Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Определение и эпидемиология атопического дерматита 10-13
1.2. Этиология и патогенез атопического дерматита 13-18
1.3. Классификация и клиническая картина атопического дерматита 18-20
1.4. Морфология кожи в норме и при атопическом дерматите 21-22
1.5. Основные принципы терапии АД 22-25
1.6. Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечения 26-28
Глава 2. Собственные материалы, методы исследования и лечения больных
2.1. Характеристика группы наблюдаемых больных 29-34
2.2. Дизайн исследования 34-41
2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
2.3.1. Оценка гематологических показателей 42
2.3.2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия 42-45
2.3.3. Ультразвуковое исследование 45-57
2.3.4. Корнеометрия 47-48
2.4. Статистическая обработка данных 48
2.5. Методы лечения.
2.5.1. Техническая характеристика эксимерного лазера 49-50
2.5.2. Методика лечения эксимерным лазером с длиной волны 308нм 51-54
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Динамика SCORAD 54-57
3.2. Динамика ДИЖК 58-59
3.3. Оценка уровня гидратации кожи больных АД методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера 60-62
3.4. Оценка влияния эксимерного лазера на динамику атопического дерматита методом ультразвукового сканирования кожи 62-65
3.5. Результаты изучения ультраструктурных особенностей в очагах АД и их динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии 65-69
3.6. Результаты клинического и биохимического исследования крови 69-71
3.7. Примеры клинических случаев 71-79
Глава 4 Заключение 80-85
Выводы 86-87
Практические рекомендации 88
Литература 89-102
- Этиология и патогенез атопического дерматита
- Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечения
- Динамика SCORAD
- Примеры клинических случаев
Этиология и патогенез атопического дерматита
АД развивается на фоне генетической предрасположенности к аллергии и характеризуется гиперреактивным статусом с тенденцией сосудов к сужению, свойствами иммунологической реактивности организма — гипериммуноглобулинемией со склонностью к иммунодефициту, наследственными сбоями нейрогуморальной регуляции, генетически детерминированной энзимопатией [18]. Бесспорно, аллергические заболевания проявляются в результате полигенной наследственности, тем временем происходит активация генов цитокинов и других мало изученных генных производных [35, 61]. Давно показана роль наследственной отягощенности в развитии АД. Помимо этого, было обнаружено, что в случае наследования по материнской линии риск проявления атопии у потомства значительно выше. Были предприняты значимые шаги в раскрытии генов, предрасполагающих к АД только в начале XXI века [129]. Весомость генетических факторов в развитии аллергических заболеваний подтверждается тем, что множество больных АД имеют семейный анамнез атопии. Отягощенный анамнез и семейное носительство отмечается в 75-80% случаев данного заболевания [48]. На сегодняшний день установлено, что когда у одного из родителей имеется АД, риск развития данного заболевания у детей в 40-50%, а когда у обоих родителей —до 60-80% [25].
В качестве триггерных факторов развития АД во время беременности выступают вирусные инфекции, нарушение матерью гипоаллергенной диеты, гестозы, угроза прерывания [56].
Кроме того, к развитию аллергических реакций предрасполагает повышенная проницаемость слизистых оболочек и кожи, вследствие чего происходит поступление в организм аллергенов, а также реакция огранов и тканей на образование медиаторов (склонность к инициации воспаления, способность ферментных систем инактивировать образующиеся медиаторы) [45]. Некоторые авторы [2, 3, 37] отмечают, что у пациентов с АД с детства сенсибилизированная слизистая оболочка желудка, в следствие чего создаются условия для размножения Helicobacter pylori. Из-за чего нарушаются пищеварения и происходит перманентная сенсибилизация организма. Другими исследователями [11] отмечается не достаточность ферментов пищеварительной системы у больных АД, в результате чего усугубляется течение заболевания, что приводит к развитию эндогенной интоксикации. При АД морфологические изменения в ткани, обусловленные IgE-опосредованными аллергическими реакциями, формируются в разных органах и системах: в коже, ЖКТ, бронхолегочной системе, что объяснимо совокупностью эмбрионального зачатка этих систем, значимой плотностью эффекторных клеток (тучных, плазматических) в тканях [15]. Этим можно объяснить тот факт, что у 40-80% больных АД с возрастом проявления кожного заболевания стихают, но проявляется респираторная аллергия [41]. Немаловажной причиной роста заболеваемости считается укорочение периода грудного вскармливания детей [4]. При Наличии паразитарной инвазии у пациентов с АД, также отягощает течение данного заболевания. Продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины приводят к активации иммунокомпетентных клеток, чрезхмерной продукции преимущественно IgE, а также к образованию циркулирующих иммунных комплексов и нарушению Т-клеточного звена иммунитета [59]. Очаги хронической инфекции, персистирующей в полости рта и носоглотке, приводят к образованию бактериальной сенсибилизации и обуславливают гиперпродукцию IgE [3]. АД имеет ассоциацию с дисфункцией кожного барьера из-за повреждения генов, которые регулируют строение рогового слоя, понижением уровня керамидов, усилением трансэпидермальной потери влаги кожей и увеличением количества протеолитических эндогенных ферментов [88]. Использование моющих средств повышает рН кожи, активизируя эндогенные протеазы, что приводит к последующему дефекту кожи. Кроме того, эпидермальный барьер повреждается экзогенными протеазами клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Подобные изменения в эпидермисе приводят к увеличенной микробной колонизации и абсорбции аллергенов в коже [123]. Бытовые аллергены играют немаловажную роль в развитии и поддержании АД. Есть мнение что, прямой контакт клеша домашной пыли и его общий ингаляционный действие также приводят к обострению АД [42, 45].
В настоящее время этиология и патогенез АД остаются не до конца изученными, однако важнейшая роль в патогенезе данного заболевания принадлежит нарушениям иммунитета. Некоторые авторы отмечают, что в основе АД лежит дисфункция иммунной системы, приводящая к IgE-зависимой сенсибилизации с дальнейшим нарушением барьерной функций эпидермиса вследствие локального воспаления. Другие авторы предполагают, что первичным является нарушение барьерной функций кожи, обусловленное внутренним дефектом эпителиальных клеток, а иммунологические изменения появляются как следствие [90]. Есть суждение, что наследуется патологический характер функционирования разных систем организма — пищеварительной, иммунной, нервной. [31, 27, 116, 130]. Пищевая сенсибилизация в патогенезе АД имеет важную роль. Облегчение тяжести течения АД после элиминирования из потребляемой пищи аллергенных продуктов (чаще всего — арахис, цитрусовые, морепродукты, яйца, молоко, грибы, зерновые, бобовые и рыба) наблюдается более чем у 90% детей с тяжелым АД. Существенная роль в патогенезе данного заболенвания отводится врожденной, генетически опосредованной ферментопатии пищеварительной системы, которая проводит к развитию выраженной эндогенной интоксикации и утяжеляет течение болезни [48, 116].
Расстройство иммунной системы имеет большое значение в патогенезе АД. Основная роль отводится активному иммунодефициту, проявляющемуся понижением киллернои и супрессорной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов с повышением уровня IgE, то, что объясняет наклонность организма к разным аллергическим реакциям и предрасположенность к вирусной и бактериальной инфекциям [34, 116]. Стресс также является немаловажным фактором, индуцирующим и поддерживающим аномальный процесс при АД. Более половины специалистов и большая часть пациентов считают стресс фактором, усугубляющим течение АД.
В то же время влияние стресса на состояние кожи разъясняется на основании психо-эндокринно-иммунологической модели АД. Эта идея базируется на тесной взаимосвязи эндокринной, иммунной, центральной нервной систем и кожи, готовые проявлять обоюдное стабилизирующее воздействие друг на друга. Безусловно, в норме стресс активизирует подъём уровня глюкокортикоидов в периферической крови, а они, в свою очередь, обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным воздействием. Но, в то же время, у больных АД эта реакция существенно нарушена из-за понижения реактивности гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой системы [81]. Неспособность секретировать нужное количество кортикостероидов на фоне стресса у больных АД увеличивает вероятность дисфункции иммунной системы и проявление воспалительной реакции кожи. Повышенная секреция и синтез Т-хелперов (Th) 1-ого и 2-ого типов цитокинов: IL-4, IL-5, IL-13, IFN-Y И других является одним из главных звеньев патогенеза АД [16, 71,76]. При этом каждый из секретируемых цитокинов определяет степень выраженности клинических проявлений болезни. В период обострения АД у пациентов в дермальных инфильтратах эритематозно сквамозных пораженной кожи преобладают Th 2-го типа (Th 2), а в период ремиссии в очагах лихенизации — Th 0 и Th 1. Основные принципы, приводящие к доминированию Th 2 в период обострения остаются смутными. В очагах поражения имеются дермальные инфильтраты, содержащие CD4+ (Th) и CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты) субпопуляции Т-лимфоцитов, обнаруживаемые при гистологическом исследовании кожи больных АД [49, 117]. По единодушному мнению российских и иностранных ученых, в основе этиопатогенеза АД лежит генетическая предрасположенность к его формированию, которая в разные возрастные периоды жизни пациента осуществляется через различные триггерные механизмы и причины. Данная склонность, вначале затрагивающая функционирование иммунной системы, визуализируется в пониженной Т-супрессии, которая гарантирует активность Th, обладающих способностью дифференцироваться при антигенном раздражении в сторону Th 2, что в итоге приводит к одному из главных симпто мов атопии -гиперпродукции IgE-антител [28].
Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечения
Несмотря на успехи в изучении АД, методов его диагностики и лечения, остается много вопросов относительно оценки кожных проявлений и эффективности проводимой терапии.
В настоящее время в современной медицине проводятся активная разработка и внедрение в практику органосохраняющих неинвазивных методов исследования и диагностики структуры различных видов ткани в том числе и кожи. Примером такого метода служит морфологическая диагностика кожи путем лазерной сканирующей конфокальной микроскопии (КЛСМ) [92]. Другим перспективным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи. Каждый из данных методов дает возможность проводить
морфологическую оценку кожных покровов при патологических состояниях и в норме. Среди основных достоинств неинвазивных методов исследования перед традиционной биопсией выделяют возможность быстрого получения результатов и неоднократного обследования одного и того же пораженного участка кожи, безопасность для специалиста и больного, безболезненность проведения исследования без повреждения кожи [126].
Ультразвуковое исследование является высокоинформативным, доступным и неинвазивным. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дерме, что позволяет применять их для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов [124]. В ходе многочисленных исследований последних лет, посвященных изучению ультразвукового исследования кожи, было установлено, что данный метод позволяет качественно проводить измерение толщины и глубины инвазии опухолей и оценивать терапевтический эффект до, в процессе и после лечения воспалительных дерматозов [36, 39,40, 95].
Ультразвуковое исследование считается также классическим методом диагностики, нашедшим свое использование в области дерматологии с помощью приборов, производящих частоты от 20 Гц и более. Данный метод исследование хорошо зарекомендовало себя при таких дерматозах, как псориаз, АД, хроническая экзема, розовые и вульгарные угри, коллагенозы и др. [5, 7, 36, 38, 100, 101, 133].
Один из ярких примеров современных методов неинвазивного исследования морфологии кожи является лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (КЛСМ), с помощью которой можно детально изучить морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы [89]. Из-за высокой разрешающей способности данного метода и неинвазивности методики КЛСМ часто называют методом прижизненной биопсии или диагностической альтернативой эксцизионной биопсии. КЛСМ дает возможность делать оптические детальнейшие срезы кожи с высокой контрастностью и высоким разрешением изображения. С использованием КЛСМ можно выявлять атипичные области, подозрительные в отношении неопластических очагов (актинический кератоз, плоскоклеточная карцинома, базалиома) [63, 66, 67, 97, 112, 125, 139], а также определить их границы, что полезно для оценки и определения границ опухолей, например злокачественной лентиго-меланомы [87], склерозирующих инфильтративных базалиом. В ряде работ приводятся данные о необходимости пременения КЛСМ для быстрой определения границ опухоли при хирургических вмешательствах для для обследования и оценки эксцизионных образцов [63, 127].
КЛСМ успешно используется в качестве метода исследования и диагностики опухолей кожи, следует указать на ограничивающие факторы в его применении, среди которых выделяют предельную глубину проникновения лазера, препятствующую получению точных изображений ниже поверхностной дермы [67].
За последние годы в дерматологии был накоплен большой опыт применения КЛСМ. В конце XX века рядом исследователей с помощью КЛСМ были выполнены работы по изучению различных воспалительных патологических состояний кожи: псориаза [99, 102], аллергического и простого контактного дерматита [74, 78, 98], системного склероза, фолликулита [108], простого герпеса [96], дерматомикоза [ПО], бородавок [64], ангиомы [68], гиперплазии сальных желез [69]. КЛСМ может стать одним из главных неинвазивных методов диагностики в дерматологии, а также методов контроля лечения [93, 98, 99, 103, 104]. Следует отметить, что КЛСМ дает возможность точнее оценивать толщину слоев, в отличие от традиционной гистологии, так как дает оптические срезы в плоскости, параллельной поверхности кожи [70, 131].
Корнеометрия, пожалуй, один из наиболее известных методов диагностики воспалительных дерматозов [134], позволяет определять суммарное содержание воды в роговом слое. Данный метод используется как для диагностики патологии кожи, так и для оценки эффективности различных процедур, направленных на повышение степени гидратации поверхности кожи. Современная аппаратная технология позволяет получить качественное изображение структур, которые находятся в конкретной близости к датчику, что позволяет применять их для диагностики и исследования кожи при разных патологиях.
Таким образом, согласно данным литературных источников, неинвазивные методы диагностики стоит рассматривать как перспективные для оценки и контроля эффективности применения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм в качестве терапии ограниченных форм АД.
Динамика SCORAD
Был определен индекс SCORAD в основной и контрольной группе до и после терапии.
Медиана индекса SCORAD до терапии в основной группе составляла 39,4, минимальное значение - 26, максимальное - 58. Пациентам основной группы проводилось лечение с применением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм. Все пациенты этой группы получали данный вид терапии впервые, процедура проводилась 2 или 3 раза в неделю. Продолжительность курса терапии была индивидуальной, в среднем состовляла 3-6 недель. Заметное улучшение кожного процесса замечали через 10-14 дней от начала терапии: уменьшение яркости эритемы, прекращение появления новых элементов. Количество процедур на курс лечения больных основной группы варьировало от 9 до 14, среднее количество процедур составило 12.
Ближайшие результаты лечения оценивались следующим образом: если показатель индекса SCORAD снижался на 80% и более от начального показателя - клиническая ремиссия, на 51 - 80% - значительное улучшение, на 31-50% -улучшение, менее чем на 30% - терапия без эффекта.
После проведенной терапии у больных основной группы медиана индекса SCORAD снизилась с 39,4 [26;58] 42±16 до 8 [4;18]11±7 (Рисунок 6). Индекс снизился в среднем в 4,92 раза. Динамика индекса SCORAD составила 79,7%. Разница между значением индекса SCORAD до терапии и после нее среди больных АД статистически значима (р 0,001).
В основной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 20 пациентов (66,66%), значительное улучшение - у 8 (26,66) улучшение - у 2 (6,66%) пациентов. Отсутствия клинического эффекта не было.
Медиана индекса SCORAD до начала терапии в контрольной группе составляла 38, минимальное значение - 20, максимальное - 56. Пациентам этой группы проводилась стандартная топическая терапия АД (ГКС мазь) и базовая терапия. Ближайшие результаты терапии оценивались так же, как и в основной группе.
После проведенной терапии у больных контрольной группы медиана индекса SCORAD снизилась с 38 [20-56] 38±18 до 7,6 [4-18]11±7 баллов. Индекс снизился в среднем в 5 раз (рисунок 14). Динамика индекса SCORAD составила 80%. Разница между значением индекса SCORAD до терапии и после нее среди больных с АД статистически значима (р 0,001).
В контрольной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 19 пациентов (63,33%), значительное улучшение у 7 (23,33%) улучшение у 3 (10%) пациентов. Без эффекта - у 1 (3,33%). Ухудшение кожного процесса не было зарегистрировано ни у одного больного.
Таким образом, на фоне проводимой терапии у всех пациентов наблюдалась положительная динамика кожного процесса. При клинической ремиссии кожный процесс полностью регрессировал, в редких случаях оставались отдельные участки лихенификации и шелушения; зуд прекращался полностью, сон полностью восстанавливался. При значительном улучшении наблюдалось практически полное разрешение эритематозно-сквамозных очагов и папулезных элементов, уменьшение выраженности лихенификации, зуд беспокоил периодически и с меньшей интенсивностью. При улучшении отмечалось частичное разрешение очагов высыпаний, уменьшение выраженности воспалительных явлений, интенсивности зуда. Ухудшения кожного процесса не было зарегистрировано ни у одного больного.
Примеры клинических случаев
В качестве примера приводим собственные клинические наблюдения.
Больная О., 29 лет: обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже шеи и подбородка. Страдает АД с детского возраста. Периодический лечилась кортикостероидными мазями (элоком, акридерм) с временным положительным эффектом. Отмечает самопроизвольный регресс проявлений заболевания в летнее время на фоне инсоляции.
Status localis: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже шеи и подбородка, представлены эритематозно-сквамозными очагами диаметром до 2,5 см, различных очертаний с нечеткими границами. Имеются очаги лихенификации на фоне умеренной эритемы. На поверхности высыпаний наблюдается незначительное шелушение. На коже шеи высыпания представлены мелкими бледно-розовыми папулезными элементами с точечными экскориациями и геморрагическими корочками. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм белый, стойкий. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний.
Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит.
Аллергический анамнез: сезонный аллергический риноконъюнктивит.
Диагноз: атопический дерматит в стадии обострения.
ДИЖК-18 баллов.
Индекс SCORAD - 48.
Исследование гидратации кожи - 18,2 корнеометрических ед. Количество эозинофилов в исходном клиническом анализе крови - 3,2 %.
УЗИ: отмечалось повешение эхоплотности верхнего участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,17 мм.
При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: значительный гиперкератоз, значительный паракератоз, межклеточный отек в шиповатом слое за счет скоплени жидкости, расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера.
Проводимая терапия: антигистаминные препараты, смягчающие мази. Проведены 12 сеансов фототерапии эксимерным лазером 308 нм.
На коже правого предплечья проведено фототестирование со следующими характеристиками излучения: энергия в импульсе - 7 мДж, площадь светового пятна - 3,2 см2. Через 24 часа была зарегистрирована МЭД =100 мДж/см2 и проведена первая процедура фототерапии с интенсивностью излучения 1 МЭД. В дальнейшем сеансы проводились 3 раза в неделю, дозу увеличивали на 1 МЭД при каждой следующей процедуре. Уже после 4-х процедур отмечался регресс высыпаний на 30-40%. После 12 процедуры высыпания полностью регрессировали. Суммарная доза составила 100-1200 мДж/см .
После терапии:
ДИЖК - 6 баллов.
Индекс SCORAD: 7.
Исследование гидратации кожи до лечения - 29,5 корнеометрических ед., через 4 месяца после лечения - 51,1 корнеометрических ед.
Уровень эозинофилов в клиническом анализе крови снизился до 0,81%.
УЗИ кожи: отмечалась абсорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы и умеренное повышение эхогенности в дерме. Толщина эпидермиса в очаге АД — 0,8 мм.
При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие спонгиоза, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, также имелось увеличение количество меланина в базальном слое эпидермиса.
Больная EL, 40 лет: обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже кистей. Страдает АД с детского возраста. Периодически лечилась кортикостероидными мазями (адвантан, дермовейт) с временным положительным эффектом.
Status localis: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализуются на коже кистей, представлены эритематозно-сквамозными очагами диаметром до 3 см, различных очертаний с нечеткими границами. Имеются очаги лихенификации на фоне умеренной эритемы. На поверхности высыпаний наблюдается незначительное шелушение и точечные экскориации с геморрагическими корочкими. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм белый стойкий. Слизистые оболочки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Ногтевые пластинки кистей и стоп не изменены. Субъективно: умеренный зуд в местах высыпаний.
Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит.
Аллергический анамнез: сезонный аллергический риноконъюнктивит.
Диагноз: атонический дерматит в стадии обострения.
ДИЖК - 23 балла.
Индекс SCORAD - 35 баллов.
Исследование уровня гидратации кожи: 20,4 корнеометрических ед.
Количество эозинофилов в исходном клиническом анализе крови - 8,6 %.
СОЭ=10мм/ч.
УЗИ кожи: отмечалось повышение эхогенности в дерме с его расширением и выраженным уплотнением. Слои кожи хорошо диффеоенцировались друг от друга из-за различной эхогенности, что на прямуюа зависела от степени выраженности сухости кожи, шелушения, отека и лихенификации. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,94 мм.
При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: значительный гиперкератоз, межклеточный отек в шиповатом слое вследствие скопления жидкости, нечеткая граница перехода эпидермиса в дерму, расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера.
Проводимая терапия: антигистаминные препараты, сзмягчающие мази. Проведены 12 сеансов фототерапии эксимерным лазером 308 нм. На коже правого предплечья проведено фототестирование со следующими характеристиками излучения: энергия в импульсе - 7 мДж, площадь светового пятна - 3,2 см . Через 24 часа была зарегистрирована МЭД = 200 мДж/см" и проведена первая процедура фототерапии с интенсивностью излучения 2 МЭД. В дальнейшем сеансы проводились 3 раза в неделю, при каждой следующей процедуре дозу увеличивали на 0,5 или на 1 МЭД. Уже после 3-х процедур отмечался регресс высыпаний на 30%. После 10-ти процедур высыпания полностью регрессировали. Суммарная доза 200-1200 мДж/см .
После терапии:
ДИЖК - 7 баллов.
Индекс SCORAD - 7 баллов.
Исследование уровня гидратации кожи: 35,5 корнеометрических ед., через 4 месяца после лечения - 52,1 корнеометрических ед.
Уровень эозинофилов в клиническом анализе крови снизился до 0,61%. СОЭ = 4 мм/ч.
УЗИ кожи: появились признаки уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения. Толщина эпидермиса в очаге АД составила 0,51 мм.
При исследовании методом лазерной конфокальной микроскопии: четкое изображение дермо-эпидермального соединения, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, также имелось увеличение количество меланина в базальном слое.