Введение к работе
Актуальность темы. Проблема инфаркта миокарда занимает одно из центральных мест в современной кардиологии и остается предметом широкомасштабного мультидис-циплинарного исследования (Виноградов А. В. и др., 1987; Yarncll J.W.G. ct. al., 1997).
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из наиболее частых причин смерти в развитых странах мира. Например, в Великобритании и США в результате внезапной смерти ежегодно умирают не менее 650 тысяч человек, при этом примерно в половине случаев достоверно диагностируется острый ИМ (Adams Р., 1997). В России ишемическая болезнь сердца является причиной около 45% всех смертей.
После перенесенного ИМ, особенно в первые два года, важное значение приобретает проблема возможности развития повторной коронарной катастрофы (Bourke J., 1997).
В последние годы отмечено увеличение числа больных с повторными коронарогенными поражениями миокарда. Частота повторных ИМ, по данным различных авторов, достигает 31% (Сыркин А. Л., 1991; Сумароков А. В., Моисеев В. С, 1995). Особенности патогенеза и клинической картины, трудности диагностики требуют углубленного изучения повторных ИМ.
Распространено мнение о более тяжелом клиническом течении и неблагоприятном влиянии повторных ИМ на отдаленный прогноз, что препятствует проведению эффективной реабилитации этих больных. Важность данной проблемы значительно возрастает в современных условиях при существующей тенденции к ускоренной реабилитации больных ИМ и сокращению сроков их пребывания в стационаре (Поляков В. П. и др., 1993; West R. R. et. al., 1996).
Проблеме повторных коронарных катастроф посвящены немногочисленные монографии отечественных и зарубежных авторов. За годы, прошедшие со времени выхода известных публикаций Шишкина С, С. (1963), Попова В. Г. (1971),
Сыркина А. Л, и др. (1981), количество информации об особенностях клиники и патогенеза повторных ИМ значительно возросло. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в области теоретической и клинической кардиологии, до настоящего времени существует и целый ряд нерешенных проблем.
Негативные исходы ИМ в основном обусловлены снижением сократительной способности миокарда и уровня гемодинамики (Сумароков А. В., Моисеев В. С, 1995). Это относится как к раннему прогнозу исхода ИМ, так и к отдаленным результатам реабилитации в связи с ограничением функционального резерва сердечно-сосудистой системы и истощением компенсаторно-адаптационных ресурсов организма. Поэтому актуальным вопросом является оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее резервов при повторном ИМ в процессе поэтапной реабилитации (Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1988; Поляков В. П. и др., 1993).
Значение биохимических изменений в крови в диагностическом процессе при ИМ в настоящее время общепризнанно (Mullcr-Bardorff М. et. al., 1997). Однако способов, позволяющих оценить состояние компенсаторно-адаптивных реакций и их потенциал, все еще не достаточно. Вполне очевидно, что их наличие позволило бы повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных как на предупреждение повторных ИМ, так и на оптимизацию программ реабилитации больных после перенесенного повторного ИМ.
Существенное значение для разработки методологии реабилитации больных, перенесших повторный ИМ, имеют научные факты о биохимических и физиологических механизмах интра- и экстракардиальной компенсации сердечнососудистой системы, взаимосвязи компенсаторных систем при повторных коронарных инцидентах (Гундарева Н. Д. и др., 1984; Аммар Н. X., 1991). До настоящего времени закономерности системных и мопекулярнык патогенетических механизмов компенсации миокардиального резерва у больных повторным ИМ остаются неясными. Представляется вполне обоснованным, что для решения этой проблемы необходимо проведение комплекса исследований, включающих оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы при ИМ во взаимосвязи с особенностями биохимических механизмов «аварийной» перестройки адаптационно-компенсаторных реакций,
2 !
Данные литературы о состоянии газотранспортных процессов, метаболического обеспечения функциональной активности компонентов периферической крови, гемостазио-логических и реологических свойств крови у больных, перенесших повторный ИМ, весьма противоречивы. Детальное изучение характерных для повторного ИМ особенностей адаптационных изменений в звеньях гемостаза, а также обменных процессов в компонентах крови представляется актуальным, поскольку нарушениям газотранспортной функции и водно-электролитного обмена, сдвигам в системе гемостаза принадлежит одно из важных мест в патогенезе повторного инфарцирования (Панченко В. М. и др., 1991).
Вместе с тем, дифференцированный подход к оценке основных показателей коагуляционных, антикоагуляционных, фибринолитических и реологических свойств компонентов периферической крови у больных с повторным ИМ является предметом научного интереса лишь единичных исследователей.
Общеизвестна важная роль гипоталамо-гипофизарной и гипофизарно-тиреоидной систем в регуляции метаболизма и сократительной функции миокарда (Куимов А. Д. и др., 1992). В связи с этим представляет научный интерес выяснение вопроса об изменениях в гомеостатической функции гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-гона-дальной систем в процессе адаптации сердечно-сосудистой системы больных повторным ИМ на этапах реабилитации.
Цель исследования — обосновать способы биохимической диагностики и прогнозирования течения патологического процесса у больных повторным инфарктом миокарда на основании изучения специфики механизмов интра- и экстра-кардиальной компенсации функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в процессе поэтапной реабилитации.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Выявить специфику компенсаторно-адаптационной перестройки кислородтранспортной системы крови у больных осложненным и неосложненным повторным инфарктом миокарда по совокупности показателей состояния центральной гемодинамики и газотранспортной функции эритроцитов.
1.1. Сопоставить состояние кислородтранспортных процессов в крови (метаболическое обеспечение кислородтранспортной функции и проницаемость мембран эритроцитов)
у пациентов с осложненным и неосложненным течением патологического процесса при повторном ИМ.
-
Изучить закономерности перераспределения форм воды во фракциях крови при различном течении и исходе повторного ИМ.
-
Исследовать центральную гемодинамику и толерантность к физической нагрузке у больных повторным ИМ в процессе поэтапной реабилитации.
-
Сравнить гемостатические и реологические свойства периферической крови и их участие в компенсаторно-адаптационных реакциях сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших первичный и повторный инфаркт миокарда.
-
Выявить изменения гормонального профиля периферической крови у больных повторным ИМ на этапах реабилитации.
-
Разработать способы диагностики и прогнозирования различных форм острой коронарной недостаточности, ее осложнений и исходов, адекватные выявленным функциональным, метаболическим и гормональным сдвигам в клетках крови.
-
Предложить рекомендации по оптимизации процесса поэтапной реабилитации больных, перенесших повторный ИМ.