Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология микозов стоп 12
1.2. Заболеваемость микозами стоп в городах 15
1.3. Заболеваемость микозами стоп в сельской местности 15
1.4. Сезонность микозов 16
1.5. Этнические особенности заболеваемости микозами стоп 16
1.6. Возрастные и гендерные особенности микозов стоп 16
1.7. Клиника микозов стоп 17
1.8. Лечение микозов стоп 20
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Характеристика материала исследования 27
2.2. Критерии оценки эффективности фармакотерапии МС 29
2.3. Статистические методы анализа данных 32
Глава 3. Эпидемиология микозов стоп в Республике Дагестан 34
3.1. Динамика заболеваемости микозами стоп населения Дагестана 34
3.2. Заболеваемость микозами стоп в экологических зонах Дагестана 58
3.3. Этнические особенности заболеваемости микозами стоп населения Дагестана 71
3.4. Сезонность заболеваемости микозами стоп 83
Глава 4. Клиника и лечение микозов стоп 89
4.1. Клиническая характеристика больных микозами стоп 89
4.2. Лечение больных микозами стоп 92
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 124
Литература 125
- Сезонность микозов
- Критерии оценки эффективности фармакотерапии МС
- Заболеваемость микозами стоп в экологических зонах Дагестана
- Лечение больных микозами стоп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Микозы стоп (МС) являются распространенной патологией кожи и ногтей, так как выявляются у четверти населения России [Степанова Ж.В., 1996, 2004; Кроуфорд Ф., 2006; Мельниченко Н.Е., 2010; Белоусова Т.А, 2013]. Уровень общей заболеваемости МС населения в разных регионах Европы составляет 20-70% [Иванина Е. В., 2008; Purim K.S., 2009; Xavier A.P., 2010; Dias N., 2011; Cruz Ch.R., 2011; Drakensajo I.T., 2011; Giusiano G., 2012], в России - 40% [Кутасевич Я.Ф., 2007; Курбатова И.В., 2009; Потекаев Н.Н., 2912], в Азии - 30% [Кунакбаева Т.С., 2004; Aghamirian M.R., 2010; Watanabe S., 2010; Rezaei-Ratehkolaei A., 2013]. В последние годы отмечается увеличение частоты грибкового поражения ногтей стоп у 30-52% больных и в общей популяции до 15% [Сергеев А.Ю., 1998, 2001; Степанова Ж.В., 1999; Курников Г.Ю., 2006; Neupane S., 2009].
Это обстоятельство ставит МС в ряд наиболее актуальных проблем современной дерматологии [Коняхина И.Г., 2002; Степанова Ж.В., 2004].
Отмечается прямая связь между возрастом и
заболеваемостью МС – пик ее регистрируется в пожилом и старческом возрасте, достигает 84% [Рукавишникова В.М. и с/а.,2003], что вызывает определенные трудности при диагностике и терапии, учитывая высокую частоту сопутствующих заболеваний.
Распространенность МС исследователи связывают с
урбанизацией, развитием промышленности, ухудшением
экологии среды, использованием иммуносупрессоров
[Рукавишникова В.Н., 2006]. Увеличение заболеваемости МС объясняется также ослаблением профилактической и диспансерной работы [Коняхина И.Г., 2002].
Отмечено изменение этиологической структуры МС. До 40-х годов во многих странах мира преобладали МС, вызванные Trichphyton interdigitale. В последние годы наблюдается рост T. rubrum (до 10-15%), среди военнослужащих, рабочих некоторых производств достигает до 20-95%. Увеличивается роль в развитии МС недерматофитных возбудителей (24,1%) и их сочетаний с дерматофитами (45-99%) [Коняхина И.Г, 2002, Фицпатрик Т. с соавт., 2011, Рукавишникова В.М., 1999, 2013]. Частота дерматофитов при онихомикозах стоп колеблется от 14% до 95%. Претерпела определенные изменения клиника МС с тенденцией к генерализации процесса у 20-94,9% больных на фоне значительных иммунологических нарушений, тяжелой сопутствующей патологии [Макова Г.Н., 2006; Котрехова Л.П., 2008; Корнишева В.Г., 2009; Некрасова Е.Г., 2011], осложнений пиодермией и экзематизацией (Оразымбетова Д.А.с соавт. 1990, Лещенко В.М., 1992).
Одной из причин ухудшения эпидемиологии микозов стоп в последнее время стало распространение возбудителей МС среди детского населения с поражением кожи и ногтей [Степанова Ж.В., 2003]. Распространенность микозов стоп может рассматриваться как индикатор состояния здоровья населения региона [Мордовцев В.Н., 2003].
Республика Дагестан, (РД) является многонациональным субъектом России, на территории которого находятся горные районы с резко континентальным климатом, равнинные районы севера республики с засушливым климатом и юг предгорья с субтропиками. Ряд городов РД расположены на побережье Каспийского моря, где царит влажный климат, а другие города – в предгорье и низменности [Акаев Б.А., 1996]. Таким образом, РД является своеобразной моделью для изучения микозов стоп в местностях с различным климатом и высотой над уровнем моря.
Особый интерес представляет изучение МС у коренных жителей РД, проживающих в горных, предгорных и равнинных районах, а также в городах республики.
Актуальным является поиск новых методов терапии
различных клинических форм МС с применением
современных противогрибковых препаратов, как системного, так и местного действия [Айзятулов Р.Ф., 2007].
Цель исследования: изучение эпидемиологии микозов стоп в экологических зонах Дагестана и оценка клинической эффективности различных методов лечения больных для совершенствования организации дерматологической службы и терапии микозов стоп.
Задачи исследования:
1. Исследовать заболеваемость микозами стоп населения
городов Дагестана.
2. Изучить интенсивные показатели заболеваемости
микозами стоп экологических зон сельской местности и
сельских районов Дагестана.
-
Оценить влияние пола и возраста на заболеваемость микозами стоп населения городов и сельской местности Дагестана.
-
Изучить этнические особенности заболеваемости микозами стоп детского, подросткового и взрослого населения Дагестана.
-
Изучить сезонность заболеваемости МС в Республике Дагестан.
-
Исследовать эффективность тербинафина и комбинации тербинафина с итраконазолом при лечении микозов стоп.
Научная новизна. Исследование представляет собой
решение актуальной проблемы в организации
дерматологической службы – выявление проблемных по
микозам стоп территорий РД и совершенствование методов его лечения.
1.Впервые представлен эпидемиологический анализ заболеваемости микозов стоп у детей, подростков и взрослых в Республике Дагестан.
2.Выявлены группы риска предрасположенные к
заболеванию, в зависимости от пола, возраста и места жительства.
3.Выявлены территориальные особенности
заболеваемости микозов стоп (город, село, север, юг, высота проживания над уровнем моря).
4. Проведено медико-экологическое зонирование
(ранжирование) территорий РД в соответствии с различной степенью угрозы для здоровья населения.
Научно-практическая значимость. Практическая
ценность работы заключается в том, что она позволит создать объективную научную основу, основным направлением которой станет первичная профилактика и создание целостной персонифицированной базы данных на всех больных МС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Показатели заболеваемости МС в городах РД в 3 раза выше, чем в сельской местности. У жителей приморских городов заболеваемость МС значительно выше, чем у горожан неприморских городов. Наиболее неблагополучным городом по заболеваемости МС является приморский город Избербаш для взрослого населения, города Буйнакск и Махачкала - для детского населения, города Кизляр, Буйнакск и Избербаш – для подростков.
-
По оси север-юг наблюдается возрастание заболеваемости МС населения республики с юга на север. Из-за большого размаха значений показателей заболеваемости МС по сельским районам внутри одной экологической зоны
анализ заболеваемости должен проводиться не по экозонам, а по административным сельским районам. По сельской местности заболеваемость МС взрослого населения в 5,6 раза превышает заболеваемость детей, а у подростков - в 1,5 раза. Наиболее неблагополучной по заболеваемости МС среди подростков, как и среди детей, являются Новолакский и Сулейман-Стальский районы.
-
Высокая заболеваемость МС отмечается у сельского населения в возрасте старше 18 лет, а в неприморских городах – с 15 лет и старше, в приморских – в детском возрасте и старше. Кратность превышения показателей над детскими во взрослых возрастных группах нарастает от подросткового возраста к среднему. У жителей юга гор в возрасте 18-19 лет заболеваемость МС выше в 16 раз показателя у детей.
-
Динамика заболеваемости МС женского населения северных территорий (равнина, север гор и предгорья) и неприморских городов характеризуется положительным трендом, а на юге гор и предгорья, в приморских городах отмечается отрицательный тренд показателя. Заболеваемость МС женского населения городов в 3 раза превосходит таковой показатель сельских жителей. В равнинной зоне женщины в 2 раза чаще заболевают МС, чем в предгорье и горах. Заболеваемость МС женщин в возрасте старше 18 лет статистически достоверно и в разы выше по сравнению с показателем у детей и подростков, а в городах такая разница незначительная. В популяции мужского населения РД наметилась тенденция к снижению заболеваемости МС, особенно в возрасте до 30 лет.
-
Максимальный показатель по ногайскому этносу, расположенному на севере равнины, превышает в 11,4 раза (P>0,05) минимальный показатель по агульскому этносу, проживающему в моноэтническом районе на юге гор. Прирост годовых ИПЗ микозами стоп отмечается по
агульскому, аварскому, кумыкскому, русские в РД, рутульскому этносам. Наибольший рост годовых показателей отмечается по лакскому и кумыкскому этносам. По ногайскому этносу с максимальным ИПЗ отмечается наиболее значимое снижение годовых показателей заболеваемости среди взрослых женщин.
6. Высокие показатели обращаемости больных за
медицинской помощью совпадают с теплыми месяцами года с
марта по ноябрь. Пиковые уровни обращаемости
наблюдаются в августе, сентябре и ноябре. Наибольшая обращаемость больных МС зарегистрировано летом и осенью, наименьшая - зимой.
7. После проведенной терапии тербинафином у 82,9%
больных МС с поражением кожи и ногтей, наблюдался
положительный клинический эффект, исчезновение кожных
проявлений и отрастание здоровых ногтей. При поражении
ногтей наиболее эффективным является двухэтапный метод
лечения: удаление пораженных ногтей с последующим
местным лечением в сочетании с системными
антимикотиками. Применение современных отечественных
противогрибковых препаратов (фунготербин, ирунин)
способствует повышению эффективности терапии микозов стоп, и решает важную проблему на сегодняшний день, проблему импортозамещения.
Апробация работы. Основные положения
диссертационной работы были доложены и обсуждены в качестве доклада на Международном симпозиуме (Москва, 2009).
Номер регистрационной карты 0120.0 403644.
Опубликованность результатов. По материалам
диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 – в рецензируемых и рекомендуемых ВАК журналах.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников (197), из которых 140 на русском и 57 на иностранном языках. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 50 таблицами и 30 рисунками.
Сезонность микозов
Микозы стоп (МС) (Tinea pedis, mycoses pedum) по распространению и глобальности приближаются к простудным заболеваниям [Рукавишникова В.М., 2003]. Поэтому МС являются одной из важнейших проблем здравоохранения. По данным ряда исследователей, МС страдает до 70% населения всего мира [Сергеев Ю.В, с соавт., 2003, Рукавишникова В.М., с соавт, 1999, 2003; Фицпатрик Т. с соавт., 2011; Айзятулов Р.Ф., 2007]. При этом пациент с МС опасен для окружающих в эпидемиологическом плане [Корсунская И.М., 2003].
Немецкие авторы указывают на то, что «эпидермофития - это болезнь цивилизации», проводя параллель между «цивилизованностью» страны и широтой распространения микоза. Такие показатели высокой санитарной культуры, как хорошие бытовые условия, доступность частого мытья в душевых, высокая посещаемость спортивных, тренажерных залов, фитнес-центров, становятся фактором риска возникновения МС и свидетельствует о необходимости проведения рациональной, плановой профилактики МС [Корнишева В.Г., 2009]. К заражению приводит непосредственный контакт с больным МС, использование предметов его обихода (головные уборы, расчески, белье, тапочки, носки, обувь и пр.), посещения общественной бани, бассейна, пользования общими душевыми кабинами [Айзятулов Р.Ф., 2007].
Впервые МС были описаны Pellizzari в 1888 г. В 1908 г. Whitfield и Sabouraud в первом сообщении о МС как о заболевании отметили, что МС вызываются теми же грибами, которые приводят и к развитию микоза волосистой части головы [Nenoff. P., 2014]. Длительное течение микоза гладкой кожи может приводить к распространению инфекции лимфогенным путем в ногтевые пластинки, а также способствовать к интоксикации и сенсибилизации [Сергеев А.Ю., 2001; Корсунская И.М., 2003].
В настоящее время микозы гладкой кожи и ногтей стоп превалируют среди грибковых инфекций во многих странах мира и в России. На долю МС приходится до 40% всех дерматологических заболеваний, причем в большинстве случаев микоз начинается именно с поражения стоп [Корсунская И.М., 2003]. В структуре распространенности заболеваний ногтей доля онихомикозов составляет 20–40% [Степанова Ж.В., 2004].
Уровень общей заболеваемости МС населения в разных регионах Европы составляет 20-70% [Иванина Е. В., 2008; Purim K.S., 2009; Dias N., 2011; Xavier A.P., 2010; Giusiano G., 2012; Cruz Ch.R., 2011; Drakensajo I.T., 2011], в России - 40% [Курбатова И.В., 2009; Кутасевич Я.Ф., 2007; Потекаев Н.Н., 2912;], в Азии - 30% [Кунакбаева Т.С., 2004; Aghamirian M.R., 2010; Watanabe S., 2010; Rezaei-Ratehkolaei A., 2013], Америке [Sabadin C.S., 2011; Di Chiacchio N., 2013; Pichardo-Geisinger R., 2013], Африке [Simonnet C., 2011; El Fekih N., 2012; Nkondjo Minkoumou S., 2012; Dhib I., 2013] и Австралии [Coloe S., 2010]. При этом в динамике отмечается тенденция к увеличению частоты онихомикозов на 30-50% и в общей популяции - на 15% [Scher R.K., 2013, Thomas J., 2010]. По статистическим данным, распространённость онихомикозов составляет 5-10% среди населения [Курников Г.Ю., Балчугов В.А., 2006].
По данным 11-летнего (1988-1998 гг.) исследования эпидемиологии микозов стоп в России, общая распространенность болезней эндокринной системы (IV класс МКБ-10) в среднем была равна 351,1 случая на 100 000 всего населения за год, а в группе больных онихомикозом — 647,1 (p 0,001). Распространенность дерматофитий в 1990–99 годы в Москве составила 63,9 случая на 1000 обратившихся больных в поликлинику [Сергеев А.Ю. и соавт., 2002].
Через 14-19 лет после аварии на Чернобыльской АЭС в Брянской области (территории загрязнения радиоактивными стронцием 90, цезием 137, плутонием) заболеваемость МС за период с 2000 по 2004 составляла 129,3-197,0 случая на 100 000 всего населения [Рудницкий Е.А., Соболев А.В., 2006].
К факторам риска развития МС можно отнести длительное ношение закрытой обуви, нарушение целостности эпидермиса, вызванного повышенной потливостью или сухостью кожи, опрелостью, потертостью, мелкими травмами. Чаще всего эти изменения кожи наблюдаются у людей определенных профессий, таких как работники горнорудных предприятий, металлургической и химической промышленности, спортсмены, военнослужащие [Суколин Г.И., 1992; Рукавишникова В.Н., 2002, 2003; Потапов Л.В., 1999; Михасин С.В., 1993; Петренко О.Д., 2008; Корсунская И.М., 2003].
Известно, что основным условием для развития МС является наличие иммунодефицита [Иванищева И.А., 2013; Fuentes-Allen J.L., 2013]. Высокая заболеваемость МС связана с наличием иммунных нарушений на фоне эндокринопатий, нарушения периферической иннервации и кровоснабжения [Ozkan F., 2013], длительного приема бактериостатических антибиотиков, глюкокортикостероидов [Гудкова Ю.И. и соавт., 2006], противоопухолевых средств. Высокий уровень заболеваемости МС отмечается в пожилом возрасте, так как для этого возраста характерны такие соматические заболевания, как сахарный диабет [Макова Г.Н., Сергеев А.Ю., 2006], онкологическая патология, патология сосудов нижних конечностей, ихтиоз, кератодермии [Корсунская И.М., 2003].
Критерии оценки эффективности фармакотерапии МС
Как видно из данных рисунка 3.4, наиболее неблагополучной по заболеваемости МС является Новолакский район предгорной ЭЗ. В десятку наиболее неблагополучных районов из 42 относятся преимущественно районы предгорной и горной ЭЗ. По Дахадаевскому и Сергокалинскому району не было выявлено ни одного случая заболеваемости МС. По административным районам сельской местности республики показатели заболеваемости МС колеблются. Даже на территории одной и той же ЭЗ отмечается значительный размах показателей заболеваемости МС. По районам равниной ЭЗ разница между максимальным и минимальным показателями составила в 42,2 раза. По предгорной ЭЗ от максимального значения по Новолакскому району до отсутствия случаев заболеваемости МС по Сергокалинскому району, а если сравнить с наименьшим по Сулейман-Стальскому району показателем заболеваемости разница составила в 10,7 раза. В горах разница между наибольшим показателем по Акушинскому району и наименьшим по Цумадинскому району составила в 80,3 раза. По 30 районам среднегодовые интенсивные показатели заболеваемости МС превышают аналогичный показатель по всей сельской местности.
Среди детского населения по всем городам республики выявлено 5399 зарегистрированных случаев вновь выявленных больных МС (табл. 3.3). Среди всего городского населения республики в структуре всех выявленных случаев на долю больных детей с МС приходится 27%. Максимальное абсолютное число выявленных случаев отмечается в Махачкале и составляет 71% от всех выявленных случаев по всем городам среди детей.
Административные сельские районы Дагестана, ранжированные по среднегодовому интенсивному показателю заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп всего населения за 2004-2009 годы. Из приведенных в таблице 3.3 данных следует, что абсолютное число вновь выявленных случаев МС среди детей, если сравнить средние показатели за три года (2004-2006 и 2007-2009 гг.), имеет положительную динамику только по городам Дербент, Избербаш и Хасавюрт.
По всем остальным городам при сравнении показателей за три года отмечается снижение числа вновь выявленных случаев МС среди детей. Наименьшее число больных МС детей выявлено в г. Южно-Сухокумск, где с 2005 по 2009 гг. не было ни одного выявленного случая. Если сравнить Махачкалу с максимальным числом выявленных случаев в г. Буйнакске, который занимает по количеству выявленных случаев МС среди детей второе место, кратность разницы показателей будет равна 8,6 раза, а при сравнении с другими городами разница будет более существенной.
Большая отягощенность по количеству вновь выявленных больных МС детей по городам Махачкала и Буйнакск подтверждается по данным таблицы 3.4 и большим удельным весом микозов стоп в структуре всех кожных болезней среди детского населения этих городов. Город Дагестанские Огни по абсолютным данным вновь выявленных случаев МС среди детей занимает 7-е место, а по данным удельного веса микозов стоп среди всех кожных болезней - 3-е ранговое место. Всего доля микозов стоп в структуре всех кожных болезней у детского населения городов республики составляет 6,5%.
На рисунке 3.6 представлена картограмма среднегодового интенсивного показателя заболеваемости МС детского населения сельской местности Республики Дагестан за 2004-2009 годы. Рис. 3.6. Картограмма среднегодового интенсивного показателя (на 100000 детей) заболеваемости (ИПЗ) микозами стоп детского населения Республики Дагестан за 2004-2009 годы. На рисунке 3.7 приведены административные сельские районы Дагестана, ранжированные по среднегодовому интенсивному показателю заболеваемости МС детского населения за 2004-2009 годы. В республике наиболее неблагополучной по заболеваемости МС детей является сельская местность по сравнению с городами, и превышение показателей составила в 8,2 раза. Как видно из данных рисунка, наиболее неблагополучной по заболеваемости МС является детское население Ногайского района, по которому показатель заболеваемости в 5,5 раза превышает аналогичный показатель по всей сельской местности. По 6 горным районам за исследуемый период не было выявлено ни одного случая микозов. По 11 районам среднегодовые интенсивные показатели заболеваемости МС детей превышают аналогичный показатель по всей сельской местности. По административным районам одной и той же ЭЗ сельской местности республики показатели заболеваемости МС детей кратно колеблются.
По всем городам республики среди всего населения на долю вновь выявленных больных МС подростков приходится 8,6% (табл. 3.5). Максимальное абсолютное число выявленных случаев МС отмечается в Махачкале, как и среди детского населения, и составляет 46,8% от всех выявленных случаев по всем городам среди подростков. Но количество детей заболевших МС в Махачкале в 4,8 раза больше, чем подростков, а по всем городам превышение вновь выявленных больных МС детей по сравнению с подростками составило в 3,1 раза. Ногайский
Заболеваемость микозами стоп в экологических зонах Дагестана
Изучение динамики интенсивного показателя заболеваемости МС населения экологических зон показало, что во всех возрастных группах по республике и городам с 2004 по 2009 год наметилась тенденция к снижению показателя. Значительный отрицательный тренд показателя отмечен в приморских городах республики. В сельской местности в целом наблюдается положительный тренд показателя за счет роста заболеваемости МС населения в возрастах 18-19 и старше 40 лет, а у детей – снижение показателя заболеваемости (табл. 3.13).
В популяции мужского населения РД за 6 лет наблюдения наметилась тенденция к снижению заболеваемости МС, особенно в возрасте до 30 лет, а в возрасте старше 40 лет – незначимое повышение показателя (табл. 3.14). Только на юге предгорья наметилась тенденция к снижению заболеваемости МС не зависимо от возраста населения. В приморских городах, на равнине, в предгорье отмечается отрицательный тренд показателя заболеваемости МС, а в неприморских городах, горах – наоборот, положительный тренд. Внутри экологических зон наблюдается противоположные и разной выраженности тенденции заболеваемости МС по возрастным группам мужского населения. Таблица 3.14. Тренды годовых интенсивных показателей заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп у возрастных групп мужского населения экологических зон Дагестана за 2004-2009 годы 6-летняя динамика заболеваемости МС женского населения экологических зон Дагестана в основном имеет тенденцию к снижению. При этом, женское население северных территорий (равнина, север гор и предгорья) и неприморских городов характеризуется положительным трендом заболеваемости МС, тогда как на юге гор и предгорья, а также в приморских городах, отмечен отрицательный тренд показателя (табл. 3.15).
Более значительное снижение заболеваемости МС женского населения отмечается в возрасте 0-14 и 18-19 лет. Максимальное снижение показателя за 6 лет отмечен на юге предгорья у женщин 18-19 лет. Таблица 3.15. Тренды годовых интенсивных показателей заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп у возрастных групп женского населения экологических зон Дагестана за 2004-2009 годы
Степень отличия среднегодовых показателей заболеваемости МС у подростков и взрослых от такового показателя у детей показана в таблице 3.16. Кратность превышения показателей над детскими во взрослых возрастных группах нарастает от подросткового возраста к среднему. У жителей юга гор в возрасте 18-19 лет заболеваемость МС выше в 16 раз показателя у детей.
Если ранжировать экологические зоны республики по степени превышения показателя заболеваемости МС подростков и взрослых над показателями детского возраста, то на первых местах располагаются неприморские города, равнина и юг гор с более чем 5-кратным превышением показателя (рис. 3.14). Таблица 3.16. Кратность превышения среднегодовых (за 2004-2009 годы) интенсивных показателей заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп у возрастных групп населения (оба пола) по сравнению с детским возрастом в экологических зонах Дагестана
Экологические зоны Дагестана, ранжированные по кратности превышения среднегодового интенсивного показателя заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп населения обоих полов в возрасте 15 лет и старше по сравнению с показателем детского возраста.
В популяции мужского населения экологических зон подростки и взрослые значительно чаще заболевают МС по сравнению с детьми, особенно в неприморских городах и на юге гор (табл. 3.17, рис. 3.15). Таблица 3.17. Кратность превышения среднегодовых (за 2004-2009 годы) интенсивных показателей заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп у возрастных групп мужского населения по сравнению с детским возрастом в экологических зонах Дагестана
Экологические зоны Дагестана, ранжированные по кратности превышения среднегодового интенсивного показателя заболеваемости (на 100000 населения) микозами стоп мужского населения в возрасте 15 лет и старше по сравнению с показателем детского возраста. Для подростков и взрослого женского населения равнины характерно более чем 8-кратное превышение заболеваемости МС относительно детского показателя (табл. 3.18, рис. 3.16). При этом в сельской местности, особенно на юге гор, разница заболеваемости МС между детьми и взрослыми была более значимой.
Лечение больных микозами стоп
МС в настоящее время являются сложной проблемой для практического здравоохранения, так как заболевание выявляется, по данным литературы, у 20-70% населения [Иванов О.Л. с соавт., 1997; Коляденко В.Г. с соавт., 1999; Кроуфорд Ф., 2006; Me Merney I., 2000; Williams H.C., 1993]. На этом фоне отмечается увеличение заболеваемости онихомикозами стоп [Rippon I.W., 1988, Оразымбетова Д.А. с соавт. 1990; Коляденко В.Г. с соавт., 1999].
Актуальность проблем, связанных с распространенностью и лечением МС, в России объясняется ростом заболеваемости осложненными и распространенными формами [Немкаева Р.М., 1973; Коваленко Ю.Н., 1986; Коняхина И.Г., 2002], особенно в профессиональных группах населения [Рукавишникова В.М., 1989; Кунгурцева Н.Н. с соавт. 1995; Hantshke D., 1971], в пожилом и старческом возрастах [Рукавишникова В.М. и с/а., 2003; Buxton J., 1988]. В связи с этим распространенность МС может рассматриваться как индикатор состояния здоровья населения региона [Мордовцев В.Н., 2003].
Распространение возбудителей МС среди детского населения с поражением кожи и ногтей стало одной из причин ухудшения эпидемиологии микозов стоп в последнее время [Степанова Ж.В., 2003, 2012]. Кроме этого, в настоящее время участились поражения кожи и ногтей стоп грибами, устойчивыми ко многим антимикотическим препаратам, что требует поиска новых схем лечения и противогрибковых препаратов.
В настоящем исследовании в качестве модели для изучения эпидемиологии МС принята РД, которая характеризуется многонациональностью населения, резко континентальным климатом в горных районах, засушливым климатом в равнинных районах севера республики и субтропиками на юге предгорья. Пять городов РД расположены на побережье Каспийского моря, где преобладает влажный климат, а другие города – в предгорье и низменности.
С целью совершенствования организации дерматологической службы и терапии МС в экологических зонах Дагестана проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование 20 068 вновь выявленных случаев, МС, зарегистрированных в 2004-2009 годы в Дерматовенерологическом диспансере РД.
Из 10 городов республики наибольший показатель заболеваемости МС выявлен по г. Избербашу, который достоверно превышает аналогичные показатели по другим городам, кроме Буйнакска и Каспийска, превышение по сравнению со всеми городами республики составило в 1,8 раза.
Даже на территории одной и той же экозоны отмечается значительный размах показателей заболеваемости МС. По 30 районам среднегодовые интенсивные показатели заболеваемости МС превышают аналогичный показатель по всей сельской местности РД. По районам РЭЗ разница между максимальным и минимальным показателями составила в 42,2 раза. По ПЭЗ от максимального значения по Новолакскому району до отсутствия случаев заболеваемости по Сергокалинскому району, а если сравнить с наименьшим по Сулейман-Стальскому району показателем заболеваемости разница составила в 10,7 раза. В горах разница между наибольшим показателем по Акушинскому району и наименьшим по Цумадинскому району составила в 80,3 раза.
Таким образом, анализ заболеваемости МС должен проводиться не по экозонам, а по административным сельским районам. Вероятно, это связано с тем, что в каждой экозоне живут люди разных этносов со свойственными им традициями и хозяйственной деятельностью.
Наиболее неблагополучной по заболеваемости МС среди подростков, как и среди детей, являются Новолакский и Сулейман-Стальский районы. Превышение заболеваемости МС по этим районам среди подростков по сравнению с детским населением составляет почти в 2 раза.
Таким образом, динамика и среднегодовые значения заболеваемости МС имеют особенности в возрастных группах и административных территориях Дагестана, что дает основание считать обоснованным необходимость принятия мер по снижению заболеваемости МС населения отдельных административных районов. Отмеченные закономерности в высокой заболеваемости МС преимущественно в районах предгорья и на равнине, а также низкая заболеваемость в районах высокогорья, требуют изучения показателей заболеваемости МС в уникальных экологических зонах Дагестана.
Наиболее высокие показатели заболеваемости МС зарегистрированы в городах республики (ДИ 53,9-81,9 на 10000 населения), особенно в приморских (ДИ 54-100). В городской популяции заболеваемость в 3 раза выше, чем в сельской местности (ДИ 17,8-30,3). В севере предгорной (ДИ 13,9-42,6) и горной зоны (ДИ 14,3-28,8) заболеваемость несколько выше, чем на юге предгорья (ДИ 7,1-26,0) и гор (ДИ 5,7-14,7).
Итак, по оси север-юг наблюдается возрастание заболеваемости МС населения республики с юга на север. Так же высокая заболеваемость МС характерна приморским сельским районам и городам Дагестана. Кроме этого, обращает на себя внимание увеличение заболеваемости сельского населения в возрасте старше 18 лет, а в неприморских городах – с 15 лет и старше, в приморских – в детском возрасте и старше.
Анализ возрастных особенностей заболеваемости МС мужского населения различных экологических зон показал, что показатель убывает в направлении с севера (на равнине ДИ 23,3-39,4) на юг (юг гор – ДИ 4,3-21,8 и юг предгорья – ДИ 8,4-32,1). Кроме этого, заболеваемость МС повышается с детского возраста (ДИ 3,1-19,8) до 40 лет и старше (ДИ 58,5-69,8) во всех экологических зонах. У жителей приморских городов заболеваемость МС значительно выше (ДИ 56,6-78,1), чем у горожан неприморских городов (ДИ 31,5-44,8). Заболеваемость МС женского населения городов (ДИ 54,3-96,6) в 3 раза превосходит таковой показатель сельских жителей (ДИ 17,6-29,8). В равнинной зоне женщины в 2 раза чаще заболевают МС (ДИ 23,8-59,3), чем в предгорье (ДИ 13,9-22,6) и горах (ДИ 12,4-21,5). Заболеваемость женщин в возрасте старше 18 лет (ДИ 35,1-70,1) статистически достоверно и в разы выше по сравнению с показателем у детей (ДИ 5,7-15,8) и подростков (ДИ 4,8-26,0), а в городах такая разница незначительная.
В популяции мужского населения РД за 6 лет наблюдения наметилась тенденция к снижению заболеваемости МС, особенно в возрасте до 30 лет, а в возрасте старше 40 лет – к незначимому повышению показателя. Только на юге предгорья наметилась тенденция к снижению заболеваемости МС не зависимо от возраста населения. В приморских городах, на равнине, в предгорье отмечается отрицательный тренд показателя заболеваемости, а в неприморских городах, горах – наоборот, положительный тренд. 6-летняя динамика заболеваемости МС женского населения экологических зон Дагестана в основном имеет тенденцию к снижению. При этом, женское население северных территорий (равнина, север гор и предгорья) и неприморских городов характеризуется положительным трендом заболеваемости микозами стоп, тогда как на юге гор и предгорья, а также в приморских городах, отмечен отрицательный тренд показателя.
Более значительное снижение заболеваемости МС женского населения отмечается в возрасте 0-14 и 18-19 лет. Максимальное снижение показателя за 6 лет отмечен на юге предгорья у девушек 18-19 лет.
Кратность превышения показателей заболеваемости МС над детскими во взрослых возрастных группах нарастает от подросткового возраста к среднему. У жителей юга гор в возрасте 18-19 лет заболеваемость МС выше в 16 раз показателя у детей.