальном секрете возникает значительное повышение уровней интерферонов и , можно предположить, что именно в этот период организм женщины нуждается в усилении местной противовирусной защиты. При рецидивирующем генитальном герпесе именно в этот период наблюдается достоверно более низкий уровень названных интерферонов. В связи с этим возникает предположение, что наиболее целесообразным является назначение препаратов интерферонов именно перед наступлением этого периода, то есть на 9-12 день менструального цикла. В качестве препарата интерферона в наших исследованиях использовался гиаферон в свечевой форме.
Препарат назначался 55 женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом вне обострения инфекционного процесса на 9-12 день менструального цикла, а 15 больным женщинам - на 19-22 день. Результаты сопоставительного исследования по показателям барьерных и иммунных функций слизистой оболочки влагалища после 10-дневной интерферонотерапии представлены в таблице 12 и на рисунке 15.
Как видно из таблицы и рисунка, влияние интерферонотерапии, осуществленной в пострецидивный период на показатели местных защитных реакций в соответствии с фазами и периодами менструального цикла выражены в значительно большей степени, чем при противовирусной терапии. В целом прием препарата интерферона 2b сказался как на уровне ИФН, так и ИФН в вагинальном секрете. Отмеченный ранее у больных рецидивирующим генитальным герпесом и сниженный по сравнению со здоровыми женщинам уровень этих интерферонов в период овуляции в процессе интерферонотерапии, назначенной на 9-12 день менструального цикла, достоверно возрастал, чего не наблюдалось при назначении препарата на 19-22 день.Довольно значительные изменения в процессе интерферонотерапии претерпевала активность катепсина Д. Содержание этого лизосомального белка в клеточном пуле влагалища при назначении препарата интерферона на 9-12 день менструального цикла достоверно падало и приближалось по значениям к контролю. Что касается варианта назначения интерферонотерапии на 19-22 день, то в этом случае активность катепсина Д была очень близка к проанализированным выше показателям до лечения.
Практически не менялся уровень таких провоспалительных цитокинов как ИЛ-1 и ИЛ-6, что вполне объяснимо с тех позиций, что интерфероны тоже в какой-то мере обладают провоспалительными свойствами, а вот уровень хемокина ИЛ-8, имеющего в большей степени локальный тип действия, достоверно падал в лютеальную фазу менструального цикла, но только при проведении интерферонотерапии с началом на 9-12 день.
Начало интерферонотерапии на 9-12 день приводило к более значительному (достоверному), чем при назначении на 19-22 день, нарастанию уровня ИЛ-4, что может интерпретироваться как положительный признак с позиций участия ИФН в механизмах поляризации иммунного ответа в пользу Т-хелперов 2-го типа, осуществляющих гуморальный иммунный ответ. Уровень ИЛ-10, являющегося продуктом Т-хелперов 2-го типа и контролирующего воспалительный ответ, также повышался более значительно при достоверности различий как в начале фолликулярного периода, так и в позднюю лютеальную фазу при начале интерферонотерапии на 9-12 день, но не на 19-22 день.
Таким образом, наблюдаемый характер отклонений показателей защитных функций слизистых оболочек влагалища в соответствии с фазами и периодами менструального цикла у больных рецидивирующим генитальным герпесом показывает, что назначение интерферонотерапии на 9-12 день менструального цикла более целесообразно, чем на 19-22 день, и сопровождается местными изменениями, приближающимися в большинстве случаев к таковым у здоровых людей.
Клиническая эффективность оптимизированной схемы терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин
Прежде всего, для оценки эффективности разных схем лечения нами анализировалась сравнительная частота рецидивов герпеса гениталий в течение 1 года до начала терапии и в течение 1 года после ее окончания. Результаты такого анализа представлена в таблице 14 и на рисунке 18.Как следует из таблицы и рисунка, до лечения в процентном соотношении у исследуемых пациенток имелась примерно одинаковая частота рецидивов, что в общем, говорит о корректности сравниваемых групп. В течение года после лечения общее количество рецидивов уменьшилось в каждой из групп, но в группе с оптимизированной схемой лечения число рецидивов менее 6 раз в год в основной группе встречалось в 3,2 раза чаще, больше 10 рецидивов - только у 1 человека, а средняя встречаемость рецидивов в год при оптимизированной терапии была в 1,3 раза меньше, что проявилось достоверным характером различий между группами.
Анализировались не только частота встречаемости и число рецидивов в год, но и продолжительность, а также тяжесть течения рецидивов у женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, получавших лечение в оптимизированном и неоптимизированном варианте. Результаты сравнительных исследований представлены в таблице 15 и на рисунке 19.
У пациентов группы с неоптимизированной терапией последняя не влияла на длительность рецидива, как леченного, так и следующего после лечения. Вместе с тем, у больных группы, получавших оптимизированную схему противорецидивного лечения с учётом фазы менструального цикла было отмечено статистически достоверное сокращение продолжительности как текущего рецидива, так и последующего, что особенно отчетливо видно на рисунке в виде процента отклонения от показателя до проведения терапии.Следует подчеркнуть, что также статистически значимо снижалась тяжесть течения рецидивов после лечения, но только в случае оптимизированной терапии.
Таким образом, у больных, получавших оптимизированную схему лечения с учетом менструального цикла, в течение года после терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты, длительности и тяжести течения рецидивов генитального герпеса, в то время как все изменения этих показателей у больных группы сравнения были статистически недостоверными.
Анализ клинических проявлений рецидивов, развившихся в период наблюдения и, особенно, в катамнезе также показал преимущества терапии, оптимизированной по периодам менструального цикла. Оценка эффективности разных схем лечения у больных генитальным герпесом проводилась с учетом динамики субъективных ощущений и клинических симптомов заболевания. У всех пациенток учитывались жалобы, наличие и выраженность симптомов интоксикации, количество очагов поражения, площадь очагов, выраженность гиперемии, количество везикул, пустул, эрозий, и т.д., а также наличие регионарного лимфаденита.
На момент первичного осмотра (на 1-2 сутки от начала первого рецидива после лечения) пациентки отмечали субъективные ощущения в виде жжения и зуда, болевых ощущений, наличия свежих везикулезных элементов. В последующем, в среднем на 7-13 сутки наблюдалась активная эпителизация сгруппированных эрозивных дефектов.
При анализе частоты общих клинических проявлений в период рецидива в ближайшем периоде после окончания лечения было выявлено положительное влияние терапии на самочувствие больных при лечении с учётом менструального цикла. Разница в наличии общих симптомов заболевания при оптимизированной терапии и у остальных женщин отражена в таблице 16.
Как видно из таблицы, общие симптомы, которыми сопровождалось развитие рецидива, в случае оптимизированной схемы лечения встречались достоверно реже в 1,4-3 раза и протекали легче как по интенсивности, так и по продолжительности. Это касалось как общих симтомов, так и местных проявлений заболевания.
Так, на мышечную боль жаловалось в 3 раза больше женщин из группы сравнения. Наличие общей слабости и головной боли в группе сравнения отметило на 14% больше женщин, чем в основной группе. О снижении работоспособности заявило на 19% больше пациенток из группы сравнения. В основной группе длительность болей сокращалась в среднем на 1,9 суток, наблюдалось быстрое разрешение элементов, ускорение эпителизации, которая происходила на 6-8 сутки от начала лечения.
Отсутствие клинических симптомов было зарегистрировано у 12% пациентов группы сравнения (3 человека) и у 27% пациентов основной группы (12 человек). В целом у пациентов после применения оптимизированной схемы лечения отмечено как снижение тяжести симптомов интоксикации, так и уменьшением выраженности местных проявлений, что оценивалось в баллах (от 0 до 3) и отражено на рисунке 20.
В общем, рецидивы генитального герпетического процесса в основной группе в 76% случаев протекали более мягко, в виде слабой эритемы и быстро эволюционирующих единичных везикул. Анализ катамнеза показал, что состояние стойкого клинического выздоровления сохранилось у 11 (24%) пациентов основной группы свыше 1 года, в то время как у пациентов группы сравнения данная цифра составила 8% (2 человека).