Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе розацеа 12
1.2 Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний кожи .25
1.3 Антимикробные пептиды в патогенезе розацеа .29
1.4 Роль нарушений витамина D в развитии розацеа 32
Глава 2. Материал и методы исследования..
2.1 Дизайн исследования и общая характеристика больных розацеа .38
2.2 Клинические методы исследования .51
2.3 Серологическая диагностика антител IgG к Helicobacter pylori
2.4 Исследование уровня антимикробного пептида кателицидина LL-37 56
2.5 Определение концентрации 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)D3)..58
2.6 Статистическая обработка материала 59
Глава 3. Результаты собственных исследований. Анализ лабораторных показателей 61
3.1 Роль нарушений обмена витамина D у больных розацеа 61
3.2 Изменение уровня антимикробного пептида кателицидина LL-37 при розацеа 68
3.3 Влияние H. pylori на клинические проявления розацеа и их связь с кателицидином LL-37 и 25-гидроксихолекальциферолом .76
Глава 4. Динамика показателей исследования личностных особенностей пациентов с розацеа и их корреляция с лабораторными данными 81
4.1 Оценка показателей качества жизни пациентов с розацеа и их корреляция с лабораторными данными .81
4.2 Степень выраженности тревоги у пациентов с розацеа и их корреляция с лабораторными показателями 91
Клинические примеры .100
Заключение. 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список принятых сокращений 119
Библиографический список
- Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний кожи
- Клинические методы исследования
- Изменение уровня антимикробного пептида кателицидина LL-37 при розацеа
- Степень выраженности тревоги у пациентов с розацеа и их корреляция с лабораторными показателями
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема розацеа в последние годы приобрела большое медико-социальное значение. Распространенность дерматоза составляет от 0,5% до 12% среди различных этнических групп, занимая седьмое место по частоте среди всей дерматологической патологии [Tan J. et al., 2016]. В России среди всех дерматологических диагнозов на долю acne rosacea приходится около 5% [Потекаев Н.Н., 2000; Tan J. et al., 2016]. Розацеа – это мультифакториальное заболевание, локализующееся преимущественно на коже лица, сопровождающееся появлением преходящей и/или стойкой эритемы, телеангиоэктазий, папулезных и пустулезных элементов, либо фиматозных изменений, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2011; Vemuri R.C. et al., 2015].
Начало заболевания в возрасте «карьерного расцвета» - в среднем на третьем-четвертом десятилетии жизни; локализация на открытых участках кожи, наиболее значимых для коммуникативного общения, являются постоянным стрессовым фактором, приводящим к психоэмоциональным реакциям, ограничениям во всех сферах жизнедеятельности, и, как следствие, оказывающие неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2013; van der Linden M.M. et al., 2015].
В развитии розацеа потенциальную роль отводят таким патогенетическим факторам, как воспалению на фоне активизации врожденного иммунитета и повышенного количества антимикробных пептидов (АМП) [Melnik B.C., 2016], изменению витамин-D-образующей функции кератиноцитов при длительной экспозиции УФ-излучения [Mostafa W.Z., Hegazy R.A., 2015], патологии сосудов кожи лица и нарушению кожного барьера [Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2011; Zhou M. et al., 2016], наличию заболеваний желудочно-кишечного тракта, а именно, хеликобактерной этиологии [Потекаев Н.Н., 2000; Egeberg A. et al., 2017]. При этом различные экзо- и эндогенные факторы (УФ-излучение, тепло, микроорганизмы Demodex folliculorum, Bacillus oleronius и Helicobacter pylori) активируют Толл-подобные рецепторы (TLRs), способствуя индукции мoлекyл:
кaтeлицидинa, кaлликpeинa, мaтpикcных мeталлoпpoтeинaз (ММР), aктивных фopм
киcлopoдa (АФК), оксида aзoтa (NO), цитoкинoв и xeмoкинoв [Самцов А.В., 2009;
Кубанова А.А., Махакова Ю.Б., 2015; Woo Y.R. et al., 2016]. Данные эффекторы
изменяют структуру cocyдoв, дегенерируют коллаген, вызывают
лимфогистиоцитарную инфильтрацию, что сопровождается воспалением [Buhl T. et
al., 2015]. Преобладающим типом кателицидина у больных розацеа является
кателицидин LL-37, который при взаимодействии с эндотелиальными клетками,
вызывает хемотаксис иммунных клеток в очаг воспаления, повышает продукцию
хемокинов клетками дермы (гистиоцитами, тучными клетками и лейкоцитами),
стимулирует ангиогенез и модулирует экспрессию VEGF [Олисова О.Ю., Додина
М.И., 2010; Lee J.B. et. al., 2016]. Наряду с вышеперечисленными факторами нельзя
не принимать во внимание генетическую предрасположенность,
психоэмоциональные расстройства и изменения личностного профиля пациентов [Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2006; Aldrich N. et al., 2015]. Под генетической предрасположенностью при розацеа понимают состояние вегетативной нервной системы со склонностью к ваготонии и связанную с этим реактивность кожи и дисрегуляцию кровотока [Олисова О.Ю., 2012; Chang A.L. et al., 2015].
Степень разработанности темы. Имеется ограниченное количество работ по изучению уровня 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)D3), кателицидина LL-37 в сыворотке крови дерматологических пациентов. Установлено, что при различных дерматозах содержание антимикробного пептида LL-37 не одинаково.
Например, при розацеа [Margalit A. et al., 2016] и псориазе [Bierkarre H. et al., 2016] уровень LL-37 повышен, а при атопическом дерматите [Marcinkiewicz M., Majewski S., 2016] отмечается его снижение. В настоящее время доказано, что уровень обеспечения витамином D четко ассоциирован с риском развития многофакторных цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний, инфекционных (острые респираторные вирусные инфекции, туберкулез), хронических воспалительных (болезнь Крона), аутоиммунных (псориаз, рассеянный склероз, сахарный диабет), аллергических (бронхиальная астма) и неопластических заболеваний [Galant K. et al., 2016; Han J.C. et al., 2016; Huang S.J. et al., 2016; Dankers W. et al., 2017; Milazzo V. et al., 2017]. Ряд исследований свидетельствует не только о локальном воздействии H.
pylori на слизистую оболочку гастроинтестинального тракта, но и о ее способности проявлять системные эффекты, вызывая соответствующие реакции со стороны различных органов и систем, в том числе, дерматологические проявления [Lewinska A., Wnuk M., 2017].
В большинстве работ, посвященных изучению розацеа, оценивались сосудистые нарушения в очагах поражения с использованием неинвазивных методов исследования: лазерная допплеровская флоуметрия [Панкина Е.С., 2008], дерматоскопия [Lallas A. et al., 2014], ультразвуковое сканирование [Додина М.И., 2011], конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия [Кубанова А.А. и соавт., 2014], и лабораторное определение в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) [Олисова О.Ю., 2012].
Целью исследования является клинико-диагностическое значение определения 25-гидроксихолекальциферола и кателицидина LL-37, а также параметры качества жизни у пациентов с розацеа, серопозитивных к H. pylori.
Задачи исследования:
-
Установить взаимосвязь между подтипами розацеа, тяжестью течения дерматоза и особенностями содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови пациентов.
-
Исследовать содержание кателицидина LL-37 в зависимости от степени выраженности эритемы и телеангиоэктазий в очагах поражения, оцениваемых с помощью диагностических шкал CEA (Clinical Erythema Assessment) и TGA (Teleangiectasia Grading Assessment).
-
Оценить изменения концентрации кателицидина LL-37 у пациентов с розацеа, серопозитивных к H. pylori.
-
Детализировать характер нарушений качества жизни (ДИКЖ, СКИНДЕКС-29, шкал тревоги Цунга и Гамильтона (HARS)) в зависимости от клинических особенностей розацеа.
Научная новизна исследования. Установлены взаимосвязи между уровнем содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови больных розацеа, а также тяжестью патологического процесса (средняя, r= -0,56; p<0,001) и клинической формой дерматоза (сильная, r= -0,78; p<0,001). Наиболее значительное снижение
содержания 25-гидроксихолекальциферола в периферическом кровотоке
зарегистрированы при фиматозном подтипе (10,86±2,41 нг/мл; p<0,001) и тяжелом течении (18,80±5,84 нг/мл; p<0,001) розацеа. По мере усугубления подтипа заболевания и его тяжести концентрация 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови снижалась.
Концентрация кателицидина LL-37 в сыворотке крови больных розацеа изменялась в зависимости от выраженности эритемы и телеангиоэктазий. При усилении интенсивности эритемы (r=0,61; p<0,001), а также выраженности и распространенности телеангиоэктазий (r=0,60; p<0,001) концентрация кателицидина LL-37 увеличивалась.
Наиболее высокие титры АТ IgG к H.pylori в периферическом кровотоке обнаружены при фиматозном и эритематозно-телеангиоэктатическом подтипах розацеа (соответственно 5,53±2,88 Е\мл и 5,04±2,64 Е\мл). При втором подтипе розацеа концентрация АТ IgG к H.pylori и кателицидина LL-37 была на уровне 3,67±2,41 Е/мл и 67,98±28,55 нг/мл, соответственно. Содержание АТ IgG к H.pylori коррелировало с концентрацией кателицидина LL-37 (r=0,70; p<0,001). С увеличением АТ IgG к H. pylori возрастал уровень нативного человеческого антимикробного пептида кателицидина LL-37.
По мере утяжеления процесса на коже отмечено последовательное значительное снижение качества жизни пациентов с розацеа (r=0,79; p<0,001). У 61,3% пациентов диагностирована умеренная степень влияния дерматоза на их повседневную жизнь с преимущественным воздействием на ситуационные аспекты качества жизни, связанные с заболеванием. Общегрупповые показатели шкал Цунга и Гамильтона (HARS) для оценки тревоги у пациентов с розацеа соответствовали среднему уровню тревожности с выявлением сильной положительной корреляционной связи между балльными оценками по шкалам тревоги Цунга и Гамильтона (HARS) в зависимости от утяжеления дерматоза (r=0,92; p<0,001). Шкалы Цунга и Гамильтона (HARS) дают сходную информацию о наличии и степени выраженности тревоги у пациентов. Установлено, что по мере уменьшения концетрации 25-гидроксихолекальциферола в периферическом кровотоке риск развития тревоги у наблюдавшихся лиц с розацеа повышался. Корреляционная связь средней степени выраженности наблюдалась
между концентрацией 25-гидроксихолекальциферола и уровнями тревоги по шкалам Цунга (r= -0,61; p<0,001) и Гамильтона (HARS) (r= -0,63; p<0,001).
Теоретическая и практическая значимость. Разработан алгоритм
обследования пациентов с розацеа, серопозитивных к H. pylori. Выявлено, что
исследование концентрации 25-гидроксихолекальциферола является
дополнительным лабораторным диагностическим маркером клинической формы и
тяжести розацеа. Снижение концентрации данного метаболита витамина D3 в
периферической крови ассоциировано с наличием и степенью развития тревожных
расстройств. В качестве дополнительного скринингового метода для диагностики
тревожного синдрома возможно определение концентрации 25-
гидроксихолекальциферола в сыворотке крови.
Доказано, что лабораторным показателем, отражающим степень выраженности эритемы и телеангиоэктазий у пациентов с розацеа, являлся антимикробный пептид кателицидин LL-37.
Для возможного выявления тревожных рсстройств у больных с данным дерматозом целесообразно применять шкалы для оценки тревоги Цунга и Гамильтона (HARS). В реальной клинической практике возможно использовать одну из вышеназванных шкал.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного клинического исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов изучения.
Положения, выносимые на защиту: 1. Уровень 25-гидроксихолекальциферола
в сыворотке крови у пациентов, страдающих розацеа, ниже показателей в
контрольной группе. При увеличении подтипа розацеа от эритематозно-
телеангиоэктатического до фиматозного и возрастании тяжести дерматоза в
периферической крови у больных происходит снижение уровня 25-
гидроксихолекальциферола и усиление выраженности тревожных расстройств. 2. Усиление яркости эритемы и выраженности телеангиоэктазий в очагах на коже у пациентов с розацеа коррелирует с увеличением концентрации кателицидина LL-37 в сыворотке крови.
3. Содержание кателицидина LL-37 в периферическом кровотоке у больных розацеа, серопозитивных к H. pylori, увеличивается по мере повышения титра АТ IgG к H. pylori в сыворотке крови.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГБУЗ Клинический кожно-венерологический диспансер Минздрава Краснодарского края, ГБУЗ Волгоградский областной клинический кожно-венерологический диспансер Комитета здравоохранения Волгоградской области, клиники кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, ГУЗ Саратовский областной кожно-венерологический диспансер Минздрава Саратовской области, ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер №1 Минздрава Республики Башкортостан.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов и слушателей ФПК и ППС на кафедре кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; 1 – в иностранном журнале; 1 – в учебном пособии с грифом УМО РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно сформулировала цель и задачи исследования, а также разработала его дизайн. Осуществила анализ современной научной литературы по теме исследования. Произвела сбор материала, подписала информированное согласие с пациентами на участие в исследовании, проанализировала клинико-лабораторные данные и результаты анкетирования. Оформила результаты исследования. Статистическая обработка результатов на всех этапах диссертационного исследования проводилась лично автором. Формулировка выводов, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично диссертанту. Автором самостоятельно написаны научные публикации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Основные научные положения и выводы, изложенные в диссертации, соответствуют формуле научной специальности 14.01.10 – кожные и венерические болезни и пункту 3 области исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Содержит 30 таблиц и 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 207 источников, из них 50 - отечественных и 157 - зарубежных.
Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний кожи
В последние годы широко обсуждаются сосудистые нарушения и влияние вазоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта (пентагастрин, вазоактивный кишечный пептид - VIP) и медиаторных веществ (эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р) способных вызывать приливы [Crawford G.H., 2004; Diamantis S., 2006]. При этом наиболее значимым является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) – цитокин, превосходящий активность гистамина в пятьдесят тысяч раз, вызывающий формирование новых и расширение существующих сосудов. В проведенном на культуре человеческих кератиноцитов исследовании in vitro, показано, что VEGF синтезируется активированными кератиноцитами после их стимуляции провоспалительными цитокинами. Так, например, ультрафиолетовое облучение провоцирует выработку интерлейкина 1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли (TNF-), которые в свою очередь побуждают кератиноциты к синтезу VEGF [Ильина И.В., 2011]. В некоторых исследованиях показано, что количество VEGF выше у пациентов с розацеа, чем у лиц контрольной группы (88,9 % и 55,6 % соответственно), однако различий количественных значений данного фактора роста сосудистого эндотелия среди больных, страдающих разными подтипами, не выявлено [Gomaa A.H. et al., 2007]. Но обнаружено изменение эндотелия сосудов кожи, его утолщение, разрывы базальной мембраны, неплотное сочленение клеток эндотелиального слоя, нарушение проницаемости капилляров и выход медиаторов воспаления в периваскулярное пространство с формированием папул и пустул [Lehmann P., 2005; Marks R., 2007]. Функциональные реакции сосудов в виде стойкого их расширения с последующим стазом крови клинически проявляются эритемой и телеангиоэктазиями. Эритема возникает вначале преимущественно в центральной части лица, что связано с большим количеством капилляров в этой области и с их более поверхностным расположением [Diamantis S., 2006]. Регулярное появление эритемы приводит к снижению сосудистого тонуса, а затем стойкой дилатации капилляров кожи и лимфатических сосудов [Buechner S.A., 2005]. Воздействие УФ-облучения вызывает отек в дерме в сочетании с солнечным эластозом, появляются небольшие периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и расширение лимфатических сосудов в дерме (пятна с селективными антителами LYVE-1). Таким образом, розацеа начинается как актиническая васкулопатия лимфатической системы [Naru E. et al., 2005]. Экспрессия рецепторов VEGF (VEGF-R) наблюдается как на эндотелии сосудов, так и на моноцитах. VEGF рецептор-лиганд может способствовать сосудистым изменениям и клеточной инфильтрации при розацеа. После интенсивного УФ-облучения макрофаги и нейтрофилы с фенотипом CD11+ проникают в эпидермис. А увеличение циклооксигеназы-2 (COX-2) в кератиноцитах вызывает индукцию эйкозаноидов, простагландина Е2, происходит дегрануляция тучных клеток, лейкотриенов и гистамина, а также активация нейтрофилов [Aroni K. et al., 2008; Lee Y. et al., 2009]. Нарушение кровообращения в бассейне venae facialis sive angularis и развитие венозного стаза соответствует наиболее частой топографии розацеа, а также объясняет возможное вовлечение глаз в данный патологический процесс и возникновение офтальморозацеа [Курдина М.И., 1998; Drummond P. D., Su D, 2012]. Кроме того, у пациентов с розацеа отмечается дестабилизация вегетативной нервной системы на уровне ее центральных представительств, а именно, гипоталамуса [Самоделкина К.А., 2012]. Снижающийся уровень нейропептидов приводит к снижению общего сосудистого тонуса и нарушению периферической микроциркуляции в области кожи лица [Разнатовский К.И., 2008]. В результате инсоляции возникает актинический эластоз, нарушение соединительнотканного каркаса дермы, пассивное расширение и застойные явления в сосудах кожи лица. Различают несколько типов нарушения микроциркуляции: вазодилатационный тип возникает преимущественно при эритематозно-телеангиоэктатическом подтипе и характеризуется гипертонусом артериол на фоне имеющихся застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла, спастически-застойный тип наблюдается при папуло-пустулезном подтипе и проявляется дистонией венулярных сосудов с последующим стазом крови на уровне капилляров, а атонически-застойный тип наблюдается у пациентов с проявлениями фиматозного подтипа розацеа и сопровождается снижением тонуса артериол и развитием застойных явлений в капиллярном звене [Ключарева С.В., Дубровина А.А., 2011]. В 2004 году Н.Н. Потекаев и соавторы выявили связь между розацеа и нарушением свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции.
В морфологических и молекулярных исследованиях указана значимая роль нервно-сосудистых и нейроиммунных связей в развитии розацеа. На гистологическом и молекулярном уровне показано, что нейрогенное воспаление является важной частью патофизиологических механизмов, в результате чего расширение кровеносных сосудов, а не ангиогенез, способствует развитию фиброзных процессов. Сосуды при розацеа являются структурно сохранными и необратимо не повреждены, поэтому не утрачивают свою способность реагировать на вазоактивные стимулы. Однако заметно усилена активность генов, которые участвуют в расширении сосудов микроциркуляторного русла. На функции лимфатических сосудов влияют нейропептиды, например, вещество Р способно индуцировать снижение ударного объема и уменьшать диаметр сосудов, а связываясь с кальцитонин-ген-родственным пептидом, в зависимости от его количества, ингибировать сосудодвигательную активность [Schwab V.D. et al., 2011].
Клинические методы исследования
Определение в крови больных розацеа АТ IgG к H. pylori проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) при скрининговой диагностике. У пациентов, инфицированных H. pylori, заболевание часто может протекать бессимптомно, единственным признаком наличия инфекции при этом может быть выявление специфических к H. pylori АТ IgG.
Использовали набор реагентов IMMULITE 2000 H. pylori IgG, производства SIEMENS, Великобритания, кат. № L2KHPG6. Принцип определения – двустадийный твердофазный иммунохемилюминесцентный анализ, производился на автоматизированном анализаторе IMMULITE 2000, SIEMENS, США.
Данный показатель позволял выявить факт серопозитивности по H. pylori. У всех пациентов производился забор крови из кубитальной вены в объеме 10 мл для получения сыворотки.
В реакционную пробирку прибора добавлялся полимерный шарик, покрытый инактивированным антигеном H. pylori и разведенная в специальном буфере исследуемая сыворотка. После 30 мин инкубации шарик отмывался, добавлялся реагент – щелочная фосфатаза, конъюгированная с моноклональными мышиными антителами к IgG человека. Если в сыворотке содержались антитела к H. pylori, они оставались связанными на шарике, и к ним присоединялся добавленный конъюгат. После добавления субстрата запускалась хемилюминесцентная реакция, которая регистрировалась фотоэлектронным умножителем прибора. Количество регистрируемых световых импульсов прямо пропорционально концентрации АТ к H. pylori, содержащихся в исследуемом образце.
Характеристики теста: единицы измерения – Е/мл, рабочий диапазон: 0,4 – 8,0 Е/мл, аналитическая чувствительность – 0,4 Е/мл. Специфичность: антитела, используемые в тесте IMMULITE 2000 Н. pylori IgG, высоко специфичны к Helicobacter pylori и не обладали перекрестной реактивностью c Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus и Campylobacter coli.
Результаты интерпретировались следующим образом: присутствие в образце пациента АТ IgG к Н. pylori в кнцентрации 1,1 Е/мл - положительный результат (серопозитивность пациента). Если концентрация АТ IgG 0,9 Е/мл, но 1,1 Е/мл, то это расценивалось как промежуточный результат, при получении которого необходимо взять новый образец для исследования, или провести анализ повторно через некоторый период времени (например, через неделю). Отрицательный результат - содержание АТ IgG в пробе 0,9 Е/мл. Получение отрицательного результата не исключало возможности наличия первичной инфекции на ранней стадии.
С помощью иммуно ферментного анализа проводили количественное определение нативного человеческого кателицидина LL-37 в плазме крови как одного из значимых антимикробных пептидов. Анализ осуществлялся в соответствии с инструкциями к наборам реагентов, учет результатов реакции проводили на микропланшетном фотометре Anthos 2020. С использованием программы «ADAP Plus» выполняли обработку данных и вычисление концентраций исследуемого показателя (прибор и программа производства Labtec Instruments Gmbh, Австрия).
Для проведения исследования использовался диагностический набор реагентов Human LL-37, производства «Hycult biotech», Нидерланды, кат. № НК321-01.
Набор предназначен для количественного определения человеческого кателицидина LL-37 в образцах супернатантов клеточных культур, сыворотки или плазмы методом иммуноферментного анализа. Обрабoтку прoб проводили в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к данному набору. Диапазон измеряемых концентраций от 0,1 до 100 нг/мл. Чувствительность: 0,1 нг/мл. Приложения теста: кателицидины – семейство антимикробных белков, синтезируемых в виде препробелков и главным образом обнаруженных в пероксидаза-отрицательных гранулах нейтрофилов. Человеческий катионный антимикробный белок (hCAP)18 является на сегодняшний день единственным идентифицированным человеческим кателицидином. Установлено, что нормальное содержание LL37 в плазме составляет 25-250 нг/мл. Во время инфекционных заболеваний концентрация этого белка повышается.
Определение нативного человеческого кателицидина LL-37 основано на «сэндвич методе» твердофазного иммуноферментного анализа. Исследуемые образцы и стандарты, содержащие известное количество LL-37, инкубировали в лунках микропланшета, покрытых антителами к LL-37 человека. Затем лунки микропланшета промывали для удаления не связавшихся компонентов и добавляли биотинилированные (конъюгированные с биотином) индикаторные антитела, которые связывались с LL-37, удерживаемым первичными антителами в лунках. Далее добавляли конъюгат «стрептавидин-пероксидаза», который связывался с биотинилированным индикаторным антителом, образуя «сэндвич»: (антитело—LL-37-антитело-биотин-стрептавидин-пероксидаза). Дальнейшее добавление субстрата – тетраметилбензидина – вызывало его окисление ферментом пероксидазой с образованием окрашенного продукта, интенсивность которого пропорциональна количеству LL-37 в исследуемом образце. Ферментативная реакция останавливалась добавлением раствора лимонной кислоты. Оптическая плотность окрашенного раствора измерялась в каждой лунке микропланшета фотометром при длине волны 450 нм. Программное обеспечение прибора строило калибровочную кривую «оптическая плотность (вертикальная ось) – концентрация стандартов (горизонтальная ось)». Учитывая оптическую плотность раствора в лунке с неизвестным образцом, по калибровочной кривой определялась концентрация LL-37 в каждом образце.
Изменение уровня антимикробного пептида кателицидина LL-37 при розацеа
Таким образом, по мере усиления интенсивности эритемы, а также выраженности и распространенности телеангиоэктазий, концентрация LL-37 в периферической крови возрастала. ДИКЖ также находился в прямой зависимости от увеличения концентрации кателицидина LL-37 у пациентов с розацеа (r= 0,51; p 0,001). Качество жизни пациентов с розацеа снижалось по мере увеличения концентрации кателицидина LL-37 (рис. 15). Соответственно, возможно использование данных аспектов клинической картины как коррелятов установления психологической тяжести патологического процесса и изменения такого лабораторного показателя, как кателицидин LL-37. Рисунок 15. Зависимость выраженности эритемы (ОЭВ) и телеангиоэктазий (ОСТ), ДИКЖ от содержания кателицидина LL-37 (нг/мл) в периферической крови больных розацеа
Отмечено увеличение концентрации кателицидина LL-37 в группах больных розацеа по сравнению со здоровыми лицами. Максимальное повышение уровня кателицидина LL-37 между группой контроля и результатами, полученными в общей группе больных розацеа, зарегистрировано при тяжелой степени тяжести дерматоза, то есть величинах ШДОР 15-21 балл (80,49±16,13 нг/мл). При легкой и тяжелой степени, то есть значениях ШДОР до 7 баллов и от 8 до 14 баллов, уровень LL-37 составлял 54,62±17,72 нг/мл и 72,39±17,94 нг/мл, соответственно. Установлена средняя корреляционная связь между степенью тяжести розацеа и содержанием кателицидина LL-37 (r= 0,38; p 0,05). По мере увеличения степени тяжести розацеа отмечался рост концентрации кателицидина LL-37 в сыворотке крови наблюдавшихся больных. Линейной корреляционной зависимости уровня кателицидина LL-37 от подтипа дерматоза не выявлено (r= 0,15; p 0,05). При подтипе I установлена сильная корреляционная связь между уровнем антимикробного пептида кателицидина LL-37 в периферической крови и показателем ОЭВ (r= 0,72; p 0,05) и средняя корреляционная зависимость между кателицидином LL-37 и показателем выраженности телеангиоэктазий (ОСТ) (r= 0,67; p 0,05). При подтипе II выявлена средняя коррелиционная зависимость между кателицидином LL-37 и показателями ОЭВ и ОСТ (r= 0,61, r= 0,58; p 0,05, соответственно). При подтипе III обнаружена средняя корреляционная взаимосвязь кателицидина LL-37 от балльных значений ОЭВ и ОСТ (r= 0,53, r= 0,53; p 0,05, соответственно). В зависимости от яркости эритемы, а также выраженности и распространенности телеангиоэктазий установлено статистически достоверное увеличение концентрации кателицидина LL-37 в сыворотке крови больных розацеа, что может быть использовано в качестве клинического коррелята данного лабораторного изменения. ДИКЖ также находился в прямой зависимости от увеличения концентрации кателицидина LL-37 у пациентов с розацеа (r= 0,51; p 0,001). Таким образом, качество жизни пациентов с розацеа снижалось по мере увеличения концентрации кателицидина LL-37.
Хеликобактерная инфекция способна принимать участие в системной воспалительной реакции, вызывающей развитие розацеа и гастроинтестинальную патологию [Самцов А.В., 2009]. Кроме того, H. pylori активизируют калликреинкининовую систему и повышают уровень брадикинина, что в итоге приводит к гиперчувствительности сенсорных нейронов, нарушению микроциркуляции и поддержанию воспалительной реакции в дерме, что, вероятно, является одним из патогенетических факторов, участвующих в развитии розацеа [Самцов А.В., 2009].
В этой связи представлялось целесообразным исследовать содержание АТ IgG к H. pylori в периферической крови у пациентов, страдающих розацеа. Концентрацию АТ IgG к H. pylori определяли у 20 здоровых лиц и 80 больных розацеа. Одним из критериев включения в исследование было наличие у пациентов с розацеа АТ IgG к Н. pylori в концентрации 1,1 Е/мл, а также отсутствие структурных изменений гастродуоденальной зоны (активного гастрита, язвенной болезни, полипов, рака) при проведении ФГДС. При этом критерием исключения из исследования было наличие любых заболеваний желудочно-кишечного тракта в стадии обострения. Средний показатель в сыворотке крови у лиц в контрольной группе составил 0,67±0,19 Е/мл. У обследованных нами больных розацеа его содержание в периферической крови было существенно повышено 4,24±2,60 Е/мл (р 0,001). Увеличение концентрации АТ Ig G к Н. pylori в кровяном русле у больных с различными подтипами розацеа имело некоторые различия (табл. 16).
Степень выраженности тревоги у пациентов с розацеа и их корреляция с лабораторными показателями
Высокие показатели ДИКЖ у пациентов с данным дерматозом свидетельствовали о снижении качества жизни, вызванного наличием розацеа. У более половины респондентов с данным дерматозом (61,3%) отмечена умеренная степень влияния дерматоза на их жизнь по ДИКЖ.
Установлено, что в группах со всеми подтипами розацеа, лидирующими по наиболее низким показателям качества жизни были шкалы, оценивающие самовосприятие, работоспособность, влияющие на проведение досуга, а также вопросы, связанные с лечением. В опросниках ДИКЖ и СКИНДЕКС-29 в зависимости от степени тяжести дерматоза больше подвержены изменениям значения шкал описывающих симптомы и ощущения (r= 0,62; p 0,001 и r= 0,54; p 0,05, соответственно). Построение межличностных отношений менее всего страдало от данного кожного заболевания по сравнению с другими аспектами жизни пациентов. Чуть более половины респондентов (57,5%) вынуждены каким-либо образом менять свою ежедневную активность. Соответственно, социальная адаптация больных при данном кожном процессе нарушается и требует особого внимания. При этом показатели шкал дерматологического качества жизни у пациентов с первым подтипом розацеа, несмотря на более легкую форму кожного процесса, а также часто относительно недавний дебют заболевания, были в целом сравнимы с показателями больных со вторым и третьим подтипами розаеа. Полученные данные свидетельствовали о наличии выраженного стрессового фактора, связанного с изменением внешнего вида пациентов, а у больных со вторым и третьим подтипами – с частичной психологической адаптацией, поддержкой ближайшего окружения в основных сферах жизнедеятельности, работы и досуга.
При корреляционном анализе установлена средняя положительная корреляционная взаимосвязь между качеством жизни пациентов по ДИКЖ и СКИНДЕКС-29 с тяжестью процесса на коже (r=0,35, r=0,39; p 0,05). По мере усугубления тяжести розацеа наблюдалось ухудшение качества жизни пациентов с данным дерматозом.
В целом ДИКЖ и СКИНДЕКС-29 взаимно подтвердили умеренное снижение качества жизни пациентов с различными подтипами розацеа в виде выявления сильной положительной корреляционной связи (r=0,79; p 0,001). По мере увеличения балльной оценки ДИКЖ нарастал СКИНДЕКС-29.
Тревожные расстройства относятся к группе мультифакториальных, клиническое разнообразие которых связано с их гетерогенностью. Особую актуальность приобретает вопрос о сравнительном клиническом анализе выраженности тревожных расстройств с учетом биологических и социальных факторов, участвующих в развитии розацеа. Без своевременного диагностирования тревожных и субтревожных состояний и при необходимости их лечения, возможно их утяжеление и достижение развернутых тревожных и тревожно-фобических синдромов.
Для выявления тревоги у больных розацеа применялась шкала самооценки тревоги Цунга, состоящая из 20 пунктов, по каждому из которых определяли балл в соответствии с четырьмя градациями степени выраженности симптома. Максимальный суммарный балл составлял 80. У 26 (32,5%) больных был выявлен высокий уровень тревожности, соответствующий диапазону баллов от 61 до 80, по шкале субъективной оценки тревоги Цунга. Преимущественно это были пациенты со вторым подтипом розацеа средней и тяжелой степени тяжести дерматоза. Средний и низкий уровни тревожности – у 35 (43,7%) и 19 (23,8%) пациентов соответственно, с различными клиническими формами дерматоза. Интересным оказался факт выявления высокого уровня тревожности у шести пациентов с легкой степенью тяжести заболевания. Длительность заболевания не оказывала достоверно значимого изменения данного показателя.
Также была исследована степень выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона (HARS) у пациентов с различными клиническими формами розацеа. При интерпретации данной шкалы, значения в 17 баллов и менее свидетельствовали об отсутствии тревоги – у 19 (23,8%) больных розацеа, 18 – 24 балла – о средней выраженности тревожного расстройства – у 35 (43,7%), 25 баллов и выше – о тяжелой тревоге – у 26 (32,5%) пациентов. Шкалы Цунга и Гамильтона (HARS) дают сходную информацию о наличии и степени выраженности тревоги у пациентов с различными подтипами розацеа (рис. 22).