Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема дерматологической патологии у беременных (обзор литературы) С. 11-35.
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования С.35-44
Глава 3. Результаты исследований до и после лечения С .44-71.
Заключение С.72-77.
Выводы С.78.
Практические рекомендации С.79.
Приложение С.80-81.
Список литературы С.83-96.
- Проблема дерматологической патологии у беременных (обзор литературы)
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Результаты исследований до и после лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
В период беременности все органы и системы претерпевают некоторую перестройку. С первых недель беременности происходят функциональные перестройки в коже, проявляющиеся в изменении микроциркуляции с повышением венозного застоя, снижении потоотделения, повышении сало-отделения и пигментации (Wiinfon J.B., Leuis C.W.,1982, Reynold С, Wong D.M., et.al. 1984). Патологические изменения могут проявляться обострением хронических заболеваний кожи или появлением специфических ассоциированных с беременностью дерматозов, так называемых, "дерматозов беременных", общепризнанной классификации которых в настоящее время не существует. Классификации кожных поражений осуществляются на основе накопления часто встречающихся клинических признаков, гистологических и лабораторных данных (Roger D., Fignon А., 1994). Распространение специфических кожных поражений колеблется между 0,5% и 3% (Roger D., 1994). Патогенез и этиология специфических дерматозов беременных недостаточно изучены. В отечественных и зарубежных акушерских руководствах не детализируется характер дерматозов беременных, лечение и акушерская тактика. Мы нашли единичные отечественные работы по течению дерматозов во время беременности (Суворова К.Н., Шеварова В.Н., 1989; Качук М.В., 1989, Каширская Е.Н., 1998; Ле-вончук Е.А., 2003). В зарубежной литературе специфическим дерматозам беременных и их классификации уделяют больше внимания ( Shornick J.K., 1987; Cohen L.M. et al.,1989; Clark T.J., et al., 1999; Vaughan Jones S.A., 1999; Engineer L.,et al.,2000; Moin A. et al. 2002; Jomez M.L.,2002; Black M.M., et al.,2002; Damase-Michel C.,2002).
В настоящее время не существует четких рекомендаций по ведению беременных с кожной патологией. Особого внимания требуют зудящие дерматозы, влияющие на качество жизни. Зуд является ведущим симпто-
мом при большинстве специфических дерматозов беременных, но он выступает и в качестве субъективного симптома многих неспецифических хронических кожных болезней дебютирующих и обостряющихся в разные периоды беременности (Красносельских Т.В., Аравийская Е.А., 1998). Считается, что в I триместре беременности наступает общая и местная иммуносупрессия, которая облегчает иммунопатологические процессы, как при атопическом дерматите, так и при других атопических заболеваниях (Straube W., Brise V., 1989, Rudolf, 1989). При физиологической беременности абсолютное число лимфоцитов снижается минимально, но меняется соотношение различных клонов Т-лимфоцитов: уменьшается уровень цитотоксических лимфоцитов и увеличивается число Т-супрессоров, возрастает содержание То-клеток ( Шабалов Н.П., Шабалова Н.Н., 1987, Ахмина Н.И., 2005). Из хронически протекающих дерматозов во время беременности чаще обостряется атопический дерматит (АтД). Существуют различные теории патогенеза АтД, наиболее популярной в Европейской дерматологической науке является дисрегуляция пулов лимфоцитов Thl и Th2 ( Mygind N., 1996, Lieberman P., Andersen J.A.,1997). Обострение АтД может начинаться уже в I триместре беременности и сопровождаться диссеминацией высыпаний. Также известно, что явления связанные с прогестероновым преобладанием, усугубляют течение имеющегося хронического дерматоза. Ухудшение клинического течения АД в I триместре беременности отмечали В.Н. Шеварова, К.Н. Суворова (1989), К.А Мальцев, В.Я Бахтилин, (1990). Длительное сохранение жалоб и клинических симптомов при хроническом течении дерматозов может приводить к ухудшению качества жизни, ограничению жизнедеятельности и инвалидизации. Нарушение деятельности нервной системы, изменения метаболизма кожи влекут за собой возникновение зуда. Особенно важным звеном в патогенетической цепи зудящих дерматозов является центральная нервная система, не способная корригировать в определенных
условиях нарушенное в том или ином отделе функциональное равновесие организма (Я.В. Панкова, 1963). Этот аспект имеет большое значение во время беременности. Зависимость появления аллергических реакций у новорожденных от состояния здоровья их матерей признают многие исследователи (Бережная Н.М, 1981, Шарабарин Н.И.,1972). Каждый второй родившийся ребенок заболевает в первые часы или дни жизни. В младенческий период с течением времени с нарастающей частотой проявляется наследственная предрасположенность к заболеваниям. Особенно в неблагоприятных социально-экономических и экологических условиях (Ахмина Н.И.,2005).
Лечение беременных с дерматозами представляет большие сложности, особенно в I триместре беременности, до окончания органогенеза плода. Многие лекарственные препараты противопоказаны во время беременности, так как вызывают побочные эффекты в результате особенностей метаболизма лекарств в организме беременной и оказывают отрицательное влияние на плод (В.Н. Серов, 1989). На сегодняшний день не разработан единый подход к лечению дерматозов во время беременности, тактике ведения беременных с дерматозами акушерами-гинекологами, дерматологами, профилактике обострения во время беременности, в послеродовом периоде, перинатальной патологии.
В нашей работе предполагалось изучить наиболее часто встречающиеся дерматозы во время беременности, особенности течения, состояние вегетативной нервной системы, адаптивные реакции беременных с дерматозами и разработать алгоритм дифференцированного выбора терапии.
Цель исследования; Улучшить качество жизни беременных с зудящими и не зудящими дерматозами путем дифференцированного выбора терапии.
Задачи исследования:
Изучить клинический и нозологический спектр дерматозов у беременных.
Определить влияние нарушений со стороны вегетативной нервной системы на развитие и обострение дерматозов во время беременности.
Оценить качество жизни беременных с кожной патологией.
Оптимизировать лечебную тактику и режим терапии зудящих и не зудящих дерматозов у беременных.
Определить эффективность предложенной терапии в лечении дерматозов у беременных и профилактике осложнений со стороны кожных покровов у новорожденных.
Положения, выносимые на защиту;
При обследовании беременных у 1/3 выявлялись поражения кожи, преимущественно неспецифические дерматозы.
Наибольшее беспокойство беременным женщинам доставляют зудящие дерматозы, особенно упорный и трудно поддающийся зуд при специфических дерматозах беременных.
Дифференцированный подход к терапии дерматозов во время беременности с учетом триместра беременности и противопоказаний для беременности и плода позволяет осуществить коррекцию кожных проявлений, зуда, улучшить качество жизни беременных, значительно снизить осложнения течения беременности и развитие перинатальной патологии.
Научная новизна исследования: 1.Установлен нозологический профиль дерматологической патологии беременных и частота по материалу двух специализированных акушер-ско-гинекологических учреждений - ГКБ №72 г. Москвы, Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции.
2.Впервые показаны особенности влияния нарушений вегетативной нервной системы на развитие и обострение дерматозов во время беременности, проявляющиеся преимущественно при зудящих дерматозах.
3.Впервые разработаны дифференцированный выбор и алгоритм терапии для улучшения качества жизни беременных с дерматозами на основе дифференцированного целенаправленного обследования. Практическая значимость работы:
Предложены рекомендации по обследованию беременных для выявления специфических (specific dermatoses of pregnancy) и неспецифических дерматозов, оценки степени тяжести и осложнений.
Предложен и внедрен в практику алгоритм терапии дерматозов с дифференцированным подходом и обоснованным выбором препаратов во время беременности, который позволяет улучшить состояние кожи, качество жизни беременных, значительно снизить осложнения течения беременности и развитие перинатальной патологии.
Апробация работы.
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, г.Москва, 2001; в виде постерного доклада на 20 всемирном Конгрессе дерматологов, Париж, 2002. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции курса детской дерматологии при кафедре инфекционных болезней, кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ 28.10.2005.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 учебное пособие.
Внедрение. Результаты исследований используются в практической работе и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней, кафедре акушерства и гинеколо-
гии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», включены в учебные программы тематических циклов усовершенствования врачей.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения и трех глав (обзора литературы,
описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 149 источника (из них 99 отечественных, 50 иностранных авторов). Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 2 рисунками.
Проблема дерматологической патологии у беременных (обзор литературы)
Специфические заболевания (дерматозы, связанные с беременностью): герпетиформный пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, пруриго беременных, фолликулит беременных, кожный зуд беременных и холестаз беременных, папулезный дерматит беременных, аутоиммунный прогестероновый дерматит, герпетиформное импетиго, болезнь Фокса-Фордайса, эритема ладоней, гранулема беременных, стигмы беременности - хлоазма беременных, меланоз беременных
Неспецифические заболевания: во время беременности могут обостряться либо протекать стабильно хронические дерматозы, в том числе атопический дерматит, псориаз, ихтио-зиформные генодерматозы и др.
Специфические кожные поражения
Частота специфических кожных поражений колеблется между 0,5% и 3% (D.Roger, A. Fignon, е.а., 1994).
Механизмы возникновения и особенности этих заболеваний различны и до конца не выяснены. Главным, по мнению (Vaughan Jones S.A. (1999), Engineer L.,et al.(2000), Moin A. et al. (2002); Jomez M.L.,2002; Black M.M., et а1.(2002)в, является изменение гормональных соотношений в организме беременной, что в свою очередь, влияет на функциональные возможности иммунной и нервной систем, состояние желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистую деятельность, водно-солевой обмен и др.
Изменения на коже, которые не являются отражением каких-либо патологических или болезненных процессов в организме и появляются во время беременности с различной степенью выраженности практически во всех случаях, могут быть обозначены как стигмы беременности. В первую очередь к ним относятся нарушения пигментации кожи.
Хлоазма - наиболее известная из них. В качестве механизма развития предполагаются различные функциональные эндокринно- обменные сдвиги на фоне беременности. Особенно чувствительными эти изменения будут в случае имеющейся патологии печени. Клинически проявляется коричневатыми пятнами, неопределенных очертаний, чаще симметричными, на коже щек, лба, подбородка, шеи, без субъективных ощущений. Хлоазма может возникать в разные сроки гестации, усиливаясь по мере ее развития и бесследно исчезая после родов. При последующих беременностях хлоазма может снова возникать. Воздействие солнечных лучей усиливает выраженность пятен. Меланоз беременных - это изменения на коже в виде гиперпигментации в области сосков, гениталий, белой линии живота, без воспалительных явлений и субъективных ощущений. Считается, что меланоз развивается вследствие усиленной продукции меланинстимулирующего гормона в организме беременной под воздействием повышенного содержания эстрогена и прогестерона, а так же связывается с повышением чувствительности отдельных участков кожи к половым гормонам (Altmeyer Р., 1989). Во время беременности усиливается пигментация невусов, родимых пятен, свежих рубцов. Хлоазма и меланоз обычно не требуют специального лечения и спонтанно регрессируют после родов. Иногда полезны отбеливающие кремы с гидрохиноном, аскорбиновая кислота.
Полиморфный дерматоз беременных (поздний зуд беременных, зудящий папулезно-бляшечный,дерматоз беременных, папулезная крапивница беременных).
Начинается в 3-м триместре беременности, как правило, первой, но может развиваться и после родов. Ведущим симптомом является зуд. Кожные высыпания полиморфные, состоят из отечных нефолликулярных папул и везикул. Несмотря на зуд экскориации наблюдаются редко. На слизистых и лице высыпаний не бывает. Излюбленная локализация высыпаний — живот, бедра, реже ягодицы и верхние конечности. Этиология до сих пор не известна, но поскольку возникновению часто предшествуют стрии, то провоцирующим фактором считается перерастяжение кожи. Мнение о связи с избыточной прибавкой массы тела во время беременности оспаривается.
Патогенез заболевания неясен. Убедительных данных в пользу аутоиммунной природы заболевания нет. Не исключено, что оно обусловлено реакцией организма матери на отцовские антигены, экспрессируемые плодной частью плаценты. Факторы риска - нередко сочетается с многоводием.
Лабораторные данные - ХГЧ соответствует сроку беременности.
Гистология - патоморфологические данные неспецифичны, обычно обнаруживается спонгиоз, паракератоз, отек дермы и лимфогистиоцитарный инфильтрат.
Прогноз для беременности благоприятный, симптомы обычно исчезают через 10 суток после родов. По данным литературы, полиморфный дерматоз беременных не сопровождается учащением случаев перенашивания и недонашивания беременности и самопроизвольных абортов. Терапия ограничивается местными кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Иногда показаны системные кортикостероиды ( Pruett К.А., Kim R., 1980, Sasseville D.,1981, Winton G.B., 1981, Yancey K.B., Hall R.P.,1984, Al-Fares S., Black M.M.,2002).
Характеристика клинического материала и методов исследования
На базе ГКБ № 72 г. Москвы, Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции за период с 2001 по 2003 г.было обследовано 230 беременных, в том числе с кожными заболеваниями 62 женщины (27%) (из них 40 (64,5%) с обострением хронических дерматозов, для которых ведущим симптомом являлся зуд, либо были выявлены ассоциированные с беременностью дерматозы у 7 женщин (10%); 22 беременные (35,5%) с кожными заболеваниями, не сопровождающиеся зудом). Мы разделили беременных женщин с дерматозами на две группы по причине обращаемости к дерматологу:
Группа А-с зудящими дерматозами АI- неспецифические
А П-специфические
Группа Б-не зудящие дерматозы ( все неспецифические)
Все обследуемые женщины наблюдались совместно с акушерами-гинекологами, терапевтами, при необходимости получали консультацию генетика, эндокринолога.
Структура обследованных групп представлена в таблице 2.
Средний возраст женщин в группах составил соответственно: в 1-ой (п=40)-26,5 лет, во 2-ой ( п=22)-23,5 года.
Профессиональные и социальные категории представлены домохозяйками 20 (32% ), медицинскими работниками 5 (8%), педагогами 6 (9,7% ), рабочими 10 (16,1% ), учащимися 3 (4,8%), прочими 16 (25,8 % ). Высшее образование имела 21 женщина (33,8%). Состояла в официальном или гражданском браке 51 (82,2%о), не замужем 9 (14,5%»). При анализе наследственности выявлено следующее: здоровыми своих родственников по кожным заболеваниям в группе с зудящими дерматозами считали только 9 пациенток (22,5%), во второй группе 4 (18,1%). У 4 беременных 1 группы (10%) АтД имел как правило один из родителей, аллер-гию-3 (7,5%), экзему кистей 2 (5%). У 3 беременных (22,7%) 2 группы выявлена отягощенная наследственность по псориазу, в 2случаях (9%) по ихтиозу. Становление репродуктивной системы в клинических группах было различным. Первые месячные у пациенток 1 группы наступили в 11-12 лет, у 2 группы в 13-14 лет. Из таблицы 3 следует, что в 2 группах преобладают первобере-менные первородящие- 55 и 45,4%. Невынашивание, медицинские аборты и перинатальные потери преобладают в группе не зудящих дерматозов. Из таблицы 4 видно, что в группе зудящих дерматозов преобладает выявленная урогенитальная инфекция (25%), а в группе не зудящих дерматозов - нарушение менструальной функции (27,3%).
Результаты исследований до и после лечения
Беременные проходили освидетельствование соматического здоровья по месту жительства у терапевта, у эндокринолога Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции.
При обследовании 85% женщин с зудящими дерматозами и 78% беременных с не зудящими дерматозами имели экстрагени-тальную патологию, то есть группы были сопоставимы между собой ( р 0,05).
Из таблицы 5 видно, что в структуре экстрагенитальной патологии у обследованных групп на первом месте оказались хронические заболевания ЖКТ- 45%) и 27,3%, хр. холецистит - 25% и 22,7%; эндокринопатии в группе не зудящих дерматозов составили 45,4% (диффузное увеличение щито видной железы ІДІ степени, гиперандрогения). Таким пациентам назначалась коррегирующая терапия терапевтом, эндокринологом.
Течение хронических дерматозов до беременности.
В группе не зудящих дерматозов заболевания выявлены с детства у 11 женщин (50%),течение дерматозов у 20 женщин (90,9%) не зависело от времени года, питания, 2 женщины с псориазом (9%) отмечали ухудшение кожного процесса после стрессовых ситуаций.
Известно, что 45% всех кожных поражений, с которыми обращаются к врачу беременные, относятся к проявлениям атопического дерматита (Black М.М. 1997). Но особенности клиники атопического дерматита у беременных и влияние заболевания на течение беременности изучено недостаточно. Нами были выявлены 23 беременные (37%) с АтД. Из них 10 человек (43,5%) с ограниченной формой, 13 человек (56,5%) - с диссеминированной.
Течение атопического дерматита до беременности.
Манифестацию заболевания до 1 года отмечали 8 человек (34,7%), до 5 лет - 6 человек (26%), позже 5 лет - 3 (13%), 5 человек (21,7%)- затруднялось ответить, у 1 женщины (4,34%) клинические проявления были зарегистрированы во время настоящей беременности. Обострения преимущественно в зимнее время года отмечали 7 человек (30,4%), после стрессовых ситуаций ухудшение кожного процесса отмечали 10 женщин (43,5%), связь обострения с пищевыми продуктами (томаты, шоколад, цитрусовые) была у 6 женщин (26%). 8 женщин, преимущественно с ограниченной формой АтД, локализацией очагов высыпаний в области кистей, отмечали ухудшение кожного процесса после контакта с водой ( появление поверхностных трещинок, сухость, усиление кожного зуда, в 2 случаях отмечалось появление везикул).
90% женщин с АтД когда-либо посещали дерматолога по месту жительства, получали антигистаминные препараты, противовоспалительные, витамины, наружную терапию, состоящую преимущественно из кортикосте-роидных мазей.
До настоящей беременности сохранялись очаги поражений в виде лихе-нификации, преимущественно в локтевых сгибах, эритематозно-сквамозные очаги в области верхних век, кистей у 10 женщин (43,5%).
До беременности в группе с зудящими дерматозами чаще наблюдались обострения, связанные со временем года, стрессовой ситуацией, питанием.
Течение дерматозов во время беременности.
В группе зудящих дерматозов обострение АтД наблюдалось в среднем в 12 недель беременности, аллергический дерматит в 19 недель беременности, а специфические дерматозы беременных в 29 недель беременности. Обострение АтД в I триместре беременности отмечают и другие исследователи (Шеварова В.Н., Суворова К.Н.с соавт., 1989.). Считается, что в I триместре беременности наступает общая и местная иммуносупрессия, которая облегчает иммунопатологические процессы, как при атопическом дерматите, так и при других атопических заболеваниях (Straube W., Brise V., 1989, Rudolf, 1989). Появление аллергического дерматита во II триместре чаще всего связано с применением лекарственных препаратов по поводу угрозы прерывания беременности, сопутствующей патологии ЖКТ. Только 1 беременная с АтД отмечала улучшение кожного процесса во время беременности, у 1 беременной с АтД состояние кожного процесса было стабильным.
В группе не зудящих дерматозов появление и распространение акне отмечалось с 6 недель беременности, в 2 случаях ухудшение кожного процесса совпало с приемом дюфастона (дидрогестерон), который был назначен по поводу угрозы прерывания беременности. Обострение течения псориаза, распространение высыпаний, прогрессирующее течение наблюдалось у 1 пациентки в 16 недель беременности и было связано с нервным стрессом.
Ихтиозиформные генодерматозы, нейрофиброматоз, склеродермия, КПЛ в наших случаях протекали без ухудшения. 2 пациентки с вульгарным ауто-сомно-доминантным ихтиозом и ихтиозиформной эритродермией отмечали даже улучшение кожного процесса во время беременности, уменьшение шелушения.
Течение атопического дерматита во время беременности.
Для оценки степени тяжести АтД в последние годы широко используют полу количественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Основным преимуществом шкалы SCORAD является возможность сравнительного анализа полученных результатов с помощью компьютерной обработки, а также объективная оценка эффективности различных методов терапии.
Основными жалобами женщин с атоническим дерматитом были указания на кожный зуд, который в среднем составил 4,8 баллов по визуально-аналоговой шкале, нарушение сна, которое в среднем оценивалось 1,2 баллов.