Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об этиопатогенезе витилиго в зависимости от клинических форм 10
1.1.1 Генетические аспекты патогенеза витилиго 14
1.1.2 Соматический мозаицизм 19
1.1.3 Биохимическая теория 20
1.1.4 Нейрогенная теория 25
1.1.5 Теория иммунных нарушений меланогенеза
1.2 Клинические особенности витилиго 39
1.3 Современные методы топического лечения витилиго 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика групп обследованных пациентов 60
2.2 Морфологические исследования крови 60
2.3 Иммунологические исследования
2.3.1. Определение субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител к различным маркерам лимфоцитов 61
2.3.2. Определение функциональной активности Т и В лимфоцитов в ответ на активацию ФГА и ЛПС в реакции бласттрансформации 62
2.3.3. Определение активности естественных киллеров (NK-) с использованием Н3 уридина 63
2.3.4. Определение иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и ЦИК фотометрическим турбодиметрическим методом 64
2.3.5 Определение функционального состояния 2 провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8,
ФНО-а) иммуноферментным анализом 65
2.3.6 Методы исследования системы интерферонов 65
2.4 Иммунокоррегирующая терапия пациентов с сегментарным витилиго 66
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 68
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клиническая характеристика больных витилиго 69
3.2 Характеристика иммунного статуса больных СВ и НСВ 79
3.2.1 Оценка гематологических показателей иммунокомпетентных клеток 79
3.2.2 Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов 81
3.2.3 Анализ функциональной активности Т и В-лимфоцитов 83
3.2.4 Профиль цитолитической активности NK-клеток
3.2.5 Оценка гуморального иммунитета у пациентов СВ и НСВ 88
3.2.6 Результаты исследования провоспалительных цитокинов у больных витилиго 89
3.2.7 Оценка системы интерферона у больных витилиго 91
3.3 Оценка клинико-иммунологической эффективности применения препарата «Гепон» у больных сегментарным витилиго 95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Соматический мозаицизм
- Иммунологические исследования
- Методы исследования системы интерферонов
- Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов
Введение к работе
Актуальность проблемы витилиго обусловлена недостаточной
эффективностью проводимой терапии и социальной значимостью заболевания для конкретного пациента, необходимостью индивидуального подхода к лечению больного, основанного на патофизиологических и клинических изменениях в зависимости от формы заболевания. Все эти факты указывает на актуальность вопроса и о классификации этого заболевания.
На основании многолетних наблюдений было установлено существование двух клинических форм витилиго, основанное на принципе выделения индивидуального клинического течения: сегментарное (СВ) и несегментарное витилиго (НСВ) [Koga M., 1977]. Высказываются предположения, что в основе клинических проявлений двух форм витилиго лежат различия в иммунных механизмах их развития и связи с дисфункцией симпатической нервной системы [Ахмедов К.Р., 2012, Koga M., Tango T., 1988, Song M.S. и соавт., 1994, Anbar T.S. и соавт., 2006]. Однако эта проблема остается дискутабельной и актуальной.
Многими исследованиями было установлено, что ведущая роль в патогенезе сегментарной формы витилиго, принадлежит дисфункции симпатической нервной системы. В пользу этой теории свидетельствует
сегментарное или зостериформное расположение пятен в пределах определенного дерматома [Кошевенко Ю.Н., 1995; Manolache L. и соавт., 2009], а наиболее вероятной для патогенеза несегментарной формы данного заболевания, признана аутоиммунная гипотеза [Koga M., Tango T., 1988; Anbar T.S. и соавт., 2006]. Однако согласно последним зарубежным научным исследованиям была выявлена значительная роль и клеточного звена иммунитета в патогенезе сегментарного витилиго [Lin I.C. и соавт., 2003]. Обнаружено увеличение количества Т-клеток, которые распознают антигены меланоцитов в поврежденной коже при сегментарном витилиго и соавт., 2010]. Однако, согласно данным литературы существуют единичные исследования о данной клинической форме, и природа иммунных нарушений при СВ, как правило, оставалась за пределами внимания исследователей или была недостаточно изучена [Park J.H., Lee D.Y., 2011].
Таким образом, отсутствие комплексного подхода к созданию четких дифференциально-диагностических критерий двух клинических форм с учетом анамнестических данных, особенностей клинической картины и результатов иммунологического исследования обусловливают актуальность перспективного проведения разносторонних исследований в данном научном направлении.
Цель исследования:
Оценить особенности иммунных нарушений у больных витилиго с учетом клинических форм и выделить дополнительные критерии дифференциальной диагностики с последующей разработкой схемы лечения сегментарного витилиго с применением препарата «Гепон».
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-анамнестические особенности пациентов с
сегментарным и несегментарным витилиго.
2. Провести комплексную оценку иммунного статуса у больных
сегментарным и несегментарным витилиго.
3. Изучить особенности иммунорегуляторных механизмов у больных
сегментарным и несегментарным витилиго.
4. Разработать патогенетически-обоснованную схему терапии сегментарного
витилиго с применением препарата «Гепон» и оценить его клинико-иммунологическую эффективность.
Научная новизна:
Впервые проведен комплексный анализ иммунного статуса у больных витилиго с учетом количественных и функциональных показателей Т- и В-субпопуляций лейкоцитов, процессов их взаимодействия и регуляции, показателей неспецифической защиты иммунитета, а также основных показателей цитокинов (ИЛ-6 и ФНО) и интерферонового статуса (ИФН-альфа и ИФН-гамма).
Впервые проведено сравнение функциональной активности
иммунорегуляторных клеток у больных СВ и НСВ, и на основании полученных
данных разработаны критерии дифференциальной диагностики двух
клинических форм на уровне иммунных нарушений.
Впервые на основании комплексных иммунорегуляторных исследований у больных сегментарным витилиго разработана патогенетически-обоснованная схема лечения с применением препарата «Гепон» и проведена оценка его клинико-иммунологической эффективности.
Практическая значимость:
На основании анализа клинических и иммунологических методов исследования разработаны критерии и схемы рациональной терапии СВ с применением препарата «Гепон».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сопоставление анамнестических данных, клинической картины
заболеваний и лабораторно-инструментальных данных позволяет диагностировать клинические формы витилиго и особенности их течения.
-
При изучении иммунного статуса больных витилиго были выявлены изменения иммунной системы, имеющее патогенетическое значение в развитии СВ.
-
Выявленные нарушения основных звеньев иммунной системы имеют различную степень выраженности у больных сегментарного и несегментарного витилиго.
-
Разработанная патогенетически обоснованная терапия сегментарного витилиго с применением внутрикожной инъекции иммунокоррегирующего препарата «Гепон» приводит к стабилизации течения заболевания и репигментации очагов поражения.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXXI-й научно-практической конференции по дерматовенерологии: «Рахмановские чтения: Иммунозависимые дерматозы», Москва, 2014 г., на XXXII-й научно-практической конференции по дерматовенерологии: «Рахмановские чтения: Вчера, сегодня, завтра отечественной дерматологии», Москва, 2015 г.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 19 мая 2015г.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлён тщательный анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематики. Проведена работа по изучению клинико-анамнестических данных 80 пациентов с различными формами витилиго. Автор лично контролировал и участвовал в проведении лабораторно-инструментальных исследованиях: клинический анализ крови; исследование субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, определение функциональной активности Ти В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (NK); определение
цитолитических свойств лимфоцитов и NK-клеток. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведены статистическая обработка, анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты диссертационной работы используются в научно-практической деятельности кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Соматический мозаицизм
Клинически A. B. Lerner (1959) различал 4 типа витилиго: vitiligo totalis (тотальное), vitiligo vulgaris (обычное, симметричное), vitiligo focalis s. segmentalis (по ходу нервов) и Sutton s nevus (невус с депигментацией вокруг).
D. B. Mosher и соавт. (1979), предложили различать локализованные и генерализованные клинические варианты витилиго. В первую группу включили фокальную (наличие очагов в одной или нескольких областях), сегментарную (наличие пятен в области нервных сплетений или по ходу нерва), слизистую формы (при поражении только слизистых оболочек). Во вторую группу отнесли универсальную (полная депигментация всего кожного покрова), вульгарную (множество беспорядочно расположенных пятен) и акрофациальную формы витилиго. Авторы в отдельную группу выделили невус Сеттона, представляющий собой депигментированное пятно, расположенное вокруг или на месте гиперпигментированных родимых пятен.
Согласно наиболее часто применяемой до недавнего времени в России клинической классификации Ortonne J.P. (1983), витилиго подразделяется на локализованное, генерализованное и универсальное. К локализованным формам заболевания относятся фокальная форма (одно или несколько пятен, расположенных в одной области кожного покрова, не составляющем сегмента); сегментарная форма (очаги депигментации расположены по ходу нерва или в пределах определенного сегмента (дерматома) и витилиго слизистых оболочек. Генерализованные формы включают в себя акрофациальную (с поражением дистальных отделов конечностей и лица), вульгарную (с появлением чаще симметричных множественных депигментированных пятен на различных участках кожного покрова) и смешанную (акрофациальная и/или вульгарная и/или сегментарная). 11 Универсальным витилиго считается при потере пигмента на площади, превышающей 80% общей площади кожного покрова. Следует указать, что рассмотренные классификации, основанные на особенностях клинического течения, не учитывают особенностей патогенеза, а потому не всегда смогут помочь практическому врачу в выборе рациональной тактики лечения данного больного.
В настоящее время в зарубежной литературе выделяют две основные клинические формы витилиго: сегментарное витилиго (СВ), включающее область поражения, соответствующей зоне иннервации одного или нескольких спинномозговых сегментов, без тенденции к прогрессированию и несегментарное витилиго (НСВ), имеющее симметричное двустороннее расположение пятен, выходящих за пределы одного сегмента, склонных к росту и слиянию, постепенно распространяясь по всему телу [89, 139]. В свою очередь несегментарное витилиго подразделяют на несколько подтипов: фокальный, генерализованный (Vitiligo vulgaris), акрофациальный, универсальный и витилиго слизистых оболочек. Cочетание сегментарного и несегментарного типов относят к смешанному типу витилиго [212].
Разделение на указанные формы связано с особенностями анатомии человека. Идущие от кожи чувствительные нервные волокна (афференты) входят в спинной мозг через специализированные образования, называемые задними корешками. Волокна, проходящие через пару симметричных (левый и правый) задних корешков, иннервируют ограниченный (но располагающийся на обеих сторонах тела) участок кожи, называемый дерматомом. В спинном мозге происходит упорядочение пространственного распределения нервных волокон -- периферическая нервная ветвь содержит волокна от нескольких соседних задних корешков, а каждый корешок содержит волокна от разных нервов. В результате такого перераспределения участок, иннервируемый одним задним корешком, имеет менее четкие границы, чем участок, иннервируемый одним периферическим нервом. Участок кожи, ассоциированный с какой-либо одной (из симметричной
12 пары) нервной ветвью, называется сегментом, т.е. сегмент -- правая или левая сторона дерматома, перекрывающаяся с фрагментами соседних дерматомов. Таким образом, тело человека может быть разделено на симметричные участки, соответствующие каждому из позвоночных нервов. Всего выделяют 30 пар: 8 шейных (одна головная и по одной для каждого из 7 шейных позвонков), 12 грудных, 5 поясничных и 5 крестцовых [29].
В основу классификации положен изначально принцип выделения индивидуального клинического течения, однако по последним данным было высказано предположение, что данные клинические формы отличаются отдельными механизмами развития, приводящими к аналогичному исходу, но имеющие различные показатели лабораторных анализов [46, 54]. Однако до сих пор нет единого мнения об оценке характерных отличительных особенностей, подтвержденных и проанализированных не только при осмотре, но и путем лабораторно-инструментальных методов, в то время как данные критерии имеют большое значение для проведения дальнейшего соответствующего лечения. Несомненно, создание всеобъемлющей классификации, охватывающей и этиопатогенез, включая провоцирующие факторы, и клинический статус, и характер течения болезни – дело весьма сложное. Учитывая противоречие ряда сторон этиологии и патогенеза витилиго, создание такой классификации, по-видимому, станет возможным лишь в будущем. Пока же, суммируя известные сведения о вариантах течения витилиго, можно предложить следующие ориентировочные данные, позволяющие оценить основные отличительные особенности двух основных клинических форм витилиго.
Иммунологические исследования
Об эффективности применения эксимерного ультрафиолетового лазера у больных витилиго на данный момент уже накоплен значительный опыт [179, 215]. Основные его преимущества, такие как направленное действие на определенные очаги депигментации, при этом не затрагивая здоровые участки кожи, достижение более быстрой репигментации с минимальным ультрафиолетовым облучением, хорошая переносимость со снижением риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов подтверждают, что эксимерный лазер является весьма безопасной и эффективной терапевтической альтернативой для лечения пациентов с сегментарным стабильным витилиго, о чем свидетельствуют не мало публикаций [74, 80]. Необходимо отметить, что эффективность эксимерного лазера зависит также от длительности заболевания, локализации пораженных участков, своевременного начала лечения, так как наиболее положительные результаты наблюдаются при использовании его на более ранних стадиях заболевания, при менее длительных процессах и на участках, локализующихся на лице и шее [168]. Кроме того, по мнению многих авторов, для повышения терапевтической активности эксимерного лазера рекомендовано сочетать его с другими медицинскими или хирургическими методами. Например, отличные результаты, проявляющиеся в виде усилении и ускорении действия лазера были получены при комбинации его с кальципотриолом [168], такролимусом [174], пимекролимусом [112], в том числе и с хирургическими методами [41].
Не смотря на столь положительные результаты, для определения эффективности и долговременной безопасности данного метода необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с участием больших групп пациентов с определением необходимой дозы облучения, общего курса процедур и частоты применения.
Гелий неоновый лазер. Кроме этого, также была проведена клиническая эффективность применения низкоэнергетического гелий-неонового лазера (632,8 нм) в различных клинических вариантах витилиго. Несколько исследований продемонстрировали, что гелий неоновый лазер оказывают стимулирующее влияние на рост и пролиферацию меланоцитов, путем значительного увеличения основного фактора роста нервов кератиноцитами и фактора роста фибробластов и кератиноцитами и фибробластами [147]. В исследованиях Yu H.S. и соавт. (2003) было выявлено, что действие He-Ne-лазера стимулирует высвобождение интерлейкина-8 и интерлейкин-1 из культивируемых кератиноцитов и вызывает увеличение скорости миграции и пролиферации кератиноцитов. В исследовании Wu C.S. (2008) было показано, что наиболее выраженная эффективность гелий неонового лазера проявлялась у больных СВ, проявляющаяся в виде нормализации дисфункции кожного кровотока и реакций адренорецепторов, что по мнению некоторых авторов является признаком дисфункции симпатической нервной системы [224]. Также было продемонстрировано, что совместное действие гелий-неонового лазера с такролимусом способствует нейрональной дифференцировке клеток, так как облучение гелий-неоновым лазером оказывает нормализирующее действие на активность вегетативной нервной системы с оптимизацией вегетативного обеспечения функционирования органов и тканей, а действие такролимуса индуцирует высвобождение нейропептидов, и это проявлялось в выраженной репигментацией у 60% больных сегментарным витилиго. Эти доклады свидетельствуют о том, что нейрональные модуляционные эффекты играют важную роль в лечении СВ [186]. Дальнейшие исследования о том, каким образом нейронные модуляционные эффекты участвуют в процессе лечения репигментации, в последующем помогут улучшить методы лечения витилиго.
Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к числу незаменимых для купирования воспалительных проявлений витилиго. Характерной особенностью глюкокортикоидов является иммунодепрессивная активность, которая проявляется в виде подавления активности Т- и B-лимфоцитов, а также угнетения высвобождения цитокинов 47 (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона – IFN) из лейкоцитов и макрофагов. Много работ было опубликовано о репигментирующей эффективности местного использования кортикостероидов и хотелось бы отметить, что эффективность топических кортикостероидов зависит от типа заболевания. Так, по данным M. Koga (1997), при использовании в лечении больных витилиго 0,12% бетаметазон 17 валерата, 0,01% флуоцинолон ацетонида и 0.1% триамцинолон ацетонида наихудшие результаты отмечены при сегментарном витилиго, в отличие от несегментарного, при котором отмечалась частичная или полная репигментация у большинства пациентов. Другие авторы [133], указывают на эффективность местного использования стероидов и при сегментарном витилиго, особенно на лице.
В настоящее время в практике применяют высокопотенциальные современные топические кортикостероиды с высоким профилем безопасности, которые можно применять и при локализации очагов на коже лица и век. Так, J. Kumari (1984) и сообщил о высокой эффективности периодического местного использования клобетазол пропионата при различных клинических формах витилиго, способствующее 90--100% репигментации более чем у 85% больных витилиго на лице и более 40% на других частях тела. M. Khalid и G. Mujtaba (1998) рассматривали терапию у пациентов СВ с кремом 0,05% клобетазол пропионатом 2 раза в день, с 2-недельным перерывом после каждого 6-недельного курса лечения. Наилучшие результаты были получены на лице, а также у 50% пациентов с длительностью процесса не более 1 года, отмечая при этом, что длительность заболевания является немаловажным фактором при выборе определенного лекарственного средства.
Методы исследования системы интерферонов
Учитывая, что сходные с литическим комплексом комплемента секретируемые лимфоцитом порообразующие молекулы перфорины участвуют процессе Са2+- зависимого лизиса клетки-«мишени», происходящем после распознавания сочетания антигена и молекулы МНС-I, то для оценки состояния цитолитических свойств лимфоцитов необходимо определение внутриклеточного содержания перфорина. С этой целью у пациентов витилиго оценивали количество CD8+ и NK-клеток, содержащих перфорин, среднее содержание перфорина в CD8+ и NK- клетках, количество цитолитических CD3+56+ Т-клеток, субпопуляционного состава NK- клеток, цитолитической активности NK-клеток в тесте цитолиза клеток-«мишеней» К562 (Таблицы 12 и 13).
Результаты исследования цитолитических CD8+ Т-клеток, содержащих перфорин показали (таблица 12), что у больных НСВ уровень данного показателя был статистически значимо выше, чем у пациентов СВ и группы сравнения (129,5+19,2 кл/мкл против 99,5+31,2 кл/мкл и 81,4+ 14,1 кл/мкл соответственно, р 0,05), что говорит об усилении цитолитических свойств на фоне их повышенного абсолютного содержания.
Отмечено, что у большинства больных СВ общее число NK-клеток и их цитолитические свойства (которые оценивались по содержанию внутриклеточного перфорина) изменены не были. Только у 7 (17,5%) из 40 больных СВ имело место некоторое снижение процента NK-клеток содержащих перфорин, при этом у 3 (7,5%) больных имелось значительное снижение, что говорит о низких цитолитических свойствах естественных 86 киллеров.
Наблюдалось также нарушение соотношения между фенотипами в популяции NK- клеток. Количество NK-клеток с низкой и высокой цитолитической активностью (CD16+56- -NK и CD16- 56+-NK) оказалось значительно выше верхней границы нормы у 61% больных НСВ и 28%СВ соответственно, при этом у подавляющего большинства пациентов СВ (в 72 % случаев) содержание вышеуказанных показателей не отличалось от нормы, в то время как число NK-клеток с умеренной цитолитической активностью (имеющих одновременно Fc-gamma рецептор, отвечающий за антителозависимый цитолиз, и CD56+ молекулу - маркер цитолитических клеток), которые составляют большую часть естественных киллеров, было снижено только у 64% больных НСВ. Возможно, данные изменения свидетельствуют о нарушении клеточного звена иммунной защиты при хроническом воспалительном процессе несегментарного витилиго. В свою очередь, субпопуляционный дисбаланс не повлек за собой снижение функциональной активности NК-клеток, определяемой в тесте цитолиза, который вычисляют по проценту лизиса клеток-«мишеней» К562 (таблица 13).
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарушении функциональной активности NK-клеток, степень угнетения которого зависит от варианта течения заболевания. При этом общие значения цитолитических свойств лимфоцитов у большинства больных СВ, в отличие от НСВ, не отличались от значений полученных в контрольной группе. Учитывая зависимость содержания естественных киллерных клеток от клинической формы витилиго и их влияние на характер течения заболевания, определение уровня данных показателей следует использовать в качестве дополнительного критерия прогноза витилиго.
С целью изучения состояния гуморального иммунитета у больных СВ и НСВ исследовались содержания в плазме крови иммуноглобулинов А, M, G и E (IgG, IgM, IgA, IgE)
В таблице 14 представлены средние значения концентрации иммуноглобулинов различных классов у больных витилиго в зависимости от клинической формы.
Из таблицы 14 видно, что у больных СВ имеется статистически значимое снижение иммуноглобулинов класса А и G по сравнению с данными контрольной группы: 1,8 ± 0,4 г/л и 10,0±1,11 г/л при р 0,05 против 3,7 ± 0,6 г/л и 14,63+1,8 г/л соответственно, однако эти изменения находятся в пределах колебаний нормальных значений. При НСВ же наблюдалось статистически значимое снижение иммуноглобулина А (0,8±0,2 при р 0,05), соответственно против 3,7 ± 0,6 г/л в контрольной группе и 1,8 ± 0,4 г/л в группе больных СВ и повышение содержания иммуноглобулина G по сравнению контрольной группой и группой больных СВ (18,9±1,13 г/л против 14,63+1,8 г/л и 10,0±1,11 г/л соответственно; р 0,05). Среднее же содержание IgM у пациентов с витилиго обеих групп статистически не отличалось от значений контрольной группы.
Сходные данные получены при исследовании IgE, превышение нормы которых выявлено у 30% обследованных больных НСВ, несколько менее заметно увеличены показатели IgE у больных СВ, превышение нормы последних отмечалось у 12% больных.
Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов
Учитывая, что в результате многочисленных исследований, выработались убедительные данные, что наиболее важным и значимым направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго признается наружная терапия [109], особенно при сегментарном витилиго, что может быть связано с не только высокой эффективностью, за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т.е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов, мы использовали внутрикожный путь доставки препарата «Гепон». Доставка препарата через кожу имеет замечательные достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется сокращением срока заболевания. Кроме того, неоднократный клинический опыт показывает, что использование местного лечения при сегментарном витилиго является наиболее рациональным и является основным методом терапии [94].
Отечественный препарат «Гепон» рассматривается как средство иммуномодулирующей терапии и его иммунокоррегирующее действие проявляется при нарушениях Т- и В-клеточного иммунитета, независимо от причины этих нарушений.
Терапевтическая эффективность внутрикожной инъекции данного препарата на фоне традиционной медикаментозной терапии, которое включало витаминотерапию, антиоксиданты, гепатопротекторы, а также местное применение ингибитора кальциневрина - такролимуса (протопик), была прослежена у 40 пациентов СВ. Инъекции 0.01% раствора «Гепон» проводили через день внутрикожно по 0.25 мл на 1 см очага депигментации. Перед употреблением содержимое флакона (1 мг лиофилизированного порошка), растворяли в 1 мл воды для инъекции. Курс лечения – 10 инъекций. Повторные курсы назначали с интервалом в 6 – 12 месяцев. Показанием к повторному курсу служило хорошее перенесение препарата, положительный клинический эффект, а также желание пациента продолжить терапию. Во всех наблюдаемых случаях переносимость указанного препарата была удовлетворительной, и не было зарегистрировано ни одного побочного действия.
При оценке эффективности методов лечения витилиго со стороны кожи, мы исходили из степени репигментации площади поражения: 96-100% репигментации витилигинозных очагов – полный положительный эффект, 50-95% - выраженный, 25-50% - умеренный, 25% - без эффекта, при появлении новых очагов депигментации или расширении старых – ухудшение.
Анализ результатов лечения показал (таблица 16), что через 1 месяц терапии, т.е. к концу назначаемого курса у 7 (17,5%) пациентов отмечается полное выздоровление в виде 100% репигментации всех очагов витилиго. Выраженный положительный эффект, в виде появления выраженной диффузной и точечной репигментации в центре и периферии очагов витилиго, уменьшении площади очагов на 51-99%, а так же полной репигментации некоторой части очагов, отмечался у 19 (47,5%) пациентов. Умеренный положительный эффект в виде фолликулярной и диффузной репигментации, уменьшении площади депигментированных очагов на 25-50% отмечался у 7 (17,5%) пациентов. Отсутствие эффекта отмечалось у 6 (15%) больных СВ, возможно это связано с сопутствующей лейкотрихией. Ухудшение патологического процесса в коже, в виде быстрого роста пятна, отмечалось у 1 (2,5%) больного, в связи с чем, мы не стали продолжать внутрикожное применение препарата «Гепон». Также было отмечено, что процесс репигментации не замедлялся даже и после окончания первого курса терапии, возможно, это связано с тем, что лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения.
Высокая эффективность традиционной медикаментозной терапии в сочетании с препаратом «Гепон», по-видимому, связана с определенными изменениями в иммунной системе, возможно именно внутрикожным введением препарата в очагах депигментации создавалась благоприятная среда для скорейшего созревания, а также миграции меланоцитов, причем эффективность не зависела от длительности заболевания и локализации очагов.
Нами были проанализированы результаты обследования некоторых звеньев иммунитета у 40 больных сегментарного витилиго, после проведенной направленной иммунотерапии препаратом «Гепон». При этом мы оценивали динамику таких показателей, как фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-6 (ИЛ-6), уровень продукции интерферона-альфа (ИФ-альфа) и интерферона-гамма (ИФ-гамма), которые в результате проведенных нами исследований показали свою лабильность и могут служить иммунологическими критериями прогрессирования витилиго.
Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в значениях исследуемых иммунологических показателей (таблица 17). Таким образом, проведенный анализ показывает, что и внутрикожное введение препарата обладает определенным процентом всасываемости в кровь, так как была прослежена тенденция к нормализации изученных показателей звеньев иммунитета. Так, выполненные сравнительные исследования цитокинового профиля показали, что на фоне терапии указанного препарата у больных витилиго происходило статистически значимое снижение по сравнению с исходными показателями концентрации в плазме крови ФНО (8,0±0,9 пг/мл против 10,90±1,1 пг/мл, p 0,05) (рисунок 6) и положительная, хотя и статистически не значимая тенденция к снижению содержания в периферической крови ИЛ-6 (4,1±0,7 пг/мл против 2,8 + 0,9 пг/мл, р 0,05) (рисунок 5). Таким образом, под воздействием препарата «Гепон» отмечалась нормализация ФНО, уровень которого снизился до референсных значений.