Введение к работе
Актуальность проблемы
Истинная акантолитическая пузырчатка (И П) является одним из самых тяжелых, потенциально смертельных аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек, основной признак которого, акантолиз, приводит к образованию внутриэпидермальных пузырей (Махнева Н.В., Теплюк Н.П., 2016; Потекаев Н.С. и соавт., 2003).
В общей структуре болезней кожи удельный вес И П составляет от 0,7 до 1,0 % (Карзанов О.В., 2008). И П встречается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет (Дикова О.В., 2006).
В начале XXI века многие исследователи отметили связь манифестации И П
со стрессом (Matias A.B., Roselino A.F., 2013; Бобко С.И., Львов .Н., Теплюк Н.П.,
2010; Morell-Dubois S et al., 2008; Picardi A., Abeni D., 2001). Выброс гормонов и
нейромедиаторов, вырабатываемых в результате стресса, приводит к нарушениям в
системе клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунного воспаления
(Penha M.A. et al., 2015; Morell-Dubois S. et al., 2008; Gieler U. et al., 2006). Однако
систематизированных данных о влиянии психогенного стресса на И П не
приводится. вторами зачастую не указываются клинические характеристики
стрессогенных факторов, личностный преморбид и ключевые паттерны реагирования пациентов на стресс.
Диагноз при первичном обращении за медицинской помощью больных И П устанавливается лишь в 9-30% случаев, что также может служить дополнительным фактором стресса (Знаменская Л.Ф, 2008; Махнева Н.В. и соавт., 2014; Чеботарев В.В. и соавт., 2014; Baum S. et al., 2012).
Клинические проявления И П также могут сопровождаться коморбидными психическими расстройствами, включая провоцированные И П нозогенные (Дороженок И.Ю., 2014; Смулевич .Б. и соавт., 1992) или «вторичные» психические расстройства (Wohl Y. et al., 2015; Kumar V. et al., 2013). В литературе представлены описания тревожно-диссоциативных, тревожно-фобических и других нозогенных реакций при И П (Wohl Y. et al., 2015; Бобко С.И., Львов .Н. и соавт., 2010). Также отмечены коморбидные И П депрессии и психозы (Wohl Y. et al., 2015; Layegh P. et al., 2013; Kumar V. et al., 2013). нализ коморбидных И П психических расстройств
требует прежде всего их психопатологической дифференциации, так как большая часть исследований проводилась лишь при помощи психологических опросников, без участия психиатра. Отмечается также значительное снижение качества жизни больных И П (Silva M.F. et al., 2013; Silvares M. et al., 2011; Souza S. et al., 2011; Taborda M.L., 2010).
Основой терапии И П являются системные глюкокортикостероиды (СГК) (Махнева Н.В. и соавт., 2016; Потекаев Н.С. и соавт., 2013). При приеме СГК у 4-36% больных развиваются ятрогенные психические расстройства в виде когнитивных нарушений, расстройств настроения, инсомнии, тревоги, возбуждения (Дибривная К. . и соавт., 2014; Beqqal K. et al., 2014), что требует консультации психиатра и назначения психофармакотерапии. Однако конкретных схем комбинированной (дермато- и психотропной) терапии психосоматических расстройств у больных И П ни одним из авторов не приводится, что подтверждает актуальность настоящего исследования.
Необходимость повышения эффективности терапии такого тяжелого заболевания как И П в контексте ассоциированных психосоматических расстройств определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования – разработка типологии и комбинированной терапии
коморбидных И П психосоматических расстройств на основании комплексного
клинического (дерматологического, психиатрического) и экспериментально-
психологического исследования.
В соответствии с указанной целью исследования, были определены следующие
задачи:
-
Изучить взаимосвязи клинических проявлений И П и коморбидных психосоматических расстройств с их типологической дифференциацией;
-
Определить психогенные факторы манифестации И П и их влияние на течение заболевания;
3. Исследовать психологический профиль и ключевые паттерны реагирования
больных И П с коморбидными психосоматическими расстройствами;
4. Выявить соотношение клинической тяжести дерматоза и его субъективного
восприятия у больных И П с коморбидными психосоматическими расстройствами.
5. Разработать и оценить эффективность методик комбинированной (дермато- и психотропной) терапии больных И П с коморбидными психосоматическими расстройствами.
Научная новизна
Впервые систематизированы коморбидные И П психосоматические
расстройства, включающие психогенные манифестации И П и нозогенные
психические расстройства (НПР). Определено влияние коморбидных
психосоматических расстройств (КПР) на течение И П. Разработана клиническая типология НПР у больных И П. Выявлены ятрогенные психические расстройства на фоне приема максимальных доз СГК. Установлена дифференцированная зависимость качества жизни от степени тяжести заболевания у больных И П с КПР. Впервые сформулированы основные принципы комбинированной терапии у этих больных, предусматривающие сочетанное применение СГК и современных психотропных препаратов, наряду с психотерапией.
Практическая значимость
Диагностика КПР и верификация психотравмирующих воздействий позволяют выявить пациентов, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и частых обострений И П.
Разработанные подходы к терапии И П с КПР позволяют улучшить комплаентность пациентов, повысить эффективность дерматологического лечения и профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При изучении коморбидных И П психосоматических расстройств выявлены и
систематизированы классические типы психодерматологической патологии:
стрессогенные манифестации И П, нозогенные реакции на кожное заболевание
(«вторичные» психические расстройства), а также впервые клинически
верифицированы ятрогенные аффективные расстройства. Выявлена корреляция
локализации сыпи и различных коморбидных И П психосоматических расстройств, а
также частота осложнений при СГК терапии.
2. Стрессогенная манифестация И П возникает в ответ как на тяжелые
психические травмы, так и на условно-патогенные психогении, что позволяет
обоснованно отнести И П к психосоматическим кожным заболеваниям.
Несвоевременная установка диагноза и длительное лечение с ошибочным диагнозами являются дополнительными стрессогенными факторами.
3. Психопатологическая структура нозогенных расстройств зависит от клинической
тяжести дерматоза, преобладания соматогенных, витальных либо психогенных
факторов, а также типа личности и соматоперцептивной конституции пациента.
-
У больных И П с коморбидными психосоматическими расстройствами отмечается диссоциация между объективной тяжестью дерматоза и субъективной реакцией на кожное заболевание. Соотношение клинической тяжести дерматоза и его субъективного восприятия при разных типах коморбидных психосоматических расстройств зависит преимущественно от профиля личности (с учетом соматоперцептивных акцентуаций) и ключевых психологических паттернов реагирования пациентов.
-
Комбинированная дермато- и психотропная терапия при консультативном участии психиатра способствует оптимизации лечения И П, а также значительно повышает качество жизни и комплаентность больных И П.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты исследования на тему «Истинная акантолитическая пузырчатка и психосоматические расстройства» внедрены в лечебную деятельность Клиники кожных и венерических болезней Университетской клинической больницы №2 ФГ ОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ФГ ОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Личный вклад автора
втором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников литературы по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов для проведения исследования и статистической обработки полученных материалов, а также анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и
профилактика – 2016» (в медицине и психологии), г. Москва, 7 октября 2016 г.; X Международном форуме дерматовенерологов и косметологов, г. Москва, 15 марта 2017 г.; V Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, г. Москва, 30 мая 2017 г.; XVII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, 21 июня 2017 г.
пробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней Университетской клинической больницы №2 ФГ ОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 16 мая 2017 года (протокол №11 от 16.05.17).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных В К Минобрнауки России, 1 международная публикация, 5 тезисов, из них один на иностранном языке. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации