Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основной целью государственной политики в области здравоохранения, определенной Правительством Российской Федерации на период до 2020 года, является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 364 от 28.04.11; Федеральный закон № 323 от 21.11.2011; Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 № 294). Значительная территориальная протяженность Российской Федерации с множеством отдаленных местностей, неравномерность распределения населения и квалифицированных врачей с их преимущественной концентрацией в крупных городах, разный социально-экономический уровень развития субъектов Российской Федерации, а также нарушение преемственности в системе профессиональной подготовки молодых специалистов, имеющее место в последнее время, создают дополнительные трудности для реализации этой политики (Вялков А.И., 2008, Кубанова А.А., 2009; Лапрун И.Б., 2008; Леванов В.М., 2012; Зарубина В.Т., 2014; Скворцова В.И., 2018). Качество оказываемой медицинской помощи населению в значительной степени зависит от уровня подготовки (компетентности) врачебного персонала. Проблема врачебных ошибок стоит достаточно остро в медицине, включая дерматовенерологию, что требует разработки эффективных мер их профилактики (Шапошников О.К., 1987; Лепахин В.К, 2002; Пашинян А.Г., 2004; Скрипкин Ю.К., 2007; Елистратова И.В., 2008; Фоменко А.Г., 2011; Понкина А.А., 2012; Смирнова И.О., 2015; Kaushal R., 2003; Schiff G.D., 2005; David C.V., 2011).
Другой актуальной проблемой современной медицины является
экспоненциальный рост знаний, появление новых лекарственных препаратов, диагностикумов, технологий, а также возникновение совершенно новых научных и медицинских направлений (молекулярная, персонализированная, трансляционная медицина, фармакогенетика, биоинформатика и т.д.), что приводит к информационному коллапсу, справиться с которым рядовому практикующему врачу с помощью стандартных справочных средств становится вс сложнее. Одновременно с ростом информационной нагрузки на врача в современном мире стремительно уменьшается время на принятие решения при установлении диагноза (Барбинов В.В, 1998;
Киликовский А.В., 2004; Герасименко И.Н., 2007; Лукашевич И.П., 2007; Кобринский Б.А., 2010; Sim, I., 2001; Berner E.S., 2010; Bond W.F., 2012; Segal M.M., 2014).
В этих условиях одним из перспективных направлений повышения качества медицинской помощи, в т.ч. больным дерматовенерологического профиля, отвечающих современным требованиям, является создание интеллектуальных информационно-диагностических и обучающих систем поддержки принятия решений, а также развитие на их базе телемедицинских технологий (Глазатов М.В., 2004; Киликовский В.В., 2004; Беляков В.К., 2006; Медведев О.С., 2011; Пирогова Е.В., 2012; Агарков Н.М., 2013; Кобринский Б.А., 2016; Kaushal R., 2003; Berner E.S., 2010; Papier A., 2012; Bright T.J., 2012; Barbieri J.S., 2015). Разработка и внедрение таких систем может повысить качество оказания дерматовенерологической помощи и в целом благоприятно отразиться на эффективности работы медицинских организаций (Решетник Д.А., 2005; Фадеев С.В., 2009; Мартынов А.А., 2011; Иванов А.В., 2012; Самцов А.В., 2012; Bennett J.W., 2003; Mack E.H., 2009; Roshanov P.S., 2011; van der Heijden, 2011; Bright T.J., 2012; Segal M.M., 2014; Coates S.J., 2015). В этом случае медицинские работники смогут не только получать необходимую консультативную помощь в трудных клинических случаях, но и дистанционно повышать свою квалификацию (Барбинов В.В., 2000; Голенков В.В., 2001; Астанин, С.В., 2003; Попов В.Е., 2006; Стрижаков А.Н., 2007; Орлов В.Е., 2010; Путинцев, А.Н., 2010; Титов И.А., 2013; Tleyjeh I.M., 2006; Graber M.L., 2008; Berner E.S., 2010; Elkin P.L., 2010; Hoxha Z., 2013). С 2011-2013 гг. в России началась масштабная перестройка системы медицинского образования, которая изменила акценты в подготовке специалистов, сделав приоритетной самостоятельную практико-ориентированную работу обучающихся с одновременным снижением роли аудиторных занятий и увеличением значимости дистанционного и электронного обучения, поэтому создание систем дистанционного обучения является актуальной задачей для устойчивого развития системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования (Абрамов А.Ю., 2016; Семнова Т.В., 2017; Скворцова В.И., 2018).
Степень разработанности темы исследования
Интеллектуальные системы в медицине наиболее активно разрабатываются в течение последних десятилетий, хотя первые попытки в области ЭВМ-диагностики и обучения были предприняты ещ в 60-х годах 20 века (Рот Г.З., 2002; Литвин А.А.,
2014). Многие из разработанных систем имеют только диагностическую или
исключительно обучающую направленность; в настоящее время недостаточно развиты
телемедицинские системы, в недостаточной мере проработаны механизмы защиты
персональных данных и протоколы проведения телемедицинских консультаций.
Большинство из разработанных диагностических систем носит
узкоспециализированный характер, ограничиваясь рамками одной или нескольких нозологических форм в пределах одной медицинской специальности, а потому имеет ограниченное практическое применение (Лукьянов И.В., 2001; Юматов Е.А., 2004; Янковская А.Е., 2006; Барановская И.Б., 2008; Щипский А.В., 2009; Лукашов М.И., 2014; van Wijk, M.A.,2002; Price, G.J., 2003; Goldstein M.K., 2004; Tzallas A.T., 2007; Liew P.L., 2007; Bassi P., 2007; Dohler F., 2008; Cleveringa, F.G., 2010). Однако быстрое развитие сети Интернет и рост частоты е использования врачами открывают новые перспективы для создания универсальных систем (как диагностических, так телемедицинских и обучающих), имеющих дисциплинарную или междисциплинарную направленность.
Цель: научно обосновать и реализовать на практике инновационную модель
информационного сопровождения процесса оказания специализированной
медицинской помощи и дистанционного обучения по профилю «дерматовенерология».
Задачи:
-
Выделить и классифицировать основные клинико-диагностические критерии для постановки диагнозов в дерматовенерологии. Установить их экспертную значимость для диагностики наиболее распространнных заболеваний по профилю «дерматовенерология».
-
Создать регистр эталонных изображений симптомов заболеваний и микропрепаратов (гистологических и микроскопических) по профилю «дерматовенерология». Разработать систему учта выделенных симптомов и признаков дерматовенерологического пациента, предполагающую сопоставление имеющихся симптомов с их стандартизированными изображениями и описанием в системе.
-
Разработать алгоритмы, преобразующие систему учта симптомов и признаков дерматовенерологического пациента в диагностический модуль, позволяющий осуществлять автоматизированный анализ вводимых симптомов
заболеваний по профилю «дерматовенерология» с выдачей перечня вероятных диагнозов, и оценить его клиническую эффективность.
-
На основе юридического анализа (требований к защите персональных данных) отработать протокол отсроченной телемедицинской консультации и способы защиты персональных данных пациентов, разработать телемедицинский (консультационный) модуль информационно-диагностической системы и оценить его диагностическую и экономическую эффективность.
-
Создать модель информационного сопровождения процесса оказания специализированной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», предполагающую наличие постоянной интеллектуальной поддержки практикующего врача-дерматовенеролога.
-
На основе модели информационного сопровождения процесса оказания специализированной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» разработать организационную структуру автоматизированного рабочего места (АРМ) врача-дерматовенеролога, позволяющую решать весь комплекс задач по специальности.
-
В рамках концепции непрерывного медицинского образования разработать обучающий модуль, позволяющий повышать профессиональный уровень врачей-дерматовенерологов за счт создания многоуровневой системы дистанционного обучения и сравнить его эффективность с традиционными образовательными подходами.
Научная новизна.
Создана онтологическая классификация симптомов и признаков, наиболее значимых для постановки диагноза в дерматовенерологии, которая способна решить проблему описания как заболевания по профилю «дерматовенерология», так и отдельного пациента. На е основе впервые разработана интеллектуальная система поддержки принятия врачебных решений в дерматовенерологии, предназначенная для диагностики, дистанционного обучения и проведения телемедицинских консультаций.
Впервые разработан диагностический модуль, позволяющий проводить автоматический анализ симптомов заболеваний по профилю «дерматовенерология», основанный на сопоставлении имеющихся признаков с их стандартизированными изображениями и описанием в системе. Диагностический модуль выдат заключение с указанием вероятностей возможных заболеваний и оптимизирует диагностический
процесс в дерматовенерологии, помогая сформировать дифференциально-
диагностический ряд и создать формализованное описание пациента по профилю «дерматовенерология» для проведения последующей телемедицинской консультации с врачами-экспертами.
Впервые в дерматовенерологии разработан протокол отсроченной
телемедицинской консультации и оригинальный способ защиты персональных данных пациентов. Установлено, что телемедицинская консультация эксперта, основанная на формализованном описании больного по профилю «дерматовенерология» и результатах заключения модуля «Диагностика онлайн» позволяет существенно повысить эффективность диагностической работы практикующего врача при снижении временных и материальных затрат.
Впервые создана инновационная модель информационного сопровождения
процесса оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология», предполагающая наличие постоянной интеллектуальной
поддержки практикующего врача и консультативного сопровождения его действий в
диагностически сложных случаях. Данная модель предполагает 3-х этапный подход к
решению возникающих лечебно-диагностических вопросов: 1) на уровне
практикующего врача и справочных модулей системы (модули «Справочник
симптомов», «Атлас заболеваний», «Рекомендации», «Медучреждения и
реабилитация») - поиск информации по заболеваниям, симптомам, обследованию, лечению, медицинским организациям и санаториям; 2) на уровне практикующего врача и системы поддержки принятия врачебных решений (модуль «Диагностика онлайн») -ввод имеющихся симптомов у пациента с последующим их автоматическим анализом и выдачей заключения с указанием вероятностей возможных заболеваний (построение дифференциально-диагностического ряда); 3) на уровне эксперта посредством проведения телемедицинской консультации.
Предложена организационная структура АРМ врача-дерматовенеролога и концепция его использования, позволяющие решать весь комплекс задач по специальности: от диагностики кожных и венерических болезней до назначения обследования и лечения пациентов, выбора лекарственных препаратов, лабораторий, клиник и санаториев.
Разработан модуль дистанционного обучения, имеющий многоступенчатую систему подготовки в зависимости от исходного уровня знаний обучаемых и встроенную систему тестирования. Показано, что представленная дистанционная обучающая система за счт визуализации клинических симптомов и нового способа подачи информации позволяет оптимизировать учебный процесс, повышая эффективность обучения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы:
на основе анализа и обобщения литературных данных разработана онтологическая классификация, насчитывающая 2467 симптомов и признаков, характеризующих пациента по профилю «дерматовенерология», что позволяет оптимизировать и стандартизировать процесс описания как пациента, так и отдельно взятого заболевания в дерматовенерологии, а также создать предпосылки для автоматизации данного процесса;
на основе данной классификации проанализирована симптоматика свыше 250 наиболее распространнных заболеваний по профилю «дерматовенерология» с учтом специфичности каждого симптома, что позволило разработать формулу для расчта вероятности заболеваний в зависимости от имеющейся клинической картины у конкретного пациента;
собрана картотека фотографий симптомов и заболеваний по профилю «дерматовенерология», а также банк фотографий микропрепаратов (гистологических и микроскопических), насчитывающие более 5 тысяч изображений, что позволило максимально визуализировать каждый симптом;
разработаны алгоритм и структура описания заболеваний по профилю «дерматовенерология», включающие как текстовое описание, так и возможность раскладки на составляющие их симптомы с учтом специфичности последних (выско-, средне- и низкоспецифичные);
благодаря перекрстным гиперссылкам обеспечена возможность просмотра
описания и изображения одного симптома при разных нозологических формах, что
существенно экономит время и способствует лучшему усвоению информации;
разработан регламент отсроченной телемедицинской консультации по профилю «дерматовенерология» и реализован оригинальный способ защиты персональных данных пациентов при е проведении;
предложена инновационная модель информационного сопровождения процесса оказания дерматовенерологической помощи, предполагающая наличие постоянной интеллектуальной поддержки практикующего врача, что может иметь значение и для других медицинских специальностей;
создан оригинальный курс дистанционного обучения «Школа врача», имеющий многоуровневую систему подготовки, встроенную систему проверочных тестовых заданий после каждого занятия и итоговый тест по окончании каждого уровня, что позволяет оптимизировать учебный процесс;
в процессе сбора информации по созданию курса дистанционного обучения проанализированы и обобщены основные этапы развития отечественной дерматологии и венерологии, впервые опубликованы документы и материалы, подтверждающие приоритет отечественной научной школы в создании первого в Европе специализированного общества врачей-дерматовенерологов, по результатам проведенной работы издана монография «Колыбель отечественной дерматовенерологии»;
в процессе создания курса дистанционного обучения и модуля рекомендаций собран оригинальный материал, послуживший основой для написания учебно-методического пособия «Микроскопическая диагностика в практике врача-дерматовенеролога», учебных пособий «Основы клинической диагностики в дерматовенерологии», «Квалификационные тесты по специальности «Дерматовенерология»;
Практическая значимость работы:
при построении онтологии создана электронная история болезни пациента по профилю «дерматовенерология», которая может быть использована в качестве типовой;
разработан модуль «Диагностика онлайн», позволяющий проводить автоматизированную оценку имеющихся симптомов у пациента по профилю «дерматовенерология», который оказывает интеллектуальную поддержку врачу в оценке вероятности того или иного диагноза, а также в построении дифференциально-диагностического ряда;
разработаны информационно-справочные модули, способные решить проблему информационной поддержки врача при диагностике, обследовании и лечении заболеваний по профилю «дерматовенерология», выборе лекарственных препаратов, медицинских организаций, лабораторий и санаториев;
создан телемедицинский (консультационный) модуль, который позволяет экономить время и ресурсы, обеспечивая проведение отсроченных консультаций в удобное для эксперта время и конфиденциально для пациента;
разработанная система повышает качество оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» за счет реализованной концепции 3-х этапного подхода в установлении сложного диагноза, сокращения времени на постановку окончательного диагноза, повышения точности в выборе оптимальных методов обследования и лечения (с учтом национальных стандартов диагностики и лечения);
предложенная интеллектуальная информационно-диагностическая и обучающая система является основой для АРМ врача-дерматовенеролога, позволяя ему решать весь комплекс задач по диагностике, обследованию, лечению и реабилитации пациентов по профилю «дерматовенерология»;
создан многоуровневый курс дистанционного обучения, позволяющий экономить
ресурсы, предоставляя возможность интерактивной работы с учебными материалами в
удобное для врачей время, без отрыва их от своих рабочих мест, который может быть
встроен в систему непрерывного медицинского образования по профилю
«дерматовенерология»;
Методология и методы исследования.
Структура и организация работы были определены е целью, заключающейся в разработке новой модели информационного сопровождения процесса оказания дерматовенерологической помощи и создании интеллектуальной информационно-диагностической и обучающей системы по дерматовенерологии.
Объект исследования - диагностика кожных и венерических заболеваний и дистанционное обучение в дерматовенерологии.
Предмет исследования - система оказания специализированной медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» и подготовка врачебных кадров по специальности «дерматовенерология».
В работе использованы законы экспертной логики, предполагающие учт всех возможных сочетаний симптомов при диагностике заболеваний по профилю «дерматовенерология».
При построении базы знаний интеллектуальной системы мы применяли онтологический подход ввиду своей наглядности и системности.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с
использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применялся t-критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин мы использовали Т-критерий Вилкоксона парных сравнений для связанных выборок и U критерий Манна-Уитни парных сравнений для независимых выборок. В исследовании использовались стандартные пакеты прикладных статистических программ.
Положения, выносимые на защиту:
-
На основе выделенных критериев, имеющих высокую клинико-диагностическую значимость для постановки диагноза в дерматовенерологии, предложена онтологическая классификация симптомов и признаков, характеризующих пациента по профилю «дерматовенерология», которая позволяет оптимизировать и стандартизировать процесс описания как пациента, так и отдельно взятого заболевания.
-
Разработан диагностический модуль, который позволяет проводить автоматизированный анализ вводимых симптомов заболеваний по профилю «дерматовенерология» с выдачей перечня вероятных диагнозов. Данный модуль повышает клиническую эффективность работы практикующего врача и сокращает время на принятие решения о назначении соответствующего обследования и лечения пациента дерматовенерологического профиля.
-
Разработаны протокол и оригинальный способ защиты персональных данных при проведении отсроченной телемедицинской консультации. Телемедицинский (консультационный) модуль решает задачи удалнного консультирования экспертом практикующего врача в диагностически сложных случаях, повышая качество и доступность специализированной дерматовенерологической помощи.
-
Предложено структурное и организационное обеспечение АРМ врача-дерматовенеролога. На его основе реализована инновационная модель информационной поддержки процесса оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«дерматовенерология», позволяющая решать весь комплекс задач, стоящих перед
врачом-специалистом: от диагностики кожных и венерических болезней до назначения
обследования и лечения пациентов, выбора лекарственных препаратов, подбора
лабораторий, медицинских организаций и проведения реабилитационного лечения.
5. Разработан курс дистанционного обучения «Школа врача», который повышает
эффективность обучения врачей-дерматовенерологов и легко встраивается в систему непрерывного медицинского образования по профилю «дерматовенерология».
Степень достоверности результатов исследования.
В ходе выполнения работы был использован комплекс современных и
оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации,
формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения.
Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций
обеспечены структурно-системным подходом, обширностью, разнообразием
проанализированного материала и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных.
Проведена оценка эффективности разработанного курса дистанционного обучения в сравнении со стандартными образовательными подходами, что дало возможность оптимизировать учебный процесс. Изучены особенности диагностики заболеваний по профилю «дерматовенерология» с использованием различных модулей разработанной системы, что позволило сформулировать и обосновать выводы и практические рекомендации по использованию данной интеллектуальной системы в составе АРМ врача-дерматовенерлога.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-
практических конференциях международного и Всероссийского уровня: научно-
практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения,
посвященные 125-летию Русского сифилидологического и дерматологического
общества» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на V Всероссийском форуме студентов,
аспирантов и молодых учных «Наука и инновации в технических университетах»
(Санкт-Петербург, 2011 г.), научно-практической конференции «Инженерия знаний и
технология семантического вба» (Санкт-Петербург, 2011 г.), IV ежегодном
международном партнеринг-форуме «Life Sciences Invest. Partnering Russia» и II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации» (Санкт-Петербург, 2014 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2015 г.), III Международной врачебной конференции «Актуальные вопросы преемственности оказания медицинской помощи на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах» (Москва, 2015), 13 симпозиуме EADV (Афины, 2016 г.), 25 Конгрессе EADV (Вена, 2016), «Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2016), 14 симпозиуме EADV (Брюссель, 2017 г.), Российско-китайском конгрессе по медицинской микробиологии, эпидемиологии и клинической микологии (XX Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2017), 26 Конгрессе EADV (Женева, 2017), Петербургском международном инновационном форуме (Санкт-Петербург, 2017), VII Межрегиональном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2017), на заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2018).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр кожных болезней и косметологии факультета дополнительного профессионального образования и общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором лично были определены цель и задачи диссертационного исследования,
разработано техническое задание и утверждены дизайн-макеты для разработки
информационно-диагностической и обучающей системы. Автор совместно с
экспертами на основе детального анализа 250 наиболее распространнных
дерматовенерологических заболеваний выделил наиболее значимые клинико-
диагностические критерии для постановки диагноза, разработал онтологическую классификацию симптомов и признаков, описывающих пациента и отдельно взятое заболевание по профилю «дерматовенерология». Опираясь на данную классификацию и квалиметрический подход, базирующийся на разной диагностической значимости симптомов, совместно с математиками была разработана формула для расчта
вероятности того или иного заболевания в модуле «Диагностика онлайн». На основании
анализа литературных источников автор составил алгоритмы описания заболеваний по
профилю «дерматовенерология» (модули «Атлас», «Справочник симптомов»,
«Рекомендации»), а также участвовал в сборе информации по лекарственным
препаратам (модуль «Фармсправочник»), в систематизации информации по
медицинским организациям дерматовенерологического профиля Санкт-Петербурга и
санаториям по России и зарубежью (модуль «Медучреждения и реабилитация»). Для
визуализации симптомов заболеваний по профилю «дерматовенерология» в
разрабатываемой интеллектуальной системе соискатель в течение 10 лет собирал
собственную картотеку фотографий, а также создал банк изображений
микропрепаратов (гистологических и микроскопических). Автор принимал
непосредственное участие в обследовании пациентов при оценке эффективности
диагностического и телемедицинского (консультационного) модулей системы. Автором
разработан многоуровневый курс дистанционного обучения для врачей-
дерматовенерологов и проведена сравнительная оценка его эффективности. В
совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические
разработки, идеи и результаты, касающиеся создания и оценки эффективности
интеллектуальной информационно-диагностической и обучающей системы в дерматовенерологии.
Внедрение результатов в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы:
в практической деятельности клиники кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41);
кафедры косметологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41);
СПб ГБУЗ КВД №1 Василеостровского района Санкт-Петербурга (199406, Санкт-Петербург, Василеостровский район, улица Наличная дом 19);
СПб ГУЗ ГП №60 Поликлиническое отделение №67 (196620, г. Санкт-Петербург, Павловск, ул. Госпитальная, д.1);
ГУЗ ОКВД г. Липецка (398017, г. Липецк, ул. Марины Расковой, д. 18), получены 2 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ (№2014615574 от 28 мая 2014 и №2015661682 от 03 ноября 2015 г.);
при подготовке монографии «Колыбель отечественной дерматоверологии» (СПб., 2011), учебно-методического пособия «Микроскопическая диагностика в практике врача-дерматовенеролога (СПб., 2011), учебного пособия «Основы клинической диагностики в дерматовенерологии» (СПб., 2017), учебного пособия «Квалификационные тесты по специальности «Дерматовенерология» (СПб., 2017), учебного пособия «Основы микроскопической диагностики в дерматовенерологии» (СПб., 2017), при написании методических разработок к практическим занятиям и лекций по дерматовенерологии.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы: 52 печатных работы, в том числе 1 монография, оформлены 2 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ, 20 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, а также оформлено 1 рационализаторское предложение.
Объм и структура диссертации.
Диссертация изложена на 266 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и восьми приложений. Список литературы представлен 384 источниками, включая 264 отечественных и 120 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 15 таблицами.