Введение к работе
Актуальность проблемы. Операции на сердце в условиях ис
кусственного кровообращения (ИЮ, практически, всегда сопровож-
- даются выраженными изменениями гомёостаза, обусловленными в
числе других причин, воздействием операционного стресса на ор
ганизм. В работу компенсаторных механизмов включаются все ор
ганы и системы, однако нередко их действия бывает недостаточно
для своевременной коррекции метаболических сдвигов. Последние,
в свою очередь, обусловливают развитие внутрисосудистых нару
шений микроциркуляции, являющихся следствием неэффективной ре
гуляции агрегатного состояния крови и центральной гемодинами
ки. Микроциркуляторные нарушения, клинически проявляющиеся в
виде шоковых реакций, полиорганной недостаточности, коагулопа-
тий, тромбогеморрагического синдрома, нередко определяют исход
оперативного вмешательства {Н.П.Александрова, Е.Б.Пету-
хов. 1986; Д.Д.Зербино, Л.Л.Лукасевич,1989; M.Rosolowsky. H.Weiss,1987; D.Kongsgaard,1989; A.Belboul,1991 и др. ).
Регуляция агрегатного состояния крови(АСК) является одним из важнейших элементов поддержания гомёостаза. При патологических изменениях внутрисосудистых условий кровотока развиваются нарушения транскапиллярного обмена, микрососудистое свертывание, геморрагии и тромбозы. Тем не менее, большинство работ, посвященных данной проблеме, основываются на изучении отдельно выбранных показателей свертывания крови и/или геморео-логии и до сих пор остаются дискуссионными.
Сказанное определяет актуальность изучения регуляции агрегатного состояния крови больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, которая обусловлена многообразием и разнонаправленностью воздействий, варьирующих.
в свою очередь, в зависимости от исходной патологии (В.М.Атаманов, 1988; Л.А. Некрутенко и соавт.,1988; А.С.Парфенов,1989; М.Mares,1991), этапа лечения (Г.А.Бояринов,1987; А.А.Цыга-ний,1988; D.Mezzano et al.,1986), объема оперативного вмешательства, вида анестезии, перфузии (И.И.Дементьева и соавт. ,1990; E.Yee et al.,1986) и методов послеоперационной интенсивной терапии (Н.П.Александрова,1988; D.Holloway et al.,1988). Тем не менее, остаются недостаточно изученными вопросы поддержания агрегатного состояния крови в условиях т.н. "аварийного" регулирования (Гублер.1978).
Практически полностью отсутствуют данные о комплексной оценке регуляции агрегатного состояния крови на основе взаимосвязи изменений свертывания крови, гемореологии, метаболизма и центральной гемодинамики. Используемые методы оценки носят рутинный характер и недостаточно снабжены оперативными приемами сбора и обработки информации, в частности - математического моделирования происходящих процессов.
Цель исследования. Комплексная оценка регуляции агрегатного состояния крови у больных в ранние сроки после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения.
Задачи исследования. 1. Изучить зависимость изменений показателей свертывания крови и гемореологии от состояния центральной гемодинамики и метаболизма больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца и приобретенных пороков сердца;
-
Исследовать особенности регуляции агрегатного состояния крови на фоне интенсивной терапии;
-
Разработать алгоритм комплексной диагностики нарушений агрегатного состояния крови на стадии доклинического проявления:
-
Предложить на основе компьютерной диагностики агрегатного состояния крови рекомендации для коррекции нарушений свертывания и реологии крови, направленные на предупреждение тромбоге-моррагических осложнений;
Научная новизна. В представленной работе осуществлен комплексный подход к регуляции агрегатного состояния крови у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, на основе взаимосвязей показателей свертывания крови, гемореологии, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса и центральной гемодинамики, а также использования методов математического моделирования.
Определены особенности функционирования системы регуляции агрегатного состояния крови и взаимозависимости ее компонентов в раннем послеоперационном периоде. Центральная гемодинамика выступает в роли фактора, управляющего функционированием всей биосистемы в целом как напрямую, так и посредством кислотно-основного состояния крови. Нарушения свертывания крови способствуют изменениям агрегатного состояния крови, клиническое проявление которых возможно только при соответствующих изменениях гемореологии.
Разработана математическая модель, связывающая эти компоненты и характеризующая агрегатное состояние крови в отдельный момент времени. Исследованы механизмы развития клинических
проявлений внутрисосудистых нарушений агрегатного состояния крови.
Отмечено, что регуляция агрегатного состояния крови.больных, оперированных по поводу ИБС, основана на реакциях с участием тромбина и тромбопластина и направлена на восстановление гемостатического. потенциала крови, сформировавшегося до операции. После хирургической коррекции приобретенных пороков сердца регуляция агрегатного состояния крови обусловлена эффективностью почечной перфузии и направлена на создание гемостатического потенциала крови, соответствующего новым условиям кровотока.
Установлена информативность показателей свертывания и реологии крови, центральной гемодинамики и метаболизма в диагностике агрегатного состояния крови.
Определены и проверены на практике критерии комплексной оценки агрегатного состояния крови.
Практическая ценность. Проведена проведена комплексная оценка агрегатного состояния крови.
Усовершенствована общепринятая методика исследования реологии крови в клинике.
Установлено клиническое значение нарушений гомеостаза для изменений агрегатного состояния крови в разные сроки послеоперационного периода.
Доказана необходимость динамического наблюдения агрегатного состояния крови кардиохирургических больных для.предупреждения тромбогеморрагических осложнений в ранние сроки после операций в условиях искусственного кровообращения.
Продемонстрировано влияние величины гематокрита, характера инфузионной терапии и реинфузии дренажной крови из кардио-томного резервуара на агрегатное состояние"крови больных.
На основе созданных математических моделей разработана оперативная система диагностики агрегатного состояния крови и прогноза клинических проявлений его нарушений.
Реализация результатов работы. Полученные результаты используются в практической деятельности отделения кардиореани-мации и интенсивной терапии и лаборатории экспресс-диагностики НЦХ РАМН.
Апробация работы. Диссертация апробирована на межлабораторной научной конференции Научного центра хирургии РЛМН 19 апреля 1995 года.
По материалам, полученным в процессе работы, сделаны сообщения:
на научно-практической конференции НЦХ РАМН (Москва,1994);
на 5-м Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва,1995).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на