Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .
1.1. Классификация и особенности клинического течения красного плоского лишая
1.2. Взгляды на механизмы развития красного плоского лишая .
1.3. Современные методы лечения красного плоского лишая экземы
ГЛАВА 2. Объект, методы исследования и лечения
2.1.Методы исследования больных красным плоским лишаем
2.2. Методика лечения больных красным плоским лишаем
ГЛАВА3. Клиническая характеристика больных красным плоским лишаем
3.1. Клинические методы исследования
3.2. Индексы зуда
3.3. Дерматологический индекс качества жизни
3.4. Индекс САН
ГЛАВА 4. Влияние мононатриевой соли изолейцил – глутамил- триптофана на динамику основных показателей иммунитета у больных красным плоским лишаем
4.1. Состояние врожденного иммунитета у больных красным плоским лишаем
4.2. Влияние мононатриевой соли изолейцил-глутамил-триптофана на иммунологические показатели у больных красным плоским лишаем
ГЛАВА 5. Клиническая эффективность мононатриевой соли изолейцил –глутамил- триптофана у больных красным плоским лишаем .
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации литература
- Взгляды на механизмы развития красного плоского лишая
- Методика лечения больных красным плоским лишаем
- Дерматологический индекс качества жизни
- Влияние мононатриевой соли изолейцил-глутамил-триптофана на иммунологические показатели у больных красным плоским лишаем
Взгляды на механизмы развития красного плоского лишая
Типичная форма красного плоского лишая представлена мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих, полигональных папул, не склонных к периферическому росту. Элементы характеризуются красновато розоватым цветом с сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, отмечается небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности возникших относительно крупных в размерах (0,5 мм в диаметре) папул можно выявить патогномоничную для красного плоского лишая сетку Уикхема, характеризующуюся опаловидными белыми или сероватыми точками и полосками. Сетка становится более различимой, если смазать поверхность папул каким либо маслом, ее возникновение объясняется неравномерным гранулезом (36,130). Эффлоресценции могут группироваться с образованием небольших бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, рассеянные на небольшом расстоянии мелкие папулы, что объясняется одновременным возникновением многочисленных небольших узелков. В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительный феномен Кебнера (появление высыпаний в зоне даже незначительного повреждения кожи), пациентов беспокоит зуд той или иной степени интенсивности (99). При регрессе патологического процесса на месте папулы обычно остается вторичная гиперпигментация (25).
Как правило, клинические проявления красного плоского лишая выявляются на коже сгибательных поверхностей лучезапястных суставов и предплечий, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин -на половом члене (162, 187). Патологический процесс может носить весьма распространенной характер, вплоть до возникновения эритродермии (89). Чаще поражаются слизистые оболочки полости рта (внутренняя поверхность щек, язык, десны, небо, миндалины), реже - половых органов (85, 89, 120). На начальных этапах развития заболевания возникают мелкие (милиарные) папулы серовато-белого цвета, отчетливо выделяющиеся на розовом фоне слизистой оболочки; затем папулы вследствие периферического роста образуют бляшки. Белесоватый или серовато-белый цвет, а не восковидный бляшки приобретают вследствие постоянной мацерации слюной в полости рта. Узелки, расположенные на слизистых оболочках, не имеют характерного блеска, инфильтрация элементов не выражена, и высыпания почти не возвышаются над поверхностью слизистой. Поражения ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуются образованием участков помутнения, продольных борозд, углублений. Ногти могут истончаться в связи, с чем частично или полностью разрушаться, поэтому при красном плоском лишае выделяют два типа изменений ногтей - онихорексис и Кольцевидная (цирцинарная) форма онихолизис.
К атипичным формам заболевания относятся: кольцевидный, эритематозный, бородавчатый, пемфигоидный, атрофический, эрозивно-язвенный красный плоский лишай. красного плоского лишая обычно представлена элементами в форме колец (15). Эта клиническая разновидность заболевания чаще наблюдается в области половых органах (головка полового члена, мошонка и др.). Эритематозная форма красного плоского лишая характеризуется вовлечением в патологический процесс обширных участков кожных покровов, в области которых возникает отечная эритема красно - малинового цвета, шелушение. Папулезные элементы при этой форме красного плоского лишая – мягкой консистенции и выявляются в небольшом количестве лишь после регресса тотальной эритемы.
Бородавчатая (веррукозная) форма красного плоского лишая диагностируется в случаях появления (чаще на коже нижних конечностях) возвышающихся над уровнем окружающей неизменной кожей, бородавчатой поверхностью, как бы исколотых булавкой, розовато-красных (в отдельных случаях с лиловым оттенком) папул и бляшек, покрытых небольшим количеством чешуек. Очаги округлой или овальной формы, с четкими границами. По их периферии нередко располагаются отдельные мелкие немногочисленные папулы. Бородавчатая (веррукозная) форма красного плоского лишая характеризуется длительным течением патологического процесса, отличающегося значительной резистентностью к различным методам терапии и как правило сопровождается интенсивным мучительным зудом.
Для пемфигоидной формы красного плоского лишая помимо типичных высыпаний наблюдается появление на их поверхности пузырей, которые возникают также на фоне эритемы и на визуально неизмененной коже (133). При этой форме заболевания вследствие интоксикации нередко нарушается общее состояние больного в виде слабости, потливости, недомогания, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Обратная эволюция патологического процесса в этих случаях сопровождается появлением участков атрофия и гиперпигментации. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие рубцовой алопеции. В ряде случаев эта разновидность красного плоского лишая расценивается как паранеоплазия.
Атрофическая форма красного плоского лишая может быть двух разновидностей: первичной и вторичной. При первичной форме красного плоского лишая на кожных покровах шеи, верхней части груди, плеч, половых органах, реже - на спине, животе, бедрах, появляются пятна размером с чечевицу, цвета слоновой кости или серого, с перламутровым блеском. Кожный рисунок в их пределах сглажен, они незначительно западают относительно визуально неизмененного кожного покрова. Часто по периферии пятен выявляется узкий лиловый венчик. При вторичной атрофической форме красного плоского лишая атрофия возникает на месте регресса типичных для данного заболевания папул.
Методика лечения больных красным плоским лишаем
К наиболее распространенным триггерным факторам, приводящим к появлению клинических признаков красного плоского лишая, относились обострения хронических заболеваний (кариес зубов, тонзиллиты, бронхиты, гастриты, холециститы и др) – 21,6%. Довольно большой удельный вес приходился на пациентов которые отмечали негативное влияние на течение патологического процесса психоэмоциональных факторов (15,7%). У 10 пациентов (19,6%) клиника красного плоского лишая возникала после перенесенных болезней (аденовирусных заболеваний, простуды, гриппа и др.). Часто красный плоский лишай возникал у больных с рецидивирующим течением простого пузырькового лишая (15,7%). Хроническое употребление алкоголя в больших дозах способствовало развитию красного плоского лишая у трех больных (5,9%). Применение различных медикаментозных средств (в основном антибиотиков и жаропонижающих средств), как триггерный фактор констатировано у 6 пациентов (11,7%). Нарушения режима питания являлись фоновым фактором появления красного плоского лишая в 9,8% случаев. Вместе с тем, 16 пациентов (31,4%) не связывали развитие заболевания с воздействием каких либо провоцирующих факторов. Один больной указал на наличие клинических проявлений красного плоского лишая у ближайшего родственника.
Диагностика и определение вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа и Mycoplasma pneumoniae проводилась методом цепной полимеразной реакции (ПЦР) в отделяемом из уретры или везикул, пузырей, зрозивных дефектов слизистых, а также из носоглоточной слизи и мокроты. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в венозной крови определялись специфические антитела класса иммуноглобулинов к ВПГ 1 и 2, а также к Mycoplasma pneumoniae
Верификация диагноза простого герпеса и микоплазмоза устанавливалась на основании скринингового метода ИФА и ПЦР (табл.9). Из данных табл.9 видно, что в ИФА специфические Ig G антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 обнаружены у 6 пациентов, суммарные – у 5 больных, а специфические Ig G антитела к Mycoplasma pneumoniae выявлены у 4 больных.
Методом ПЦР ДНК вируса простого герпеса ВПГ-1 типа определены у 3 больных, ДНК ВПГ-2 типа – у 3 пациентов; ДНК mycoplasma pneumoniae найдена у 2 больных. Положительные результаты на ДНК mycoplasma pneumoniae и специфические антитела определялись у больных с бронхитом, проявляющимся сухим изнурительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией слизистой оболочки рта и глотки. Таким образом, результаты исследований ИФА и ПЦР показали, что простой герпес и микоплазмоз являются триггерными факторами у больных красным плоским лишаем.
Результаты изучения структуры сопутствующих заболеваний у больных красным плоским лишаем представлены в таблице 10. Выявлено, что среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались болезни органов пищеварения (23,5%). Довольно распространёнными были заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония и др.) и ЛОР-органов (тонзиллит, гайморит и др.) – 29,4%. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ встречались в 9,8% случаев. Красный плоский лишай в сочетание с другими заболеваниями и различными дерматозами наблюдался у 8 пациентов (15,6%). У 5 больных (9,8%) сопутствующих заболеваний не выявлено
До начала лечения и в процессе проводимой терапии больным назначались комплексные общелабораторные исследования: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, специальные методы исследования и по показаниям инструментальные методики: УЗИ внутренних органов, ТРУЗИ простаты, МРТ различных органов. Сравнительная лабораторная характеристика больных КПЛ представлена в таблице 12. Как видно данных таблицы, течение заболевания нередко сопровождалось патологическими сдвигами со стороны общелабораторных анализов. Чаще всего, вне зависимости от клинической формы заболевания, выявились анемия, лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное СОЭ, умеренное повышение АЛТ и АСТ. Причем чаще указанные нарушения встречались у лиц с распространенным течением патологического процесса.
Дерматологический индекс качества жизни
При первичном осмотре больных красным плоским лишаем выявлялись особенности клинического течения заболевания на современном этапе. Проведенные исследования выявили разнообразие проявлений дерматоза, когда у больного одновременно можно было диагностировать несколько клинических разновидностей заболевания, причем наиболее часто с типичной клинической картиной КПЛ (табл.5). У 29 больных (56,8%) клиническая картина заболевания была представлена зудящей мономорфной сыпью, состоящей из полигональных, с блестящей поверхностью папул красно-фиолетового цвета, с пупкообразным вдавлением в центре, не склонных к периферическому росту. В некоторых случаях цвет папулезных элементов варьировал от желтовато-красного, светло и ярко-красного до темно-коричневого. Цвет высыпаний в определенной степени зависел и от локализации патологического процесса. Так при расположении сыпи в области нижних конечностей она приобретала более насыщенную синюшную окраску, а при появлении высыпаний в области гениталий они часто носили анулярный характер. Обычно свежие узелковые элементы имели гладкую поверхность, однако в дальнейшем их поверхность покрывалась тонкими прозрачными чешуйками. Одной из характерных черт патологического процесса у наблюдавшихся нами больных являлась склонность папулезных элементов сливаться и группироваться, нередко образуя причудливые фигуры в виде гирлянд, кругообразных очагов поражения. В трех случаях высыпания располагались в виде ожерелья, состоящего из крупных до 1 см в диаметре папулезных элементов (монилиформный красный плоский лишай). У всех больных наблюдался симптом Уикхема, выявляемый в виде своеобразной сетки, состоящей из белесоватых крупинок в ткани папулы при смазывании ее поверхности маслом или водой. У 6 больных определялась положительная изоморфная реакция, проявляющаяся в виде свежих эффлоресценций, возникающих на участках кожи подвергшихся механическому воздействию.
В качестве иллюстрации приводим следующий пример. Больная А. 43 года. Поступила в стационар с диагнозам: красный плоский лишай. При поступлении: жалобы на появление множественных высыпаний на коже туловища и конечностей, сопровождающихся интенсивным зудом. Болеет в течение месяца, когда впервые заметила появление мелких зудящих эффлоресценций. Обратилась к дерматологу по месту жительства. Получала амбулаторное лечение: антигистаминные препараты, глюконат кальция 10% 10,0 внутримышечно ежедневно, аскорутин по 1 т 3 раза в день, Вит. В1 5% 2,0 внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций. Однако на фоне проводимой терапии отмечался периферический рост высыпаний и появление свежих элементов на фоне сильного зуда. В связи с неэффективность проведенной терапии была направлена на лечение в дневной стационар Черемушкинского филиала Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. При поступлении: кожный процесс носил распространенный симметричный характер и был представлен мономорфной папулезной сыпью. Папулы розового цвета, плоские, склонные к группировке, с пупкообразным вдавлением в центре располагались преимущественно на сгибательных и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей У больной отмечался симптом Кебнера: появление свежих папулезных элементов на местах механического раздражения (рис.1)
После обследования больная получила лечение стемокином со значительным клиническим эффектом. Рисунок 1 Симптом Кебнера у больных КПЛ.
У 16 пациентов патологический процесс носил симметричный характер, поражая сгибательную поверхность предплечий, внутреннюю поверхность бедер, паховую и подмышечные складки. У остальных больных высыпания располагались на коже передней и боковых поверхностей туловища, коже ягодиц и разгибательной поверхности конечностей. В трех случаях у пациентов в центральных частях папул, типичных для красного лишая, возникали везикулезные элементы (пузырьковая форма красного плоского лишая). У четырех пациентов на местах разрешившихся папул возникали атрофические изменения в виде белесоватых западающих по сравнению с уровнем окружающей кожи пятен (атрофическая форма красного плоского лишая). У семи больных помимо высыпаний на коже наблюдались поражения слизистых оболочек. На слизистой оболочке щек, головке полового члена, преддверии влагалища выявлялись серовато-фиолетовые мелкие папулы в виде белесоватых сетчатых линий, а на поверхности языка – бляшки напоминающие лейкоплакию, у 2 больных на слизистой ротовой полости наблюдались многочисленные болезненные эрозивные дефекты. У одного больного диагностирована гипертрофическая форма КПЛ, представленная, помимо типичных для данного заболевания полигональных папул, также бляшками буровато-красного цвета, располагавшимися на передней поверхности нижней трети голеней. У 4 пациентов выявлялись патологические изменения ногтевых пластинок кистей и стоп в виде продольной исчерченности, а также очагового помутнения ногтей. При обследовании больных у них выявлялись различные стадии патологического процесса (табл.6). Так, у 32 больных с прогрессирующей стадией заболевания при первичном осмотре выявлялись свежие высыпания, у 6 из них наблюдался положительный феномен Кебнера. У 16 больных со стационарной стадией КПЛ свежие элементы не возникали, вместе с тем, отсутствовала тенденция к регрессу имеющих место эффлоресценций. У 3 больных с регрессирующей стадией заболевания наблюдалось разрешения некоторых высыпаний.
Влияние мононатриевой соли изолейцил-глутамил-триптофана на иммунологические показатели у больных красным плоским лишаем
В процессе лечения пациенты заполняли опросник качества жизни. До начала лечения интегральный показатель ДИКЖ был довольно высоким вследствие отрицательного воздействия красного плоского лишая на повседневную жизнедеятельность больного. В группе больных получавших лечение стемокином в исходном фоне индекс ДИКЖ равнялся 20,35 [Q1=18,6; Q3=21,6] балла. После применения стемокина данный индекс снизился на 85,3% и составил – 3,0 [Q1=2,1; Q3=3,9] балла (р 0,05, сравнение с исходным фоном). В группе сравнения до начала лечения индекс ДИКЖ равнялся 23,1 [Q1=22,6; Q3=23,6] балла. После проведенной терапии индекс ДИКЖ снизился на 64,7% и составил – 8,15 [Q1=7,8; Q3=8,5] балла (р 0,05, сравнение с исходом) (рис.22). Рис. 22 Данные сравнительного анализа показателей качества жизни у больных КПЛ в группах получавших стемокин и группе сравнения по оси ординат медианы значений индекса ДИКЖ, при р 0,05 в соответствие с критерием Манна-Уитни, сравнение с исходными показателями). Еще одним общепринятым тестом в оценке качества жизни являлся индекс САН. Проведенные исследования (табл.31) показали, что применение стемокина оказало положительное воздействие, как на отдельные параметры данного индекса, так и среднее значение САН. Так параметр «самочувствие» повысился на 25,5% (р 0,05, сравнение с исходным показателем), значение «активность» вырос на 25,0% (р 0,05, сравнение с исходным фоном), показатель «настроение» - на 22,0% (р 0,05, сравнение с исходным фоном), а усредненное значение индекса САН улучшилось на 27,3% (р 0,05, сравнение с аналогичным показателем до начала лечения).
Менее выраженная положительная динамика отмечалась у больных красным плоским лишаем в группе сравнения. После проведенной стандартной терапии параметр «самочувствие» повысился на 12,8% (р 0,05, сравнение с исходным показателем), значение «активность» вырос на 18,0% (р 0,05, сравнение с исходным фоном), показатель «настроение» - на 29,7% (р 0,05, сравнение с исходным фоном), а усредненное значение индекса САН улучшилось на 18,4% (р 0,05, сравнение с аналогичным показателем до начала лечения).
Таким образом, комплексная оценка показателей индексов ДИКЖ и САН свидетельствует о более выраженном положительном влиянии на повседневное функционирование пациентов, их психо-эмоциональный статус стемокина в сравнении со стандартными методами лечения. Безусловно, данный вывод свидетельствует о целесообразности включения стемокина в арсенал лечебных мероприятий у больных красным плоским лишаем.
У большинства пациентов уже на начальных этапах лечения стемокином возникала положительная динамика в состоянии патологического процесса. Так, на протяжении первой недели лечения у большинства больных значительно уменьшалась интенсивность зуда, а у ряда больных он был полностью купирован. На 5-7 день проводимой терапии стемокином прекращалось появление свежих эффлоресценций, слияние папулезных элементов в бляшки, не возникал симптом Кебнера. То есть у большинства пациентов в эти сроки удавалось купировать возникновения свежих клинических симптомов и перевести течение патологического процесса в стационарную стадию. На дальнейших этапах лечения папулезные элементы уплощались (при пальпации выявлялся лишь легкий инфильтрат), приобретая синюшный оттенок и затем, постепенно рассасываясь, оставляли после себя гиперпигментированные пятна. Таким образом, у больных с типичной разновидностью КПЛ обратная инволюция элементов занимала в среднем 12-16 дней.
Наиболее быстрая редукция клинических проявлений заболевания отмечалась у больных с пузырьковой формой КПЛ. На 2-3 день лечения пузырьковые элементы и пузыри обычно располагавшиеся на вершине папул вскрывались, серозный экссудат ссыхался, образуя сухие светло-желтые корочки; исчезал периферический воспалительный венчик, свежие высыпания уже элементы не появлялись. На 10-12 день лечения наблюдалось разрешение эффлоресценций с образованием пигментированных пятен, которые вскоре бесследно исчезали. У больных с монилиформной формой КПЛ достигнуть стабилизации в состоянии патологического процесса с дальнейшим его регрессом удавалось примерно в те же сроки что и у больных с типичной формой КПЛ. У больных с атрофической формой КПЛ имевшие место до лечения папулезные элементы регрессировали примерно в те же сроки как при типичной форме КПЛ, не оставляя после себя стойких вторичных изменений. У пациентов, страдавших КПЛ с поражением слизистых оболочек, на протяжении первых 7 дней лечения значительно уменьшились неприятные субъективные ощущения в виде жжения и болезненности в области пораженной слизистой. В последующие 7-14 дней наблюдалась медленная эпителизация болезненных эрозивных дефектов, которые затем бесследно исчезали; серовато-фиолетовые мелкие папулы в виде белесоватых сетчатых линий уплощались, но не исчезали полностью. Наиболее длительные сроки обратной эволюции наблюдались при гипертрофической форме КПЛ. Так, у одного больного после проведенного лечения стемокином типичные проявления КПЛ в виде папулезных элементов полностью регрессировали. Однако наблюдалось лишь незначительное уплощение буровато-красного цвета бляшки располагавшейся на передней поверхности нижней трети голеней, в связи с чем была произведена крио деструкция элемента; после отторжения корки на месте бывшей бляшки определялся нежный атрофический рубец. Положительное воздействие проведенного лечения на состояние пораженных при КПЛ ногтевых пластинок характеризовалось значительным уменьшением площади помутнения ногтей. Клиническое выздоровление (табл.32), сопровождавшееся разрешением кожного процесса, редукцией индексов BRS и ДИКЖ более 95 % и улучшением индекса САН более 30%, достигнуто у 23 пациентов (71,9%). Значительное улучшение с регрессом большей части высыпаний и редукцией индексов BRS и ДИКЖ от 94% до 50% и улучшением индекса САН не менее 25% получено у 6 больных (18,7%). Улучшение, характеризовавщееся прекращением появления папул, частичным регрессом высыпаний и редукцией индексов BRS и ДИКЖ (от 49% до 25%), констатировано у 3 пациентов (9,4%). Отсутствие эффекта (появление высыпаний на фоне редукции индексов BRS и ДИКЖ менее 24% не отмечалось.