Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе псориаза .9
1.2 Современные методы терапии псориаза .21
Глава 2. Матералы и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 40
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 51
2.2.2 Определение концентрации цитокинов .52
2.2.3 Статистическая обработка материала 53
Глава 3. Оценка состояния показателей цитокионового профиля у больных псориазом 54
Глава 4. Оценка эффективности и безопасности лечения больных псориазом с использованием дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии .72
4.1 Динамика показателей цитокинового профиля на фоне UVA-1 терапии 72
4.2 Динамика показателей индексов PASI и DLQI на фоне UVA-1 терапии 80
4.3. Отдаленные результаты проведенной фототерапии .84
4.4. Оценка клинической эффективности терапии больных псориазом с использованием дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии UVA-1 .85
4.5. Общая оценка эффективности терапии 91
Заключение .98
Выводы .104
Рекомендации 106
Список литературы .
- Современные методы терапии псориаза
- Клинические методы исследования
- Динамика показателей индексов PASI и DLQI на фоне UVA-1 терапии
- Общая оценка эффективности терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Псориаз остается одной из актуальных и сложных проблем современной дерматологии. Данным дерматозом в мире болеют 2-4 % населения, а удельный вес дерматоза в структуре всех заболеваний кожи составляет до 30%, что свидетельствует о существенном медицинском и социальном значении данной патологии [Перламутров Ю.Н., 2004; Барбинов В. В., 2008;Кубанова А.А., 2010; ValdimarssonH.,2007].
В развитии псориатического процесса ключевую роль играет система регуляторных полипептидов - цитокинов, дисбаланс которых обуславливает иммунопатологические сдвиги в организме больных [Долгих В.Т.,1998; Евстафьев В.В., 2000;ChristophersE.,1996; AllenM.,etal.,2001]. В частности, для псориаза, характерно преобладание провоспалительных цитокинов, которые производятся Th1- лимфоцитами (-IFN), макрофагами, клетками Лангерганса (IL -1), Th17-лимфоцитами(IL-17)
[AstridJ.VanBeelenetal.,2007;ChristophersE.,1996]. В свою очередь, современные методы лечения псориаза, в том числе фототерапия, оказывает нормализующее влияние на баланс цитокинов, что позволяет расценивать показатели цитокинового профиля как своеобразный маркер тяжести течения и возможно, эффективности лечения данного дерматоза[DaweR.S. etal., 2003; GambichlerT. еtal.,2007; GooperK.D. etal., 1990;H. VanLoverenetal, 2004]. Однако, несмотря на изученность важнейших патогенетических аспектов дерматоза, его лечение остается одной из актуальных проблем современной дерматологии [Кутасевич Я.Ф. и соавт., 2002;Сухарев А. В.,2009].
Выбор варианта терапии пациентов, страдающих псориазом, должен быть строго индивидуализированным, учитывать распространенность и тяжесть псориатического процесса, соматический статус и возможную реакцию на предполагаемое лечение, опыт предшествующей терапии, оценку качества жизни, мотивации и комплаентности пациента к лечению [Хобейш М.М.,2009].
Поиск эффективных и, одновременно, безопасных методов лечения больных данным дерматозом в современных условиях представляется весьма актуальным [SobellJ.M., HallasS.J.,2003].
Фототерапия рассматривается в качестве одного из ключевых направлений
лечения пациентов дерматологического профиля. В последние годы в терапии
ряда дерматозов широко применяетсяУФ-излучение узких спектров,
оказывающее избирательное влияние на структуры кожного покрова с менее
выраженными побочными эффектами (например, UVB-излучение узкого спектра
311 нм), обладающее отчетливым противовоспалительным и
иммуносупрессивным действием [KostovicK., PasicA.,2004;MoritaA, KobayashiK, IsomuraI, etal.,2000].По сравнению с общим диапазоном UVA (320-400 нм) и UVB, UVA-1(340-400 нм) излучение проникает в кожу более глубоко [Cordoro K.M,2008]. Данный вид излучения успешно применяется при заболеваниях
соединительной ткани и тяжелых формах атопического дерматита [TzanevaS. etal.,2001], причембез использования фотосенсибилизаторов.Данный спектр излучения в терапевтических дозах не вызывает эритему на коже и может применяться в детской практике [MoritaA. еtal.,2000; TzanevaS. etal.,2001]. Эффективность и безопасность дальней длинноволновой UVA-1 терапии при лечении ряда дерматозов, в том числе атопическом дерматите и склеродермии, можно считать доказанными [Кубанова А.А., 2010; TzanevaS. еtal.,2001].
Степень разработанности темы. Имеется ограниченное количество работ
по оценке эффективности применения дальней длинноволновой
ультрафиолетовой UVA-1 терапии в лечении больных псориазом, что обусловлено иным фармакоэкономическим подходом к терапии пациентов. Так, убедительно показана эффективность и безопасность данного вида фототерапии при ряде дерматозов, в том числе при ограниченной склеродермии, атопическом дерматите идискоидной красной волчанке[MoritaA, etal.,2000;SzegediA, etal., 2005;Zandi, S., KaliaS., andLuiH.,2012].В отечественной литературе также есть данные об эффективном использовании средних доз дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии при атопическом дерматите, ограниченной склеродермии [Кубанова А.А. и соавт., 2010]. Отечественных данных об эффективности дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии в лечении больных псориазом нет.
В большинстве работ, посвященных изучению эффективности применения данного диапазона в лечении больных псориазом, облучение проводилось высокими разовыми дозами. Однако в экспериментальных исследованиях на мышах установлено, что облучение кожи высокими дозами УФА-1 света может индуцировать развитие плоскоклеточного рака кожи [PathiranaD.,etal.,2009]. В то же время есть данные об умеренной эффективности средних доз дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии у больных псориазом[York, N.R. etal.,2010], а также о нормализациисодержания провоспалительных цитокинов, играющих определенную роль в развитии псориатического процесса, под воздействием UVA-1 излучения [H. vanLoveren, McLooneP.etal.,2004].
Целью исследованияявляется изучение влияния средних доз UVA-1 (длина волны 370нм) излучения на клинические проявления псориазав прогрессирующей стадии и цитокиновый профиль пациентов, страдающих данным дерматозом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующиезадачи:
-
Исследовать взаимосвязь между клиническими особенностями псориаза (тяжесть; распространенность; клиническая форма), качеством жизни пациентов с данным дерматозом и содержанием ряда про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
-
Оценить клиническую эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии UVA-1 (длина волны 370 нм)в
отношениираспространенности и тяжестипсориатическихэффлоресценций, а также качества жизни пациентов.
-
Провести оценку динамики показателей цитокинового профиля (IL-1; -INF; IL-17; IL-10) в периферическом кровотоке у больных псориазом в процессе курсового применения UVA-1 терапии.
-
Провести сравнительный анализ воздействия дальней длинноволновойUVA-1 терапии и общей PUVA-терапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов на тяжесть и распространенность псориаза у больных и их влияния на содержание показателей цитокинового профиля в сыворотке крови у наблюдавшихся лиц с данным дерматозом.
Научная новизна. Установлены патогенетические взаимосвязи между
уровнем содержания некоторых цитокинов (IL-1; -INF; IL-17; IL-10), а также
тяжестью и распространенностью псориатического процесса. С ростом значений
индексов PASI и DLQI у больных псориазом в прогрессирующей стадии
заболевания определяется повышение концентраций ряда про- и
противовоспалительных компонентов цитокинового профиля (IL-1;; IL-17; IL-10). Наиболее отчетливое увеличение содержания -INF коррелирует с тяжестью, распространенностью псориаза и оказывает неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов. У лиц с экссудативной и себорейной формами дерматоза отмечен более высокий уровень концентрации ряда цитокинов в сравнении с вульгарной формой заболевания.
Показано, что при использовании дальней длинноволновой UVA-1 терапии
(без применения фотосенсибилизирующих препаратов) у пациентов с псориазом в
стадии прогрессирования констатирован отчетливый терапевтический эффект в
виде уменьшения значений индекса PASI(до\после лечения соответственно
28,89±0,92\4,55±0,19; р<0,05), клинически характеризующийся снижением
выраженности эритемы, интенсивности зуда, инфильтрации, шелушения в проекциипсориатическихэффлоресценций, что свидетельствует о снижении интенсивности воспалительных процессов в коже.
Установлено, что фототерапия больных страдающих вульгарным,
экссудативным, себорейным псориазом в стадии прогрессирования с использованием дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии оказывает корригирующее влияние на показатели иммунного воспаления, характеризующееся неравномерным снижением абсолютной концентрации ряда про- и противоспалительных цитокинов (IL-1; -INF;IL-17;IL-10), что способствует организации баланса между про- и противоспалительными цитокинами и ограничению развития воспалительных процессов в коже.
Показано, что использование дальнего длинноволнового UVA-1 излучения (с максимумом эмиссии на длине волны 370 нм)приводит к снижению значения
индекса PASI (до\после лечения (28,89±0,92\4,55±0,19; р<0,05) у пациентов с псориазом.
Теоретическая и практическая значимость. Установлены прямые
корреляционные взаимосвязи динамики концентраций ряда про- и
противовоспалительных цитокинов (IL-1; -INF;IL-17;IL-10) в зависимости от значений индексов PASI и DLQI, клинической формы и распространенности дерматоза, что позволяет использовать данные лабораторные показатели в клинической практике для оценки тяжести патологического процесса.
Обоснованы и разработаны рекомендации по включению методик длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии в программы комплексного лечения больных псориазом.
Определены различия в эффективности и безопасности методов длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии и PUVA-терапии, что позволяет индивидуализировать их назначение у больных с различными формами псориаза.
Установлена возможность дифференцированного использования методов длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии и PUVA-терапии на основе показателей клинического статуса и уровня цитокинов.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного рандомизированного клинического исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту.
1.При прогрессировании тяжести и распространенности псориаза в периферическом кровотоке у больных происходит увеличение концентраций IL-1; -INF;IL-17;IL-10.
-
Длинноволновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне UVA-1 вызывает регресс псориатическихэффлоресценций, снижает повышенные уровни цитокинов IL-1; -INF; IL-17;IL-10 и улучшает качество жизни больных псориазом.
-
Эффективность длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1 терапии больных псориазом в прогрессирующей стадии дерматоза составляет 67,5%.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности
результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна
критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок
обследованных пациентов, достаточным объмом выполненных наблюдений с
использованием современных разноплановых методов исследования.
Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а
сформулированные положения, выводы и практические рекомендации
аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (г. Казань, 2013), на заседании Саратовского отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов (г. Саратов, 2011, 2013).
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу ГБУЗ
«Клинический кожно-венерологический диспансер» Министерства
здравоохранения Краснодарского края, ГБОУ ВПО «Башкирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Клиники кожных и венерических болезней СГМУ г. Саратов, ГУЗ « Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», Санкт-Петербургский ГБУЗ « Кожно-венерологический диспансер №4».
Полученные результаты используются в учебном процессе слушателей ФПК и ППС на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России, кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ» Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации; 1 – в иностранном журнале (импакт-фактор издания - 5,210).
Личное участие автора в получении результатов.Личный вклад автора
заключался в разработке плана исследования, наборе исследуемых и контрольной
групп, получении информированного согласия пациентов на участие в
исследовании, анализе компьютерной базы и амбулаторных карт пациентов, сборе
анамнеза, проведении врачебного осмотра, наборе материала для дополнительных
исследований, отборе пациентов и проведении терапии в исследуемых группах,
создании и наполнении баз данных.Статистическая обработка результатов на всех
этапах диссертационного исследования проводились лично автором.
Формулировка выводов, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично диссертанту.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Содержит 20 таблиц и 28 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 122 источников, из них 51-
отечественныхи 71 - зарубежных.
Современные методы терапии псориаза
Устанoвлено, что TNF- является одним из ключевых цитокинов в развитии иммунопатологического процесса при псориазе [60,66]. При псориазе TNF- опосредованно стимулирует провоспалительные цитокины и молекулярную адгезию, провоцируя прогрессирование воспалительных процессов и, соответственно, формирование очагов псориатического поражения[9, 24,46,50,66]. Усиливая синтез металлопротеиназ синовиоцитами, TNF- принимает участие в разрушении хрящевой ткани при псориатическом артрите [3]. В коже TNF- продуцируется макрoфагами, кератиноцитами, нейтрофилами, тучными клетками, эндотелиоцитами, а также клетками Лангерганса. TNF- рассматривается как один из ключевых цитокинов в патогенезе псориаза. Обнаружено повышение уровня биологической активности TNF- в очагах поражения у больных псориазом по сравнению с непораженной кожей [35]. Установлена взаимосвязь повышения содержания TNF- в сыворотке крови больных псориазом и увеличением площади высыпаний. TNF- и IL-1 тесно взаимосвязаны в реализации вoспалительной реакции в организме [29,39,48,60]. Литературные данные по изучению продукции TNF- и IL-1 при псориазе противоречивы. Сведения о результатах исследования одновременно двух цитокинов в коже больных псориазом отсутствуют.
Основным медиатoром воспаления, опосредованно влияющим на иммунопатологические реакции в коже больных псориазом, является INF- [9,24,51,62]. По литературным данным, непосредственное участие INF- констатировано в процессах формирования лимфоцитарной инфильтрации псориатических очагов. INF- способен регулировать экспрессию рецептора CD40 на мембранах кератиноцитов [62,97] . IL-12 и IL-23-гетеродимерные цитoкины, имеющие общую субъединицу р40 [35,49,57,67]. Связывание этих интерлейкинов, опосредованное STAT-4 путем, приводит к активации клеточных реакций. Отличие между этими цитокинами заключается в возможности IL-23 активировать и другие гены [21,42,49] IL-12 является сильным индуктором Th-1-опосредованных иммунных ответов, включая индукцию выработки -IFN, и необходим для оптимального развития Th [35]. Продуцирование IL-12 дeндритными клетками стимулируется, главным образом,CD40-CD40L связями между дендритными и Т-клетками и создает специфическое «цитокиновое окружение», которое необходимо для активации Т-клеток, их дифференцировки в Th-1.
Стимyляция Т-клеток посредством IL-23приводит к секреции IL-17, IL-22, и в меньшей степени IFN-y [3,14,15,20,59]. Было показано, что наивные CD4+T-клетки преобразуются в Th-17-клетки в ответ на стимуляцию IL-23 в пораженной псориазом коже, участках без поражения и в коже здорового человека происходит повышенная экспрессия IL-23 в псориатических очагах. Улучшение клинической картины заболевания после успешного лечения сопровождается снижением уровня IL-23. Генетические исслeдования показали, что повышенный риск возникновения псориаза в значительной степени связан с полиморфизмами в аллелях гена il-12b, кодирующего общую субъединицу IL-12 и IL-23-р40, и гена il-23r, который кодирует рецептор IL-23 [56,59]. Установлено, что у пациентов с предрасполагающим гаплотипом в аллелях il12b и il23r риск возникновения псориаз повышен. Tаким образом, можно предположить фундаментальное значение этих генов в патогенезе псориаза [3].
Продуцентами IL-2 являются Т-хелперы, некоторые цитокины IL-1, IL-6, TNF-, INF-, продуцируемые другими классами клеток. IL-2влияет на неактивные или стимулированные клетки, поддерживая пролиферацию кератиноцитов в коже (облегчаются процессы пролиферации и дифференцировки CD4-, CD8-, CD19-клеток). Биологическая активность IL-2 определяет его в качестве характерного фактора роста клеток лимфомиелоидного комплекса [1,91]. Результатом действия IL-2 является стимуляция популяции естественных NK-клеток с повышением их литической активности, а также стимуляция синтеза IFN- [67,91,92,94]. При данном дерматозе инфильтративный компонент в дерме выполнен, в том числе Т-хелперами 1 типа, с локализованными на поверхности рецепторами кIL-2 [94]. Уменьшение количества Т-лимфоцитов с IL-2 чувствительными рецепторными полипептидами на поверхности у больных псориазом в процессе лечения приводило к снижению лейкоцитарной активности и ингибировало выработку провоспалительных цитокинов, активировавших пролиферацию кератиноцитов [1,92,94].
Продуцентами противовoспалительного IL-4 при данном дерматозе являются Th 2 типа. Как антагонист провоспалительных интерлейкинов, он сопровождает снижение синтеза IL-1, TNF- и IL-6 [102]. В активную фазу псориатического процесса секреция IL-4 недостаточна [102]. IL-6 является собой митoгеном для Т-лимфоцитов и кератиноцитов, который обеспечивает созревание В-лимфоцитов и стимулирует продукцию антител. Данный цитoкин имеет выраженное значение в иммунологической активации и гиперплазии клеток эпидермиса в измененной псориазом коже, а также в утолщении stratum corneum [91]. При псориазе, в кожном покрове достоверно повышается концентрация IL 8, являющегося хемоаттрактантом для полиморфноядерных нейтрофилов [91,102]. Согласно литературным данным, при псориазе,IL-8 участвyет в формировании микроабсцессов Мунро [46]. Повышение концентрации данного цитoкина может быть следствием воздействия TNF- и (или) IL-10 на кератиноциты, синтезирующие IL-8 [9,24,42,51]. IL-10-иммунорегуляторный противовоспалительный цитoкин, вырабатываемый различными группами клеток (его продуцентами могут являться моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы) [24,51,58, 67,83,84]. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. IL-10 ингибирует продукцию IFN Т-лимфоцитами, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами, экспрессию рецепторов TNF- и IL-12 . Спосoбность IL-10 ингибировать продукцию IL-1, IL-6, TNF- макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью угнетать продукцию IL-12. Как правило, макрофаги продуцируют и секретируют последoвательно провоспалительные цитокины, в том числе IL-12, а затем IL-10, но с преобладанием IL-12. Его основная биологическая роль заключается в oграничении и завершении воспалительных реакций и регулировании дифференцирования и пролиферации клеток иммунной системы [16,58,91]. Astrid J. Van Beelen et al. (2007) проанализировали возможную роль интерлейкина-17 (IL-17) в развитии псориаза. IL-17 вырабатывается CD4+T helper (Th17) является предстaвителем семейства из шести цитокинов (интерлейкины от 17А до 17F), котoрые связываются с пятью вариантами рецепторов (рецепторы к интерлейкинам от 17RA до 17RE)1-3, повышает нейтрофильный хемотаксис, а также влияет на провоспалительные цитокины. Смоделированная у мышей экспрессия IL-17 привела к поражению их кожи, также экспрессия IL-17 обнаруживалась в биоптате кожи, страдающих псориазом лиц [59,100].
Этот интерлейкин был выделен в 1993 году как цитокин, стимулирующий продукцию хемокинов и, как следствие, стимулирующий миграцию нейтрофилов в зону воспаления [3,13,99].
До настоящего времени не было опубликовано исследований, в которых бы использовалось местное назначение IL-17.Однако, при внутрикожном введении интактным мышам IL-23, необходимого для развития in-vivo Тh17-лимфоцитов, у подопытных развивалось тяжлое IL-17 зависимое псориазоподобное поражение[104].
Клинические методы исследования
Для оценки тяжести течения псориаза использовали анализ индекса охвата и тяжести псориаза PASI, а также, дерматологического индекса качества жизни DLQI. Оценку динамики клинической картины кожного процесса, анализ лабораторных данных у наблюдавшихся пациентов, страдающих псориазом, проводили на 0-й и 21-ый дни лечения. Оценку эффективности терапии проводили на основе критериев частоты доказанных положительных результатов в условия обычного (неэкспериментального) применения методов UVA-1 и общей фотохимиотерапии. При этом, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Академии дерматовенерологии (2009) под успешным лечением понимали полное или почти полное разрешение псориатических эффлоресценций (снижение PASI на 90%) либо случаи, при которых лечение было завершено со снижением PASI на 75%. Предпринятую терапию расценивали как малоэффективную (неудачную) при итоговых значениях динамики индекса PASI75[105].
Для подсчета PASI кожный покров делили на 4 области (туловище, верхние, нижние конечности, голова). Для каждой секции проводился расчет процента поражения. После этого полученным процентным значениям присваивался индекс охвата, где площадь менее 10% соответствовала 1, 10-29% - 2, 30 - 49% - 3, 50 69% - 4, 70 - 89% - 5, 90 - 100% - 6. Далее, независимо для каждой из четырех частей тела по 4-х балльной системе определяли параметры «эритема», «инфильтрация», «шелушение» (0 – отсутствие признака, 1 - слабая, 2 -умеренная, 3 - тяжелая, 4 - максимальная выраженность признака), а сумма «эритема» + «инфильтрация» + «шелушение» умножалась на индекс охвата для каждой области. Общий PASI вычислялся сложением PASI каждого отдела.
Для расчета индекса DLQI использовалась стандартная анкета, предназначенная для пациентов старше 16 лет. Вопросы анкеты DLQI адресованы непосредственно пациенту, поэтому отвечать на них должен был он сам, однако для облегчения работы больного предлагалось присутствие специалиста-дерматолога.
Индекс рассчитывался путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат варьировал в диапазоне от 0 (кожное заболевание не влияет на жизнь пациента) до 28 (заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента) баллов. Максимальное значение индекса – 30. Чем ближе показатель к этой отметке, тем более негативно заболевание сказывалось на качестве жизни пациента. 2.2.2. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови
Для оценки абсолютных концентраций исследуемых цитокинов - IL-1, IL-10, IL-17 и -INF в сыворотке крови применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа.
В ходе лабораторной части работы использовали готовые наборы «ИФА БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл., г. Кольцово), «иммуноферментный набор для определения IL-1 человека (А-8766)» (производитель ОOО «Цитокин», г. Санкт-Петербург), «иммуноферментный набор для количественного определения человеческого IL-10 в культуральной среде, сыворотке или плазме человека (А-8774)» (производитель - компания BIOSOURCE, Бельгия), «иммуноферментный набор для количественного определения человеческого -INF в культуральной среде, сыворотке или плазме человека (А-8752)» (производитель ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл., г. Кольцово), «иммуноферментный набор для количественного определения человеческого IL-17 в культуральной среде, сыворотке или плазме человека (А 8778)» » (производитель ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл., г. Кольцово).
Обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med_Stat» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров.
Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмэна) математические критерии.
Для графического отображения результатов применяли программу «MicrosoftExcelXP».
Изучение иммунопатогенеза псориаза в настоящее время не представляется возможным без исследования системы регуляторных полипептидов - цитокинов. В развитии иммунного ответа дифференцировка и баланс про- и противовоспалительных цитокинов имеют ключевое значение, как регуляторы активации или подавления иммунопатологических процессов в организме больных [1,13,14,26,36,39,54,62,67,121]. В связи с этим, определение особенностей баланса системы цитокинов у больных псориазом может стать одним из направлений, позволяющих не только судить об иммунологических нарушениях, но и в последствии, совершенствовать и индивидуализировать методы лечения дерматоза, а возможно и выявлять изменения на молекулярном, еще функционально компенсированном уровне формирующейся патологии.
Для оценки состояния цитокинового профиля в ходе исследования были изучены полученные результаты определения уровня провоспалительных цитокинов: -INF, IL-1 и IL-17, и противоспалительного IL-10 у 70 пациентов, страдающих псориазом, и у 30 практически здоровых лиц. При определении уровня содержания IL-1 в крови участников исследования было обнаружено статистически достоверное различие его концентраций в крови здоровых лиц (5,55±0.31 пкг/мл) и лиц страдающих псориазом (25,01±1.19пкг/мл;р 0,05) . Данные, свидетельствующие об уровне содержания IL-1 в крови пациентов, в зависимости от клинической формы псориаза представлены в табл. 3.1.
Динамика показателей индексов PASI и DLQI на фоне UVA-1 терапии
Выраженное превышение показателя IL-17 в зависимости от клинической формы заболевания было достигнуто в группе пациентов с экксудативным псориазом (28,83±2,84 пкг/мл; p 0,05), соответственно статистически достоверно превысив показатели в группе здоровых доноров (p 0,05). В группах пациентов с вульгарным, ладонно-подошвенным, себорейным псориазом статистически достоверных отличий данного лабораторного показателя друг от друга и от общей группы получено не было. В связи с чем, интересно отметить возможную взаимосвязь динамики показателей IL-17 с экссудативным компонентом воспалительного процесса.
В группе пациентов с ограниченным характером поражения кожного покрова средний уровень IL-17достоверно не отличался от такового в общей группе пациентов (21,46±1,4пкг/мл; р 0,05), однако в группе с распространенным процессом нами было фиксировано относительное, но в свою очередь статистически достоверное превышение общего показателя (24,42±3,99 пкг/мл; p 0,05).
Оценивая динамику показателей IL-17 в группах, дифференцированных по значениям индекса PASI, констатировали, что показатели у лиц с относительно легко протекающим псориазом (PASI 10) (19,03±2,39; p 0,05) были достоверно выше в сравнении с контрольными данными (2,46±0,2;p 0,05). Результаты определения IL-17 в группе пациентов со значениями PASI 10-50 были выше, чем в группе с PASI 10 (21,25±2,14; p 0,05), но статистически не отличались от значений в общей группе. У пациентов с самыми высокими значениями PASI 50 статистически значимое превышение показателей, как группы с PASI 10, так и общей группы также было отмечено (25,88±2,1;p 0,05).
При проведении статистического анализа значимые положительные ранговые корреляции содержания сывороточного IL-17 в зависимости от индекса PASI были нами установлены (r=+0,62; p 0,05) (рис. 3.6). По мере увеличения абсолютных значений содержания IL-17 в периферической крови пациентов усиливалась тяжесть течения кожного процесса. Доноры PASI 10 PASI 10-50 PASI 50
Среднее значение концентрации -INF в крови практически здоровых доноров составило 12,39±0,24пкг/мл. У пациентов, страдающих псориазом, концентрация -INF была значительно, статистически достоверно, выше (54,68±3,19пкг/мл; p 0,05).
Данные о значениях концентрации в зависимости от дифференцировки по форме дерматоза, по площади пораженной поверхности кожного покрова, по градации значений индексов PASI и DLQI представлены в табл. 3.4. Таблица 3.4
Величина концентрации -INF, значительно превышающая показатели здоровых доноров и общей группы пациентов, наблюдалась нами у пациентов с экссудативной разновидностью дерматоза (92,52±5,61пкг/мл; p 0,05).
Значения в группе пациентов с вульгарным псориазом статистически не отличались от средних показателей в общей группе (53,92±3,66пкг/мл; р 0,05), а у пациентов с ладонно-подошвенной и себорейной формами заболевания, были достоверно ниже общего показателя (соответственно 33,66±5,01пкг/мл; p 0,05 и 43,32±5,74пкг/мл;p 0,05).
При распространенной форме псориаза уровень -INF значительно превысил концентрацию в общей группе и группе контроля (81,91±6,53 пкг/мл;p 0,05) (рис. 3.7). Достоверного различия между уровнем концентрации -INF у пациентов с ограниченной формой дерматоза и в общей группе больных установлено не было.
Группа со значением индекса DLQI 21-30 характеризовалась значительным, статистически достоверным избыточным содержанием уровня сывороточного -ГЩ79,02±5,61пкг/мл) как в контрольной (р 0,05), так и общей группе (р 0,05) пациентов-участников исследования. Значения же в группах DLQI 11-20и DLQI 1-10, превысили концентрацию у здоровых доноров (соответственно 49,2±3,5 и 33,76±5,61;р 0,05), но были значительно ниже общего показателя. В свою очередь, тенденция роста значений индекса DLQI пропорционально увеличению концентрации -INF в сыворотке крови, является на наш взгляд интересным направлением для дальнейшего наблюдения (рис. 3.9). Рисунок 3.9. Концентрация -INF в зависимости от величины индекса DLQI , пкг/мл
При обострении псориатического процесса мы выявили увеличение уровня концентрации каждого из исследуемых цитокинов, как про- так и противовоспалительных, что, на фоне активации процессов гиперпролиферации у пациентов страдающих псориазом вероятно, свидетельствует об активации Th2-звена иммунитета, что в свою очередь подтверждают данные литературы [66,77]. Также нами определена интересная взаимосвязь между ростом концентрации исследуемых цитокинов и увеличением индекса объективной оценки тяжести псориатического процесса (PASI). Кроме того, при анализе показателей -INF и IL-10, нами отмечалась статистически достоверная тенденция к их увеличению, сообразно с ростом индексов PASI и DLQI.
Общая оценка эффективности терапии
Больная К., 32-х лет, поступила на стационарное лечение в клинику кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского в октябре 2011 года.
При поступлении предъявляла жалобы на появление зудящих, шелушащихся высыпаний по всему кожному покрову, чувство стягивания кожи. Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые без видимой причины на коже туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей стали появляться высыпания, сопровождающиеся зудом и покрытые серебристо белыми чешуйками. Лечилась амбулаторно по месту жительства гипосенсибилизирующими препаратами, витаминами группы В, наружными глюкокортикостероидными препаратами - с незначительным улучшением. На протяжении всего времени заболевания процесс носил непрерывно рецидивирующий, прогредиентный характер с обострениями в осеннее-зимний период. Отмечала улучшение состояния кожного покрова в период активной инсоляции.
Из перенесенных заболеваний отмечала ветряную оспу, коревую краснуху, ОРВИ, хронический тонзиллит. Травмы: перелом костей голени в 1987г. Оперативные вмешательства отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает.
При объективном осмотре поражение кожи носит диссеминированный характер, занимая около 40% площади кожного покрова. Очаги поражения локализованы на разгибательной поверхности предплечий, груди, животе, боковых поверхностях туловища, спине, ягодицах, бедрах, передней поверхности голеней.
Очаги поражения представлены нумулярными эпидермо-дермальными неправильно-округлой формы папулезными элементами, ярко-розового цвета, умеренно инфильтрированными, резко отграниченными от здоровой кожи. На поверхности папул, преимущественно в центральной части, имеются желтоватые чешуйко-корки. По периферии папул - венчик эритемы. В области передних поверхностей голеней, на коже живота отмечается слияние узелковых элементов в крупные очаги размером до 18 см в диаметре, покрытые массивными желтоватыми корочками, окруженные венчиком эритемы по периферии.
При поскабливании по Броку отдельных папулезных элементов определяется ярко-выраженная классическая триада псориатических феноменов: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы Ауспитца». Фототип кожи- II.
Диагноз: Псориаз экссудативный, диффузный , папулезно-бляшечный, стадия прогрессирования. При поступлении: PASI-40,1; DLQI-24. Иммунологические показатели на момент госпитализации: -INF 107,21пгк/мл; IL-1 30,12пкг/мл; IL-10 64,52пкг/мл; IL-17 29,74 пкг/мл. Пациентке был назначен комплекс процедур дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии. Терапия была начата с МЭД 5 Дж\см, с последовательным постепенным повышением дозы облучения до 12 Дж\см. На курс - 15 процедур по схеме 5/2, курсовая доза составила 330 Дж\см. На 3-ей процедуре отметили положительную динамику кожного процесса: инфильтрация заметно уменьшилась, ослабли субъективные симптомы (зуд, стягивание кожи), очаги несколько поблекли, свежих высыпаний не отмечалось. Через 10 дней от начала терапии высыпания значительно побледнели, незначительная инфильтрация сохранялась в области крупных бляшек, появилась отчетливая тенденция к разрешению очагов в центральной части, шелушение сохранялось лишь местами, венчика эритемы по периферии очагов не отмечалось. На момент окончания процедур очаги псориатических высыпаний практически разрешились с образованием на местах их локализации умеренной вторичной гиперпигментации. По мере получения терапии негативных эффектов отмечено не было. Лечение перенесено хорошо. Таким образом, в процессе применения дальней длинноволновой UVA-1 терапии нежелательных явлений отмечено не было.
Выписана из стационара на 26 койко/день лечения со значительным улучшением со стороны кожного процесса. PASI= 4,6; DLQI=7.
Данные лабораторных исследований иммунологического статуса на 21 день терапии: -INF 14,56 пкг/мл; IL-1 6,86 пкг/мл; IL-10 1,95пкг/мл; IL-17 5,36 пкг/мл.
Данный клинический пример, на наш взгляд, иллюстрирует отчетливое положительное влияние дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на течение псориаза, а также отражает выраженность позитивного влияния UVA-1 излучения на нормализацию иммунологических показателей у пациентов с распространенной экссудативной формой дерматоза.
Для демонстрации сходства клинической эффективности основного и контрольного методов терапии мы выбрали пациента из группы, получавшей PUVA-терапию, с похожими исходными клиническими и лабораторными данными.
Пациентка У, 34г, поступила на стационарное лечение в клинику кожных и венерических болезней в октябре 2012 года с жалобами на появление зудящих, шелушащихся высыпаний по всему кожному покрову.
Считает себя больной в течение 3х лет, когда впервые, на фоне стрессовой ситуации, отметила появление зудящих, ярко-розовых высыпаний на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей. Лечилась стационарно гипосенсибилизирующими средствами, антигистаминными препаратами, витамины группы В, гепатопротективными средствами, местно пременяла топические глюкокортикостероиды - с положительным эффектом. Данное обострение возникло около 10 дней назад, когда на фоне ОРВИ, а также после стресса, появились зудящие очаги розового цвета на коже туловища и конечностей, которые, в течение нескольких дней значительно увеличились в размерах, стали выступать над уровнем здоровой кожи и покрылись желтоватыми чешуйками. Самостоятельно терапию не предпринимала. Обратилась в клинику кожных и венерических болезней. Госпитализирована в связи с тяжестью и остротой кожного процесса.
Anamnesis vitae: ОРВИ, грипп, хронический атрофический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, детские инфекции. Травмы и оперативные вмешательства отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечала. Локальный статус. Процесс на коже носит островоспалительный диффузный характер. Очаги поражения на коже волосистой части головы туловища, спины, ягодиц, разгибательных поверхностей предплечий, голеней, тыльной поверхности стоп представлены папулами, бляшками ярко-красного цвета, размером от нумулярных до 10 см в диаметре. Очаги инфильтрированы, покрыты желтоватыми чешуйко-корками в центральной части элементов. Венчик эритемы расположен по периферии очагов. Крупные очаги на коже передней поверхности голеней экскориированы, покрыты серозно-геморрагическими корочками. Изоморфная реакция положительная. Псориатическая триада феноменов положительная. Ногтевые пластины визуально не изменены. Фототип кожи-II