Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Микозы крупных складок (обзор литературы) 16
1.1 Этиология микозов крупных складок 16
1.2 Эпидемиология микозов крупных складок 19
1.3 Классификация микозов крупных складок 25
1.4 Патогенез микозов крупных складок 33
1.5 Клиника микозов крупных складок 42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Встречаемость микозов крупных складок в РФ по результатам многоцентрового исследования 49
3.2 Реальная практика регистрации МКС дерматологами/микологами с использованием МКБ-10 53
3.3 Анализ причин неэффективности предшествующей терапии микозов крупных складок топическими антимикотиками различных групп (данные анамнеза) 55
3.4 Особенности течения микозов крупных складок в настоящее время в РФ по данным многоцентрового
исследования 57
3.4.1 Особенности течения эпидермофитии крупных складок (ЭКС) в РФ по результатам многоцентрового исследования 57
3.4.2 Особенности течения рубромикоза крупных складок (РКС) в сравнении с эпидермофитией крупных складок в РФ по результатам многоцентрового исследования 70
3.4.3 Особенности течения кандидоза крупных складок (ККС) в РФ
по результатам многоцентрового исследования 80
3.5 Дифференциальная диагностика дерматофитий (эпидермофитии и рубромикоза) и кандидоза крупных складок 91
3.6 Эффективность лечения микозов крупных складок сертаконазолом по данным многоцентрового исследования
3.6.1 Роль клинических манифестаций при микозах крупных складок в выборе тактики наружной терапии 102
3.6.2 Оценка эффективности сертаконазола при лечении эпидермофитии крупных складок (ЭКС) 106
3.6.3 Оценка эффективности сертаконазола при лечении рубромикоза крупных складок (РКС) 112
3.6.4 Оценка эффективности сертаконазола при лечении кандидоза крупных складок 118
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Классификация микозов крупных складок
- Клиника микозов крупных складок
- Анализ причин неэффективности предшествующей терапии микозов крупных складок топическими антимикотиками различных групп (данные анамнеза)
- Дифференциальная диагностика дерматофитий (эпидермофитии и рубромикоза) и кандидоза крупных складок
Введение к работе
Актуальность темы. Микозы крупных складок (МКС) являются значимой междисциплинарной проблемой медицины. Однако им уделяется значительно меньше внимания, чем другим поверхностным микозам кожи (ПМК) [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. 2003; Халдин А.А., 2005, 2007; Белоусова Т.А. 2008; Бендриковская И.А. 2009 и др.]. Анализ заболеваемости населения РФ различными вариантами МКС практически невозможен, т.к. в классификации МКБ-10 имеется только эпидермофития паховая - В35.6. Ранее традиционный подход к МКС включал эпидермофитию (ЭКС), рубромикоз (РКС) и кандидоз крупных складок (ККС).
Эпидемиологические исследования по изучению распространенности МКС в РФ немногочисленны, в то время как зарубежные специалисты отмечают увеличение значимости дерматофитии паховой области [Vena G.A. et al, 2012]. В соответствии с российским проектом «Трамплин» в структуре ПМК доля ЭКС, обусловленной Е. floccosum, равна 8% [Хрянин А. А., Решетников О. В., 2011]. Паховый микоз в целом в структуре грибковых инфекций кожи составляет 10% [Бендриковская И.А., 2009]. В Иране (2005-2007 гг.) среди четырехсот пациентов с ПМК E.floccosum высеян в 39,3% случаев, a Tr. rubrum - только у 8,4%) [Rassai S. et al., 2011]. Польские специалисты при обследовании более 5 тыс. человек выявили 18,9% случаев дерматофитии. Лидировало поражение стоп и паховых складок, а среди возбудителей Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes [Budak А., 2013]. В Италии среди 6133 больных дерматофитиями кожи преобладала паховая дерматофития (39,2%)), среди возбудителей лидировал Tr. rubrum (64%>) [Vena G.A. et al, 2012]. А в Греции Е. floccosum с области складок выделен в единичных случаях (3,6%) [Maraki S., 2012]. Это обуславливает целесообразность изучения встречаемости и структуры МКС у амбулаторных больных по единой программе в различных регионах РФ. Каждая нозологическая форма МКС имеет свои клинические особенности [Родионов А.Н., 2000; Разнатовский К.И. и соавт., 2003; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2003; Рукавишникова В.М., 2003; Степанова Ж.В., 2005 и др.]. Но в МКБ-10 эти формы отсутствуют. Поэтому актуально изучение практики регистрации МКС дерматовенерологами РФ. Область паховых складок могут поражать и дрожжеподобные грибы рода Candida spp. В большинстве учреждений дерматологического профиля микробиологическая верификация возбудителей микозов не проводится. Для диагностики используется бактериоскопический метод, позволяющий отличить истинный мицелий (дерматофиты) и псевдомицелия (кандидоз). Культуральное исследование дает возможность получить информацию о виде возбудителя, по данным зарубежных авторов, в 50-60% случаев, а отечественных - в 36% [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. 2008; Цыкин А.А. 2008]. При МКС в процесс нередко вовлекаются разные складки -аксиллярные, межъягодичная, под молочными железами у женщин и др. Однако в большинстве публикаций описывается только дерматофития паховой локализации.
МКС часто развиваются на фоне микозов стоп в результате переноса возбудителя
при нарушении гигиенических мероприятий [Сергеев А.Ю, Иванов О.Л., 2001; Рукавишникова В.М., 2003; Грибанов Т.В., 2010 и др.]. При наличии онихомикоза около половины больных (44,9%) имеют микоз стоп, крупных складок, туловища [Бурова С.А., 2014]. А для ККС характерно одновременное поражение половых органов и слизистых оболочек [Клиентская Н.А., 2009; Соколова Т.В. и соавт., 2009; Gonzalez-Pedraza А.А. et al., 2006; Seebacher С. et al., 2006 и др.]. Данные о типике поражений вне складок при МКС в литературе освещены недостаточно полно, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации этих очагов. Поэтому актуальна количественная оценка встречаемости клинических симптомов при различных нозологических формах МКС и разработка на этой основе их дифференциально-диагностических критериев.
Арсенал противогрибковых средств насчитывает свыше 100 наименований [Ле-щенко В.М., 2004]. Эффективность лечения больных МКС зависит от многих факторов: соблюдение схем лечения, учет особенностей клиники заболевания и стадии течения процесса и др. [Котрехова Л.П., 2010; Соколова Т.В. и соавт., 2013; Кукушкина СВ. и соавт., 2013 и др.]. Значимы профилактические мероприятия (дезинфекция одежды, обуви) и возможность развития резистентности возбудителей микозов к антимикотикам [Климко Н.Н., Колбин А.С., 2005; Веселов А.В., 2007; Шевяков М.А., 2010; Pappas et. al., 2009 и др.]. Нельзя исключать и фактор самолечения больных в связи с доступностью препаратов в аптечной сети. Анализ данных анамнеза больных МКС даст возможность определить частоту и причины неэффективности предшествующей терапии топическими антимико-тиками различных фармакологических групп.
Эффективность терапии ПМК топическим антимикотиком сертаконазолом (залаи-ном) доказана многочисленными авторами [Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К., 2012; Хамага-нова И.В., Кашеваров Д.Ф., 2013; Соколова Т.В. и соавт., 2013; Carrillo-Munoz A.J. et al., 2004; SavinR. et al. 2006; LiebelF. etal. 2006; Croxtall J.D., Plosker G.L., 2009; Jerajani H. R. et al., 2013 и др.]. Особый интерес представляет оценка эффективности препарата при лечении МКС врачами практического здравоохранения с акцентом на клинические критерии различных нозологических форм заболевания с учетом многоочаговости процесса.
Цель исследования
Изучить встречаемость, особенности течения и обосновать тактику лечения микозов крупных складок топическими антимикотиками по данным многоцентрового исследования в Российской Федерации. Задачи исследования
-
Изучить встречаемость МКС в структуре ПМК у амбулаторных больных, обратившихся на прием к дерматовенерологам в различных регионах РФ.
-
Выяснить реальную практику регистрации МКС с использованием МКБ-10.
-
Оценить по данным анамнеза частоту рецидивов МКС при использовании топических антимикотиков различных групп.
-
Провести сравнительный количественный анализ встречаемости клинических симптомов эпидермофитии, рубромикоза и кандидоза крупных складок для выработки дифференциально-диагностических критериев этих заболеваний и встречаемости клинических манифестаций при различных вариантах течения для обоснования тактики лечения.
-
Оценить эффективность топического антимикотика сертаконазола (залаина) при лечении МКС с учетом выявленных критериев (нозологическая форма заболевания, наличие микоза стоп, онихомикоза с индексом КИОТОС 1-2, осложнений, микидов, сопутствующей соматической патологии и других факторов).
Научная новизна
Данные многоцентрового исследования в РФ позволили впервые установить встречаемость различных нозологических форм МКС у амбулаторных больных. Их доля в структуре ПМК равна 17,3%, а в структуре дерматофитий - 26,4%. Клинически эпидермофития крупных складок в 5,1 раза преобладает над рубромикозом (83,7% против 16,3%). Кандидоз крупных складок в структуре кандидоза составляет 12%.
Впервые дана оценка реальной практики регистрации МКС в соответствии с МКБ-10. Более половины дерматологов (53,1%), проходящих усовершенствование на кафедре, все поражения крупных складок, независимо от этиологического фактора и топики процесса регистрируют как «эпидермофития паховая» (В35.6), Ул (25%), как «другие уточненные ПМК» (В36.8) и более 1/5 (21,9%), как кандидоз других локализаций (В37.8).
Оценка встречаемости клинических симптомов при МКС на большой выборке амбулаторных больных (N=406) впервые позволила доказать многоочаговость процесса при данной патологии и на этой основе выявить количественные дифференциально-диагностические критерии дерматофитий и кандидоза крупных складок. Определены отличия в тендерных характеристиках больных, частоте и числе поражения различных крупных складок, стоп, ногтевых пластинок, других участков кожного покрова, слизистых оболочек, встречаемости и спектре осложнений, наличии микоалл ер гидов и др.
На примере амбулаторных больных показано, что на современном этапе сочетанное поражение крупных складок и стоп при эпидермофитии косвенным образом свидетельствует, что у 2/3 больных этиологическим фактором является E.floccosum, а у 1/3 -Tr.mentagrophytes var. interdigitale.
Впервые на основе корреляционного анализа выявлено, что длительность курса лечения дерматофитий и кандидоза крупных складок зависит сходных клинических факторов с различной степенью влияния. Это давность заболевания (более 2 мес); наличие сопутствующей соматической патологии; использование топических антимикотиков различных групп в анамнезе; число складок, вовлеченных в процесс; наличие осложнений. Для дерматофитий крупных складок значимы также возраст пациентов (более 35 лет), на-
личие сопутствующего микоза стоп и онихомикоза, а для кандидоза крупных складок -наличие поверхностного кандидоза кожи других локализаций и СО.
Практическая значимость
Оценка реальной практики регистрации МКС по МКБ-10 указывает на невозможность статистического анализа встречаемости эпидермофитии, рубромикоза и кандидоза крупных складок.
При МКС по данным анамнеза наибольший процент неэффективности предшествующей терапии зарегистрирован при использовании препаратов из группы азолов, что может быть обусловлено значительным разнообразием препаратов данной группы, предложением сотрудниками аптек и самолечением.
Число крупных складок, вовлеченных в процесс при МКС коррелирует с наличием сопутствующей соматической патологии. При ее наличии практически всегда поражаются две (93,6%) и три (100%) анатомические области складок. При эпидермофитии крупных складок сахарный диабет создает благоприятные условия для развития осложнений в виде вторичной пиодермии (86,8%) и микотической экземы (58,8%). На фоне заболеваний органов пищеварения у трети пациентов развивается аллергический дерматит. Инфицирование складок у больных бронхиальной астмой дает толчок для развития аллергического дерматита (26,1%) и микотической экземы (17,6%).
Рубромикоз крупных складок более агрессивное течение, чем эпидермофития. Очаги поражения вне складок, стоп и кистей, зарегистрированные на других участках кожного покрова у 51,4% больных, могут быть специфическими проявлениями микоза или очагами микотической сенсибилизации, что требует особого подхода к лечению.
МКС зачастую протекают как многоочаговый процесс. Наибольшее число очагов микотической инфекции имеют пациенты с кандидозом (3,1±1,3) и рубромикозом (2,8±0,9) крупных складок. Их выявление и лечение - залог эффективной терапии и предотвращения рецидивов заболевания.
Наличие экссудативных морфологических элементов, трещин, эрозий, мацерации и мокнутия у больных МКС и интенсивность их выраженности (от 1 до 3 баллов) указывают на необходимость проведения предварительной противовоспалительной терапии перед использованием топических антимикотиков при эпидермофитии крупных складок (до 31,9%) больных), рубромикозе (до 40%>), кандидозе (до 76,3%).
Доказана высокая эффективность топического антимикотика сертаконазола (залаина) при лечении МКС. При отсутствии возможности лабораторного контроля эффективности лечения следует учитывать особенности клинических проявлений заболеваний, протекающих как многоочаговый процесс. С помощью корреляционного анализа определен контингент пациентов, которым необходим максимальный срок терапии - 1 месяц.
Положения, выносимые на защиту:
-
МКС складок у амбулаторных больных составляют 17,3% в структуре ПМК. Кандид оз крупных складок составляет 12% от кандидоза в целом. Эпидермофития крупных складок клинически в 5,1 раза преобладает над рубромикозом. Реальная практика регистрации МКС по МКБ-10 не дает возможности получить достоверные данные о встречаемости нозологических форм микозов крупных складок в РФ. Отсутствие эффекта от ранее проведенной терапии топическими антимикотиками различных фармакологических групп у 53,1% больных указывает на нарушение схем лечения, отсутствие дезинфекционных мероприятий, на возможность формирования резистентности возбудителей к препаратам.
-
МКС протекают как многоочаговый процесс, нередко с поражением нескольких анатомических областей складок, прилежащих участков кожного покрова, стоп, ногтей, сопровождаются осложнениями (вторичная пиодермия, микотическая экзема, аллергический дерматит) и микосенсибилизацией. Количественная оценка встречаемости клинических симптомов при МКС позволила определить значимые дифференциально-диагностические критерии, как для дерматофитий (эпидермофития и рубромикоз), так и для дерматофитий и кандидоза крупных складок. Сочетанное поражение крупных складок и стоп при эпидермофитии косвенным образом свидетельствует, что у 2/3 больных причиной заболевания являетсяE.floccosum, ay 1/3 - Tr. Mentagrophytes var. interdigitale.
-
Топический антимикотик сертаконазол (залаин) обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении МКС. Для дерматофитий и кандидоза крупных складок определены общие клинические параметры, замедляющие скорость выздоровления. В этих ситуациях при отсутствии возможности постоянного контроля эффективности терапии лабораторными методами, минимальный срок лечения должен быть не менее месяца.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту. Автор участвовал в разработке анкеты для дерматологов РФ. Подготовлена инструкция по заполнению анкеты в виде презентации, иллюстрированная фотографиями клинических случаев, а в диссертации использованы фотографии 36 больных, находившихся под наблюдением автора. Из представленного архива лично отобраны 406 качественно заполненных анкет, зашифрованы в программе EXCEL, осуществлена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов. Разработан дизайн исследования, соответствующий современным требованиям доказательной медицины, написаны статьи, данная диссертация, подготовлены доклады и презентации для выступлений на научных конференциях регионального и общероссийского уровней.
Внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований используются в учебном процессе кафедр кожных и венерических болезней Медицинского института усовершенствования врачей ФГОБУ ВПО «Московский государственный институт пищевых производств», Витебского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кафедры дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии и кафедры дерматовенерологии ФПК и ППИ ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет". Внедрены в практическую деятельность кожно-венерологических отделений и поликлиник Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, сети многопрофильных клиник «Астери-Мед», поликлиники Академии Транспортной Медицины МГУПС (МИИТ).
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции молодых ученых МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУ 1111» (Москва, 2015); Межрегиональной научно-практической конференции «Оптимизация терапии хронических дерматозов - актуальная проблема современной дерматологии» (Краснодар, 2014); Международном микологическом форуме 2015 «Дерматомикозы в России и Евразии » (Москва, 2015); VIII Международном форуме дерматологов и косметологов IFDC (Москва, 2015); Ереванских дерматологических чтениях (Ереван, 2015); Всероссийской IX конференции дерматовенерологов и косметологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2015); V Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2015). Апробация диссертационной работы проведена на кафедре кожных и венерических болезней МИУВ ФГБОУ ВПО « Московский государственный университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ 08 сентября 2015 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ (статей 5, тезисов 2).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 2 приложений. Список литературы включает 202 источника, в том числе 142 отечественных и 60 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 90 рисунками.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 - кожные и венерические болезни и формуле специальности. Область исследований при МКС соответствует пунктам 2 (заболеваемость), 3 (клиника) и 4 (лечение).
Классификация микозов крупных складок
Анализ заболеваемости населения РФ микозами крупных складок практически невозможен. С чем это связано? В классификации МКБ-10 имеется только эпидермофития паховая – В35.6 [65]. Традиционный подход к микозам крупных складок, существовавший до введения в практику данной классификации, включал эпидермофитию и рубромикоз. С целью дифференциально диагностики выделялся кандидоз крупных складок. Каждая из указанных нозологических форм имеет свои эпидемиологические, клинические особенности, спектр триггерных факторов, влияющих на течение, хронизацию процесса, и на выбор тактики лечения [42, 83, 84, 86, 88, 91, 96, 113, 166]. Многолетний опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что дерматологи в настоящее время рубромикоз крупных складок регистрируют в разделе «Другие дерматофитии» (B35.8), а кандидоз крупных складок – в разделе «Кандидоз других локализаций» (В37.8) [101]. Некоторые авторы к микозам крупных складок относят только рубромикоз пахово-бедренной области и кандидоз крупных складок [109].
Многие авторы считают, что в настоящее время среди возбудителей дерматофитий лидирует Tr. rubrum [154, 157, 188, 200]. Однако эти исследования касаются преимущественно микозов стоп и онихомикоза. Исследования с акцентом на микозы крупных складок немногочисленны. В то время как паховая дерматофития является распространенным заболеванием, встречающимся почти во всех частях света [122]. В рамках проекта «Трамплин» при обследовании 428 больных микозами кожи эпидермофития крупных складок, обусловленная E. floccosum составляла 8% [132]. В отдельных сообщения указывается, что доля интертригинозного (пахового) микоза кожи в общей структуре грибковых инфекций кожи достигает 10% [12]. В эпидемиологическом исследовании, проведенном на юго-западе Ирана в 2005-2007 гг., приняло участие 428 пациентов с поверхностными микозами кожи, мужчин и женщин практически поровну (54,43% и 45,56%, соответственно), преобладала возрастная группа 20-29 лет (29,8%). E. floccosum был высеян более, чем у трети больных (39,3%), а Tr. rubrum – у единичных больных (8,41%). Авторы полагают, что причиной этого являются климатические факторы, профессия больных и условия жизни [185]. Эпидемиологическое исследование, выполненное в г.Краков (Польша) в течение 1995-2000 гг., включало 5333 человека. Бактериологическое подтверждение дерматофитийной инфекции зарегистрировано у 1007 (18,9%). В этой группе пациентов лидировали поражения паховых складок и стоп, а среди возбудителей Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes [150].В Италии в период с 2005 по 2010 гг . выявлено и обследовано 6133 больных с дерматофитиями кожи. Среди клинических форм микозов опять же лидировала паховая дерматофития (39,2%), второе место занимали микоз туловища (22,7%) и микоз стоп (20,4%). У женщин преобладал микоз крупных складок и туловища, а мужчин микоз стоп. Среди высеянных возбудителей лидировал Tr. rubrum (64%). Таким образом, большинство зарубежных авторов отмечают увеличение эпидемиологической значимости дерматофитии паховой области [201]. В то же время на острове Крит (Греция) в течение 7 лет (2004-2010 гг.) при обследовании 392 больных с дерматомикозами в возрасте от 2 до 90 лет (в среднем 41 год) E. floccosum высеян у единичных пациентов (3,6%) [177].
По данным многоцентрового исследования «Асклепий», проведенного в РФ 2009-2010 гг. доля эпидермофитии паховой в структуре поверхностных микозов кожи составляет 9,31% [105, 106]. Она занимала четвертое место после микоза стоп, кератомикозов (отрубевидный лишай) и кандидоза кожи и слизистых оболочек. В различных регионах РФ этот показатель имел значительный диапазон колебания – от 1,79% (Москва) до 16,48% (Брянск). До 5 % он регистрировался в пяти регионах (Москва, Ростов на Дону, Н.Новгород, Киров, Воронеж), от 6% до 10% – в семи (Владивосток, Ярославль, Калининград, Казань, Благовещенск, Рязань, Самара), от 11 до 15% – в пяти (Иркутск, С. Петербург, Иваново, Волгоград, Краснодар), более 15% – в двух (Красноярск, Брянск). Интенсивный показатель заболеваемости паховой эпидермофитией у амбулаторного контингента, обратившихся на прием к дерматовенерологу в регионах РФ в мае-июне 2010 г. больных составил 8,81 (на 1000).Выявлен широкий диапазон его колебаний – от 1,4 (Н.Новгород) до 40,63 (Красноярск). В первом случае он был в 6,3 раз ниже, чем в целом по РФ, во втором – в 4,6 раза выше. Интенсивный показатель заболеваемости паховой эпидермофитией выше российского зарегистрирован в 9 (47,4%) регионах – Красноярске (40,63), С.Петербурге (26,04), Краснодаре (19,38), Калининграде (18,66), Брянске (17,63), Иркутске (14,56), Кирове (14,2), Иваново (12,64), Казани (10,58). Ниже российского уровня он был в 10 (52,6%) регионах – Волгограде (8,38), Ярославле (7,98), Владивостоке (6,32),
Благовещенске (4,5), Воронеже (3,74), Москве (3,42), Рязани (2,66), Самаре (1,58), Ростове на Дону (1,42), Н.Новгороде (1,4).
Фундаментальная работа по изучению заболеваемости паховой эпидермофитией проведена в Армянской ССР [6]. Автором показано, что данное заболевание лидирует в структуре микозов крупных складок. Лабораторно E.floccosum при наличии высыпаний в области бедренно-генитальных складок обнаружен в 90,4% случаев, среди которых 14% пациентов имели одновременно и поражение стоп. Мужчины составляли основную часть выборки (98,1%), а лица в возрасте от 16 до 30 лет 2/3 (65,6%).
В большинстве публикаций указывается доля больных дерматофитиями крупных складок в выборке больных, которым назначали тот или иной антимикотик для оценки его эффективности. Например, при проведении в 1999 г. в РФ многоцентрового открытого контролируемого исследования, в котором приняли участие 14 специализированных учреждений (кафедры, клиники, КВД) обследовано 160 пациентов с поверхностными микозами кожи. Доля паховой эпидермофитии составляла 10%, рубромикоза гладкой кожи – 21,3%. Рубромикоз был представлен рубромикозом стоп (52,9%), крупных складок (26,5%), микозом стоп и крупных складок (20,6%) [135]. По данным ЦКВИ МЗ РФ, микологического центра при ГККВД (Москва) и кафедры кожных и венерических болезней ВМА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург) среди 120 больных поверхностными микозами кожи, рубромикоз гладкой кожи, крупных складок в сочетании с микозом стоп составлял 28,3%, а паховая эпидермофития – только 5% [114].
Клиника микозов крупных складок
Клиника кандидоза крупных складок. Заболевание имеет еще название «кандидозное интертриго» или «интертригинозный кандидоз» [94, 96]. Большинство авторов отмечает, что ПКК протекает нередко как многоочаговый процесс с поражением кожи, СО, ногтей и околоногтевых валиков [33, 56, 59, 82, 94, 109, 112, 127, 136, 196]. ККС обычно возникает в непосредственно близости от естественных отверстий – ануса и половых органов, где обитает основной источник инфекции [50, 96]. Имеются указания, что возникновению ККС нередко предшествует опрелость в области складок [87]. ККС локализуется в области промежности, паховых, ягодичной, аксиллярной складках, в складках живота и шеи у тучных людей, под молочными железами у женщин [5, 36, 81, 94, 96, 99, 103, 109]. Поражение складок под молочными железами типично для некормящих женщин нередко имеет односторонний процесс [122].
Клинические проявления ККС имеют четкую характеристику.
Первоначально в области складок появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии. Некоторые авторы отмечают, что первичным морфологическим элементом является вялая пустула – фликтена [5, 36, 109]. Эрозии имеют полициклические очертания, резко ограниченные от окружающей кожи, поверхность их влажная, блестящая, цвет синюшно-красный. Процесс имеет тенденцию к периферическому росту и нередко захватывает все соприкасающиеся поверхности [36]. По периферии очагов определяется бордюр белесоватого цвета, представленный отслаивающимся эпидермисом. Некоторые авторы сравнивают этот бордюр с шелушением, напоминающим папиросную бумагу [133]. Эрозивные участки нередко чередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегося белым цветом и заметным утолщением [36]. При длительно существующем процессе высыпания представлены крупными очагами насыщенно красного цвета, с умеренным мокнутием, четкими границами, блестящей лакированной поверхностью. Вокруг основного очага поражения обнаруживаются мелкие очаги, которые называют «дочерними элементами», «отсевами» или «сателлитами» [45, 47, 49, 96]. Они представлены мелкими пузырьками пустулами или эритематозно-сквамозными высыпаниями [36]. Папуло-пустулезныенередко так же имеют венчик отслаивающегося эпидермиса по периферии и даже мелкие очаги мокнутия с наслоением влажных корочек [97].
У детей кандидоз в области паховых и межъягодичной складок носит название пеленочного дерматита. Процесс может распространяться на ягодицы, в область промежности и на бедра. Высыпания представлены очагами эритемы с отечностью, фликтенами, папулами, эрозиями, мокнутием и ободком отслоившегося эпидермиса [109]. Заболевание нередко сопровождается поражение мелких складок (область пупка), кишечной патологией с диспепсическими явлениями. У грудных детей в тяжелых случаях процесс может осложняться эксфолиативной эритродермией [115].
Характерным субъективным симптомом кандидоза является кожный зуд, который локализуется в области очагов поражения [78, 96, 109, 112]. Нередко зуд возникает в области ануса (pruritisani) и половых органов [22, 48].
Дерматофитидами (микидами, эпидермофитидами, левуридами, микоаллергидами)называют высыпания на коже аллергического генеза, возникшие при инфицировании дерматофитами. В зарубежной литературе микиды обозначаются как «id»-реакция [16]. В патогенезе их развития, помимо сенсибилизации организма, значимую роль играет формирование микотоксикозов, развитие вторичного иммунодефицита, непереносимость антибиотиков из-за наличия общих антигенных детерминант возбудителей микозов и антибиотиков. Эти детерминанты чаще возникают при наличии плесневых грибов, колонизирующих организм человека на фоне антибактериальной терапии [109, 182].
Дерматофитиды («id»-реакция) является второй волной высыпаний после возникновения основных клинический симптомов микоза стоп. Иногда «id»-реакция» служит единственным клиническим проявлением грибковой инфекции. Внимательный осмотр этих пациентов может выявить бессимптомную трещину или мацерацию между пальцами стоп [133]. Микиды чаще появляются на отдаленных участках кожного покрова, не содержат возбудителя, проявляются как местный воспалительный ответ на проникновение грибкового антигена в кровь. Отмечено, что при интертригинозной форме микоза стоп края межпальцевых изменений нередко окаймлены пузырьками, которые нередко являются регионарными микидами со стерильным содержимым [112].
Для МКК характерно наличие аллергических реакций, которые получили название микидов (эпидермофитиды, кандидомикиды) В большинстве случаев микотическая сенсибилизация диагностируется клинически и может быть подтверждена по положительному результату кожной пробы с антигеном Trichophyton или Candida Более выраженным аллергизирующим потенциалом обладает Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale [3]. А при дисгидротической форме эпидермофитии стоп сенсибилизация к грибу более выражена и влияет на особенности клинического течения микоза [84, 86]. Вторичные аллергические высыпания (эпидермофитиды) у больных микозами стоп возникают в 60% случаев [117, 118]. Они симметричны, полиморфны, проявляются эритематозными пятнами, папулами, везикулами и пузырями. Последние чаще локализуются на кистях и стопах
Анализ причин неэффективности предшествующей терапии микозов крупных складок топическими антимикотиками различных групп (данные анамнеза)
Межъягодичная складка при ККС поражалась достоверно в 1,8 раза реже , чем при РКС (22,8% против 41,4%) (p 0,05) и в 1,4 раза реже, чем при ЭКС (22,8% против 15,7%) (p 0,05). При ККС лидировало поражение складок под молочными железами у женщин (78,3%) (p 0,05), при отсутствии различия у больных РКС и ЭКС (12,9% и 9,8%, соответственно) (p 0,05). Поражение аксилярных складок достоверно чаще регистрировалось при РКС (12,9%) (p 0,05) по сравнению с ККС (5%) и ЭКС (4,7%). Иными словами, при ЭКС и РКС лидировало поражение паховых складок, при ККС – складок под молочными железами у женщин, а при РСК чаще вовлекались в процесс межъягодичная и аксиллярные складки.
На рисунке 60 представлены сравнительные данные о числе крупных складок (по анатомическим областям), пораженных при РКС, ККС и ЭКС. 8 - Ij6 - 1 2 -С,Я - - - 1,54+0,31 - 1,43±0,11 J - 1,2610,25
Рисунок 60. Среднее число крупных складок (по анатомическим областям), вовлеченных в процесс при РКС, ККС и ЭКС (абс.)
Достоверных отличий в числе вовлечения в процесс крупных складок (по анатомическим областям) не выявлено для ККС и РКС (1,43±0,11 и 1,54±0,31, соответственно) (p 0,05). В тоже время при эпидермофитии число пораженных крупных складок было достоверно меньше, чем при ККС и РКС (1,26±0,25) (p 0,05).
Выявлены достоверные отличия во встречаемости МС при ДКС и ККС. При ККС поражения стоп наблюдались в 4,6 раза реже, чем при РКС (11,1% против 51,4%), а при ЭКС – в 2,9 раза реже (11,1% против 32,7%). Клинические проявления кандидозного дерматита подошв резко отличались от вариантов течения МС.
На рисунке 62 представлено среднее число очагов поражения микотической инфекцией при ККС, РКС и ЭКС. При поражении 2 и более ногтевых пластинок на одной стопе или кисти учет велся как один очаг. Рисунок 62 – Среднее число очагов поражения микотической инфекцией на коже и СО при ККС, РКС и ЭКС (абс.) Наибольшее число очагов микотической инфекции имели пациенты с ККС (3,1±1,3) и РКС (2,8±0,9) при отсутствии статистически значимых различий (p 0,05). Важно отметить, что очаги поражения вне складок при РКС и ККС регистрировались врачами одинаково часто (51,4% и 53,5% ). Однако топика микотического процесса при РКС была иной, чем при ККС. В первом случае в процесс вовлекались стопы, кисти, ногти, бедра, голени, ягодицы, живот и шея. Для ККС типичными были баланопостит, паронихии, кандидоз мелких складок, кандидозный дерматит ладоней и подошв, межпальцевая кандидозная эрозия и поражение СО (вульвовагинит у женщин, хейлит, заеды, глоссит). При ЭКС суммарное число очагов поражения (1,8±0,4) было достоверно меньше, чем при ККС и РКС (p 0,05).
Достоверных отличий во встречаемости осложнений при ДКС не выявлено. При ЭКС и РКС они наблюдались у 1/3 пациентов (34,6% и 38,7%, соответственно) (р 0,05). При ККС осложнения регистрировались достоверно в 1,7 и 1,9 раза чаще (p 0,05), чем при РКС и ЭКС соответственно.
Структура и встречаемость нозологических форм осложнений при ДКС и ККС представлена на рисунке 64. Рисунок 64. Структура и встречаемость осложнений при ДКС (ЭКС и РКС) и ККС (%) Вторичная пиодермия достоверно в 3,4 раза (75,8% против 22,2%) преобладала при ККС по сравнению с РКС и в 1,6 раза (75,8% против 48,7%) по сравнению с ЭКС (p 0,05). Микотическая экзема достоверно преобладала при ДКС. При РКС она встречалась в 3 раза чаще, чем при ККС (59,3% против 19,7%) (p 0,05), а при ЭКС – в 1,8 раза чаще (34,6% против 19,7%) (p 0,05). Встречаемость аллергического дерматита была минимальной при ККС (4,5%) и достоверно отличалась в 4,1 раза от РКС (18,5%) и в 3,7 раза от ЭКС (16,7%).
Частота поражения ногтевых пластинок стоп при ДКС и ККС представлена на рисунке 65. Рисунок 65 – Частота поражения ногтевых пластинок стоп при ДКС и ККС (%) Достоверные отличия в частоте поражения ногтевых пластинок выявлены в группе ДКС и при их сравнении с ККС. При РКС по сравнению с ЭКС онихомикоз регистрировался достоверно в 2,7 раза чаще (65,7% против 24,7%) (p 0,05), а при ККС – был минимальным (9,9%) (p 0,05). Частота регистрации микоаллергидов (микидов) при ДКС и ККС представлена на рисунке 66. Рисунок 66. Частота регистрации микоаллергидов (микидов) при ДКС и ККС (%) Выявлены достоверные отличия в частоте регистрации микоаллергидов в группе ДКС и при сравнении с ККС. При ЭКС они регистрировались достоверно в 1,4 раза чаще (20,4% против 14,3%), чем при РКС (p 0,05). Встречаемость микоаллергидов при ККС по сравнению с РКС была в 2,9 раза выше (41,6% против 14,3%), а с ЭКС – в 2 раза выше (41,6% против 20,4%).
В таблицах 4 и 5 приведены обобщенные данные дифференциально-диагностических критериев ДКС между собой (ЭКС и РКС) и ДКС и ККС на основе количественной оценки различий во встречаемости клинических проявлений. Указаны только критерии с достоверным отличием в группах.
Дифференциальная диагностика дерматофитий (эпидермофитии и рубромикоза) и кандидоза крупных складок
Проведенные исследования по изучению встречаемости, особенностей течения МКС, разработка дифференциально-диагностических критериев на основе количественного анализа частоты клинических проявлений дали возможность показать актуальность проблемы МКС для врачей практического здравоохранения и доказать необходимость их подразделения на ЭКС, РКС и ККС. Это связано с тем, что каждая из нозологических форм имеет свои эпидемиологические, клинические особенности, спектр триггерных факторов, влияющих на течение и хронизацию процесса и, естественно, особенности выбора тактики лечения. Тем не менее, МКС уделяется меньше внимания, чем другим ПМК. Примером может служить факт регистрации дерматофитий стоп в 3 раза чаще, чем дерматофитий других локализаций вместе взятых. Нами на основании данных многоцентрового исследования, поведенного в РФ в 2012-2013 гг., показано, что в структуре ПМК МКС составляют 17,3%. Среди дерматофитий они регистрируются более, чем у (26,4%) пациентов, ЭКС в 5,1 раза преобладает над РКС (83,7% против 16,3%) (p 0,05). В структуре кандидоза в целом ККС составляет 12%.
В классификации МКБ-10 указана только эпидермофития паховая – В35.6. Такой подход акцентирует внимание только на возможность поражения крупных складок E. floccosum, т.к. возбудителем пахового рубромикоза является Tr. rubrum и это заболевание никак не относится с эпидермофитии. А ККС вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida spp. и никак не может регистрироваться шифром В35.6. Дана оценка реальной практики регистрации МКС по МКБ-10 дерматовенерологами, проходящими циклы усовершенствования врачей на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП Показано, что более половины дерматологов (53,1%) все поражения складок регистрируют как «эпидермофития паховая» (В35.6), четверть (25%), как «другие уточненные ПМК» (В36.8) и более 1/5 (21,9%), как кандидоз других локализаций (В37.8). Такой подход делает практически невозможным анализ заболеваемости населения РФ МКС.
Другая сторона проблемы «паховой дерматофитии» заключается в том, что в процесс нередко вовлекаются разные крупные складки – аксилярные, межъягодичная, под молочными железами у женщин, складка между нависающей частью живота и лобком у полных людей, пахово-мошоночные складки у мужчин. Данные о поражении этих локализации в литературе фрагментарны и носят характер описания клинических случаев. В настоящее время в большинстве статей и даже руководств описывается только паховая эпидермофития (паховая дерматофития). В то же время в руководствах и монографиях, вышедших 10-15 лет назад приводятся дифференциально-диагностические критерии между ЭКС и РКС. В их основу положено описание особенностей клинических проявлений на коже – характеристика очагов поражения, распространенность процесса, описание атипичных форм заболевания. В то же время нет систематизированных данных, указывающих на частоту поражения стоп, ногтевых пластинок, других участков кожного покрова, встречаемость и спектр осложнений, микоаллергидов и т.п. Хотя эти критерии играют важную роль при дифференциальной диагностике заболевания. Тем более, что в большинстве учреждений дерматологического профиля, не говоря уже о городских поликлиниках, микробиологическая верификация возбудителей микозов не проводится. Чаще для диагностики МКС используется бактериоскопический метод, позволяющий отличить истинный мицелий (дерматофиты) и псевдомицелия (кандидоз).
Количественная оценка встречаемости клинических симптомов МКС позволила нам выявить их дифференциально-диагностические критерии. РКС по сравнению с ЭКС имеет более агрессивное течение. Это подтверждается тем, что в процесс чаще вовлекаются две и более крупные складки (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная (в 2,6 раза). Чаще поражаются стопы (в 1,6 раза), ногти (в 2,7 раза), нередко с множественным онихомикозом (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу. Имеется микоз кистей (20%) с онихомикозом (17,1%) и очаги поражения на других участках кожного покрова (51,4%).В структуре осложнений преобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). ККС отличается от дерматофитий данной локализации. Заболевание преобладает у женщин (68,3%); более часто развивается на фоне сахарного диабета (60%), атопического дерматита (36%), микробной экземы (48%). Чаще поражаются складки под молочными железами (73,8%), встречаются осложнения (62,3%), в том числе вторичная пиодермия (75,8%), вовлекаются в процесс слизистые оболочки (68,3%) и развивается микосенсибилизация – левуриды (41,6%). Микоз стоп (11,1%) и онихомикоз (9,9%) наблюдаются редко.
Учитывая, что отечественная дерматология в основу диагностики ставит знание клиники заболевания количественная оценка диагностической значимости симптомов различных нозологических форм МКС (ЭКС, РКС, ККС) по данным многоцентрового исследования в РФ даст возможность врачу уже при первичном обращении с определенной долей вероятности поставить правильный диагноз и выбирать оптимальную тактику лечения. С другой стороны, МКС являются многоочаговым процессом, что указывает на необходимость тщательного осмотра всего кожного покрова пациента. Лечению подлежат все выявленные очаги поражения стопах, ногтях, слизистых оболочках и других участках кожного покрова. Это способствует предотвращению рецидивов заболевания за счет аутоинокуляции. При одностороннем процессе, с определенной долей вероятности, можно полагать возможность миконосительства и/или скрытого течения процесса с противоположной стороны. Поэтому с целью предупреждения рецидива заболевания необходимо провести профилактическое лечение симметричной внешне неизмененной крупной складки. Сочетанное поражение крупных складок и стоп при эпидермофитии косвенным образом свидетельствует, что у 2/3 больных причиной ее возникновения является E. floccosum, а у 1/3 – Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Это имеет важное эпидемиологическое значение, т.к. МКС часто развиваются на фоне МС в результате переноса возбудителя при нарушении гигиенических мероприятий, а эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов.
В настоящее время в арсенале противогрибковых средств насчитывается свыше 100 наименований и более 20 лекарственных форм. Приоритет в выборе препарата принадлежит лечащему врачу, которых должен учитывать особенности течения заболевания и комбинировать назначение ТА с использованием противовоспалительных и кератолитических средств в зависимости от клиники заболевания. Кроме того, не все больные соблюдают схемы лечения, длительность курса терапии, забывают или игнорируют профилактические мероприятия (дезинфекция одежды, обуви), занимаются самолечением в связи с доступностью препаратов в аптечной сети.