Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные особенности течения атопического дерматита (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиологические и этиопатогенетические аспекты атопического дерматита 13
1.2. Роль дисфункции эпидермального барьера при развитии инфекционных осложнений на коже у больных атопическим дерматитом 17
1.3. Влияние микрофлоры кожи и слизистых ЛОР-органов на течение атопического дерматита. Методы идентификации микроорганизмов 19
1.4. Антибиотикорезистентность Staphylococcus aureus. Топическая моно- и комбинированная терапия атопического дерматита 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы ретроспективного анализа 40
2.3. Лабораторные методы исследования 41
2.4. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика больных атопическим дерматитом 44
Глава 4. Ретроспективный анализ состава микробиоты кожи и слизистых ЛОР-органов. Данные по антибактериальной резистентности у больных атопическим дерматитом 58
4.1. Микробиологическая характеристика больных атопическим дерматитом за период 2006-2013 гг 58
4.2. Антибактериальная резистентность штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от больных атопическим дерматитом в период 2006-2013 гг. 64
Глава 5. Микробиологическая характеристика больных атопическим дерматитом до лечения 70
5.1. Характеристика структуры микробиоты кожи и слизистых ЛОР органов у больных атопическим дерматитом до лечения 70
5.2. Антибактериальная резистентность штаммов Staphylococcus aureus, идентифицированных от больных атопическим дерматитом 81
5.3. Влияние контаминации Staphylococcus aureus на коже и слизистых ЛОР-органов на течение атопического дерматита 86
Глава 6. Оценка клинической эффективности комплексной терапии с включением комбинированного топического средства 92
6.1. Анализ клинической эффективности применения комбинированного топического средства, содержащего антибактериальный компонент, получаемый в процессе ферментации Pseudomonas fluorescens 92
6.2. Характеристика структуры микрофлоры кожи и слизистых ЛОР-органов больных атопическим дерматитом после лечения 101
6.3. Клиническая и микробиологическая эффективность применения комбинированного топического средства, содержащего антибактериальный компонент, получаемый в процессе ферментации Pseudomonas fluorescens, в динамике наблюдения 110
Заключение 117
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы 140
- Влияние микрофлоры кожи и слизистых ЛОР-органов на течение атопического дерматита. Методы идентификации микроорганизмов
- Клинико-анамнестическая характеристика больных атопическим дерматитом
- Характеристика структуры микробиоты кожи и слизистых ЛОР органов у больных атопическим дерматитом до лечения
- Клиническая и микробиологическая эффективность применения комбинированного топического средства, содержащего антибактериальный компонент, получаемый в процессе ферментации Pseudomonas fluorescens, в динамике наблюдения
Влияние микрофлоры кожи и слизистых ЛОР-органов на течение атопического дерматита. Методы идентификации микроорганизмов
Кожа постоянно подвергается воздействию различных эндогенных и экзогенных факторов, которые могут влиять на барьерную функцию на физическом, механическом, иммунологическом и микробиологическом уровнях. Барьерная функция кожи зависит от симбиотической взаимосвязи между живыми микробными сообществами и тканями организма, которые они заселяют [5, 19, 44, 182]. Первые подробные данные о микробном разнообразии на коже больных были представлены A. Kligmanon в 1950-х г., а в 2000 г. американским ученым генетиком Джошуа Леденбергом был предложен термин «микробиом», отражающий общий геном микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри организма. Также существует термин «микробиота», характеризующий различные микроорганизмы, находящиеся внутри и на поверхности организма в различных биотопах (кожа, кишечник, слизистые носовой полости и т.д.) [5, 20, 44, 183]. Микроорганизмы взаимодействуют друг с другом и с их хозяином и классифицируются как симбиотические (нормальная или резидентная микрофлора) и опасные (патогенные) [5, 100, 183].
Нормальная микрофлора кожи и слизистых оказывает прямое и опосредованное воздействие на патогенные бактерии. По данным литературы, на 1 см2 кожи находится до 1 млн. бактериальных клеток [52, 171, 252]. Основными представителями резидентной флоры на коже являются Staphylococcus spp., микрококки, дифтероиды, пропионбактерии. Комменсалы конкурируют с патогенами за питательные вещества, нишу, производят антимикробные вещества белковой природы – бактериоцины, способные подавлять рост патогенной микрофлоры. Нормобиота кожи опосредованно влияет на колонизацию патогенных микроорганизмов, стимулирует иммунную систему, усиливает выработку антител, активирует фагоцитоз и способствует увеличению продукции цитокинов. Однако при нарушении эпидермального барьера, снижении продукции эндогенных АМП, снижении иммунологических свойств организма, условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) могут становиться патогенными и вызывать клинические проявления инфекции [16, 27, 109, 203].
Зарубежными авторами, при проведении молекулярного анализа микрофлоры кожи и слизистых, было выявлено, что с течением времени наиболее постоянными в своем микробном составе являются слизистая полости носа, наружный слуховой проход, паховые складки. Во временном аспекте кожа предплечья, локтевых и подколенных сгибов, межпальцевых промежутков, имеет более разнообразный, но менее стабильный микробный состав. При сравнении микробиоты кожи, слизистой полости рта и кишечника, было установлено, что микрофлора кожи была наиболее изменчива с течением времени [96, 101, 148]. Кроме того, у больных АтД структура микробиоты кожи меняется во время обострения и ремиссии заболевания. Было обнаружено, что микробиота на пораженных участках кожи у больных с АтД отличается при сравнении с группой контроля [242, 249].
По данным литературы, с пораженной кожи больных АтД S. aureus идентифицируется в 74,0-93,0% случаев, с непораженной кожи – в 12,0-76,0% [28, 59, 66, 95, 184, 204]. Установлено, что обсемененность S. aureus на коже у пациентов с АтД в 100-1000 раз выше, чем на коже здоровых людей и может достигать 105-7 КОЕ/мл. У здоровых людей выделение S. aureus с кожи встречается в 5,0% случаев [11, 70, 147, 175, 250].
В исследовании, A. Kedzierska (2008) S. aureus был выделен у 87,0% больных АтД с пораженной кожи и у 44,0% с непораженной кожи. Анализируя полученные данные, в зависимости от возраста больных, исследователями было установлено, что с пораженной кожи выделение S. aureus наблюдалось у 88,5% детей и у 86,9% взрослых, с непораженной кожи – у 46,2% детей и у 42,6% взрослых. Автору не удалось установить зависимости частоты выявления S. aureus на непораженной коже и тяжести АтД [239]. Другими исследователями P.L.Gomes (2011) и H.Y. Park (2013) была установлена прямая зависимость между частотой идентификации S. aureus с пораженной кожи и возрастом больных АтД, а также длительностью заболевания [106, 229].
В литературе, посвященной факторам риска развития инфекционных осложнений у больных АтД, значительное место отводится обсуждению наличия очагов хронических инфекций ЛОР-органов и кишечника, которые предрасполагают к хронизации кожного процесса [16, 46, 165, 254]. Наиболее часто S. aureus колонизирует слизистую носовых ходов, а оттуда, может заселять и другие участки тела, в том числе другие слизистые оболочки и поврежденную кожу. Так, обсемененность носовых ходов S. aureus у больных АтД, по данным разных авторов, достигает 75,0-90,0% [16, 27, 38, 78, 105, 229, 238].
Показано, что S. aureus обладает способностью длительное время персистировать на слизистой оболочке полости носа [112, 219]. Доказано, что носительство S. aureus в полости носа формируется у лиц, имеющих изменение качественного и количественного состава микрофлоры [16, 112, 219]. Наличие колонизации S. aureus на слизистой носа в 3-4 раза увеличивает риск развития инфекции, при этом отмечено, что у носителей S. aureus более благоприятный прогноз течения инфекционного процесса, в отличие от лиц, не обсемененных S. aureus [215]. У больных АтД сочетанное обсеменение S. aureus на слизистой носовой полости и на коже достигает 40,0-80,0% [186, 251]. Однако данные исследований о зависимости обсемененности S. aureus на слизистой носа и тяжести заболевания противоречивы [114, 242].
Частота выделения S. aureus со слизистой зева, по данным литературы, достигает 77,3%, при этом в 41,5% случаев сочетается с дрожжеподобными грибами рода Candida, что приводит к формированию резистентности к АБП [78].
Факторы окружающей среды могут также играть роль в колонизации S. aureus на коже и слизистых ЛОР-органов у больных с АтД [182, 256, 258]. Члены семьи часто служат источником повторного заселения микроорганизмов, являясь резервуаром инфекции [82, 187, 195].
Увеличение колонизации S. aureus опосредовано наличием на поверхности клеточной стенки бактерии рецепторов (адгезинов) для белков фибронектина и фибриногена, антифагоцитарных факторов, которые обнаруживаются на коже больных АтД, а также способности S. aureus выделять экзотоксины, которые, обеспечивают питательными веществами бактериальные клетки и задерживают активацию иммунной системы [80, 185, 248, 255].
Прикрепление бактериальных клеток к верхней поверхности эпидермиса и слизистой оболочке, с последующим проникновением через межклеточные пространства, является начальным этапом формирования биопленок, представляющих из себя совокупность бактериальных культур и внеклеточного матрикса, покрытых гликокаликсом и состоящих из полисахаридов, гликопептидов, нуклеиновых кислот, липидов [187, 220]. Биопленки защищают бактерии от неблагоприятных воздействий, а также определяют устойчивость к АБП [12, 225].
Установлено, что формированию биопленок S. aureus препятствуют ферменты, выделяемые S. epidermidis [228, 258]. В работе Т. Iwase (2010), посвященной изучению назальной колонизации S. aureus, было показано, что серопротеазы, выделяемые S. epidermidis ингибируют формирование биопленок S. aureus, а также разрушают уже существующие биопленки, уменьшая микробное обсеменение на слизистой оболочке носа, однако они не влияют на жизнеспособность S. aureus. Наблюдалась отрицательная корреляционная связь между колонизацией штаммов S. epidermidis и S. aureus [234].
Клинико-анамнестическая характеристика больных атопическим дерматитом
Для решения первой задачи проведен анализ клинико-анамнестических данных больных АтД, получавших лечение в клинике СО ГБУ «УрНИИДВиИ» в период с 2013 по 2015 гг. Всего обследовано 90 взрослых больных с тяжелым течением АтД в возрасте от 18 до 49 лет. Медиана возраста составила 27 (22 - 32) лет. Из них 51 пациент (56,7%) - женского пола и 39 пациентов (43,3%) – мужского пола. Больные АтД до начала исследования были распределены на 2 группы: I группа (n=60) – пациенты с тяжелым течением АтД, осложненным вторичной пиогенной инфекцией (АтДВП) и II группа (n=30) - пациенты с тяжелым течением АтД, без клинических признаков вторичной бактериальной инфекции (неосложненный АтД). Обе группы до лечения были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания (табл. 3.1).
Преобладающее число пациентов были жители города (97,8%), жители сельской местности - 2,2%. При оценке социального статуса больных превалировало число работающих пациентов (57,8%), доля безработных составила 21,1% и 21,1% от общего числа больных были учащиеся (студенты).
Дебют заболевания у всех больных АтД приходился на ранний детский возраст (0-3 лет).
При анализе частоты манифестаций кожного процесса у пациентов I-II групп было отмечено, что у больных с тяжелым течением АтД статистически значимо чаще частота обострений составляла 3-4 раза в год (у 73,3% и 80,0% соответственно) (p 0,001 при сравнении внутри групп); рецидивы 5-6 и более раз наблюдались у 6,7% больных I группы, и 16,7% II группы (p 0,05, при сравнении между группами) (рис. 3.1). Медиана частоты обострений как у пациентов I, так и II группы составила 2 (2 - 3) раз (p 0,05).
При изучении данных анамнеза у 20,0% больных АтДВП и у 30,0% больных II группы были зарегистрированы длительные периоды стойкой ремиссии по кожному процессу и составляли 8,2 (4,6) и 10,4 (6,9) лет соответственно (p 0,05).
Продолжительность ремиссии, предшествующей последнему обострению в группе больных с АтДВП не превышала 3 месяцев у 53,4%, тогда как в группе больных с неосложненным АтД преобладало число больных с продолжительностью ремиссии до 6 месяцев (46,7%) и более (13,3%) (p 0,05) (рис. 3.2).
При анализе факторов, провоцирующих обострение заболевания, в группе больных с тяжелым течением АтДВП было отмечено статистически значимое превалирование психоэмоционального фактора (стресса) у 36,7% как основной причины последнего обострения, тогда как в группе больных с неосложненным АтД его отмечали только 6,7% больных (p 0,05). Стоит отметить, что 50,0% больных II группы не смогли указать причину, ведущую к рецидиву заболевания, тогда как в I группе только 25,0% пациентов не связывают развитие обострения с одним триггерным фактором (табл. 3.2).
Анализируя характер течения рецидивов заболевания, установлено, что у 75,0% больных АтДВП достоверно чаще наблюдались эпизоды вторичной инфекции при обострении кожного процесса, тогда как только у 50,0 % больных с неосложненным АтД в пораженных участках ранее уже наблюдались гнойные высыпания, эрозии с желтоватым налетом и отделяемым, желтые корочки, сопровождающихся болезненностью (p 0,05). При этом 18,4% больных АтДВП отмечали часто рецидивирующие проявления вторичной инфекции на коже, что значимо их отличало от больных с неосложненным АтД (р 0,05) (рис. 3.3).
При изучении семейного анамнеза у 78,3% пациентов I группы и у 63,3% II группы было выявлено наличие кожных заболеваний у членов семьи по материнской и/или отцовской линии, у 35,0% и 36,7% соответственно других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, поллиноз, бронхиальная астма) со стороны матери и/или отца (p 0,05). Данные представлены в табл. 3.3.
У 70,0 % I группы и 66,7% II группы больных были выявлены сопутствующие заболевания. В структуре соматической патологии в I группе превалировали другие проявления атопии (аллергические риниты и конъюнктивиты, бронхиальная астма), которые регистрировались у 61,7% больных. На втором месте по частоте встречаемости были заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит и/или колит) - у 50,0% больных, тогда как у больных II группы наоборот, заболевания желудочно-кишечного тракта занимали лидирующую позицию (66,7%), а другие аллергические заболевания были зарегистрированы у 50,0% больных (p 0,05). Кроме того, у больных с тяжелым течением АтДВП в 2 раза чаще были зарегистрированы заболевания органов дыхания (хронический бронхит, гайморит, тонзиллит и др.), мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит), гинекологические заболевания (синдром поликистозных яичников, эндометриоз, дисменорея) (p 0,05) (табл. 3.4).
У 41,1% больных с тяжелым течением АтД была диагностирована эритематозно-сквамозная форма, у 45,6% - эритематозно-сквамозная с лихенификацией, у 8,9% - лихеноидная и у 4,4% - пруригинозная форма заболевания. По данному критерию группы были статистически однородны, однако пруригинозная форма АтД была диагностирована только у больных I группы. Клиническая картина кожного процесса у больных I группы (с тяжелыми формами АтДВП) была представлена симметричными распространенными (75,0%) или диффузными (25,0%) высыпаниями, с преимущественным поражением кожи верхних конечностей и туловища (100%), нижних конечностей (95,0%), а также кожи шеи (86,8%), лица (76,7%), волосистой части головы и/или области ушных раковин (66,7%). Медиана длительности последнего обострения составляла 2 (1 - 2) месяца. Медиана длительности осложнения кожного процесса составляла 2 (2 - 3) недели. Очаги вторичной инфекции у подавляющего числа больных в I группе локализовались в области верхних и нижних конечностей (91,7% и 73,3% соответственно), у трети больных вторичная инфекция поражала кожу лица (33,3%), в меньшей степени кожу шеи, головы и туловища (26,7%, 21,7% и 20,0% соответственно). Субъективно пациентов беспокоил зуд различной степени интенсивности, нарушение сна, болезненность и жжение в области пораженных участков кожи, чувство стянутой кожи и дискомфорта.
Патологический процесс был представлен умеренной и выраженной островоспалительной реакцией на коже в виде гиперемии, инфильтрации, мокнутия; папулезными и пустулезными элементами, обилием экскориаций, эрозиями с гнойным налетом, серозно-гнойными и геморрагическими корочками, лимфоаденопатией, признаками общей интоксикации. В области передней и задней поверхности шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, тыле кистей (у пациентов с эритематозно-сквамозной с лихенифекацией формой) и диффузной на коже тела (у пациентов с лихеноидной формой) определялась лихенификация различной степени выраженности. Кожные покровы вне пораженных участков тела были бледные, сухие. Дермографизм определялся белый. Индекс SCORAD в I группе составил 67,2 (12,2) балла, что соответствует тяжелой степени тяжести АтД. Индекс ДИКЖ 19,2 (6,9) балла, что говорит о сильном отрицательном влиянии кожного процесса на качество жизни больных. Медиана ИОТПП составила 14 (11 - 16) баллов.
Характеристика структуры микробиоты кожи и слизистых ЛОР органов у больных атопическим дерматитом до лечения
Анализ результатов микробиологического исследования у больных АтД I группы показал, что доминирующим микроорганизмом, идентифицируемым из очага вторичной инфекции, был S. aureus - 83,4%. При этом у 66,8% больных АтД этой группы были выделены монокультуры S. aureus. Выделение S. aureus в ассоциации с УПМ (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus) отмечалось у 13,3% больных, а с патогенными микроорганизмами (S. pyogenes) у 3,3% (2) больных АтД (рис. 5.1.1).
У больных АтД II группы с пораженной кожи также чаще всего выделялся S. aureus – у 67,7%, причем у 53,4% идентифицированы монокультуры S. aureus. Во II группе больных АтД чаще наблюдался рост УПМ, идентифицированных как в монокультуре (20,0%), так и в ассоциации (3,3%). В 10,0% случаев с пораженной кожи роста микробной флоры не обнаружено.
Значимых различий в частоте выделения S. aureus и других УПМ между группами установлено не было (p 0,05).
От 30 больных АтД II группы с пораженной кожи был выделен 31 изолят, при этом в отличие от больных АтДВП наблюдался более скудный видовой состав микроорганизмов, среди которых на долю коагулозоположительных (S. aureus) приходилось 64,5% (20) штаммов, а на долю коагулазонегативных стафилококков - 10 штаммов. Степень обсемененности S. aureus в очаге вторичной инфекции у больных АтДВП составляла 6,8 (2,5) lg КОЕ/мл, а у больных АтД II группы интенсивность колонизации на пораженной коже была в 1,2 раза меньше (5,7 (2,5) lg КОЕ/мл), однако достоверных различий между группами установлено не было (p 0,05).
У большинства больных АтД в I и II группе чаще выделялись монокультуры микроорганизмов (64,8% и 71,0% соответственно), при сравнении с частотой выделенных ассоциаций из 2-х микроорганизмов (31,0% и 29,0% соответственно, p 0,05 внутри групп). В I группе у 4,2% больных АтДВП из очага инфекции наблюдался рост ассоциаций из 3-х микроорганизмов, тогда как во II группе ассоциаций из 3-х бактериальных видов выделено не было.
При анализе результатов микробиологического исследования материала, полученного с непораженной кожи больных АтДВП, установлено, что частота идентификации S. aureus составила 66,7%, тогда как во II группе S. aureus выделялся достоверно реже в 1,5 раза - у 43,3% больных (p 0,05) (рис. 5.1.2). В клиническом материале, полученном с непораженной кожи больных АтД, преобладало количество выделенных монокультур S. aureus в обеих исследуемых группах. У одного больного (1,7%) с тяжелым течением АтДВП была выделена ассоциация S. aureus и S. pyogenes (рис. 5.1.2).
При микробиологическом исследовании с непораженной кожи у больных АтД I группы, так же как и с пораженной кожи был выделен 71 изолят, у больных II группы - 30 изолятов. Видовую структуру микроорганизмов на непораженной коже у больных обеих групп в большей степени составляли представители семейства Micrococcaceae, при этом удельный вес коагулазоположительных стафилококков (S. aureus) в I группе составил 56,4% (40), а во II группе - 43,4% (13) (табл. 5.1.2). У пациентов I группы степень обсемененности S. aureus на непораженной коже составила 5,1 (2,3) lg КОЕ/мл, что было достоверно меньше, чем в очаге вторичной инфекции в 1,3 раз (p 0,05) и она незначительно превышала плотность колонизации коагулазоотрицательных стафилококков.
У больных АтД II группы степень обсемененности S. aureus на непораженной коже составляла 4,6 (2,0) lg КОЕ/мл, что достоверно не отличалось при сравнении с пораженной кожей (p 0,05). Обращает на себя внимание, что у больных с тяжелым течением неосложненного АтД, микробный пейзаж непораженной кожи имел расширенный видовой микробный состав при сравнении с пораженной кожей: увеличение видового спектра представителей рода Staphylococcus, а также появление грамотрицательной палочковой флоры рода Acinetobacter. Достоверно значимых различий между группами установлено не было (p 0,05).
В полученном материале с непораженной кожи больных АтД в обеих группах преобладало число идентифицированных монокультур бактерий (55,0% в I группе и 66,7% во II группе), по сравнению с количеством выделенных ассоциаций из 2-х видов (40,8% и 33,3% соответственно), однако достоверных различий между группами установлено не было (p 0,05). Ассоциации из трех микробных видов были зарегистрированы только у больных с тяжелым течением АтДВП (в 4,2% случаев).
При бактериологическом исследовании полученного материала с кожи крупных складок удельный вес выделенных S. aureus в I группе больных составил 80,0%, а во II группе - 60,0%, при этом сохранялась тенденция превалирования количества монокультур S. aureus в обеих группах (p 0,05) (рис. 5.1.3). У 3,3% (2) больных АтДВП I группы с кожи складок были выделены ассоциации S. aureus и S. pyogenes. В 8,3 % случаях в I группе и в 13,3% случаях во II группе роста микробной флоры зарегистрировано не было.
На коже складок у обследуемых больных обеих групп сохранялась тенденция колонизации монокультурами микроорганизмов. Процентное соотношение выделенных монокультур и ассоциаций микроорганизмов между группами достоверно не различались (р 0,05). При этом удельный вес идентифицированных монокультур в I группе статистически значимо был выше в 4 раза, чем ассоциаций из 2-х сочленов (76,2% против 19,0% соответственно, р 0,001 внутри группы) и выше в 15,8 раз, чем ассоциаций из 3-х сочленов (76,2% против 4,8% соответственно, р 0,001 внутри группы), а частота выделенных ассоциаций из 2-х микроорганизмов значимо превалировала над частотой ассоциаций из 3-х видов (р 0,05 внутри группы). Во II группе больных количество выделенных монокультур (79,3%) статистически значимо превышало рост ассоциаций из 2-х микроорганизмов (20,7%) (р 0,001), при этом ассоциаций из 3-х бактерий во II группе больных выявлено не было.
Анализ результатов микробиологических исследований у больных АтД, полученных со слизистой оболочки зева, до лечения показал, что в I группе частота выделения S. aureus составила 75,0 %, что была достоверно выше в 1,6 раз, чем во II группе больных (46,7%, р 0,05) (рис. 5.1.4). Со слизистой зева S. aureus чаще был культивирован в ассоциации с УПМ (Neisseria spp., a-hemolytic Streptococcus, R. mucilaginosa, С albicans) в обеих группах, за исключением одного больного (1,7%) в группе больных с АтДВП, у которого была идентифицирована монокультура S. aureus. Установлено статистически значимое различие удельного веса выделенных ассоциаций S. aureus с УПМ между исследуемыми группами (в I группе у 73,3%, во II - у 46,7%, р 0,05).
Клиническая и микробиологическая эффективность применения комбинированного топического средства, содержащего антибактериальный компонент, получаемый в процессе ферментации Pseudomonas fluorescens, в динамике наблюдения
Все пациенты были приглашены через 6 месяцев после проведенной терапии, осмотр проведен у 26 пациентов IA подгруппы, и у 21 пациента из IB подгруппы. Оценивались: активность кожного процесса, длительность ремиссии, количество обострений за прошедший период; производился подсчет индексов SCORAD, ИОТПП (при наличии показаний). Также проводилось повторное бактериологическое исследование с пораженной кожи (очага вторичной инфекции) при наличии на момент осмотра, либо с участка кожи с которого ранее (в период обострения) был произведен забор материала, а также с непораженной кожи, складок, слизистой зева и носа.
При анализе полученных данных отмечено достоверное увеличение длительности ремиссии у больных IB подгруппы, получавших комплексное лечение с комбинированным топическим средством, содержащим АБП -мупироцин 2% и ГКС – бетаметазона дипропионат 0,05% – до 3,7 (1,7) месяцев, по сравнению с больными IA подгруппы, получавших стандартную терапию - 2,2 (1,4) месяцев (р 0,05) (табл. 6.3.1).
На момент осмотра клиническая ремиссия кожного процесса была зарегистрирована у 26,9% (7) больных IA подгруппы, у 47,6% (10) больных IB подгруппы (р0,05). Обострение кожного процесса без клинических проявлений вторичной инфекции наблюдалось у 30,8% (8) больных IA подгруппы, у 9,5% (9) больных IB подгруппы (р0,05). У 42,3% (11) больных АтД, получавших ранее стандартную терапию, наблюдалось обострение с клиническими признаками вторичной инфекции, что значимо отличало их от больных АтД, получавших ранее в составе комплексной терапии комбинированное топическое средство, содержащее АБП - мупироцин 2% и ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05%, где инфекционные проявления на коже наблюдались только у 9,5% (2) (р 0,05, при сравнении между группами).
При оценке тяжести кожного процесса, оцениваемого по SCORAD, установлен статистически значимо более низкий показатель индекса у больных, получавших комплексное лечение с включением комбинированного топического средства, содержащего АБП - мупироцин 2% и ГКС - бетаметазона дипропионат 0,05%, в 2,4 раза (21,6 балла), что достоверно отличало их от больных, получавших стандартное лечение (52,3 балла, р 0,05).
При оценке ИОТПП через 6 месяцев у больных АтД с клиническими проявлениями вторичной инфекции на момент осмотра наиболее высокий показатель был отмечен у больных IA подгруппы (сумма баллов 18), тогда как у больных IB подгруппы сумма индекса составила 12 баллов (в 1,5 раза меньше).
Анализ результатов микробиологических исследований с пораженной кожи (из очага вторичной инфекции) у больных IA подгруппы через 6 месяцев после лечения показал, что удельный вес S. aureus достигал 69,2%, при этом преобладало число монокультур (53,8%). Степень колонизации S. aureus в очаге вторичной инфекции (пораженной кожи) составила 6,3 (2,4) lg КОЕ/мл. В IB подгруппе удельный вес S. aureus с ранее пораженной кожи (из очага вторичной инфекции) составил 28,6%, что было в 2,4 раза, чем в IA подгруппе (р 0,05). Количество выделенных монокультур S. aureus была достоверно меньше в 3,8 раза, чем в IA подгруппе (р 0,05). Степень колонизации S. aureus на пораженной коже (в очаге вторичной инфекции) в IB подгруппе была выше, чем в IА подгруппе - 8,0 (1,4) lg КОЕ/мл, однако различия между группами были статистически не значимыми (р 0,05). У 42,8% больных АтДВП IB подгруппы достоверно чаще идентифицировались монокультуры УПМ (рис. 6.3.1).
При анализе микробиологических исследований материала, полученного с непораженной кожи больных АтДВП IВ подгруппы через 6 месяцев после лечения, выявлена более низкая частота колонизации S. aureus -28,6% (все в виде монокультуры), что было в 1,3 раза меньше, чем в IA подгруппе – 42,3% (p 0,05 между группами). На непораженной коже степень колонизации S. aureus в IB подгруппе составила 3,5 (0,7) lg КОЕ/мл, что было достоверно меньше чем у больных IA подгруппы - 6,6 (2,8) lg КОЕ/мл (p 0,01). В IB подгруппе с непораженной кожи у 71,4% больных были идентифицированы УПМ, представленные монокультурами S. epidermidis, S. haemolyticus, S. capitis, M. luteus в количестве 103-4 КОЕ/мл, что достоверно значимо было выше в 1,6 раз, чем в IА подгруппе больных АтДВП (р 0,05) (рис. 6.3.2).
При анализе культурального исследования микробного пейзажа кожи складок через 6 месяцев после лечения у больных АтДВП IA подгруппы S. aureus регистрировался в 69,2% случаев, среди которых преобладали монокультуры. В IВ подгруппе с кожи складок больных S. aureus был выделен статистически значимо реже в 2 раза (у 28,6%), при этом все штаммы - в виде монокультуры (p 0,05). Степень колонизации S. aureus на коже складок в IA подгруппе составляла 6,2 (2,4) lg КОЕ/мл, в IB подгруппе - 6,5 (3,5) lg КОЕ/мл (p 0,05). У больных АтДВП IB подгруппы через 6 месяцев после лечения отмечено увеличение количества УПМ (71,4%), представленных S. epidermidis, что достоверно значимо отличало их больных АтДВП, получавших стандартную терапию (р 0.05) (рис.6.3.3).
Проведенный мониторинг больных с тяжелым течением АтДВП, получавших комплексное лечение с комбинированным топическим средством, содержащим АБП – мупироцин 2% и ГКС – бетаметазона дипропионат 0,05% через 6 месяцев показал значимые изменения, по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию: достоверно более длительные периоды ремиссии до 3,7 (1,7) месяцев (против 2,2 (1,4) месяцев, р 0,05); более низкую частоту выделения S. aureus с ранее пораженной кожи (из очага вторичной инфекции), кожи складок, непораженной кожи – у 28,6% больных (p 0,01), увеличение числа случаев идентификации УПМ (до 71,4%) с пораженной и непораженной кожи, с кожи складок, со слизистой зева (p 0,05). Полученные результаты, возможно, связаны с прямой этиотропной антибактериальной активностью антимикробного компонента и противовоспалительной активностью топического ГКС, а также они обоснованы общим патогенетическим влиянием комбинированного средства, способствующего снижению дополнительного триггерного влияния патогенной микрофлоры.
Проводимая комплексная терапия с включением комбинированного топического средства, содержащего мупироцин 2%, не только снижает уровень колонизации патологически значимого при АтД S. aureus, но и приводит к увеличению количества нормальной микрофлоры кожи, улучшает течение дерматоза. Наличие высокоэффективного сильного ГКС (бетаметазона дипропионат 0,05%) в составе комбинированного топического средства оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, сосудосуживающее действие непосредственно в очаге воспаления.
Полученные данные, основанные на особенностях клинико анамнестических данных у больных с тяжелым течением АтДВП, особенностях микробиологических характеристик кожи и слизистых, данные клинической эффективности топического комбинированного средства, содержащего антимикробный компонент – мупироцин 2% и ГКС – 0,05% бетаметазона дипропионат, позволили разработать алгоритм дифференцированной терапии больных АтДВП, в зависимости от тяжести инфекционных проявлений на коже (рис. 6.3.7).