Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Адгезивно - агрегационная активность тромбоцитов (обзор литературы) 15
1.1 Основные механизмы активации и агрегации тромбоцитов 15
1.2 Особенности агрегации тромбоцитов в зависимости от рецепторного аппарата 22
1.2.1 Гликопротеиновый рецептор тромбоцита ПЬ/Ша 23
1.2.2 Пуриновые рецепторы тромбоцита 24
1.3. Особенности активации и агрегации тромбоцитов в зависимости от индукторов 30
1.3.1 Активация тромбоцитов при воздействии коллагена 30
1.3.2 Активация тромбоцитов при воздействии тромбина 31
1.3.3 Активация тромбоцитов при воздействии тромбоксана А2 33
1.3.4 Активация тромбоцитов при воздействии адреналина 35
1.3.5 Активация тромбоцитов при воздействии Д 36
1.4 Влияние тиреоидных гормонов на тромбоциты 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 42
2.1. Клиническая характеристика пациентов 42
2.2 Методы клинических и лабораторных исследований 43
2.3 Статистический анализ 47
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
3.1 Основные клинические и лабораторные характеристики групп 48
3.2 «Спонтанная агрегация» у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом) 53
3.3 Д-индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом) 60
3.4 Показатели коагуляционного гемостаза у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом) 78
3.5 Взаимосвязь продукции иммуноцитокинов, гомоцистеина и эндотелина-1 и показателей агрегационной активности тромбоцитов и коагуляционного гемостаза у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом) 84
3.6 Показатели липидного спектра и их взаимосвязь с показателями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом) 94
Заключение 103
Выводы 110
Список литературы 111
- Основные механизмы активации и агрегации тромбоцитов
- Влияние тиреоидных гормонов на тромбоциты
- Д-индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом)
- Показатели липидного спектра и их взаимосвязь с показателями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом)
Основные механизмы активации и агрегации тромбоцитов
Активация тромбоцитов внешне проявляется утратой дисковидной формы и образованием псевдоподий, что позволяет увеличить способность к адгезии и агрегации (Reininger et al., 2008; Dayananda et al., 2010; Козловский и др., 2013; Мазуров и др., 2017). Изменение происходит благодаря повышению уровня Са2+ в цитоплазме клетки, в результате чего наступает деполимеризация тубулина, приводящая к ультраструктурной перестройке внутренней части клетки с формированием нитей актина и растворением микротубулярного кольца (Симоненко и др., 2008).
Биохимической основой активации служит структурно-функциональная перестройка мембраны (Abaeva et al., 2013). Непосредственными активаторами запуска активации тромбоцитов, вызывающие высвобождение тромбоксана А2 (Т2), адреналина, серотонина могут быть тромбин, аденозиндифосфат (Д), коллаген (Широкова и др., 2007; Ральченко и др., 2008; Соколов и др., 2011; Шатурный и др., 2014; Воронцова и др., 2014).
Активаторами тромбоцитов могут быть эритроциты, взаимодействующие с тромбоцитами с образованием эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов (ЭТА) (Бышевский и др., 2006; Широкова и др., 2007; Ральченко и др., 2008; Морозова и др., 2014.). Экспериментально доказано увеличение скорости образования тромбоцитарного агрегата на поврежденной поверхности в присутствии эритроцитов (eerschke et al., 2004; Пантелеев и др., 2014). Возможный механизм стимуляции тромбоцитарной активности эритроцитами связан с выделением ими Д, появлению микровезикул, обладающих свойством парциального тромбопластина, и активацией тромбоцитарной циклооксигеназы (ЦОГ), катализирующей образование простагландина (G) H2 (Бышевский и др., 2006; Соколова, 2010; Кузник и др., 2010). Прокоагулянтная активность эритроцитов предположительно связана с Са2+-зависимой экспрессией фосфатидилсерина (С) на их поверхности под действием веществ, секретируемых тромбоцитами (Соколова, 2010). В регуляции объема и воздействия С, а также в секреции АТФ участвуют анионные каналы тромбоцита (Taylor et al., 2018). Физическое взаимодействии эритроцитов с тромбоцитами приводит к повышению секреции серотонина из последних в результате активации фосфолипазы А2 (LA2) и высвобождения арахидоновой кислоты (Широкова и др., 2007).
Взаимодействие инактивированного тромбоцита с коллагеном сосудистого субэндотелия в случае повреждения, сопровождающееся выбросом дополнительных индукторов (тромбина, Д и Т2), активирующих другие тромбоциты, считается ключевым элементом в запуске тромбообразования (Jackson, 2007; Brass et al., 2008).
В агрегации тромбоцитов участвуют несколько взаимосвязанных механизмов, опосредованных сигналами рецепторов: тромбоксановый, плифсфинзитидиный и пртеинтирзинкиназный (Jackson, 2007; Шитиква, 2008; Васина и др., 2012). снвные сигнальные пути в трмбцитах человека активируются тромбином, АДФ и ТХА2, хотя точки пересечения этих путей пока неизвестны (Демина и др., 2017).
Фактор активации тромбоцитов (PAF), обеспечивающий поступление в тромбоцит ионов внеклеточного Са2+, запускающего реакцию в клетке на этапе активации PLAb расщепляющей фосфатидилинозитол до диацилглицерола (DAG) (Соколов и др., 2011; Пантелеев и др., 2014). Еще один механизм входа плазменного Са2+ - депозависимый кальциевый вход (store-operated Са entry -SOCE), при котором снижение уровня Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме (СР) ведет к активации кальциевых каналов (Varga-Szabo et al, 2009; Шатурный и др., 2014).
Высвобождение внутриклеточного Са2+ из саркоплазматического ретикулума происходит в результате взаимодействия инозитол-1,4,5-трифосфата (ГР3Р), образованного в результате PLC-гидролиза фосфатидилинозитол-4,5-бисфосфата до 1Р3Р и DAG, со специфическим рецептором (Varga-Szabo et al, 2009). Очень важна в этом процессе Са2+ -воспринимающая молекула внутриклеточных гранул - молекула стромы взаимодействия-1 - STIM1 (sensor stromal interaction molecule 1), под влиянием которой происходит открытие четырех трансмембранных белковых канала CRACM1 (Calcium-release-activated channel modulator) или Orail(Liou et al., 2005; Braun et al, 2009).
В качестве вторичного посредника 1Р3Р связывается с Са2+-селективным катионным каналом 1Р3Р рецептора (IP3R), инициирующего поступление Са2+ из эндоплазматического ретикулума (ЭПР), повышение уровня которого в цитозоле, совместно с увеличением концентрации DAG, приводит к активации PLA2 и изменению формы тромбоцитов, секреции гранул и, как итог, к агрегации (Varga-Szabo et al, 2009; Liou et al, 2005)
В результате высвобождения Gia субъединиц при активации P2Y12 рецептора происходит ингибирование аденилатциклазы (АЦ, АС) III типа с дальнейшим уменьшением активности цАМФ-зависимой протеинкиназы А (РКА) и степени ингибирования фосфолипазы Ср (PLCp) тромбоцита (Шахиджанов С.С., 2015). Через активацию фосфоинозитол-3-киназы (Р13К) и ингибирование АЦ 2Y12-рецепторы выступают позитивными модуляторами 2Y1-зависимого Са2+-ответа (Maloney et al., 2010; Cosemans et al., 2006).
Тирозинкиназный и LС-зависимый пути являются регуляторами высвобождения Са2+ из внутриклеточных гранул и активации кальциевых каналов плазмалеммы (Баринов и др., 2012).
Известно 2 типа изоформы LС в тромбоцитах – -, связанная с работой интегринов и гликопротеинов (G), и -изоформа – активируемая стимуляцией связанных с Gq-белком рецепторами к тромбоксану, ангиотензину (l-рецепторы), 2l- и F-рецепторы (Sibbing et al., 2009). Благодаря Р2Хl рецептор-зависимому кальциевому каналу возможно поступление Са2+ при помощи TRC (canonical transient receptor potential channel) в ходе работы Na+/Ca2+ насоса через плазматическую мембрану (Медведев и др., 2011).
Открытие Са2+-каналов C и I3K- зависимая сигнализация ингибируется активацией Src-киназы (sarcoma), роль которой в Д-индуцированной агрегации не известна (Cosemans et al., 2006). цАМФ –сигнализация основана на активации РКА, регулирующей стимулированное I3 поступление кальция из пула, и набора мембранных (Сs) и эндоплазматических (SRC) АТФаз, выводящих Са2+ из цитозоля (Braun et al., 2009; Баринов и др., 2012). На взаимном влиянии кальциевой и цАМФ-сигнализации базируется взаимодействие R1 и 2l2 сигнальных путей (Шахиджанов и др., 2015).
Несмотря на постоянное противостояние поступлению Са2+ в тромбоцит 2+2+ 2+ кальциевой помпы, регулируемой Са /Mg -АТФазой и Na+/Ca -каналами, поступление Са2+ в неактивный тромбоцит осуществляется из плазмы (Шитикова А.С., 2008; Бедило и др., 2012).
Активированые тромбоциты способны к адгезии и агрегации, принимают участие в коагуляционном гемостазе путем экспонирования прокоагулянтной мембраны, в результате нарушения ассиметричности мембранного бислоя клеток, и секретирования содержимого -гранул (плазменных факторов свертывания, фибриногена и тромбоспондина) (Зубаиров, 2000; Маклецова и др., 2003; Пантелеев и др., 2011; Соколов и др., 2014). Активация тромбоцита приводит к образованию активной формы фермента скрамблазы, который запускает процесс перестройки фосфолипидов в мембране тромбоцита, в результате чего отрицательно заряженные фосфолипиды (ФЛ), в первую очередь фосфатидилсерин (С), фосфатидилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилинозитол (ФИ) переносятся на внешнюю сторону мембраны (Долгов и др., 2005; Котова и др., 2009; Sahu et al., 2007). С С, являющимся маркером прокоагулянтной активности, благодаря ионам Са2+ происходит связывание некоторых факторов свертывания, формируя специальные комплексы, ускоряющие реакции плазменного гемостаза (Harper et al., 2011; Якименко и др., 2014). Увеличение прокоагулятной активности тромбоцитов возможно в результате образования тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов (ТЛА) благодаря увеличению продукции иммуноцитокинов, а также выделения лейкоцитами проагрегантных протеаз, увеличивающих агрегационную активность тромбоцитов и синтез тромбина на его поверхности (Бышевский и др., 2006; Nurden et al., 2015). В свою очередь, при активации тромбоцитов возможно стимулирование лейкоцитов путем высвобождения противомикробных белков и цитокинов из тромбоцитов (Бурячковская и др., 2011; Калинина и др., 2017).
Влияние тиреоидных гормонов на тромбоциты
Гормоны щитовидной железы регулируют различные гомеостатические функции, включая расход энергии и выработку тепла посредством своих геномных действий, а также регулируют важные клеточные функции, такие как дифференцировка, пролиферация и миграция клеток, в том числе иммунных, при негеномном действии. (Davis et al., 2016; Alfadda et al., 2018).
Общие негеномные процессы плохо изучены, но являются важными вспомогательными механизмами в действиях тиреоидных гормонов и могут наблюдаются на плазматической мембране, в цитоплазме и цитоскелете, а также в органеллах (Cheng et al., 2010; Senese et al., 2014).
Cтруктурный белок плазматической мембраны, интегрин v3, содержит домен для связывания йодтиронинов, который является участком инициации для гормон-направленных сложных клеточных событий, таких как деление клеток и ангиогенез (Cheng et al., 2010; Senese et al., 2014). Интегрин V3, расположенный на мембране тромбоцита также принимает участие в создании «мостов» между тромбоцитом и коллагеном при участии C-1 и 21-интегрина (Марковчин, 2014; Пантелеев и др., 2014). Функция тромбоцитарного специфического интегрина IIb3 в качестве рецептора фибриногена при гемостазе хорошо определена, но роли IIb3 или белков, ассоциированных с интегрином, в негемостатических функциях тромбоцитов недостаточно изучены (Kasirer-Friede et al., 2019).
Интегрин v3, который активирует серин-треонинкиназный путь MАPK (ERK 1/2) и инициирует сложные клеточные перестройки, завершающиеся локальными мембранными действиями на системы ионного транспорта или на сложные клеточные события, такие как пролиферация клеток (Cheng et al., 2010; Senese et al., 2014). В цитоплазме тиреоидные гормоны через интегрин v3 активируют путь передачи сигнала PI3K – РКВ – Akt, в результате чего происходит транскрипция гена HIF1- и активация Na+/K+-АТФазы плазматической мембраны (Senese et al., 2014; Yehuda-Shnaidman et al., 2014). Активация MАPK предшествует активации PI3K (Lei et al., 2008). Действие тиреоидных гормонов приводит как к увеличению поступления ионов Na+ так и оттоку ионов K+ из плазматической мембраны клеток, что в результате приводит не только к увеличению Na+/K+-АТФазной активности, но также увеличивает экспрессию Na+/K+-АТФаз в плазматической мембране (Lei et al., 2008; Lin et al., 2009; Vaitkus et al., 2015). Ингибирование Na+/K+-АТФазы, в результате действия T2, опосредуется активацией PKA, PKC и PI3K, при этом пути сигнальной трансдукции, способствующие модуляции натриевого насоса T2, участвуют в контроле пролиферации клеток (Senese et al., 2014).
Тиреотропные гормоны регулируют работу кальциевого насоса через комплекс кальмодулин-Ca2+ путем активации PLС, высвобождения PI3P и последующей активации РКС (Cheng et al., 2010). Под действием тиреоидных гормонов осуществляется поступление Са2+ из ЭПР в цитозоль, поэтому для восстановления гомеостаза клетка компенсирует увеличение притока Ca2+ обратно в эндоплазматический ретикулум посредством индуцированной тиреоидными гормонами экспрессии SERCA (Cheng et al., 2010).
Интегрин v3 расположен также на мембране тромбоцита, поэтому вполне вероятно, что описанный выше механизм действия тиреотропных гормонов будет характерен и для кровяных пластинок. Mousa S.S. в своем исследовании связывает проагрегационное действие Т4св. с работой интегрина v3 (Mousa et al., 2010). Однако, трийодтиронин не вызывал агглютинацию тромбоцитов или секрецию АТФ (Cheng et al., 2010).
Поскольку гормоны щитовидной железы действуют через внутриядерные рецепторы щитовидной железы, которые соединяясь с рецепторами ретиноида X образуют гетеродимер, являющийся специфическим регулятором областей генов, отвечающих за элементы щитовидной железы в дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК), для модулирования экспрессии генов, гормоны могут влиять на тромбоциты только косвенно через мегакариоциты (Ijaz et al., 2018).
Возможным геномным действием гормонов щитовидной железы на тромбоциты является мутация гена TUBB1, кодирующего семейство белков -тубулина, специфически экспрессируемого тромбоцитами и мегакариоцитами и принимающий участие в дегрануляции тромбоцитов (Patel et al., 2015; Strassel et al., 2019).
Ген TUBB1 экспрессируется в щитовидной железе, как людей, так и мышей. Мутации TUBB1 могут приводить к дисфункции димеров - и -тубулина, в результате чего они не могут быть включены в структуру микротрубочек (Johnson et al., 2016; Bastida et al., 2018; Burley et al., 2018). У мышей, нокаутированных по TUBB1, происходит нарушение целостности микротрубочек, предотвращая включение 1-тубулина и нарушение секреции тиреоидных гормонов. Кроме того, мутации TUBB1 приводили к гиперагрегации тромбоцитов человека при стимуляции низкими дозами агонистов (Stoupa et al., 2018).
Регуляция активации тромбоцитов играет центральную роль в гемостазе и патофизиологических процессах. Активация тромбоцита и последующая за ней агрегация тромбоцита представляет собой сложный механизм, в регуляции которого участвуют как индукторы, так и ингибиторы, представленные плазменными факторами свертывания, эндотелиальными клетками, клетками иммунной системы и продуктами их синтеза, а также липидами. Различия в количестве, объеме и функции тромбоцитов также контролируются генетически, при этом изменения могут касаться как морфологии тромбоцита, так и его сигнальных путей. Понимание механизмов агрегации тромбоцита, вызванного влиянием экзогенных стимулов на его мембрану, представляет собой одну из главных задач.
Настоящая работа посвящена исследованию функциональной активности тромбоцитов и ее взаимосвязи с показателями липидного обмена, продукции иммуноцитокинов и коагуляционного гемостаза. На основании сказанного мы сочли целесообразным планировать исследования, цель которых сформулирована во «Введении».
Д-индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом)
В зависимости от концентрации используемого индуктора при регистрации агрегатограммы можно оценить ряд параметров агрегационной активности тромбоцитов. Воздействие Д в дозировке до 1 мк отображается на агрегатограмме в виде одноволновой кривой – первичная агрегация с последующей дезагрегацией. Двухволновая агрегация наблюдается при добавлении Д в концентрации до 5 мк, позволяя оценить такие показатели, как интенсивность агрегации, дефект образования Т2 и чувствительность тромбоцитарных рецепторов к индукторам агрегации (Берковский и др., 2002; Долгов и др., 2005; Пучиньян и др., 2013). При изучении агрегации в цельной крови требуются более высокие концентрации индуктора, обычно 20 мк Д (Пучиньян и др., 2013).
Оценкой чувствительности тромбоцитов к внешним индукторам агрегации является первая волна агрегации (Берковский и др., 2002; Момот и др., 2006). Вторая волна служит оценкой высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации – содержимого -гранул тромбоцитов и зависит от синтеза Т2 (Берковский и др., 2002; Кочетов и др., 2012; Пучиньян и др., 2013). При использовании Д как индуктора агрегации тромбоцитов в дозировке 5 мкМ в равной степени встречаются однофазные необратимые и обратимые по степени светопропускания кривые (Кочетов и др., 2012).
В литературе имеются сведения как о повышенной (Braverman et al., 2005), так и о сниженной Д-индуцированнной агрегации тромбоцитов при гипофункции щитовидной железы (Yango et al., 2011; Егорова и др., 2013; Lupoli et al., 2015).
Показатели исследования агрегации тромбоцитов с раствором Д в дозировке 5 мкМ приведены в таблице 8.
У пациентов с патологией щитовидной железы наблюдается снижение агрегационной активности и скорости максимальной агрегации, одновременно с этим удлинение времени достижения агрегации и времени достижения максимальной скорости агрегации, что говорит в целом, о снижении Д-индуцированной агрегации тромбоцитов. Снижение функциональной активности тромбоцитов у пациентов с гипотиреозом согласуется с результатами исследований, проведенных Егоровой Е.Н. с различными индукторами агрегации (Егорова и др., 2013).
Снижение агрегационной активности тромбоцитов практически в 2 раза относительно контроля происходит во и группах. Уменьшение у пациентов с сочетанной патологией (V) происходит минимально относительно двух других исследуемых групп и по отношению к показателю группы контроля, но достоверные различия между группами пациентов с патологией щитовидной железы отсутствуют (рисунок 2).
Максимальное уменьшение скорости Д-агрегации (tg) относительно группы контроля наблюдается в группе (рисунок 3). Во группе скорость Д-агрегации ниже не только показателя группы здоровых людей, но и группы пациентов с сочетанной патологией. Минимальное уменьшение относительно двух других исследуемых групп ( и ) и в сравнении с контролем происходит в V группе. Однако достоверны различия только между контролем и исследуемыми группами.
Во всех исследуемых группах происходит удлинение времени достижения максимальной агрегации и времени достижения максимальной скорости Д-индуцированной агрегации в сравнении с группой здоровых добровольцев. Максимальное увеличение времени достижения максимальной агрегации наблюдается у пациентов с сочетанной патологией (V) относительно контроля. Несмотря на то, что время достижения максимальной агрегации у пациентов V группы превышает аналогичный показатель и групп – это статистически не достоверно.
Максимальное увеличение времени достижения максимальной скорости агрегации (рис.5) также как и времени достижения максимальной агрегации наблюдается у пациентов V группы в сравнении с группой контроля. У пациентов и групп удлинение времени достижения максимальной скорости агрегации относительно показателя контроля практически в два раза. Медианный показатель времени достижения максимальной скорости агрегации V группы превышает значения показателя и групп, что не имеет статистической достоверности.
У пациентов V группы, где одновременно гипофункция щитовидной железы и узловая патология, относительно аналогичных показателей контроля, наблюдается максимальное увеличение времени достижения максимальной агрегации и времени достижения скорости агрегации, однако уменьшение и скорости агрегации в этой группе минимальны. У пациентов с гипотиреозом () наблюдается удлинение времени достижения агрегации и времени достижения максимальной скорости агрегации относительно показателей пациентов с узловой патологией (). В группе наблюдается повышение агрегационной активности и снижение скорости агрегации по отношению к группе пациентов с гипотиреозом. Статистически различий в агрегационной активности между , и V группами не выявлено.
Прослеживается взаимосвязь между изменениями показателей индуцированной агрегации: временем достижения максимальной агрегации и временем достижения скорости агрегации, а также между и скоростью агрегации. В таблице 9 представлен корреляционный анализ взаимосвязи показателей Д-индуцированной агрегации тромбоцитов.
Согласно полученным данным выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между скоростью агрегационной активности и в , и V группах. В группе пациентов с гипотиреозом () также имеется прямая ассоциация исследуемых показателей, но связь более слабая.
Между временем достижения максимальной агрегации и скоростью агрегационной активности имеется обратная взаимосвязь в группе пациентов с узловой патологией, в остальных группах – отсутствует. В группах пациентов с патологией щитовидной железы между ними наблюдается обратная корреляция, а в контрольной – прямая. Корреляционный анализ между другими показателями Д-индуцированной агрегации тромбоцитов статистически достоверной взаимосвязи не выявил.
Гипоагрегация тромбоцитов может наблюдаться при снижении уровня Д в тромбоцитах, а также в случае повышения уровня мочевины, продукты расщепления которой ингибируют Д (Суворова и др., 2007; Бедило и др., 2012). Другой причиной снижения агрегационной активности тромбоцитом может быть уменьшение экспрессии интегрированных G рецепторов, специфически реагирующих с индуктором (Киричук и др., 2006). Согласно литературным данным индуцированная агрегация зависит не только от количества экспрессированных рецепторов, но и от путей их трансмембранной сигнализации, опосредованных путем последовательного подключения адапторных белков и транскрипционных факторов (Gaamano et al., 2002; Andonegui et al., 2005).
Снижение агрегационной активности возможно в результате блокады пуриновых рецепторов аденозином, АТФ или пептидами, аминокислотная последовательность которых узнается GPb/a-рецепторами, а также в результате действия антибиотиков гликопептидной группы (Бедило и др., 2012; Ральченко и др., 2015).
Ряд нарушений функции тромбоцитов связан не только с морфологией клетки и патологией сигнальных путей, например, дефицитом СаlDAG-GЕF1, но и с мутациями в факторах транскрипции RUNХ1 и FL1 (Nurden et al., 2015; Lambert et al., 2015).
В результате мутации гена, кодирующего 11-4 рецепторы, происходит увеличение Д-, коллаген- и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, за счет повышения экспрессии рецепторов к Д, коллагену и адреналину соответственно, в отличие от мутантных 11-6 рецепторов, которые наоборот уменьшают количество соответствующих рецепторов (Малежик и др., 2013).
Снижение индуцированной агрегации, возможно, имеет вторичный характер в связи с повышением спонтанной активности тромбоцитов «in vivo», что может наблюдаться при воспалительном процессе (Бурячковская и др., 2007; Кузник и др., 2012; Морозова и др., 2014).
Показатели липидного спектра и их взаимосвязь с показателями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у пациентов с гипотиреозом, пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с сочетанной патологией (гипотиреозом и одно/многоузловым нетоксическим зобом)
Цитокиновый дисбаланс и перекисное окисление липидов (ПОЛ) при гипотиреозе вносят свой вклад в нарушения тиреоидного гомеостаза, липидтранспортной системы организма и гиперхолестеринемии, характерной для дисфункции щитовидной железы, a не гипотиреоза как такового (Свиридонова и др., 2012; Зуева и др., 2013; Умутбаева и др., 2014). Ряд авторов в своих исследованиях указывают на то, что гипотиреоз ассоциирован с повышением уровня общего холестерина (С), триглицеридов (Т), липопротеинов низкой плотности (Л) и уровнем окисленных Л, при снижении концентрации липопротеинов высокой плотности (Л) (Подзолков и др., 2009; Kottagi et al., 2014; Камилов и др., 2017; Sinha et al., 2018). Развитие атерогенной дислипидемии даже при субклиническом гипотиреозе рассматривается как один из аргументов необходимости применения препаратов заместительной терапии гипотиреоза (Фадеев и др., 2010).
Гиперхолестеринемия характерна для дисфункции щитовидной железы и встречается у большинства пациентов с гипотиреозом и, предположительно, связана с уменьшением активности липопротеинлипазы (Фадеев и др., 2010; Литвицкий и др., 2012; Свиридонова и др., 2012).
Важное значение во взаимодействии с рецепторами тромбоцита имеют белки aро-Е, количество и структура которых находится в зависимости от хaрактера взaимоотношений хoлестериновых фракций с тромбоцитами (Relou et al., 2002).
Для липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в норме и при снижении концентрации aро-Е характерно проагрегантное действие, в то время как для пациентов с семейной гипертриглицеридемией обогащенные aро-Е ЛПOНП уменьшают на поверхности тромбоцита количество рецепторов к липопротеину и в результате окисленные Л и ЛПОНП становятся ингибиторами тромбоцитов (Pedreсo et al., 2000).
Согласно полученным нами результатам, представленным в таблице 21, уровень Л во всех группах достоверно не различается между собой. Увеличение показателей липидного профиля наиболее заметно у пациентов в группах с гипотиреозом и сочетанной патологией, где наблюдается воспалительный процесс. У пациентов с узловой патологией показатели также достоверно превышают значения липидного спектра относительно здоровых доноров. Достоверного различия между группами пациентов с патологией щитовидной железы по исследуемым показателям в нашем исследовании не отмечено, что может свидетельствовать о наличии общей тенденции повышения ЛПНП, ТГ и ХС вне зависимости от характера патологии щитовидной железы.
Данные о влиянии назначения медикаментозной заместительной терапии гипотиреоза на показания липидного спектра противоречивы. Некоторые исследователи в своих работах указывают на положительную динамику, уменьшение концентрации , Л, С, а также на положительную корреляцию данных показателей и (Razvi et al., 2007; Альтшулер и др., 2011; Duntas et al., 2018). Согласно результатам другого исследования, применение левотироксина натрия не оказало влияния на уровень липидов в плазме крови пациентов с гипотиреозом (Villar et al., 2007).
По мнению Фадеева В.В. при назначении терапии левотироксином натрия у пациентов с субклиническим гипотиреозом возможно снижение уроня холестерина Л, но достижение нормы данных показателей на фоне гипотиреоза происходит редко (Фадеев и др., 2013). Уровень общего холестерина, как отмечено на рисунке 13, более высокий у пациентов с гипотиреозом, у пациентов с узловой и с сочетанной патологией также наблюдается достоверное увеличение показателя относительно I группы.
Повышение уровней общего холестерина и Л, без изменения уровня Л, у пациентов с гипотиреозом согласуется с результатами исследований Pesic M.M. (2015) и может быть связано с тироксином, который необходим для экспрессии генов и синтеза рецепторов холестерина низкой плотности (Л). (Pesic et al., 2015)
В настоящее время исследования о влиянии нарушения функции щитовидной железы на липидные фракции крови, а также о взаимосвязи ТТГ и повышением количества атерoгенной формы холестерина противоречивы (Palmieri et al., 2004; Delitala et al., 2017). Имеются предположения, что это может быть связано с неоднородностью исследуемых групп пациентов, курением или наличием инсулинорезистентности, которые способны оказывать влияние на липидный профиль при субклиническом гипотиреозе (Самитин и др., 2008). Гиперлипопротеидемия и гиперфибриногенемия повышают агрегационную активность не только тромбоцитов, но и эритроцитов, приводя к возникновению внутрисосудистых нарушений микроциркуляции (Fusman et al, 2001; Соколов и др., 2011). Существует зависимость между степенью повышения агрегации тромбоцитов и содержанием ХС, ЛПВП в сыворотке крови (Kontush et al., 2013; Babintseva et al., 2016).
В таблице 22 представлены результаты корреляционного анализа показателей липопротеидов и агрегационной активности тромбоцитов, как «СА», так и АДФ-индуцированной агрегации.
Удлинение времени достижения АА достоверно прямо пропорционально концентрации ЛПНП у пациентов с гипотиреозом и с сочетанной патологией. У пациентов с узловой патологией, в отличие от пациентов II и III групп, а также здоровых доноров наблюдается отрицательная ассоциация между данными показателями, не имея статистической достоверности.
В группах пациентов с патологией щитовидной железы повышение уровня ХС имеет отрицательную функциональную взаимосвязь со «спонтанной агрегацией».
Если уровень ХС отрицательно коррелирует со «СА» у пациентов с сочетанной патологией, то в этой же группе увеличение «спонтанной агрегации» положительно коррелирует с содержанием ЛПВП. В группе здоровых доноров концентрация ЛПВП имеет обратную взаимосвязь со «СА», что вероятно связано с антиагрегационным действием ЛПВП.
Снижение агрегационной активности отрицательно коррелирует с концентрацией ХС у пациентов II группы, у пациентов IV группы между этими показателями имеется положительная корреляционная взаимосвязь.