Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди причин заболеваемости занимает одно из ведущих мест в мире. Значительные успехи по снижению смертности от ИБС базируются на использовании знаний об основных патогенетических механизмах ИБС - атеро-склеротическом поражении и спазме коронарных артерий (Е.И.Чазов, А.Н.Климов, 1980; C.T.Sherman et al., 1986; M.G.Boutassa et al., 1988). Однако повышение качества диагностики и лечения требует исследования новых звеньев патогенеза заболевания, в особенности тех, которые играют ведущую роль в ранний период развития патологии, когда профилактические вмешательства наиболее эффективны. В результате многочисленных исследований установлено, что таким звеном может являться система микроциркуляции, нарушения в функционировании которой тесно связаны с изменениями реологических свойств крови, происходящих под влиянием ряда факторов, в частности, нарушений липидного обмена (Н.К.Фуркало, 1976; В.А. Люсов, Ю.Б. Белоусов, 1980; И.Д.Андреева, 1989; М. Tavella et al., 1985; P. Gathgens, 1989).
Обычно расстройства микроциркуляции, имеющие общепатологическое значение, классифицируют на внесосудистые, сосудистые и внутрисосудистые (A.M. Чернух с соавт., 1975). Изменения морфологии микроциркуляторного русла неизбежно приводят к нарушениям кровотока и снижению эффективности осуществления транспортной функции данной системой (В.И. Денисюк, М.Б. Шкляр, 1986; U.K. Fanzeck, 1984).
Реологические свойства крови во многом определяют состояние микроциркуляции (Г.П. Арутюнов с соавт., 1990; S. Simchon et al., 1987). У больных ИБС выявлены значительные сдвига показателей гемореоло-гии (Р.А.Григорьянц с соавт., 1978; Ю.Б. Белоусов, 1986; J. Low et al., 1985; M.G. Tozzi-Ciancarelli, 1993). Особый интерес представляют данные
о возможности появления типичных клинических признаков ИБС у лиц с морфологически неизмененными коронарными сосудами и абсолютной идентичности гемореологических нарушений у больных ИБС как с пораженными, так и с неизмененными коронарными артериями (М. Mosseri et al., 1986; Н. Larsson et al., 1988).
По данным ряда авторов, повышение в плазме крови содержания холестерина и триглицеридов способствует повышению вязкости плазмы, адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, активации нейтрофи-лов (Е.Н. Болотова с соавт., 1990; С. Lechi et al., 1984; J. Beitz, H.-J. Mest, 1986; A.M. Lefer, X.L. Ma, 1993; J.P. Fawcett, D.B. Menkes, 1994) . Эти изменения наиболее полно реализуются в микроциркуляторном русле. Значительными при гиперхолестеринемии являются изменения сосудистого компонента микроциркуляции (СИ. Котихин, 1986). К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о про-грессировании атеросклероза и ИБС у лиц с неизмененным или незначительно измененным липидным составом плазмы крови. В связи с чем ряд авторов важную роль при исследовании липидного обмена уделяет на-рущеням обмена жирных кислот, в частности, полиненасыщенных (А.Э.Аширматов, 1975; D.F.Horrobin, 1995; E.Dimitriadis et al., 1995; В. Takase et al., 1996). Важность указанных нарушений, как при рассмотрении их самостоятельной роли в развитии и нрогрессировании ИБС, так и влияние их на состояние микроциркуляции диктует необходимость проведения дальнейших углубленных исследований в данном направлении.
Кроме того, большое количество факторов, вовлеченных в развитие микроциркуляторных нарушений, делает задачу оценки состояния микроциркудяции при различных формах ИБС весьма сложной. Несмотря на множество работ, посвященных комплексной оценке показателей липидного состава плазмы и реологических свойств крови, а также состояния различных звеньев микроциркуляции, имеющимися в настоя-
щее время методами далеко не всегда можно установить специфические закономерности изменения показателей микроциркуляции и гемореоло-гии, характерные для различных форм ИБС (P.M. Баевский, 1979; З.Г. Бондарева, И.И. Хроменков, 1986; В.В. Шиблева с соавт., 1990). Эта задача является актуальной, поскольку с развитием методов исследования количество информации возрастает, и разработка подхода, позволяющего проводить комплексный многофакторный анализ состояния микроциркуляции, показателей липидного обмена и гемореологии может способствовать повышению качества диагностики и оценки эффективности терапии острых и хронических форм ИБС.
Цель работы. Целью настоящей работы является комплексное изучение показателей системы микроциркуляции, липидпого состава плазмы и структурно-функционального состояния клеток крови у больных острым инфарктом миокарда (ИМ), нестабильной стенокардией (НС) и стабильной стенокардией 2-3 функционального класса (СС 2-3 ФК) в различные периоды течения заболевания и выделение наиболее информативных комплексов показателей для оценки состояния рассматриваемой системы при острых и хронической формах ИБС.
Основные задачи исследования. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить изменения микроциркуляции, характерные для различных периодов течения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, стабильной стенокардии 2-3 функционального класса.
-
Изучить показатели липидного состава плазмы крови у больных инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией 2-3 ФК и их изменения в процессе антиангиналъной терапии.
-
Исследовать жирнокислотяый состав мембран эритроцитов у больных острыми формами ИБС до начала лечения и после курса анти-ангиналыюй терапии.
4. Исследовать показатели деформируемости и скорости оседа
ния эритроцитов в различные периоды течения инфаркта миокарда, не
стабильной и стабильной стенокардии.
-
Провести исследование концентрации свободного внутриклеточного кальция в нейтрофилах у больных инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, стабильной стенокардией 2-3 функционального класса до начала лечения и после курса антиангиналыюй терапии.
-
Провести комплексную оценку характеристик микроциркуляции, липидного состава плазмы и функционального состояния клеток крови при различных формах ИБС методом дискриминантного анализа.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное исследование и сопоставлены изменения морфологических и транспортных характеристик системы микроциркуляции у лиц без ИБС, больных СС 2-3 ФК, НС, острым ИМ. Установлено, что изменения характеристик микроциркуляции при острых и хронической формах ИБС имеют однонаправленный характер и сопровождаются ухудшением транспортной функции системы микроциркуляции.
Проведено исследование липидного состава плазмы крови и жир-нокислотного состава мембран эритроцитов у больных ИБС. Показано, что при острых формах ИБС происходят специфические однонаправленные изменения жирнокислотного состава мембран эритроцитов. После курса антиангинальной терапии тенденция к нормализации жирнокислотного состава эритроцитарных мембран имеет место у больных НС.
Показано, что изменения деформируемости эритроцитов при острых и хронической формах ИБС имеют разнонаправленный характер. Показано, что скорость оседания эритроцитов, измеренная через 2 часа (СОЭ2), у больных - ИБС повышается в соответствии с тяжестью патологического процесса.
Впервые установлено, что концентрация свободного ионизирован-
ного кальция ([Са2±]і) в нейтрофилах у больных острыми и хронической формой ИБС в 2-2,5 раза превышает пределы, характерные для неактивированной клетки. На основании полученных результатов сделан вывод о том, что при ИБС нейтрофилы находятся в активированном состоянии. После курса антиангинальной терапии степень активации нейтрофилов уменьшается только при стабильной стенокардии.
Проведена оценка состояния микроциркуляции, характеристик плазмы и клеток крови методом многофакторного анализа. Впервые выделены комплексы биохимических, биофизических и морфологических параметров,имеющие высокую диагностическую эффективность и позволяющие установить закономерности изменения состояния микроциркуляции с учетом показателей липидного состава плазмы крови и функциональных свойств эритроцитов и нейтрофилов в различные периоды течения ИБС.
Практическая ценность работы. Предложены критерии оценки состояния микроциркуляторного русла у больных ИБС. Предложен простой и высокоинформативный способ дифференциальной диагностики ОИМ, НС и СС 2-3 ФК, основанный на измерении СОЭ2. Предложена методика определения степени активации нейтрофилов. Предложен метод комплексной оценки состояния микроциркуляции и гемореологии, позволяющий оценить степень выраженности нарушений, а также эффективность проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ИБС происходит модификация липидного состава плазмы и структурно-функционального состояния форменных элементов крови, различная для острых и хронических форм заболевания. Данные нарушения сопровождаются наиболее значимыми изменениями внутрисосуди-стого компонента микроциркуляции, степень выраженности которых соответствует тяжести патологического процесса.
2.При острых формах ИБС происходят специфические однонаправленные изменения жирнокислотного состава эритроцитарных мембран, которые частично коррегируются под влиянием курса антиангиналыгои терапии у больных нестабильной стенокардией и не изменяются у больных инфарктом миокарда.
3. Нейтрофилы у больных ИБС находятся в активированном со
стоянии. Характер изменения степени активации нейтрофилов под влия
нием антиангиналыюй терапии у больных острыми и хронической фор
мами ИБС различен.
4. Применение многофакторного анализа позволяет выделить наи
более информативные комплексы биохимических, биофизических и мор
фологических показателей, которые могут быть использованы как для
оценки степени тяжести нарушения состояния микроциркуляции и гемо-
реологии при ИБС.так и для оценки эффективности проводимой терапии.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Конференции молодых ученых "Биохимия и биофизика клеточных процессов", 23-24 апреля 1990 г. - г.Минск; 4-й Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС", 11-13 апреля 1994 г.-г.Могилев; на 10-й Международной конференции "Простаглан-дины и родственные соединения",22-27 сентября 1996 г.-г. Вена,Австрия.
По теме диссертации опубликовано 23 работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 199 страницах машинописи и состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, объектов и методов исследования, четырех глав с описанием собственных исследований, обсувдения результатов, выводов и научно-практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 29 рисунками. Список литературы состоит из 267 источников, в в том числе 104 на русском и 163 на иностранных языках.