Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор Литературы 13
1.1 Определение и эпидемиология. 13
1.2Этиопатогенез псориаза. 14
1.2.1 Этиопатогенетические теории развития псориаза 14
1.2.2 Роль клеток иммунной системы и цитокинов в развитии псориаза.
1.3 Качество жизни у больных псориазом. 35
1.4 Лечение псориаза. 37
1.5 Фототерапия псориаза. 40
1.5.1 Механизм действия ультрафиолетового излучения. Патогенетическое действие фототерапии на псориатический процесс 40
1.5.2. Методики ультрафиолетовой терапии, используемые при лечении псориаза. 43
Глава 2. Материалы и методы исследования . 46
2.1 Клиническая характеристика больных. 46
2.2 Методы исследования 52
2.2.1 Дерматологические индексы 52
2.2.2. Методы лабораторной диагностики 53
2.2.3 Техническая характеристика методов лечения . 60
2.3 Статистическая обработка результатов. 61
Глава 3. 63
3.1. Результаты лечения 63
3.2. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и цитокинового профиля у больных псориазом при лечении различными методами фототерапии 72
3.3. Взаимосвязь между уровнем антимикробного пептида LL-37, показателями иммунитета и развитием рецидивов у больных псориазом, леченных различными методами фототерапии. 78
3.4. Примеры клинических случаев. 92
Глава 4. Заключение 99
Выводы: 106 Практические рекомендации 108
Список используемой литературы 109
- Этиопатогенетические теории развития псориаза
- Методики ультрафиолетовой терапии, используемые при лечении псориаза.
- Техническая характеристика методов лечения
- Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и цитокинового профиля у больных псориазом при лечении различными методами фототерапии
Этиопатогенетические теории развития псориаза
В данной разделе приводится анализ роли клеток иммунной системы и цитокинов, синтезируемых ими, в патогенезе псориаза. Так как в иммунопатогенеза псориаза в большей или меньшей степени принимают участие практически все клетки иммунной системы, то в обзоре в связи с чем рассматривается роль в этом процессе клеток как врождённого, так и адаптивного иммунитета. В иммунопатогенезе псориаза принимают участие практически все клетки иммунной системы, в связи с чем далее представлена роль клеток как врождённого, так и адаптивного иммунитета. анализ клеток иммунной системы соответствует логике развития иммунного ответа. Инициация любого иммунного ответа начинается с активации врождённого иммунитета, следствием чего является развитие адаптивного иммунитета.
Клетки врожденного иммунитета.
Тучные клетки. Поражённые участки кожи больных псориазом инфильтрированы клетками врождённого иммунитета. Первыми клетками, которые инфильтрируют поражённую кожу, являются тучные клетки и нейтрофилы [48]. В количественном отношении тучные клетки превалируют над Th17-лимфоцитами. Под влиянием IL-23 и IL-1 тучные клетки образуют внеклеточные “ловушки” и при дегрануляции выделяют большое количество IL-17 [41]. Они также продуцируют IL-1, IL-6 и TNF-.
Нейтрофилы. На ранних этапах воспаления эпидермис поражённой кожи интенсивно инфильтрирован CD15+ нейтрофилами. В результате миграции в роговом слое эпидермиса образуются скопления нейтрофилов, так называемые микроабсцессы Munro. Нейтрофилы экспрессируют IL-17. В количественном отношении нейтрофилы и IL-17-содержащие нейтрофилы превалируют над Th17-лимфоцитами [41]. Нейтрофилы синтезируют IL-1, IL-6, IL-8, IL-17 и TNF-. IL-17A, IL-17F и TNF-, синтезируемые нейтрофилами и другими клетками иммунной системы, индуцируют в кератиноцитах синтез IL-8, вызывающий приток нейтрофилов в эпидермис. В эпидермисе нейтрофилы находятся в тесном контакте с кератиноцитами, миелоидными дендритными клеткам и NK-клетками [14]. Эти контакты существенно повышают устойчивость нейтрофилов к апоптозу.
Макрофаги. В поражённой коже больных псориазом в 3 раза повышено количество CD163+макрофагов. После лечения этанерцептом, антагонистом TNF-, их количество возвращается к норме [167]. Как известно, экспрессия CD163+ является характерной чертой альтернативно активированных макрофагов, индуцированных противовоспалительными цитокинами IL-4 и IL-13. Однако после обработки IFN- CD163+ макрофаги, выделенные из дермы больных, приобретают черты классически активированных макрофагов. Сохраняя маркёр CD163, такие макрофаги синтезируют провоспалительные молекулы IL-23p19, IL12/23p40, TNF, iNOS, способствуя тем самым развитию воспаления. Кроме того, CD163+ макрофаги, обработанные IFN-, экспрессируют ряд IFN--индуцибельных генов, как-то: STAT1, CXCL9, Mx1, HLA-DR [19].-это in vitro. о чем свидетельствует in vivo?
В поражённой коже выявлена популяция CD11c+CD14+CD163- клеток, практически отсутствующая в здоровой коже. Вероятно, эти клетки являются промежуточными формами при трансформации моноцитов/макрофагов в дендритные клетки под влиянием провоспалительных цитокинов, прежде всего, TNF-, находящегося в избытке в воспалительном очаге. Другой особенностью поражённой кожи являются макрофаги CD163+CD14+, экспрессирующие маркёр миелоидных дендритных клеток CD11c. Такие клетки в здоровой коже встречаются крайне редко [21]
Миелоидные дендритные клетки. По сравнению с нормальной кожей в воспалённой дерме больных псориазом в 30 раз повышено количество CD11c+ миелоидных дендритных клеток (ДК), синтезирующих провоспалительные цитокины IL-12/IL-23. Но большинство этих ДК не являются классическими миелоидными ДК, так как не несут маркёра CD1c. Эта популяция CD1c-ДК обозначена как воспалительная и составляет 2/3 от популяции CD11c+ клеток. Часть CD11c+CD1c-ДК синтезирует TNF-, IL-6 и экспрессирует индуцибельную NO-синтазу, которая является фактором воспаления. Кроме того, эти клетки стимулируют дифференцировку и активацию Th17-клеток [73].
В дерме поражённой кожи выявлена другая популяция миелоидных дендритных клеток – slanДК (от 6-sulfoLacNAc), характеризующаяся наличием модифицированной адгезионной молекулы CD162 и являющаяся основным лигандом селектинов. Эти клетки в поражённой составляют 1/3 от CD11c+ ДК. SlanДК экспрессируют модифицированную молекулу CD162 (6-sulfoLacNAc+), имеют фенотип CD1c-CD11c+CD16+CD14-C5aR+CD45RA+; индуцируют Th1-дифференцировку; продуцируют IL-23/IL-12p40; в отличие от CD1c+ДК отвечают на лиганды TLR7 и TLR8 [21]. Плазмацитоидные дендритные клетки (pDC). В дерме при псориазе находится повышенное количество pDC с фенотипом BDCA-2+ (CD303), СD123+ и HLA-DR+. Большинство pDC экспрессирует молекулу ChemR23, являющуюся рецептором для хемотаксического фактора хемерина (сhemerin). В среднем процент pDC от всех мононуклеаров в воспалённой коже составляет 8,6%; в коже, не вовлечённой в воспалительный процесс - 3,1; в коже здоровых людей - 0.03. В крови как больных псориазом, так и здоровых людей выявляются pDC, но у первых их количество значимо ниже, чем у вторых. Это, вероятно, является результатом миграции pDC из крови в кожу [39].
Миграция pDC в кожу, так же как нейтрофилов и тучных клеток, происходит на ранних этапах псориатического воспаления. На этих этапах фибробласты дермы, тучные клетки, клетки эндотелия синтезируют повышенные количества хемотаксического агента хемерина. Как отмечалось выше, CD123+BDCA+ pDC экспрессируют рецептор ChemR23 и их миграция в дерму является результатом Chem/ChemR23-взаимодействия [2].
В пораженной коже, в отличие от непоражённой, pDC активированы. Они экспрессируют костимуляторные молекулы CD80 и CD86 и повышенный уровень CD83. В поражённой коже синтез IFN- осуществляют BDCA-2+ клетки, т.е. pDC. Однако, повышенный синтез IFN- в поражённой коже происходит только на самых ранних этапах развития псориатической бляшки. Но этого времени, вероятно, достаточно для активации патогенных Т-клеток [39]. В целом, инфильтрация кожи нейтрофилами, тучными клетками, пДК и синтез фибробластами хемерина являются ранними событиями в развитии псориатического воспаления. При хроническом псориазе эти клетки сравнительно редки. Синтез хемерина существенно снижен. В поражённой коже преобладают клетки адаптивного иммунитета.
Методики ультрафиолетовой терапии, используемые при лечении псориаза.
Определение В- и Т-лимфоцитов (в т.ч. активированных) проводили с помощью МАТ, меченных двумя флуоресцентными красителями -флюоресцеина изотиоцианатом (FITC) и фикоэритрином (РЕ) - т.н. «двойная метка» (пробирки №№1-6). Определение ТЫ7-лимфоцитов проводили с помощью МАТ, меченных тремя флуоресцентными красителями - FITC, РE и фикоэритрином-Су5 (РС5) - т.н. «тройная метка» (пробирки №№7-8). Подготовка цитометрических проб для анализа проводилась одинаково, а сам анализ, в связи с использованием разного количества флуоресцентных красителей, различался.
Подготовка цитометрических проб: цельную гепаринизированную кровь раскапывали в 7 цитометрических пробирок, в которые затем добавляли МАТ с различными флуоресцентными красителями (табл. 2).
Пробирки аккуратно встряхивали на вортексе, инкубировали при +4С в течение 20 мин, после чего для разрушения эритроцитов добавляли лизирующий раствор и инкубировали еще 10 мин при комнатной температуре. После окончания инкубации пробы отмывали 1 раз фосфатно-солевым буфером, анализировали на проточном цитометре FacsCalibur (Becton-Dickenson, США). - пробирка №1 (т.н. изотипический контроль 1) является контрольной и определяет степень неспецифического связывания FITC- и PE-меченных МАТ. - пробирка №7 (т.н. изотипический контроль 2) является контрольной для пробирки №8 и определяет степень неспецифического связывания PE-меченных МАТ. Анализ цитометрических проб с «двойной меткой»: Запись сигнала от красителя FITC производили на канале флуоресценции FL-1; от красителя PE - на канале флуоресценции FL-2. Записывали не менее 10000 событий на пробу.
Создавали точечный график в координатах FSC против SSC и устанавливали регион 1 (R1), охватывающий популяцию лимфоцитов, как показано на рис. 1А. Затем создавали точечный график в координатах краситель FITC против красителя PE, все события в который попадают из R1. На этом графике устанавливали квадрантный маркер для выделения позитивных и негативных событий по каналам флуоресценции.
Усиление и цветовая компенсация сигналов в каналах FITC (FL-1) и PЕ (FL-2) должно быть таким, чтобы в изотипическом контроле 1 (пробирка №1), популяция лимфоцитов по обоим каналам флуоресценции находилась в пределах 1 -й декады логарифмических шкал в левом нижнем квадранте (рис. 1Б) и составляла 98-100%.
При анализе пробирки №2 процент событий в правом нижнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+-Т-лимфоцитов среди лимфоцитов; процент событий в левом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD19+-лимфоцитов среди лимфоцитов (рис. 7В). При анализе пробирки №3 процент событий в правом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+CD4+-Т-лимфоцитов среди лимфоцитов (рис. 7Г). При анализе пробирки №4 процент событий в правом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+CD8+-Т-лимфоцитов среди лимфоцитов (рис. 7Д). При анализе пробирки №5 процент событий в правом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+HLA-DR+-лимфоцитов среди лимфоцитов (рис. 7Е). При анализе пробирки №6 процент событий в правом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+CD25+-лимфоцитов среди лимфоцитов (рис. 1Ж). Анализ цитометрических проб с «тройной меткой»: Запись сигнала от CD4-FITC производили на канале флуоресценции FL-1; от красителя PE - на канале флуоресценции FL-2; от CD3-PC5 - на канале флуоресценции FL-3. Записывали не менее 10000 событий на пробу.
Создавали точечный график в координатах FSC против SSC и устанавливали регион 1 (R1), охватывающий популяцию лимфоцитов, как показано на рис. 2А. Затем создавали точечный график в координатах CD3-PC5 против CD4-FITC, как показано на рис. 2Б, все события в который попадают из R1. На этом графике устанавливали регион 2 (R2) для выделения событий, позитивных по CD3 и CD4. Эти события являются CD3+CD4+-Т-лимфоцитами. Б А
Примечание: Цифры в квадрантах означают процент субпопуляции лимфоцитов в данном квадранте от общего числа лимфоцитов.
После этого создавали точечный график CD4-FITC против CD161-PE, как показано на рис. 2В и 2Г, все события в который попадают из R2. Эти события являются CD3+CD4+CD161+-лимфоцитами (Th17-лимфоцитами).
Устанавливают квадрантный маркер как показано на рис. 8В и 8Г. При этом процент событий в правом верхнем квадранте будет равен процентному содержанию CD3+CD4+CD161+-клеток среди CD3+CD4+-Т-лимфоцитов. Усиление и цветовая компенсация сигналов в канале PC5 (FL-3) должно быть таким, чтобы в изотипическом контроле 2 (пробирка №7), популяция Th17-лимфоцитов по каналу PC5 находилась в пределах 1 -й декады логарифмической шкалы в левом нижнем квадранте (рис. 8В). Положение горизонтальной черты маркера должно быть таким, чтобы процент событий в правом верхнем квадранте (CD161+-события) в изотипическом контроле 2 (пробирка №7) не превышало 0,5% (рис. 8В).
В сыворотке крови определяли концентрацию цитокинов IFN, IFN, TNF, IL-17 и IL-22. Определение проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов фирм ООО «Цитокин», Россия (IFN, IFN, IL-1, IL-6, IL-8, TNF) и eBioscience, США (IL-17, IL-22) в соответствии с прилагающимися к ним протоколами. Общий принцип постановки ИФА для определения концентрации указанных цитокинов представлен на рис.9.
Техническая характеристика методов лечения
Для лечения псориаза наиболее эффективны ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора и узкополосная средневолновая УФБ–терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. Но, к сожалению, при обоих способах лечения требуется не менее чем 20 лечебных сеансов ультрафиолетового облучения кожи, причем облучению подвергается не только пораженная высыпаниями кожа, а весь кожный покров, включая здоровые непораженные участки. Кумулятивные УФ-дозы и потенциальный риск возникновения рака непораженной кожи при ПУВА-терапии и УФБ-311 нм терапии приводит к фототерапевтическим протоколам согласно которым используется либо ПУВА-терапии или УФБ-311 нм терапии, а не комбинация обоих. Для сокращения количества процедур и соответственно суммарную дозу облучения, удлинить сроки клинической ремиссии, сократить побочные эффекты, а также уменьшить стоимость лечения, мы решили разработать комбинированный метод ПУВА-терапии с узкополосной средневолновой УФБ-эксимерная лампа 308 и УФБ-311 нм терапии плюс узкополосная УФБ-эксимерная лампа 308 нм. Для разработки применения сочетанного метода фототерапии, все больные, находившиеся под нашим наблюдением, в зависимости от получаемого лечения, были разделены на четыре группы, сопоставимые по основным параметрам. Каждая группа состояла из 15 человек. Первые две группы получали фототерапию только одним физиотерапевтическим методом. Третья и четвертая группа получали сочетанное лечение двумя методами фототерапии.
Итак, первая группа получал фототерапию в виде фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора. Вторая группа получала узкополосную средневолновую УФБ–терапию с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. Третья группа пациентов получала комбинированную фототерапию в виде сочетания методик – ПУВА-терапия и узкополосная УФБ-эксимерной лампы (308 нм). В начале пациент получал системное ультафиолотовое облучение– ПУВА-терапия, первые 2-3 недели в стационарном отделении, после того как кожный процесс регрессировал и высыпания занимали менее 10% кожного покрова, больной амбулаторно получал сеансы УФБ-эксимерной лампы 308 нм до полного регресса морфологических элементов.
4 группа получала комбинированную фото-терапевтическую методику в виде сочетания узкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапию плюс узкополосная УФБ-эксимерная лампа 308 нм. Как и в третьей группе пациент получал системное ультафиолотовое облучение методом узкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапии, первые 2-3 недели в стационарном отделении, после того как кожный процесс регрессировал и высыпания занимали менее 10% кожного покрова, больной амбулаторно получал сеансы УФБ-эксимерной лампы 308 нм до полного регресса морфологических элементов.
Для контроля иммунологических показателей была набрана группа здоровых доноров состояла из 15 человек, не страдающих псориазом и не имеющих сопутствующую патологию.
Первая группа больных получала лечение ПУВА-терапией по методике 4-х разового облучения в неделю. За два часа до сеанса фототерапии больной принимал фотосенсебилизатор пувален, доза препарата рассчитывалась исходя из веса больного. Так, при массе тела до 50 кг пациенту назначали 2 таблетки, 50-60 кг - 2,5; 60-75 кг - 3, 75-90 кг - 3,5 и свыше 90 кг - 4. Начальные дозы системного облучения подбирались индивидуально в зависимости фото типа кожи без определения минимальной эритемной дозы (МЭД) и минимальная фототоксической дозы (МФД). Стартовая доза УФА излучения, при лечение методом ПУВА, без определения МФД подбиралась стандартно в зависимости от фототипа кожи. При I типе кожи с дозы УФА 0,5 Дж/кв.см, II типе—1 Дж/кв.см, III типе—1,5 Дж/кв.см, IV типе —2 Дж/кв.см, V типе— 2,5 Дж/кв.см к VI типе — 3 Дж/кв.см. Разовое увеличение было фиксированным 0,5 Дж/см2. Вторая группа больных получала узкополосную фототерапию УФБ-311 нм по методике 4-х разового облучения в неделю. Начальные дозы системного облучения подбирались индивидуально в зависимости фото типа кожи без определения минимальной эритемной дозы (МЭД) и минимальная фототоксической дозы (МФД). Стартовая доза экспозиция УФБ излучения, при проведении УФБ-311 нм терапии, зависимости от типа кожи, составляла 0,1- 0,2 Дж/кв.см. Разовое увеличение дозы был фиксированным 0,1 Дж/кв.см или 0,2 Дж/кв.см и изменялось в зависимости от переносимости и эффективности лечения.
Группам сочетанной фототерапии (3 и 4-той) в начале проводили сеансы системной фототерапии ПУВА-терапию и УФБ-311 нм соответственно, также по методике 4-х разового облучения в неделю, дозы облучения назначались аналогично первой и второй группам. Лечение ПУВА-терапий и узкополосная УФБ-311 нм терапией проводили либо в стационаре, либо в амбулаторных условиях. Терапия проводилась до достижения значительного улучшения или улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний и уменьшению шелушения. Поле того кожный процесс локализовался и занимал 10% площади тела курс «системного» облучения был завершен, а оставшиеся высыпания (преимущественно высыпания локализовались на нижних конечностях) подвергались терапии методом узкополосной УФБ-эксимерной лампе (308 нм) по методике 2-х разового облучения в неделю. Перед проведением лечения определяли минимальную фототоксическую дозу (МФД) вне очагов поражения, для чего облучали 6 областей с помощью насадки 40х40 мм2. Результат оценивали через 24 часа. МФД определяли по области, в которой была первой обнаружена различимая эритема от проведенного теста. После определения значения МФД в зависимости от типа кожи, инфильтрации очагов, цвета бляшек дозу УФБ увеличивали в несколько раз. Согласно методике лечения, разработанной проф. И.Я. Пинсоном, при толщине бляшки более 1 мм назначали лечение с МФД в 2-3 раза большей, чем МФД здоровой кожи. При более инфильтрированных высыпаниях начинали лечение с дозы превышающей МЭД здоровой кожи 3-4 раза.
Перед сеансом облучаемая поверхность была очищена от любых местных средств, хотя фототерапия эксимерным лазером проводилась в виде монотерапии без дополнительных мазевых процедур. В процессе лечения основными показателями эффективности проводимой терапии являлись уменьшение инфильтрации в очагах, побледнение этих очагов, уменьшение шелушения, исчезновение пустул при пустулезном варианте псориаза, отсутствие или уменьшение субъективных ощущений. Лечение все больные переносили без побочных эффектов. Лечение проводилось в виде монотерапии, однако перед началом лечения для лучшего доступа ультрафиолетовых лучей и отшелушивания очагов поражения применяли 2-5% салициловую мазь.
До начала лечения кожный процесс носил распространенный характер и соответствовал средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести псориатического процесса. Площадь поражения составляла не менее 20%. Перед получением индекс PASI в группе ПУВА-терапии составил 33,6 (19-53,4) балла, в группе сочетанной методики ПУВА-терапия + эксимерная система 308 нм 31,7 (12,8-52,3) балла. Таким образом пациенты этих групп имели одинаково тяжелый кожный процесс, что позволяло сравнивать результаты лечения в этих группах. Во второй паре групп сравнения индекс PASI был ниже чем в первой паре групп (ПУВА-терапии и ПУВА-терапия + эксимерная система 308 нм) это связано с выбор терапевтической методики подбирался индивидуально с учетом тяжести кожного процесса и учитывая то что ПУВА-терапия показана при более инфильтрированных бляшках. С целью более эффективного лечения более тяжелые больные получали ПУВА-терапии или ПУВА-терапия + эксимерная система 308 нм, пациенты с менее выраженной инфильтрацией элементов набирались в группу узкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапии или узкополосной средневолновой УФБ-311 нм терапии+эксимерной системой 308 нм. Так в 2 группе индекс PASI составил 20,5 (7,6-34) балла, а в 4 группе - 18,8 (10,6-43,8) балла. Таким образом пациенты этих групп имели одинаково тяжелый кожный процесс, что позволяло сравнивать результаты лечения в этих группах.
Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов и цитокинового профиля у больных псориазом при лечении различными методами фототерапии
Проведенное лечение: ПУВА-терапия по методике 4-х разового облучения в неделю с начальной дозой 0,5 Дж/см2. Дозу УФА увеличивали на 0,5 - 1 Дж/см2 в зависимости от реакции кожи на облучение. Больной получил 12 сеансов с суммарной дозой - 15 Дж/см2. В процессе лечения отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса в виде практически полного регресса высыпаний. Побочных эффектов от проводимой терапии не отмечалось. В результате лечения была достигнута клиническая ремиссия - регресс индекса PASI составила 80.6%. ДИКЖ 15.
После завершения курса лечения больная была повторно обследована. При изучении клинических и биохимических показателей крови после проведенного лечения статистически значимых изменений не отмечалось.
При повторном исследовании иммунологических показателей не отмечалось их нормализации. Субпопуляционный состав Т-клеток: CD3+ 84%, CD3+CD4+ 49%, CD3+CD8+ 34, CD19+ 8%, CD3+HLA-DR+ 17%, CD3+CD25+ 25%, CD3+CD4+CD161+ 31%.
При исследовании цитокинового статуса: IFN - 31 pg/ml, IFN - 20 pg/ml, IL-6 – 20 pg/ml, IL-8 – 16 pg/ml, TNF –32 pg/ml, IL-1b – 40 pg/ml, IL-17 – 19 pg/ml, IL-22 - 26 и антимикробного пептида LL-37 – 82 pg/ml.
Таким образом регресс высыпаний не коррелировал с иммунологическими показателями. Уровень ведущих патогенетических звеньев остался на прежнем уровне. А уровень LL-37 значительно повысился. Однако уже через две недели после лечения у данной больной произошло обострение псориатического процесса, с чем видимо и было связано отсутствие изменений в иммунном статусе.
Наблюдение 3. Больная М., 19 лет: обратился в клинику кожных и венерических болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на шелушащиеся высыпания на коже волосистой части, туловища, верхних и нижних конечностей. Страдает псориазом в течении 4-х лет. Кожный процесс носил достаточно локализованный характер, высыпания локализовались на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Лечилась преимущественно средствами местной терапией. Настоящее обострение в течение 4 месяцев, связывает с психоэмоциональными перегрузками (окончание школы, поступление в ВУЗ). На фоне чего кожный процесс принял распространенный характер. При осмотре поражение кожи хронического рецидивирующего характера. Высыпания локализованы на волосистой части, туловища, верхних и нижних конечностей разгибательных поверхностях верхних конечностей. Высыпания представлены достаточно инфильтрированными бляшками от 3 до 10 см2 в диаметре, округлых очертаний, розово-красного цвета. Поверхность элементов покрыта серебристо-белыми чешуйками. Ногтевые пластинки кистей и стоп без патологии. Появление «свежих» высыпаний в течение 2-х недель не отмечалось. Субъективно: интенсивный зуд. Исходный клинический индекс PASI – 44.6 баллов. ДИКЖ 28 баллов. При обследовании общего статуса: без патологии. В исходных клиническом и биохимическом анализах крови - без отклонений. Клинический диагноз: Вульгарный псориаз, зимняя форма, стационарная стадия. Общеклинические лабораторные данные и биохимия крови в пределах нормы.
При исследовании иммунологических показателях субпопуляционного состава Т-клеток: CD3+ 86%, CD3+CD4+ 43%, CD3+CD8+ 20, CD19+ 11%, CD3+HLA-DR+ 12%, CD3+CD25+ 15%, CD3+CD4+CD161+ 35%.
При исследовании цитокинового статуса: IFN - 86 pg/ml, IFN - 48 pg/ml, IL-6 – 42 pg/ml, IL-8 – 98 pg/ml, TNF – 68 pg/ml, IL-1b – 60 pg/ml, IL-17 – 28 pg/ml, IL-22 – 37% и антимикробного пептида LL-37 – 90 pg/ml.
Проведенное лечение: пациент получала комбинированную фототерапию. Первый этап - узкополосная УФБ-311 нм терапия, проводились по методике 4-х разового облучения в неделю с начальной дозой УФБ излучения при проведении терапии составляла 0,1 Дж/см, разовое увеличение было фиксированным 0,1 Дж/кв.см или 0,2 Дж/кв.см и изменялось в зависимости от переносимости и эффективности лечения. Терапия проводилась до достижения значительного улучшения или улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний и уменьшению шелушения. Больная получила 18 сеансов фототерапии с суммарной дозой УФБ-9,2 Дж/см. Поле того кожный процесс локализовался и занимал 10% площади тела курс «системного» облучения был завершен, а оставшиеся высыпания (преимущественно высыпания локализовались на нижних конечностях) подвергались терапии методом узкополосной УФБ-эксимерной лампе (308 нм) по методике 2-х разового облучения в неделю. Перед проведением лечения определяли минимальную фототоксическую дозу (МФД) вне очагов поражения, для чего облучали 6 областей с помощью насадки 40х40 мм2. Результат оценивали через 24 часа. МФД определяли по области, в которой была первой обнаружена различимая эритема от проведенного теста. После определения значения МЭД была проведена 1-я процедура с интенсивностью облучения 2 МФД. В дальнейшем сеансы проводились два раза в неделю. Всего больная получила 6 сеансов с суммарной дозой УФ-лучей 14040 мДж/см. При проведении фототерапии эксимерным лазером после первого сеанса отмечалась гиперемия, разрешившаяся к вечеру, а к концу 4-ой процедуры небольшая сухость кожных покровов в облучаемых местах. В результате такого комбинированного лечения была достигнута клиническая ремиссия.
В процессе лечения отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса в виде практически полного регресса высыпаний. Побочных эффектов от проводимой терапии не отмечалось. В результате лечения была достигнута клиническая ремиссия - регресс индекса PASI составила 85%. ДИКЖ 7.
После завершения курса лечения больная была повторно обследована. При изучении клинических и биохимических показателей крови после проведенного лечения статистически значимых изменений не отмечалось. При повторном исследовании иммунологических показателей отмечалась их нормализация. Субпопуляционный состав Т-клеток: CD3+ 79%, CD3+CD4+ 40%, CD3+CD8+ 20%, CD19+ 8%, CD3+HLA-DR+ 5%, CD3+CD25+ 12%, CD3+CD4+CD161+ 24%. При исследовании цитокинового статуса: IFN – 79 pg/ml, IFN - 34 pg/ml,