Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и клинической картине опухолевидной красной волчанки, ретикулярного эритематозного муциноза и лимфоцитарной инфильтрации кожи Джесснера-Канофа (обзор литературы) 12
1.1. Общие сведения о красной волчанке 12
1.1.1. Этиология и патогенез красной волчанки 12
1.1.2. Классификация поражений кожи при красной волчанке 14
1.1.3. Клинические проявления кожных форм красной волчанки 17
1.1.4. Диагностика красной волчанки 21
1.1.5. Лечение кожных форм красной волчанки 23
1.2. Опухолевидная красная волчанка 25
1.3. Ретикулярный эритематозный муциноз 26
1.4. Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа 27
1.5. Заключение 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методика исследования 34
2.3.1. Дизайн исследования 34
2.3.2. Сбор анамнеза и физикальное обследование 34
2.3.3. Проведение биопсии кожи 36
2.3.4. Гистологическое исследование кожи 37
2.3.5. Иммуногистохимическое исследование 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1.Клиническая характеристика больных 41
3.2. Гистологические изменения в коже 46
3.3.Иммуногистохимическое исследование 53
3.3.1. Иммуногистохимическое выявление Т-лимфоцитов в коже 53
3.3.1.1. Иммуногистохимическое выявление CD3+ Т-лимфоцитов в коже 56
3.3.1.2. Иммуногистохимическое выявление CD4+ Т-хелперов в коже 62
3.3.1.3. Иммуногистохимическое выявление CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в коже 67
3.3.1.4. Иммуногистохимическое выявление FOXP3+ регуляторных Т-лимфоцитов в коже 72
3.3.2. Иммуногистохимическое выявление дендритных клеток в коже 77
3.3.2.1. Иммуногистохимическое выявление CD11с+ клеток в коже 78
3.3.2.2. Иммуногистохимическое выявление CD123+ плазмоцитоидных дендритных клеток в коже 82
Заключение 88
Выводы 92
Рекомендации 94
Список сокращений 95
Список литературы 96
Приложение А 113
- Клинические проявления кожных форм красной волчанки
- Гистологические изменения в коже
- Иммуногистохимическое выявление CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в коже
- Иммуногистохимическое выявление CD123+ плазмоцитоидных дендритных клеток в коже
Введение к работе
Актуальность исследования. Опухолевидная красная волчанка (ОКВ), лим-фоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа (ЛИДК) и ретикулярный эри-тематозный муциноз (РЭМ) относятся к редким дерматозам с неизвестной этиологией. В настоящий момент времени нозологическая принадлежность данных заболеваний дискутируется. Ряд авторов относят ОКВ, ЛИДК и РЭМ к первичным му-цинозам кожи, другие исследователи рассматривает их как «дермальные» формы красной волчанки [Кубанова А.А. и др., 2010; КозловскаяоВ.В. и др., 2013; Lipsker D., 2006; Lipsker D. et al., 2006; Kuhn A. et al., 2009; Gallitano S.M., Haskin A., 2016].
Опухолевидную красную волчанку многие авторы считают хронической формой красной волчанки (КВ). Высыпания на коже при ОКВ представлены плотными уртикароподобными папулами и бляшками красного цвета, округлой, неправильной или кольцевидной формы, имеющими четкие границы, с блестящей поверхностью, которые локализуются на участках, подвергающихся инсоляции. Часто наблюдаются ежегодные обострения заболевания после пребывания на солнце. В отличие от других форм хронической КВ высыпания при ОКВ всегда разрешаются без формирования рубцовой атрофии [Самцов А.В. и др., 2008; Котрехова Л.П., Вашкевич А.А., 2015; Kuhn A, Landmann A., 2014].
Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа в настоящее время входит в группу псевдолимфом кожи. Клиническая картина характеризуется появлением на коже в области лица, шеи, верхней части груди и спины высыпаний без субъективных ощущений в виде незначительно инфильтрированных, воспалительных папул и бляшек, красного цвета, разрешающихся без формирования рубцов или атрофии. Элементы могут спонтанно разрешаться без какой-либо терапии, рецидивы часто развиваются в весенне-летний период года [Полозов Ю.Р., 1997; Оли-сова О. Ю. и др., 2001; Олисова О. Ю., Потекаев Н.С., 2013; Снарская Е.С. и др., 2015; Jessner M., 1953; Cerio R., 1990; Lipsker D., 2006].
Ретикулярный эритематозный муциноз – редкий дерматоз, описанный в 1972 году. Поражение кожи представлено папулами и бляшками розового или красного цвета, с незначительной инфильтрацией, которые располагаются в области спины, груди и верхних отделов живота в виде гирляндообразных или сетчатых фигур. Инсоляция иногда может приводить к обострению заболевания, появлению зуда. Описаны случаи трансформации РЭМ в кожные формы КВ [Ackerman B. et al., 1995; Triffet Trevino M., 1996; Rongioletti F., 2013; Amherd-Hoekstra A., 2014].
Сходство клинической картины, гистологических изменений, наличие фоточувствительности кожи, терапевтическая эффективность аминохинолиновых препаратов могут свидетельствовать о патогенетическом единстве ОКВ, ЛИДК и РЭМ [Toonstra J. et al., 1989; Kuhn A. et al., 2000; Cozzani E., Christana K., Rongioletti F. et al., 2010; Rongioletti F. et al., 2013]. Проведенные сравнительные исследования больных ОКВ, РЭМ и ЛИДК, включающие иммунологические тесты, прямую реакцию иммунофлюоресценции и иммуногистохимический анализ кожи показали значительную схожесть заболеваний [Braddock S.W. et al., 1993; Weyers W. et al., 1998; O'Toole E.A. et al., 1999; Weber F. et al., 2001]. В то же время имеется достаточно сторонников самостоятельности данных дерматозов [Toonstra J. et al., 1989; Rongioletti F. et al., 2013; Cinotti E. et al., 2013].
Трудности в диагностике и дифференциальной диагностике ОКВ, ЛИДК и РЭМ заключаются в отсутствии специфических критериев, характерных для каждого из этих заболеваний. Диагноз устанавливается только на основании клинических и гистологических данных. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные разработке и совершенствованию диагностики ОКВ, ЛИДК и РЭМ [Самцов А.В., 2008; Козловская В.В., 2013; Kuhn A. et al., 2003; Cinotti E. et al., 2015].
Таким образом, задача совершенствования методов диагностики редких дерматозов, разработка и научное обоснование дифференциально-диагностических критериев заболеваний кожи является актуальной и лежит в русле развития и внедрения инновационных методов высокотехнологичной медицинской помощи, совершенствования современной дерматовенерологии и патологической анатомии, определенных государственной программой «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», утвержденной Распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012.
Степень разработанности темы исследования
В отечественной литературе отсутствуют научные работы посвященные РЭМ, имеются единичные публикации по изучению ЛИДК [Полозов Ю.Р., 1997; Олисова О.Ю. и др., 2001; Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н., 2013; Снарская Е.С. и др., 2015] и ОКВ [Самцов А.В. и др., 2008; Козловская В.В. и др., 2013; Котрехова Л.П., Вашкевич А.А., 2015]. В данных исследованиях внимание сфокусировано преимущественно на описании клинической картины и гистологических изменений в коже. Отсутствуют четкие диагностические критерии дерматозов, подробное описание патоморфологии кожи. Наибольшее количество больных ЛИДК (26 человек) представлено в диссертационном исследовании Полозова Ю.Р. (1997). При этом в работе имеются спорные в настоящее время выводы об отсутствии фотосенсибилизации у больных, ассоциации дерматоза с инфекцией B. burgdorferi [Полозов Ю.Р., 1997].
Среди зарубежных публикаций наиболее авторитетны работы Kuhn A. и др., Cinotti E. и др., Lipsker D. и др., Rongioletti F. и др. [Kuhn A. et al., 2000, 2009, 2014; Cinotti E. et al., Lipsker D. et al., 2006; Rongioletti F. et al., 2013]. Большинство авторов сходится во мнении о схожести клинической картины и патогенеза дерматозов. В то же время, имеются противоречия во взглядах на патогенез заболеваний, их нозологическую принадлежность, патоморфологические характеристики дерматозов [Kuhn A. et al., 2003; Lipsker D. et al., 2006; Rongioletti F. et al., 2013; Cinotti E. et al., 2015; Rodriguez-Caruncho C et al., 2015].
Вышеперечисленные факты обуславливают необходимость дальнейшего изучения ЛИДК, РЭМ и ОКВ с целью формирования единых диагностических подходов и дифференциальных критериев заболеваний.
Целью исследования является изучение клинико-морфологических особенностей лимфоцитарной инфильтрации кожи Джесснера-Канофа, ретикулярного эритематозного муциноза и опухолевидной красной волчанки для определения дифференциально-диагностических критериев.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины ЛИДК, РЭМ и ОКВ. Определить клинические дифференциально-диагностические критерии дерматозов.
-
Исследовать гистологическое строение кожи при ЛИДК, РЭМ, ОКВ и установить основные патоморфологические признаки их дифференциальной гистологической диагностики.
-
Оценить характер распределения и количественный состав Т-лимфоцитов и дендритных клеток в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ.
-
Определить иммуногистохимические критерии ЛИДК, РЭМ и ОКВ, оценить их значимость в дифференциальной диагностике заболеваний.
Научная новизна
Выявлены особенности клинической картины дерматозов. Более чем у половины больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ (52-79%) течение заболевания носило длительный (3,8-5,2 лет) персистирующий характер. У большинства пациентов (71-93%) отмечено наличие фоточувствительности кожи. Высокочувствительным и специфичным клиническим дифференциальным симптомом РЭМ является формирование на коже папул гирляндообразной (сетчатой) формы.
Отмечено, что гистологические изменения при ЛИДК, РЭМ и ОКВ представлены поверхностными и глубокими плотными периваскулярными инфильтратами. Данный критерий обладает высокой чувствительностью (Se=100%, Sp=75,1-88,3%). Перифолликулярные инфильтраты высокой плотности наблюдались преимущественно при ЛИДК и ОКВ. Отсутствие этого гистологического признака может быть использовано для дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ (Se=86,4-88,1%, Sp=61,2%).
Установлено, что высокочувствительным дифференциальным признаком между РЭМ с ЛИДК и ОКВ было отложение муцина в сосочковой части дермы (Se=52,4-55,1%, Sp=85,0-86,4%).
Определены иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики ЛИДК и ОКВ с РЭМ: рассеянная модель распределения Т-регуляторных лимфоцитов (Foxp3+) в инфильтратах (Se=88,1-88,9%, Sp=68,8-73,4%); значительное количество CD3+ Т-лимфоцитов (Se=86,4-88,1%, Sp=61,2-61,3%), CD4+ Т-хелперов (Se=90,5%, Sp=54,6-63,2%) и CD8+ Т-клеток (Se=91,0-92,1%, Sp=66,7%) в перифол-ликулярных инфильтратах; умеренное или значительное количество CD123+ плаз-моцитоидных ДК в перифолликулярных инфильтратах (Se=82,2-83,9%, Sp=75,1%).
В ходе проведенного исследования не выявлены статистически значимые различия в клинической и морфологической картине ЛИДК и ОКВ, что может свидетельствовать об идентичности дерматозов.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлены особенности клинической картины и характера течения ЛИДК, РЭМ и ОКВ, позволяющие повысить эффективность первичной диагностики данных заболеваний врачами-дерматовенерологами.
Установлены закономерности распределения и количественные показатели основных субпопуляций Т-лимфоцитов и ДК в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ, расширяющие представления о патоморфологических проявлениях и иммунном патогенезе дерматозов. Определена диагностическая значимость патоморфологиче-ских признаков заболеваний.
4 Разработаны и научно обоснованы высокочувствительные и высокоспецифичные диагностические критерии ЛИДК, РЭМ и ОКВ, включающие клинические проявления, гистологические изменения и иммуногистохимические характеристики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику дерматозов.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В качестве теоретической основы были использованы научные труды отечественных и зарубежных авторов. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого клинического исследования. Объектом исследования явились пациенты с ЛИДК, РЭМ и ОКВ. Предметом исследования были анамнестические, клинические, морфологические особенности проявлений заболеваний. Использованы клинические и морфологические методы исследования, программное обеспечение для обработки информации и статистического анализа. Работа выполнена с соблюдением требований национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005.
Положения, выносимые на защиту
-
Дерматозы ЛИДК и ОКВ имеют идентичные клинические проявления и пато-морфологические изменения в коже. Течение дерматозов носит преимущественно персистирующий характер. Первичные морфологические элементы кожной сыпи у всех пациентов наиболее часто были представлены дермаль-ными папулами насыщенно розового или красного цвета округлой формы. Гистологические изменения локализовались в дерме и были представлены плотными поверхностными и глубокими околососудистыми, перифолликулярными лимфоцитарными инфильтратами. Отложение муцина было выявлено в сосоч-ковой дерме.
-
Наиболее значимым клиническим симптомом дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ является характерное расположение папул на коже, образующих в результате периферического роста и слияния бляшки гирляндообразной или сетчатой формы.
-
Критериями дифференциальной диагностики ЛИДК и ОКВ с РЭМ являются следующие морфологические признаки: плотные перифолликулярные инфильтраты, депозиты муцина в ретикулярной дерме, модель распределения Т-регу-ляторных лимфоцитов (Foxp3+) в инфильтратах, количество CD3+ Т-клеток, CD4+ Т-хелперов, CD8+ Т-клеток и CD123+ плазмоцитоидных ДК в перифолли-кулярных инфильтратах.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным числом наблюдений, включенных в исследование, строгим соблюдением критериев включения/невключения пациентов, объемом проанализированного материала, адекватностью применяемых методов исследования. Методологические подходы, использованные в диссертационной работе, корректны и своевременны. Данные исследования получены на сертифицированном оборудовании, обработаны с помощью современных методов статистического анализа. Полученные результаты были сопоставлены с данными других исследователей, интерпретированы и изложены в положениях, выносимых на защиту, выводах и практических рекомендациях.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 11-й весенней сессии Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) (г. Белград, Сербия, 2014); 23-м конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) (г. Амстердам, Нидерланды, 2014); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2014); IX Всероссийской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2015); 1031 заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского – отделении Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2016); 25-м конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) (г. Вена, Австрия, 2016), 26-м конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (EADV) (г. Женева, Швейцария, 2017).
Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах, из которых 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Полученные результаты и рекомендации внедрены в учебную, научно-исследовательскую и клинико-диагностическую работу кафедры и клиники кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры и клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, ФГКУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Западного военного округа» МО РФ.
Личное участие автора в получении результатов
Диссертант подготовил обзор литературных данных по теме исследования, разработал дизайн исследования, выполнил отбор пациентов, сбор жалоб и данных анамнеза заболевания, изучение медицинской документации, весь объем клинических исследований, осуществил забор и гистологическую обработку биопсийного материала. Провел анализ и фотодокументирование полученных гистологических и иммуногистохимических препаратов, с применением компьютерной программы анализа изображения, осуществил морфометрический анализ исследуемых препаратов. Автор выполнил формирование базы данных больных, провел обработку полученных результатов, их статистический анализ и обобщение, интерпретировал полученные данные, сформулировал выводы, разработал и обосновал практические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Клинические проявления кожных форм красной волчанки
Формы хронической кожной КВ
Дискоидная красная волчанка (ДКВ) - наиболее часто встречающаяся форма хронической кожной КВ. ДКВ чаще всего возникает у женщин в возрасте 40-50 лет. Заболевание протекает более легко по сравнению другими формами хронической кожной КВ. Вероятность развития системных проявлений при данной форме составляет около 5-10 %. Исследования показали, что у пациентов с генерализованной ДКВ риск развития системной КВ больше чем у пациентов с ограниченной ДКВ [Gronhagen C.M., 2011]. Высыпания при ограниченной ДКВ преимущественно возникают в области головы и шеи, особенно часто поражается кожа волосистой части головы и ушных раковин. При генерализованной ДКВ высыпания часто возникают на коже разгибательной поверхности предплечий и тыла кистей. Иногда ДКВ может поражать слизистые оболочки, включая красную кайму губ, полость рта, полость носа и слизистую оболочку половых органов.
Высыпные элементы при ДКВ представлены четко-ограниченными эритематозными пятнами и папулами с шелушением и гиперкератозом на поверхности, которые постепенно увеличиваются в размерах и формируют плотные инфильтрированные бляшки. В процесс могут вовлекаться волосяные фолликулы, что приводит к появлению рубцовой алопеции. Высыпания с течением времени разрешаются, оставляя после себя рубцовую атрофию с зоной гиперпигментации по краю и депигментации в центральной части [Kuhn A., 2014]. Инсоляция или травма (симптом Кёбнера) могут провоцировать появление новых высыпаний [Al-Refu K., 2009; Rigopoulos D., 2015].
КВ глубокая (волчаночный панникулит) поражает области с развитой подкожно-жировой клетчаткой, такие как проксимальные отделы конечностей (плечи и бедра), лицо, молочные железы. Проявляется болезненными узлами, расположенными глубоко в дерме. Довольно часто узлы появляются на фоне существующих высыпаний ДКВ. Как правило, волчаночный панникулит имеет тенденцию к хроническому течению, проявляясь периодами ремиссии и обострения, и, в конечном счете, заканчиваясь формированием атрофических рубцов [Слесаренко Н.А., 2010; Arai S., 2009; Kawakami Y., 2014].
Разновидностью ДКВ является гипертрофическая или веррукозная ДКВ. Особенностью заболевания является образование чрезвычайно толстых бляшек на коже рук и лица. На поверхности высыпаний имеются выраженные кератотические наросты, что делает их схожими с кератоакантомой и гипертрофическим красным плоским лишаем [Callen J.P., 2006]. Ознобленная КВ является редкой формой хронической кожной КВ. Дерматоз получил свое название за сходство клинической картины с поражением кожи при обморожении. Высыпания проявляются в областях, подверженных холодовому воздействию, и представлены болезненными, фиолетовыми бляшками и узлами. На коже пальцев рук и стоп, пяток, носа, и ушных раковин могут появляться эрозии и язвенные дефекты. Заболевание возникает под воздействием холодной температуры, и может быть трудноотличимо от обморожения. У двадцати процентов пациентов с ознобленной КВ развиваются проявления системной КВ [Viguier M., 2001; Gronhagen C.M., 2011].
Поражение слизистых оболочек очень часто наблюдается у пациентов с хронической кожной КВ (КВ слизистых оболочек). По крайней мере у 25 % пациентов хронической кожной КВ есть поражение слизистой оболочки, но, так как у многих пациентов поражение протекает асимптомно, этот показатель может быть выше. Чаще всего поражение локализуется на слизистой щек, высыпания могут быть представлены пятнами, бляшками красного цвета, эрозиями или язвами с налетом на поверхности [Nico M.M., 2008].
Подострая кожная КВ
Как и системная КВ, подострая кожная КВ возникает чаще у женщин среднего возраста. При подострой кожной КВ отмечается высокий уровень фоточувствительности кожи – у 70-90 % пациентов. Выделяют две морфологических разновидности подострой кожной КВ: кольцевидная и папулосквамозная. Кольцевидная подострая кожная КВ характеризуется появлением шелушащихся кольцевидных ярко-красных бляшек, которые имеют тенденцию объединяться и образовывать полициклические фигуры.
Папулосквамозная разновидность может напомнить экзему или псориаз.
Поражение кожи возникает в областях, подверженных воздействию ультрафиолетового излучения, включая верхнюю часть груди и спины, разгибательные поверхности предплечий и тыл кистей рук. Кожа в области лица и волосистой части головы обычно не поражаются. Высыпания также практически не поражают кожу нижней половины туловища и нижних конечностей. После разрешения высыпания оставляют за собой сходную с витилиго гипопигментацию без явлений атрофии. Приблизительно у 50% пациентов с подострой кожной КВ определяются умеренные системные признаки, протекающие по типу артрита и миалгии. В тоже время, такие признаки системного поражения как васкулит, волчанка ЦНС, и нефрит отмечаются менее чем у 10 % пациентов [Иванов О.Л., 2003; Прокофьев А.А., Молочкова Ю.В., 2012; Gronhagen C.M., 2012; Kuhn A., 2014; Gronhagen C.M., 2014; Moura Filho J.P., 2014].
Везикулобуллезная КВ одна из самых редких форм дерматоза, в основе патогененеза лежит образование аутоантител, направленных против коллагена VII типа в области базальной мембраны. Клинические проявления заболевания возникают на открытых участках тела, подверженных инсоляции. Высыпные элементы появляются на фоне неизмененной кожи, представлены либо везикулами, либо крупными буллезными элементами с толстой покрышкой. Содержимое полостных элементов серозное, иногда в основании пузырей возникает эритема. Возможно появление пузырей в полости рта или на конъюнктиве. После разрешения элементов сыпи возникает гиперпигментация или рубцовая атрофия. Везикулобуллезная красная волчанка говорит о наличии системного заболевания и высокой активности процесса [Obermoser G., 2010; Contestable J.J., 2014].
Острая кожная форма красной волчанки
Острая кожная КВ как правило манифестирует на третьем десятилетии жизни и часто ассоциирована с системной КВ [Machado A.P.B., 2008]. Выделяют ограниченную и генерализованную формы заболевания. Ограниченную форму часто описывают как малярную, или высыпания по типу "бабочки", что обусловлено локализацией процесса на коже щек и спинки носа, и отсутствием вовлечения носогубных областей. Высыпания носят транзиторный характер, провоцируются инсоляцией, и не приводят к рубцеванию, хотя в некоторых случаях отмечается диспигментация. Пациенты могут первоначально принять начало заболевания за солнечный ожог. Высыпания могут сопровождаться шелушением и отеком кожи. Иногда течение острой кожной красной волчанки может напоминать клиническую картину токсического эпидермального некролиза [Kuhn A., 2014; Werth V.P., 2005; Obermoser G., 2010].
Неонатальная КВ – форма острой кожной КВ, которая развивается у плода, вследствие трансплацентарного перехода от матери anti-Ro/SSA и/или anti-La/SSB антител и более редко антител к рибонуклеопротеинам. Заболевание проявляется эритематозной сыпью в области волосистой части головы и периорбитальной зоне. Клинические проявления возникают в первые месяцы жизни ребенка и регрессируют к полугоду. Помимо кожных проявлений отмечается поражение сердечно-сосудистой системы в виде кардиальных блокад и кардиосклероза, гемолитическая анемия с лейко- и тромбоцитопенией, поражения печени [Llanos C., 2007; Obermoser G., 2010; Li Y.Q., 2015].
Риск возникновения системной красной волчанки на фоне острой кожной волчанки доходит до 90-100% [Gronhagen C.M., 2011].
Гистологические изменения в коже
При гистологическом исследовании кожи больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ (рисунки 3.4, 3.5, 3.6) в эпидермисе были обнаружены минимальные патологические изменения (таблицы 3.3, 3.4):
- апоптоз базальных кератиноцитов: ЛИДК - у 6/26 (23%), РЭМ - 4/14 (29%) и ОКВ - 5/29 (17%) больных (р 0,05 при каждом сравнении между группами пациентов);
- апоптоз фолликулярных эпителиоцитов: ЛИДК - у 5/26 (19%), РЭМ -4/14 (29%) и ОКВ - 4/29 (14%) пациентов (р 0,05 при каждом сравнении между группами больных);
- в контрольной группе апоптоза базальных кератиноцитов - 0/15 (0%) и фолликулярных эпителиоцитов - 0/15 (0%) не наблюдалось (р 0,05 при каждом сравнении с группами больных).
Кроме того, у 3 пациентов с РЭМ имелся незначительно выраженный фолликулярный гиперкератоз - 3/14 (21%) (р 0,05 при каждом сравнении групп больных и ЗЛ). В группах больных ЛИДК и ОКВ, а также здоровых людей фолликулярного гиперкератоза не было.
Основные патоморфологические изменения кожи во всех группах больных были обнаружены в дерме. Эти изменения были представлены клеточными инфильтратами высокой и умеренной плотности, которые располагались в сосочковой и сетчатой дерме вокруг сосудов и волосяных фолликулов, а также отложением муцина между коллагеновыми волокнами.
Поверхностные периваскулярные инфильтраты при ЛИДК, РЭМ, ОКВ располагались в сосочковой дерме вокруг поверхностной сосудистой сети:
- инфильтраты высокой плотности (+++) были выявлены у 21/26 (81%) больных ЛИДК, 12/14 (86%) пациентов с РЭМ и 26/29 (90%) больных ОКВ (р=0,0005 при сравнении группы больных ЛИДК и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных РЭМ и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных ОКВ и ЗЛ, р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных); - инфильтраты умеренной плотности (++) обнаружены при ЛИДК - у 5/26 (19%), РЭМ - 2/14 (14%) и ОКВ - 3/29 (10%) пациентов (р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных и группой больных и ЗЛ). Глубокие периваскулярные инфильтраты локализовались вокруг глубокой сосудистой сети в сетчатой дерме:
- инфильтраты высокой плотности (+++) были отмечены у 23/26 (88%) больных ЛИДК, 11/14 (79%) пациентов с РЭМ и 27/29 (93%) больных ОКВ (р=0,0005 при сравнении группы больных ЛИДК и ЗЛ, р=0,0006 при сравнении группы больных РЭМ и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных ОКВ и ЗЛ, р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных);
- инфильтраты умеренной плотности (++) выявлены при ЛИДК - в 3/26 (12%) случаев, РЭМ - в 3/14 (21%) случаев и ОКВ - 2/29 (7%) случаев (р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных и группами пациентов и ЗЛ).
Перифолликулярные инфильтраты располагались в сосочковой и сетчатой дерме вокруг волосяных фолликулов:
- инфильтраты высокой плотности (+++) обнаружены у 19/26 (73%) больных ЛИДК, 3/14 (21%) пациентов с РЭМ и 22/29 (76%) больных ОКВ (р=0,0006 при сравнении группы больных ЛИДК и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных ОКВ и ЗЛ, р=0,2 при сравнении группы больных РЭМ и ЗЛ, р=0,006 при сравнении группы больных РЭМ и ЛИДК, р=0,003 при сравнении группы больных РЭМ и ОКВ, р=1,0 при сравнении между группами больных ЛИДК и ОКВ);
- инфильтраты умеренной плотности (++) выявлены у 7/26 (27%) пациентов с ЛИДК, 3/14 (21%) больных РЭМ и 7/29 (24%) пациентов с ОКВ (р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных и группами пациентов и ЗЛ).
У ЗЛ дермальные инфильтраты высокой (+++) и умеренной (++) плотности не встречались, инфильтраты незначительной плотности (+) выявлены вокруг поверхностной сосудистой сети - 9/15 (60%) случаев, глубокой сосудистой сети -6/15 (40%) случаев, волосяных фолликулов - 4/15 (27%) случаев (р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных и ЗЛ).
Депозиты муцина в виде тонких тяжей, нитей и гранул располагались в дерме между коллагеновыми волокнами:
- в сосочковой дерме обнаружены у больных ЛИДК, РЭМ и ОКБ в 22/26 (85%), 9/14 (64%) и 26/29 (90%) случаях, соответственно, у ЗЛ муцин в коже не встречался - 0/15 (0%) (р=0,0005 при сравнении группы больных ЛИДК и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных РЭМ и ЗЛ, р=0,0005 при сравнении группы больных ОКБ и ЗЛ, р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами больных);
- в ретикулярной дерме отложения муцина наблюдались при ЛИДК - у 9/26 (35%) больных, РЭМ - 11/14 (79%) пациентов, ОКБ - 10/29 (34%) больных (р=0,29 при сравнении группы больных ЛИДК и ЗЛ, р=0,0006 при сравнении группы больных РЭМ и ЗЛ, р=0,028 при сравнении группы больных ОКБ и ЗЛ, р=0,021 при сравнении группы больных РЭМ и ЛИДК, р=0,018 при сравнении группы больных РЭМ и ОКБ, р=1,0 при сравнении между группами больных ЛИДК и ОКБ).
Из рассмотренных гистологических критериев наиболее высокими показателями диагностической значимости при установлении диагноза во всех группах больных обладают выявление инфильтратов высокой (+++) плотности вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети. В то же время, необходимо учитывать, что окраска гематоксилином/эозином не позволяет верифицировать субпопуляционный состав клеточных инфильтратов, что существенно снижает диагностическую ценность гистологического исследования кожи при ЛИДК, РЭМ и ОКВ.
Выполнена оценка диагностической значимости обнаружения перифолликулярных инфильтратов высокой (+++) плотности и муцина в ретикулярной дерме при проведении дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ (таблица 3.6).
Как видно из таблицы 3.6 обнаружение депозитов муцина в ретикулярной дерме является дифференциальным критерием РЭМ с ЛИДК и ОКВ, обладающим низкой чувствительностью и высокой специфичностью.
Иммуногистохимическое выявление CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в коже
CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты встречались в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ в составе периваскулярных и перифолликулярных инфильтратов в умеренном ((++) – от 20 до 50 клеток в поле зрения) и значительном ((+++) – более 50 клеток в поле зрения) количестве (рисунки 3.13, 3.14, 3.15, таблица 3.18).
Доля этих клеток составляла преимущественно от 30% до 50% (III) от всех Т лимфоцитов, формирующих воспалительные инфильтраты. CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты во всех группах больных являлись второй по численности, после CD4+ Т-хелперов, субпопуляцией Т-клеток в пораженной коже. У здоровых людей CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты встречались редко, в незначительном ((+) – менее 20 клеток в поле зрения) количестве, составляя от 30% до 50% Т-клеток, образующих инфильтраты вокруг сосудов и волосяных фолликулов.
Для критериев (количество CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов), по которым были получены статистически значимые отличия между группами ЛИДК, РЭМ, ОКВ и ЗЛ, были определены информативность и диагностическая значимость (таблица 3.19).
Значительное количество CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в поверхностных и глубоких периваскулярных инфильтратах кожи является высоко чувствительным критерием, с умеренной специфичностью и прогностичностью отрицательного результата 100%, который позволяет использовать его при ИГХ диагностике ЛИДК, РЭМ или ОКВ. Определение численности CD8+ Т-клеток в перифолликулярных инфильтратах (значительное количество – более 50 в поле зрения) представляет диагностически значимый критерий при установлении диагноза ЛИДК и ОКВ. Обнаружение умеренного количества CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в поверхностных и глубоких периваскулярных инфильтратах кожи при ЛИДК, РЭМ и ОКВ характеризуется высокой чувствительностью, умеренной специфичностью, но низкой прогностичностью положительного результата и высокой (при всех заболеваниях – 100%) прогностичностью отрицательного результата.
С целью повышение диагностической значимости критерия численности CD8+ Т-клеток в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ было целесообразно объединить категории «значительное» (+++) и «умеренное» (++) в единый критерий – количество CD4+ Т-клеток ((+++) + (++), т.е. 20 меченных клеток в поле зрения) (таблица 3.20).
Объединение категорий количества CD8+ Т-клеток «значительное» (+++) и «умеренное» (++) в единый критерий – 20 меченных клеток в поле зрения ((+++) + (++)) позволило повысить его диагностическую значимость при установлении диагноза ЛИДК, РЭМ и ОКВ.
Оценка информативности и диагностической значимости подсчета численности CD8+ Т-клеток в перифолликулярных инфильтратах при проведении дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ показала, что данный патоморфологический критерий обладает высокой чувствительностью, умеренной специфичностью, высокой прогностичностью положительного и отрицательного результата, что позволяет его использовать при проведении дифференциальной диагностики дерматозов (таблица 3.21).
Иммуногистохимическое выявление CD123+ плазмоцитоидных дендритных клеток в коже
Анализ количества CD123+ ДК в коже пациентов с ЛИДК, РЭМ и ОКВ показал, что численность этих клеток статистически значимо отличалась между всеми группами больных и группой ЗЛ (Рисунки 3.19, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23, таблица 3.30). Количество меченных клеток было сравнимо в поверхностных и глубоких периваскулярных инфильтратах при ЛИДК, РЭМ и ОКВ. Выявлены статистически значимые отличия в численности CD123+ ДК в перифолликулярных инфильтратах у пациентов с РЭМ и ЛИДК: 12 (4-19) и 39 (21-64) клеток/0,382 мм2, соответственно (р 0,05); РЭМ и ОКВ: 12 (4-19) и 40 (24-66) клеток/0,382 мм2, соответственно (р 0,05).
CD123+ плазмоцитоидные ДК не были обнаружены в коже здоровых людей (таблица 3.31). Эти клетки встречались в умеренном (++) и значительном (+++) количестве у подавляющего числа больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ. При полуколичественной оценке в поверхностных периваскулярных инфильтратах количество CD123+ клеток составило: у больных ЛИДК – (+) – 8/26 (31%), (++) – 14/26 (54%), (+++) – 4/26 (15%); пациентов с РЭМ – (++) – 9/14 (64%), (+++) – 5/14 (36%); больных ОКВ – (+) – 7/29 (24%), (++) – 15/29 (52%), (+++) – 7/29 (24%). В глубоких периваскулярных инфильтратах численность CD123+ клеток была выше: у больных ЛИДК – (++) – 17/26 (65%), (+++) – 9/26 (35%); пациентов с РЭМ – (++) – 6/14 (43%), (+++) – 8/14 (57%); больных ОКВ – (++) – 16/29 (55%), (+++) – 13/29 (45%).
Сравнительный анализ количества CD123+ плазмоцитоидных клеток в дермальных периваскулярных инфильтратах не выявил статистически значимых различий между группами ЛИДК, РЭМ и ОКВ (р 0,05 при всех попарных сравнениях между группами пациентов).
Количество CD123+ клеток в перифолликулярных инфильтратах было высоким при ЛИДК: (+) – 3/26 (12%), (++) – 15/26 (58%), (+++) – 8/26 (31%) и ОКВ: (+) – 3/29 (10%), (++) – 16/29 (55%), (+++) – 10/29 (34%); низкие – у больных РЭМ: (–) – 6/14 (43%), (+) – 3/14 (21%), (++) – 3/14 (21%), (+++) – 2/14 (14%).
При сравнении количества CD123+ клеток в периваскулярных инфильтратах в группах больных ЛИДК, РЭИ и ОКВ статистически значимых отличий между группами не обнаружено.
Доля CD123+ плазмоцитоидных ДК от всех клеток, составляющих инфильтраты, при ЛИДК, РЭМ и ОКВ у большинства больных (38-73%) оценивалась на уровне II (от 10% до 30%).
Учитывая тот факт, что CD123+ ДК не встречались в коже здоровых людей, обнаружение этих клеток в составе дермальных воспалительных клеточных инфильтратов является диагностическим критерием для установления диагноза ЛИДК, РЭМ, ОКВ, независимо от количества меченных клеток. Выполнена оценка информативности и диагностической значимости (таблица 3.32).
Оценка информативности и диагностической значимости обнаружения CD123+ плазмацитоидных ДК в периваскулярных инфильтратах показала, что данный патоморфологический критерий обладает максимально высокой чувствительностью, специфичностью, прогностичностью положительного и отрицательного результатов.
Число пациентов с РЭМ со значительным (+++) и умеренным (++) количеством CD123+ плазмацитоидных ДК в перифолликулярных инфильтратах – сумма больных (+++) + (++) составила 5/14 (36%), ЛИДК – 23/26 (88%), ОКВ – 26/29 (90%) (р=0,0028 при сравнении пациентов с РЭМ и ЛИДК, р=0,0017 при сравнении больных РЭМ и ОКВ). Была проведена оценка информативности и диагностической значимости данного критерия при сравнении РЭМ с ЛИДК и ОКВ (таблица 3.33).
Обнаружение CD123+ плазмоцитоидных ДК в количестве более 20 в поле зрения в составе перифолликулярных инфильтратов является надежным критерием с высокими показателями чувствительности и специфичности, что позволяет использовать данный критерий при проведении дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ.