Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Основные патофизиологические и патоморфологические особенности при старении кожи лица 13
1.2. Биологические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения 19
1.3. Современные лазерные технологии, применяющиеся для коррекции возрастных изменений кожи. 25
1.3.1. Абляционные методики 25
1.3.2. Неабляционные методики 34
1.3.3. Комбинированные методики 38
1.4. Заключение по обзору литературы 41
Глава 2. Организация и методы исследования 42
1.5. Общая характеристика обследованных больных 42
1.6. Характеристика методов исследования 44
1.6.1. Клинические методы 44
1.6.2. Индекс оценки возрастных изменений кожи лица 48
1.6.3. Инструментальные методы исследования 48
1.6.3.1. Определение физиологических параметров кожи 49
1.6.3.2.Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи 51
1.6.4. Гистологические и иммуногистохимические методы исследования 53
1.6.5. Оценка удовлетворенности процедурами коррекции возрастных изменений кожи лица 56
1.6.6. Оценка тераевтической эффективности процедур коррекции возрастных изменений кожи лица 57
1.7. Методика комбинированного лазерного воздействия 58
1.8. Методы статистической обработки 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
1.9. Результаты клинического исследования 63
1.10. Динамика индекса оценки возрастных изменений кожи лица. 66
1.11. Оценка взаимосвязи тяжести возрастных изменений и эффективности методики лазерной коррекции. 70
1.12. Динамика показателей физиологического состояния кожи 72
1.13. Результаты высокочастотного ультразвукового исследования 73
1.14. Результаты гистологических и иммуногистохимических методов исследования 79
1.15. Результаты оценки удовлетворенности, проведенных процедур 89
1.16. Результаты оценки терапевтической эффективности процедур коррекции возрастных изменений кожи лица 91
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Перспективы дальнейшей разработки темы 99
Список литературы 100
- Биологические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения
- Определение физиологических параметров кожи
- Результаты высокочастотного ультразвукового исследования
- Результаты оценки удовлетворенности, проведенных процедур
Биологические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения
Технологии в области лазерных систем значительно продвинулись в течение последних десятилетий, что расширило возможность успешного решения многих кожных заболеваний, в том числе сосудистых и пигментных поражений, коррекции шрамов и возрастных изменений, нежелательных татуировок, сосудистых мальформаций [108, 117, 143]. Лазер (LASER аббревиатура слов английской фразы: Light Amplification by Simulated Emission of Radiation - усиление света искусственным излучением) – устройство для преобразования энергии (световая, электрическая, тепловая, химическая и т.д.) в энергию когерентного, монохроматического, поляризованного и узконаправленного потока излучения [132].
Первый лазер был разработан Теодором Майманом в 1960 году. В нем генерировался красный свет с длиной волны 694-нм, при этом использовался кристалл искусственного рубина [103]. За долго до этого в 1916 г. Энштейном было предсказано явление «вынужденного излучения» света (физическая основа любого лазера). Эйнштейн предполагал, что фотон электромагнитной энергии может стимулировать излучение другого идентичного фотона из атомов или молекул, которые находятся в возбужденном состоянии [60]. В 1963 г. врач Леон Голдман стал использовать лазеры в дерматологической практике для различных кожных заболеваний [74].
Лазерные технологии, несомненно, являются одними из самых востребованных и эффективных методов, применяющихся в настоящее время с целью коррекции возрастных изменений кожи [20, 67]. Возможность применения лазерной терапии в клинической дерматологии существенно зависит от типа лазера и конкретной методики его применения [140] (таблица 2).
Для достижения наилучшего эстетического результата при коррекции возрастных изменений поверхностных слоев кожи необходим оптимальный выбор метода и параметров лазерного воздействия [20].
Терапевтическое действие лазерной энергии основано на уникальных свойствах самого лазерного излучения и сложных взаимодействий с тканью, на которые оно воздействует [38, 144]. Первое свойство лазерного света – монохроматичность, то есть излучаемый свет состоит из одной длины волны. Это определяется средой лазерной системы, через которую проходит свет. Второе – лазерный свет когерентен, а значит, обладает способностью к согласованному распространению в пространстве и времени нескольких волновых колебаний. И третье, лазерный свет коллимирован – испускается параллельно с минимальной расходимостью.
Лазерный луч, попадая на кожу, может быть поглощен, отражен, передан или рассеян. Клинический эффект по первому закону фотобиологии Grotthuss Draper зависит только от поглощённого света тканью. Поглощенная энергия – плотность энергии, измеряемая в джоулях на квадратный сантиметр.
Поглощение лазерного света определяется хромофорами – молекулами мишенями, находящимися в коже, которые имеют специфические профили поглощения длины волны. Эндогенные кожные хромофоры – вода, меланин и гемоглобин, тогда как в качестве экзогенных хромофоров чаще всего выступают татуированные чернила. При поглощении лазерного света кожей возникают основные эффекты лазерного воздействия: фотохимический (запуск химических реакций, разрушение химических связей в молекулах), фототепловой (нагревание, коагуляция, денатурация, испарение, карбонизация), фотомеханический (образование холодной плазмы, разрушение или дробление).
В основе классификации методов воздействия высокоинтенсивной лазерной терапии лежат два базовых эффекта – гомогенный и селективный фототермолиз [87].
Гомогенный фототермолиз - физическое явление, при котором энергия излучения в определенной пропорции распределяется между двумя и более веществами (тканями - «мишенями»).
Селективный фототермолиз - физическое явление, при котором происходит преимущественное поглощение лазерной энергии одним веществом, в то время как поглощение по другим тканям минимально.
Теория селективного фототермолиза, предложенная Андерсоном и Парришем в 1983, сыграла решающую роль в развитии лазерной медицины [37]. Селективный фототермолиз объясняет механизм, при помощи которого может быть проведено контролируемое разрушение кожной мишени без значительного повреждения окружающих тканей. Для этого учитывают три принципа. Первый, используется длина волны, которая может поглощаться непосредственно целевым хромофором ткани. Второй, длительность импульса лазера должна быть короче времени термической релаксации хромофора, которое является временем, требуемым для того, чтобы мишень потеряла половину своей пиковой температуры после облучения. Третий, плотность (или энергия) должна быть достаточной для достижения разрушения цели в течение соответствующего временного интервала. Эти факторы определяют выбор лазера, подходящего для конкретной цели или поражения кожи [19].
Глубина проникновения энергии луча в кожу зависит от поглощения, рассеивания и оптических свойств тканей. Излучение должно пройти через роговой слой до достижения жизнеспособных тканей, и, следовательно, его толщина и физиологические свойства будут влиять на выраженность создаваемых эффектов. Достигнув ткани дермы, большая часть излучения рассеивается и поглощается структурами хромофоров, которые изменяются динамически и индивидуально для каждого организма. Основные хромофоры, как правило, ограничиваются одним слоем. Меланин находится в эпидермисе, в то время как коллаген, эластин и различные формы гемоглобина – в дерме.
Наилучший терапевтический результат в результате лазерного излучения на ткани можно получить только правильно сочетая оптические характеристики ткани и задавая оптимальные параметры лазерной системе (длинна волны, длительность импульса, плотность энергии).
Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что в основе воздействия лазерного излучения на кожу находятся процессы альтерации, вызывающие воспаление асептического типа. Ответ тканей зависит от интенсивности и места воздействия, индивидуальной реактивности организма. Первичное повреждение структур мягких тканей приводит к последовательному каскаду изменений в микроциркуляторном русле, элементов стромы, он направлен на стимуляцию регенерационно-репаративных процессов и реализуется в результате увеличения сосудистой проницаемости и образования новых клеточно-мезенхимальных элементов. Это приводит к увеличению размножения фибробластов и коллагенообразованию [7].
Определение физиологических параметров кожи
Оценка функционального состояния кожи, вовремя исследования, была проведена с помощью многофункционального аппарата «Aramo SG» оснащенная специализированной программы SkinXPPro (Южная Корея).
Цифровая камера аппарата «Aramo SG» фотографирует поверхность кожи и предназначена для системы анализа состояния кожного покрова (оснащена сменными увеличительными линзами).
Компьютерная диагностика кожи лица, с использованием программы «SkinXPPro», дает возможность определить тип кожи, ее влажность, жирность, пигментацию, размер пор, гладкость (рельеф) кожи, ширину и глубину морщин.
Диагностическая система аппарата «Aramo SG» состоит из:
1. Камера - видеосенсор: 1/4" SONY Super HAD CCD; разрешение: 480 телевизионных линий (горизонтальное).
2. Линза (х 1) - использовалась для фотографирования.
3. Тройная линза (х60) - для кожи головы, кожи лица, с поляризацией (для определения жирности, рельефа кожи, ширины сально-волосяного аппарата, пигментации, чувствительности).
4. Линза (х 10) - для определения глубины и ширины морщин.
5. Держатель для спонжа и спонжи (10 упаковок).
6. Измеритель влажности (корнеометр).
С целью характеристики состояния поверхности кожи лица определяли рельеф кожи, размер устьев сально-волосяного аппарата, ширину и глубину морщин. Рельеф кожи и размеры устьев сально-волосяного аппарата оценивался фотографированием участков кожи лица с помощью аппарата «Aramo SG» с использованием камеры с линзой (х60) в синем спектре. При этом на экране появлялось изображение участков кожи лица, а также графическое изображение, отображающее рельеф кожи и его числовой результат (в условных единицах).
Выраженность пигментации кожи лица оценивали с помощью аппарата «Aramo SG» линзой (х60) в оранжевом спектре. Уровень пигментации измерялся в пяти разных точках, программа аппарата автоматически вела подсчет среднего значения пигментации, выраженного в условных единицах.
Данный аппарат позволил провести оценку барьерных свойств кожи, поверхности, пигментации.
Методика измерения корнеометрии, используемая в данном исследовании, позволяет провести суммарного содержания воды в роговом слое [45].
Показатели влажности поверхности кожи оценивались в процентах от 0 до 99,9 (таблица 5). Следовательно, более высокий показатель корнеометрии соответствует более влажной коже.
Оценку выраженности пигментации проводили аппаратом «Aramo SG» с помощью фотографирования линзой х60 кожи лица, на разных участках лица. Пигментация измерялась пятикратно с целью получения среднего значения. При этом, программа “SkinXPPro” автоматически выдавала среднее значение пигментации, выраженное в условных единицах.
Результаты высокочастотного ультразвукового исследования
Ультразвуковое сканирование проводилось дважды на скрининге и через месяц после второй процедуры на аппарате GE Voluson E8 expert датчиком 11L-D/SM P с частотой 17 МГц, глубина сканирования до 1 см. Результаты УЗИ кожи пациентов, до и после проведения 2-х процедур с интервалом в один месяц, показали положительную динамику, исследуемых зон кожи лица. У пациентки №46 наблюдается изменение толщины кожи в области носогубных складок от 1,8 (А) до 2,4 мм (В), дермы от 0,8 (А) до 1,1 мм (В) (рисунок 15).
У пациента №40 в надбровной области отмечается увеличение толщины кожи от 1,8 (А) до 2,2 мм (В) и дермы от 0,7 (А) до 0,9 мм (В) (рисунок 16).
Субъективно по данным ультразвукового исследования визуализируется повышение эхогенности тканей лица (рисунок 15, 16).
Данные полученные при проведении ВУЗИ кожи пациентов, до и после проведения 2 процедур с интервалом в один месяц, показали положительную динамику во всех исследованных зонах кожи лица. Зафиксировано увеличение общей толщины кожи и дермы в области скуловых дуг, носогубных складок, надбровной и подбородочной областях. Общая толщина кожи в области скуловых дуг возросла в среднем на 7,7%, дермы – на 25%; в зоне носогубных складок толщины кожи увеличилась на 8,9%, дермы – на 22,9%; в скуловых областях – на 13,2 и 27,3%, а в подбородочной области – на 12,5 и 22,5% соответственно. При использовании непараметрического критерия Вилкоксона при сравнении значений в группах до и после курса коррекции данные изменения оказались статистически значимыми. Значимых различий в толщине эпидермиса во всех исследованных зонах получено не было (таблица 13).
Результаты оценки возрастных изменений кожи лица с применением ВУЗИ показали высокую эффективность предлагаемой методики лазерной коррекции с применением Er: YAG/Nd: YAG-лазеров. При этом не зафиксировано значимого изменения толщины эпидермиса, что может свидетельствовать о недостаточной разрешающей способности, выбранного частотного режима сканирования. Для оценки изменений эпидермиса необходимо использовать гистологические методики исследования.
Результаты оценки удовлетворенности, проведенных процедур
Оценка удовлетворенности результатами коррекции кожи лица, в результате воздействия комбинированным высокоинтенсивным лазерным излучением, проводилась на основании международной оценочной шкалы GAIS. В результате проводимой работы отмечено выраженное положительное влияние комбинированной лазерной методики с применением Er:YAG/ Nd:YAG лазеров на уровень удовлетворенности результатом, как врачом, так и пациентом.
При оценке удовлетворенности пациента результатом проводимых процедур, получены следующие данные (рисунок 28): без изменений – 5 человек (6,25%); незначительное улучшение, желательна дополнительная коррекция – 7 человек (8,75%); доволен результатом, но хочется немного улучшить – 31 человек (38,75%); полностью удовлетворен результатом – 37 человек (46,25%). Состояний хуже, чем до проведения процедуры не отмечалось.
Таким образом высокая удовлетворенность результатами, полученными в результате коррекции возрастных изменений кожи лица комбинированным высокоинтенсивным лазерным излучением была отмечена у 85% пациентов (в число которых вошли: доволен результатом, но хочется немного улучшить – 31 человек (38,8%); полностью удовлетворен результатом – 37 человек (46,3%)).
При оценке удовлетворенности результатом процедур, проводимой врачом, получены следующие данные (рисунок 29): без изменений – 1 человек (1,25%); незначительное улучшение, желательна дополнительная коррекция – 23 человека (28,8%); доволен результатом, но хочется немного улучшить – 24 человека (30%); полностью удовлетворен результатом – 32 человека (40%). Состояний хуже, чем до проведения процедуры не отмечалось.
Необходимо отметить, что статистически значимых различий между мнениями врача (значения по шкала GAIS составили 2,0 (1,0; 3,0)) и пациентов (значения по шкала GAIS составили 2,0 (2,0; 3,0)) не было обнаружено (р=0,22 при использовании критерия Манна-Уитни), что свидетельствует о их одинаковом представлении об эффективности проведенной коррекции. Вместе с тем, мнение пациентов было даже более позитивным, чем мнение врача.