Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Диагностика и оценка повреждений сердечной мышцы у льных ишемической болезнью сердца (ИБС) и при различных еративных вмешательств ах на сердце является одной из насущ-ix задач современной кардиологии и кардиохирургии. Среди тодов, которые применяются с целью выявляет повреждений юкарда, большое место занимают биохимические исследова-'.я и, в частности, определение активности специфических грдечных» ферментов (креатинкииаза (КК) и ее изофермент —MB), а также, миокардиально специфичных белков (миог-бин (МГ), тропонин Т, тропонин С) в крови больных (Сапры-н Д. Б., 1986 , Ермолин Г. А. с соавт., 1986, Черняев А. А. с авт., 1988, Ротт Г. М. с соавт., 1988, Ellis А. К. et. al., 1988-1989, itusH.A.et.al., 1988, Van BlerkMet.al., 1992, Bakker A.J. et. al., 93, Collinson P. O. et. al., 1993 и др.).
Вышеперечисленные биохимические маркеры нашли приме-ние в диагностике острого инфаркта миокарда — очагового вреждения сердечной мышцы. Диагностическая, клиническая ачимость определешш активности КК—MB,концентрации МГ и остром ішфаркте миокарда достаточно ясны: известно, что Г является более чувствительным и ранним, но менее специ-[чным, чем КК—MB, маркером повреждения миокарда (Жа-в Е. И. с соавт., 1982, Староверов И. И. с соавт., 1982, Смир-в А. А. с соавт., 1988, Панфилов Ю. А. с соавт., 1988, Radul. et. , 1983, Nrregaard-Hansen К. et. al., 1986, Poche H. et. al., 1989, )eS.et. al., 1993идр.). С другой стороны, МГ отражает повреж-ние как сердечной, так и скелетной мышц, что в ряде клиничес-:х ситуаций является его преимуществом перед КК—MB. Так, пример, МГ используется в спортивной медицине для выявле-[я повреждения скелетных мышц (Galteau М. М. et. al., 1976, Hi S. et. al., 1981, Hurley J. K. et. al., 1989 и др.).
Совсем недавно МГ привлек внимание исследователей как іркер повреждения миокарда приразличных видах хирургичес-:х вмешательств, в том числе, при операциях на сердце (Sequ-J. et. al., 1988, Ellis А. К. et. al., 1989, Gerrish S. P. et. al., 1986, ussine M. et. al., 1987, Chapelle J. P. et. al., 1986 и др.). Резкое еличение концентрации МГв крови кардиохирургических боль-IX, сопоставимое, в числешюм выражении, со степенью миог-бинемии у больных инфарктом миокарда было отмечено, прак-;чески, всеми авторами, что поставило под сомнение диагнос-ческую значимость этого теста. Были предприняты попытки
увеличешія диагностической специфичности МГ путем опреде ления длительности миоглобинемии, ее выраженности, характс ра изменения концентрации МГ в ходе и после операции (Sequin ^ et. al, 1988, Johnson R. N. et. al., 1983, Chapelle J. P. et. al., 1986) Важным вкладом в рациональную интерпретацию гиперми оглобинемии могло бы быть исследование условий н причин по тери МГ миокардом в эксперименте. Однако, экспериментальны данные, касающиеся изучения механизмов гипермиоглобинеми достаточно противоречивы и немногочисленны. Так, одни иссле дователи (Sakai К. et. al., 1975) полагают, что выход внутршш точных белков из ишемически поврежденных миоцитов отража ет лишь обратимо повышенную проницаемость мембраны. Др} гие (Nomoto K.-I. et. al., 1987, Sylven J. Ch. et. al., 1987, Jane A. S 1993) представили данные о том, что потеря внутриклеточны компонентов кардиомиоцитами является результатом необраті мо нарушенной структуры мембраны. Существует мнение, чт различие во времени появления в крови инфарктных больных Ml КК—MB, ЛДГ обусловлено различной молекулярной массой эти веществ (Radix I. et. al., 1983).
ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилась оценка клиническо значимости миоглобинемии при различных оперативных вмени тельствах на сердце и экспериментальное изучение условий и прі чин потери миоглобина ишемически поврежденным миокардог
В задачи исследования входило:
-
Изучить характер гштермиоглобинемии при различнь оперативных вмешательствах на сердце (аорто-коронарноешуі тирование, хирургическая коррекция врожденных пороков сер; ца) в сравнении с характером изменения концентрации миоглі бина при очаговом ишемическом повреждении миокарда (остры инфаркт миокарда).
-
Исследовать возможность увеличения диагностическс специфичности гипермиоглобинемии путем одновременної определения активности КК—МБ, концентрации миоглобина расчета индекса МГ/КК—MB с целью выявления повреждеш миокарда при операциях на сердце, включая операции карди миопластики.
-
Используя модель изолированного сердца крысы, изучіг характер потери ишемизированным миокардом миоглобина белков с большей молекулярной массой (ЛДГ, КК).
4.B условиях эксперимента изучить зависимость потери внутриклеточных белков ишемизированным миокардом от:
различных способов реперфузии;
от величины осмотического давления реперфузионной среды.
5. Оцетпъ аналитические характеристики нового иммуно-ферментного метода определения миоглобина в биологических жидкостях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В данной работе на большом клиническом материале впервые исследован характер гипермиогло-бинемии у больных, оперированных по поводу врожденных пороков сердца и в ходе операции кардиомиопластики. Показана информативность соотношения МГ/КК—MB для оценки очагового повреждения миокарда в периоперационном периоде при различных оперативных вмешательствах на сердце (аорто-коро-нарное шунтирование, хирургическая коррекщія врожденных пороков сердца, кардиомиопластика). Получены новые экспериментальные данные, отражающие отсутствие существенных раз-личіш в выходе из шпемизированного миокарда белков с различной молекулярной массой (МГ, КК, ЛДГ) в условиях реперфузии нзолировашгого сердца крысы. Выявлена зависимость потери МГ и внутриклеточных белков-ферментов от сократительной активности шпемизированного миокарда в период реперфузии. Обнаружена зависимость интенсивности потери ишемизированным миокардом внутриклеточных белков от величины осмотического давления реперфузионной среды (в условиях кардиоплегичес-кой реперфузші), при определяющей роли длительности периода тотальной ишемии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Проведенные нами исследования показали, что наблюдающаяся у оперированных на сердце болывых гипермиоглобинемия носит неспецифический характер. В тоже время, одновременное исследование динамики изменения активности КК—MB и концентрацій! МГ в динамике периоперационного периода с расчетом индекса МГ/КК—MB гюзволяет повысить специфичность биохимической диагностики повреждений миокарда у больных, оперировашимх на сердце.
Экспериментальные исследования условий и особенностей потери ишемизированым миокардом внутриклеточных белков в период реперфузии явилось дополнительным доказательством це-тесообразности проведения кардиоплегической реперфузии после периода тотальной ишемии. Определен диапазон оптимальных 5ЄЛИЧИН осмотического давления реперфузионной среды, который паимосвязан с длительностью периода тотальной ишемии.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: состоялась на совместной научной конференции отделения хирургического лечения сочетан-ных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения новорожденных детей с врожденными пороками сердца, лаборатории биохимии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТА: Результаты работы были доложены на 8-ом Европейском Конгрессе клинической химии (Милан, 1989), Симпозиуме по проблемам клинической этимологии (Ужгород, 1989), Симпозиуме по кардиомиопластнке в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (1990), 9-ом Европейском Конгрессе клинической химии (Краков, 1991), 4-ом научном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике республики Беларусь (Гродно, 1992), 2-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), 5-ом Российском съезде специалистов по лабораторної! диагностике (Москва, 1995), IV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опублико вано 7 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: диссертация изложеш на 108 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка 8 таблиц, 1 фотографию. Состоит из введения, обзора литерату ры (6 разделов), методической части (4 раздела), результатов со бственных исследований (8 разделов), выводов. Библиографичес кий указатель содержит источников.