Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Биохимические аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилак тики рецедивирующих афт полости рта при стоматите зубных рядов (обзор литературы) 13
1.1 Основные факторы риска возникновения стоматитов зубных рядов 13
1.2 Влияние эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта на биохимические показатели ротовой жидкости 15
1.3 Методы лечения и профилактики стоматитов зубных рядов 27
ГЛАВА 2. Материалы, обьекты и методы исследования 39
2.1 Обоснование направления исследований 39
2.2 Общая характеристика проводимых исследований 40
2.3 Характеристика экспериментальных методов исследования 43
2.4 Характеристика клинико-лабораторных методов исследования 44
2.5 Биохимические методы исследования 46
2.6 Иммунологические методы исследования 49
2.7 Микробиологические методы исследования 49
2.8 Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА 3. Изучение влияния съемных пластиночных зубных протезов на метаболизм тканей ротовой полости 51
3.1 Определение сроков адаптации к съемным пластиночным протезам 51
3.2 Характеристика биохимических отклонений, показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости при протезировании съемными пластиночными зубными протезами 56
3.3 Биохимические отклонения, показатели гомеостаза и биоценоза ротовой жидкости при возникновении стоматитов зубных рядов 68
ГЛАВА 4. Разработка и обоснование к использованию нового средства для профилактики и лечения стоматита зубных рядов 76
4.1 Разработка рецептуры и обоснование компонентного состава нового лечебно-профилактического средства для терапии СЗР 76
4.2 Результаты сравнительного экспериментального изучения токсико-гигиенических характеристик и специфической эффективности РЛПС и традиционных средств терапии (на примере геля «Мятный») 89
ГЛАВА 5. Результаты экспериментального исследования по изучению раздражающего действия разработанного лечебно-профилактического средства 93
ГЛАВА 6. Биохимическая и клиническая оценка эффективности разработанного способапрофилактики и лечения протезных стоматитов у больных, пользующихся съемными зубными протезами 102
6.1 Клиническая апробация разработанного способа профилактики и лечения СЗР у пациентов со съемными зубными протезами, протезирующихся впервые 103
6.2 Изучение эффективности лечебно-профилактических мероприятий, назначенных через месяц после протезирования 103
6.3 Изучение эффективности лечебно-профилактических мероприятий, назначенных с первого дня протезирования пациента 109
6.4 Клиническая апробация разработанного способа профилактики и лечения СЗР у повторно протезируемых пациентов со съемными зубными протезами 113
6.5 Оценка гигиенического состояния полости рта при стоматите зубных рядов с помощью цитологического метода 117
ГЛАВА 7. Анализ и обсуждение результатов исследования 126
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 173
- Влияние эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта на биохимические показатели ротовой жидкости
- Биохимические методы исследования
- Характеристика биохимических отклонений, показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости при протезировании съемными пластиночными зубными протезами
- Результаты сравнительного экспериментального изучения токсико-гигиенических характеристик и специфической эффективности РЛПС и традиционных средств терапии (на примере геля «Мятный»)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стоматит зубного ряда (К12.1 по МКБ-10) относится к группе наиболее часто встречающихся патологий слизистой оболочки полости рта воспалительного характера, обусловленной наличием у пациента зубного протеза. Большое значение в возникновении стоматита зубного ряда (СЗР) играет состояние здоровья пациента, уровень гигиены полости рта, соблюдение правил ухода за зубными протезами (ЗП).
Характер течения патологического процесса СЗР у больных, пользующихся съемными протезами - острый или хронический (ремиссия, обострение), форма клинических проявлений может изменяться от эрозивно-язвенной до язвенно-некротической и гиперпластической (А.К. Иорданишвили, 2005, 2013; J.O. Laughlin, 2009). Основные причины возникновения СЗР обусловлены в большей степени местными факторами, исходящие непосредственно от базиса съемного протеза и материала, из которого он изготовлен. Это механические, термические, токсико-аллергические раздражители слизистой оболочки полости рта, проявляющие свое воздействие на фоне нарушений микробиоценоза и иммунологической резистентности ротовой полости, что в совокупности и определяет патогенетический механизм развития данной патологии (А.И. Воложин, 1997, 2009; Е.В. Бахрушина, 2010; О.Ф. Рабинович, 2012). Во многом реакция слизистой оболочки на съемный зубной протез зависит от индивидуальных свойств протезного ложа (Э.С. Каливраджиян, 2010).
Ряд исследователей отмечают наиболее важную роль в формировании патологического процесса в области протезного ложа нарушениям в гигиене полости рта и плохом уходе за зубными протезами (Х.А. Каламкаров, 2009; В.М. Колесник, 2011; C.V. Baskin 2012). Некоторые исследователи рекомендуют проводить дифференциацию между истинным воспалением слизистой оболочки и так называемой «психологической непереносимостью зубного протеза», или ложным воспалением, при котором имеет место лишь субъективное ощущение жжения и парестезии.
Основными клиническими проявлениями СЗР являются катаральное воспаление, эрозии или изъязвления, пролежни и, как следствие, прогрессирующие расстройства гемоциркуляции и трофические нарушения в слизистой оболочке протезного ложа и прилежащих участках полости рта. На биохимическом уровне в тканях полости рта наблюдается усиление свободнорадикального окисления липидов (Л. А. Цветкова, 2011; I.J. Morris 2007), изменение активности ферментов ротовой жидкости (T.R. Saunders 2012). Хроническое воспаление и деструктивные изменения в тканях протезного ложа оказывают неблагоприятное воздействие на весь организм в целом (C.J. Thomas, 2011), низкий уровень гигиены полости рта приводит к активизации патогенной микрофлоры полости рта и усиление ее патологического воздействия на степень тяжести и течение воспалительного процесса тканей протезного ложа (А.С., Щербаков, 2011; СБ. Улитов-ский, 2014). Данный этиопатологический комплекс приводит к серьезным нарушениям процесса адаптации к съемным зубным протезам, их неудовлетворительной фиксации и стабилизации и, как правило, полному отказу пациента от съемного протеза.
Разработка новых способов и средств профилактики и лечения стоматита зубного ряда, повышающих уровень гигиены полости рта и способствующих восстановлению биохимического, иммунологического и стоматологического статуса пациентов при использовании съемных зубных протезов, определяет целесообразность и актуальность данного научного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности профилактики и лечения стоматита зубных рядов за счет использования разработанного, биохимически и клинически обоснованного к применению, нового лечебно-профилактического средства.
Задачи исследования
-
Выявить частоту возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта под влиянием различных видов съемных пластиночных зубных протезов и оценить сроки адаптации к ним протезного ложа.
-
Провести анализ биохимических показателей ротовой жидкости пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта.
-
Исследовать состояние гомеостаза и биоценоза полости рта у больных со стоматитом зубных рядов.
-
Разработать оригинальную рецептуру и методику использования средства для местной терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при стоматите зубных рядов и в эксперименте на животных изучить раздражающие свойства разработанного средства при длительном применении в полости рта.
-
Проанализировать изменения биохимического состава ротовой жидкости у пациентов со стоматитом зубных рядов под влиянием разработанного лечебно-профилактического средства в различные сроки его использования.
-
Оценить уровень гигиены и сроки купирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при использовании разработанного лечебно-профилактического средства.
Научная новизна полученных результатов
Впервые установлено, что использование съемных пластиночных протезов у пациентов, страдающих стоматитом зубных радов, приводит к глубоким нарушениям метаболических процессов в полости рта, что сопровождается изменениями биохимического состава ротовой жидкости: увеличивается содержание ТБК - реактивных продуктов за счет интенсификации процессов перекисного окисления липидов, растет про-теолитическая активность РЖ, снижается мощность антиоксидантной защиты и неспецифической резистентности, усиливается напряженность специфического иммунитета, растет микробная обсемененность полости рта, изменяется ее биоценоз, что способствует развитию СЗР и нарушает процесс адаптации к протезу.
Впервые установлены сроки адаптации протезного ложа к съемным зубным протезам в зависимости от вида пластиночного протеза (частичные, полные), локализации в полости рта (верхняя или нижняя челюсти) и состояния окружающих мягких тканей. Доказано, что при развитии воспаления слизистой оболочки протезного ложа значительно удлиняется срок адаптации к протезу, что требует оптимизации лечебно-профилактических мероприятий
Впервые предложен новый способ профилактики и лечения СЗР, в основе которого лежит комплекс мероприятий по улучшению гигиенического состояния полости рта и протеза, включающий использование нового средства, обладающего противовоспалительным, антимикробным и ранозаживляющим действием (патент РФ на изобретение № 2542469 по заявке № 2014107194 (011376) от 25.02.2014), что позволяет сократить сроки адаптации к съемным зубным протезам
Практическая значимость результатов исследования
Разработан, апробирован и внедрен в практику новый способ профилактики стоматита зубных рядов, в основе которого лежит использование разработанного
лечебно-профилактического средства и комплекса мероприятий по улучшению метаболических процессов в ротовой полости, гигиенического состояния полости рта и зубного протеза.
Установлено, что механизм лечебно-профилактического действия РЛПС имеет патогенетическую направленность, влияет на звенья воспалительного процесса: свобод-норадикальное окисление липидов и систему антирадикальной защиты, специфическую и неспецифическую резистентость и микробиоценоз полости рта. Регулярное использование РЛПС защищает слизистую оболочку от раздражающего влияния зубного протеза, что подтверждается уменьшением десквамации эпителия.
Применение разработанного лечебно-профилактического средства у больных, пользующихся съемными зубными протезами, позволяет ускорить процесс адаптации к протезам, уменьшает риск возникновения и обострения стоматита зубных рядов, способствует нормализации микробиоценоза полости рта.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом определены основные идеи и методики исследования. Автором лично проведен информационно-патентный поиск, проанализирована научная литература по теме диссертации, самостоятельно вьшолнены все клинические и экспериментальные исследования, обобщены и проанализированы полученные результаты, проведена их статистическая обработка, написана и оформлена диссертация. Совместно с научным руководителем сформулированы основные выводы и практические рекомендации работы. Автором составлен архив больных, в котором выделены различные группы больных в зависимости от локализации осложнений и тяжести течения заболевания. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, индивидуальных паспортах животных, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных вьшолнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 85 %.
Внедрение результатов исследований
Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар); СП КубГМУ (г. Краснодар); в учебном процессе на профильных стоматологических кафедрах, фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ (г. Краснодар), в учебном процессе на кафедрах стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе в стоматологической поликлинике № 1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет»
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Стоматиты зубных рядов развиваются на фоне снижения секреторной функции слюнных желез, нарушения процессов метаболизма, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов и недостаточностью факторов антиоксидантной защиты, падением специфической и неспецифической резистентности полости рта.
-
При стоматите зубных рядов под протезом начинает активно размножаться микрофлора с выделением токсинов, поддерживающих воспаление и болезненные реакции.
-
Наличие съемного протеза оказывает отрицательное воздействие на многообразные элементы гомеостаза полости рта. Установлена связь между гигиеническим состоянием съемных зубных протезов, микробной обсемененностью протезов и полости рта и развитием протезных стоматитов.
-
Противовоспалительные, антибактериальные, ранозаживляющие свойства разработанного лечебно-профилактического средства позволяют эффективно использовать его при стоматите зубных рядов.
Публикации и апробация работы
Основные результаты исследования опубликованы в 13 научных работах, в том числе 6 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации; получен патент РФ на изобретение № 2542469 по заявке № 2014107194/15; заявл. 25.02.2014; опубл. 20.02.2015; Бюл. № 5, 8 с.
Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики стоматологии» (Краснодар, 2013), а также на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета и кафедры фундаментальной и клинической биохимии Куб ГМУ(2014). Апробация диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедры биохимии, терапевтической стоматологии КубГМУ.Материалы исследования доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2011» (г. Москва, 2011), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2013), а так же на XXI Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Сингапур, 21-29 апреля 2015 года).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 191 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 328 источников, из них 198 отечественных и 130 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и фотографиями, содержит 35 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре фундаментальной и клинической биохимии Кубанского государственного медицинского университета и кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01800965014.
Влияние эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта на биохимические показатели ротовой жидкости
Как известно, стоматиты зубных рядов (СЗР) в большинстве случаев возникают при использовании съемных зубных протезов и проявляются воспалительно-реактивными изменениями тканей протезного ложа [2]. В ортопедической стоматологии распространено такое понятие, как «пылающий рот» [12].
По данным разных авторов, воспаление слизистой протезного ложа наблюдается от 40 до 70 % случаев [14]. Причины их возникновения обусловлены в большей степени местными факторами, исходящими непосредственно от съемного протеза и материала, из которого изготовлен базис - механические, термические, аллергические, токсические раздражители слизистой оболочки полости рта [19]. Реакция слизистой оболочки на съемный зубной протез зависит, помимо всего, и от индивидуальных реактивных свойств протезного ложа [21].
Ряд ученых указывают на участие вегетативной и центральной нервной системы в формировании патологического процесса в области протезного ложа [23]. При этом следует отличать истинное воспаление слизистой от так называемой «психогенной непереносимости зубного протеза» [98], или ложного воспаления, когда присутствуют лишь субъективные ощущения жжения и потери чувствительности.
В большинстве случаев базисы съемных зубных протезов изготавливают из разнообразных акриловых и метакриловых пластмасс [28, 109]. Резуль таты многочисленных исследований свидетельствуют о наличии прямой связи развивающихся изменений слизистой оболочки полости рта под воздействием пластмасс, из которых изготавливают базис протеза [113, 126].
В базисах акриловых протезов находится несвязанный при полимеризации мономер [132]. Остаточный мономер способен вымываться из протеза, вызывая раздражение и воспаление слизистой оболочки полости рта [39, 47, 94]. Существует еще понятие «свободный мономер», который образуется во время старения пластмассы [106] и также может явиться причиной возникновения СЗР, причем уже после многолетнего использования протеза.
Кроме того, акриловые пластмассы содержат ряд ингредиентов (красители, пластификаторы, ингибиторы, замутнитель и пр.), нередко действующие как аллергены-гаптены [193]. Проникая в организм через слизистую оболочку полости рта, они способны вызывать ее изменение, сопровождающееся воспалением. Большую роль в возникновении подобных изменений принадлежит гидрохинону [192].
А.И. Воложину и соавт. [30, 31] удалось обнаружить несколько десятков летучих продуктов катаболизма липидов и других соединений (летучих короткоцепочечных органических соединений), выделяемых акриловыми пластмассами, часть которых патогенны, вызывают воспаление, нарушают иммунную систему.
Одно из самых частых осложнений в ортопедической стоматологии это аллергические стоматиты, возникающие под базисом протезов [56]. При этом контактные аллергические реакции усугубляются различными факторами эндогенного и экзогенного происхождения [60], в том числе и индивидуальной повышенной чувствительностью к пластмассам [122].
Однако нельзя говорить об изолированном химико-токсическом или аллергическом поражении слизистой оболочки протезного ложа. Любой химический ингредиент, выделяющийся в условиях полости рта из акриловых протезов, может быть в одно и то же время химическим токсином и аллергеном, так что трудно определить, когда закончилось токсическое влияние и началась аллергическая реакция. Как считает F. Gasser [241], исключительно трудно установить - имеет ли место химико-токсический, аллергический процесс или сочетание обоих.
Следует отметить, что СЗР в большей части случаев наблюдаются при съемном зубном протезировании, однако аллергические реакции в виде воспаления могут развиться и под влиянием материалов, используемых для изготовления несъемных зубных протезов [114].
Съемный протез, по определению З.В. Василенко [23], следует отнести к сильным раздражителям комбинированного характера. Протез и протезный материал оказывают отрицательное воздействие на многообразные элементы гомеостаза полости рта, состояние которого в норме строго сбалансировано. Воздействие может усиливаться при нарушении технологии изготовления протезов, и особенно при патологии защитной системы полости рта [22].
Как известно, гомеостаз полости рта определяется многими факторами, и, в первую очередь, функциональной активностью слюнных желез, составом ротовой жидкости, состоянием слизистой оболочки [69].
Хронические воспалительные и особенно эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта не только осложняют использование протезных конструкций при лечении нарушения целостности зубных рядов, но и вызывают глубокие отклонения в биохимическом и иммуно-химическом статусе ротовой полости. Для контроля за метаболическими процессами, протекающими в полости рта, в последние годы широко используется изучение состава ротовой жидкости, поскольку она является первой биологической средой, которая связывает внешнюю среду и организм в целом, является доступным, не инвазивным при заборе и достаточно информативным объектом исследования. Состав ротовой жидкости отражает состояние гомеостаза полости рта, характеризует патохимические процессы, которые являются ведущими в возникновении различных заболеваний. Рядом исследователей отмечено, что ортопедические конструкции, применяемые для восстановления дефектов зубных рядов, изменяют химический состав РЖ и отражают характер адаптационных процессов, происходящих в полости рта (Иванов В.Д., Маковецкая А.К., 2006; Путинцев СБ., 2009; Кочконян Т.С. и соавт., 2008; Гизей Е.В. и соавт., 2013; GroschiM., 2010; ShimoxumaM., 2011; Совцо-ваК.Э., 2009; Сутормина А.А., 2012).
Рядом исследователей установлено, что ведущую роль в развитии воспалительных и дистрофических повреждений органов и тканей полости рта играет состояние окислительно-восстановительных процессов (Волжин О.О., 2000; Зенков Н.К. и соавт., 2001; Менщикова Е.Б. и соавт., 2008; Кочконян Т.С. и соавт., 2009; Bettering G.I., 2000; Hereliuk V.I., 2000; Diab-LadkiR. et all, 2003; Horton A.L. et all, 2010). Свободно-радикальное окисление постоянно протекает во всех тканях нашего организма (А.Б. Денисов, 2003, А.И. Карпищенко, 2002; Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисов, Э.Г. Улумбеков, 2003; А.А. Кишкун, 2008). Активация свободнорадикального окисления (СРО) биомолекул приводит к развитию многих патологических процессов, которые встречаются в том числе и в стоматологической практике (А.В. Ару-тюнян, Е.Е. Дубинина, Н.Н. Зыбина, 2000; М.М. Джанашия, 2002; А.П. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001; СП. Корочанская, А.Р. Горкунова, 2014). Усиление перекисного окисления липидов изменяет липидную фазу клеточных мембран, что определяет глубину мембранодеструкции (Ю.А. Владимиров, 2000). Тяжесть клинического течения многих заболеваний зависит от степени выраженности и длительности мембраноповреждающих процессов в организме.
Свободные радикалы, возникающие в организме при метаболизме, в первую очередь активные формы кислорода, инициируют СРО, что сопровождается появлением продуктов одноэлектронного восстановления кислорода - супероксид-анион-радикал - (CV")- Эта реакция протекает при участии окислительных ферментов (НАДФН-оксидаза, ксантиноксидаза). Супероксид-анион-радикал продуцируется фагоцитирующими клетками, возникает при аутоокислении биологических соединений (В.И. Кулинский, 1999; Ю.А. Владимиров, 2000; B.C. Камышников, 2004). Процессы СРО влияют на проницаемость мембран, снижают их электрическую стабильность, нарушают барьерную функцию. Развивающийся при этом синдром пероксидации вызывает инактивацию ферментов, подавляет деление клеток. Неконтролируемое ПОЛ нарушает передачу информации от внеклеточных регуляторов к внутриклеточным эффекторным системам, что резко снижает адаптационные возможности клеток (Ю.А. Петрович и соавт., 2000; G.R. Brock et all, 2004; I. Fridovich, 1997, J.M. McGold, 2000).
Биохимические методы исследования
В эксперименте оценивали токсикологические показатели и специфическую эффективность РЛПС и подкладочного геля «Мятный». Исследования проведены на белых крысах.
Изучение противовоспалительного действия проводили на модели асептического воспаления, полученного путем нанесения на спинку языка животного раствора едкого натра в виде аппликации на 10 секунд. Через 1 час оценивали воспалительный процесс, выражающийся в резком отеке слизистой оболочки языка.
После этого производили обработку языка исследуемым веществом (6 аппликаций каждый час). По окончании опыта крыс забивали методом тотального кровопускания, оценивали клиническое состояние объекта, затем отделяли язык на уровне сосочков, окруженных валиком и взвешивали его на торсионных весах.
Интенсивность воспалительного процесса оценивали по разнице в массе взятого материала в сравнении с контрольной группой. При этом о снижении воспаления свидетельствует уменьшение воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению массы языка.
Влияние на ткани пародонта оценивали путем изучения степени спонтанной атрофии альвеолярной кости, которую определяли по методу А.П. Николаевой [102]. Животные были взяты в эксперимент в одномесячном возрасте. Им в течение 50 дней ежедневно с помощью шпателя наносили гель на слизистую десен, твердого неба. После эвтаназии у животных вычленяли челюстные блоки, отмывали в 10 %-ной перекиси водорода, высушивали, фиксировали и под бинокулярной лупой, в окуляр которой вставлена шкала с ценой деления 0,1 мм, определяли степень атрофии альвеолярного отростка челюстей. Выражали в %.
Токсикологические исследования гелей проводили согласно требований, изложенных в «Методических указаниях по экспериментальному (фармакологическому) и клиническому испытанию гигиенических и лечебно профилактических средств для ухода за полостью рта» (Фармкомитет МЗ РФ, 2004 г.) и «Государственных санитарных правилах и нормах безопасности продукции парфюмерно-косметической промышленности» (СанПиН 2.2.9.027-99), и включали изучение следующих токсико-гигиенических показателей: «острой» и «хронической» токсичности лечебно-профилактических средств при нанесении на кожу, «острой» и «хронической» токсичности при введении в желудок, кожно-раздражающего действия, раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта, сенсибилизирующего действия, а также микробной обсемененности гелей.
Определение индекса раздражающего действия разработанного лечебно-профилактического средства (РЛПС) провели на 12 кроликах породы «Серый великан» 2-месячного возраста. Все животные были разделены на 2 группы: основную и контрольную, по 6 животных в каждой группе.
В основной группе (6 кроликов) животным проводили по 3 полоскания полости рта в сутки РЛПС в течение 60 суток с помощью резиновой груши емкостью 20 мл. Расход раствора на одно полоскание - 20 мл, суточная доза -60 мл. В контрольной группе (6 кроликов) полоскания проводили 0,02 % раствором мирамистина.
Через 14, 30 и 60 суток под тиопенталовым наркозом у каждого животного проводили забор биоматериала со стороны десны и щеки (фрагменты слизистой и соединительной ткани размером 0,5 х 05 см). Полученный гистологический материал окрашивали гематоксилин-эозином.
В процессе анализа полученных срезов проводили подсчет круглокле-точных элементов, в т.ч. лимфоцитов и плазмоцитов, определяя в баллах от 0 до 5 индекс раздражающего действия по шкале Нея (2001).
Характеристика клинико-лабораторных методов исследования К исследованиям были привлечены 2 категории пациентов: впервые протезирующиеся и с многолетним стажем использования зубных протезов. При обследовании клинического состояния тканей ротовой полости в разные сроки наблюдений учитывали: интенсивность воспаления слизистой, определяемую как визуально, так и с помощью специальных проб. Схема обследования каждого пациента была следующей: - опрос и регистрация видимых клинических симптомов поражения слизистой оболочки полости рта; - сбор ротовой жидкости для определения скорости слюноотделения, рН и активности в ней ферментов; - получение ротовых смывов стерильным физиологическим раствором для изучения микробной обсемененности ротовой полости; - получение ротовых смывов с использованием физиологического раствора для изучения пробы Ясиновского (миграция лейкоцитов, слущивание эпителия в ротовой полости).
Обследование пациентов начинали с опроса, обращая внимание на такие жалобы, как состояние дискомфорта в полости рта, болезненные ощущения, далее переходили к осмотру и оценке состояния слизистой оболочки полости рта. Воспалительные явления оценивали по следующим признакам: гиперемия, цианоз, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление, наличие атрофических и гиперпластических процессов.
Кроме того, о наличии воспаления в полости рта судили по показаниям ряда проб и индексов. Проанализировав имеющиеся сведения об информативности различных показателей, мы посчитали целесообразным в наших исследованиях использовать пробы Шиллера-Писарева и Ясиновского.
Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена слизистой оболочки, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении. Более интенсивная окраска характеризует положительную пробу.
Окраску слизистой оболочки проводили раствором Шиллера-Писарева (йодистый калий - 2,0; йод кристаллический - 1,0; вода дистиллированная -40,0) в области протезного ложа. Результаты оценивали следующим образом: нет окрашивания (отрицательная проба); слабое окрашивание (слабоположительная проба); интенсивное окрашивание (положительная проба). Проба Ясиновского отражает состояние слизистой оболочки полости рта и позволяет оценить степень эмиграции лейкоцитов в ротовую полость и слущивание эпителия. Ранее было установлено, что в динамике протезирования отмечается увеличение количества слущенных эпителиальных клеток в ротовых смывах, обусловленное влиянием съемных зубных протезов.
Принцип метода заключается в последовательном промывании слизистой оболочки полости рта физиологическим раствором через определенные промежутки времени, в результате чего с поверхности смываются лейкоциты, слущенный эпителий, слизь и другие вещества.
Пробу изучали в модификации О.И. Сукманского с использованием камеры Фукс-Розенталя. Количество лейкоцитов и эпителиальных клеток определяли в 1 мл ротового смыва.
Исследование функциональной активности слюнных желез. Слюна или ротовая жидкость является «зеркалом» патологических процессов, происходящих в ротовой полости. На основании показателей ротовой жидкости можно весьма точно определить происхождение патологии слизистых оболочек и поставить правильный диагноз. Доказано, что при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта происходит изменение скорости слюноотделения и рН среды, и изменение активности содержащихся в слюне ферментов. Установлено, что съемные протезы из пластмасс вызывают снижение секреции слюны. Функциональную активность слюнных желез определяли на основании изучения скорости слюноотделения и рН слюны. Скорость слюноотделения выражали объемом выделенной слюны за единицу времени (мл/мин). рН слюны определяли на универсальном ионометре ЭВ-74.
Характеристика биохимических отклонений, показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости при протезировании съемными пластиночными зубными протезами
Для анализа показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости пациенты, пользующиеся съемными зубными протезами, были сгруппированы в зависимости от характера, времени и длительности проявления у них воспаления в области протезного ложа.
Первую группу составили пациенты, у которых в течение 1 месяца с момента протезирования съемными зубными протезами не было зафиксировано признаков воспаления слизистой оболочки протезного ложа (интактная слизистая), и которые адаптировались к протезу с одной коррекцией (17 пациентов).
Во 2-й группе были пациенты, в области протезного ложа которых в течение первого месяца наблюдали явления воспаления той или иной степени выраженности, и период адаптации к протезу составил более 1 месяца (18 больных).
В 3-ю группу вошли пациенты с истинным СЗР (11 больных). Диагноз был поставлен на основании следующих данных: воспаление не было обусловлено механической травмой, не исчезало после коррекции протеза, проявлялось через месяц и более после протезирования, имело типичную клиническую симптоматику (гиперемия, отек, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки протезного ложа, боль, жжение).
Для сравнения лабораторных показателей были использованы данные, полученные у практически здоровых людей. При этом, чтобы исключить до минимума влияние на изучаемые показатели стоматологической патологии, в качестве контроля использованы показатели людей с интактнои слизистой оболочкой и тканями пародонта, без зубных протезов или имеющих единичные коронки или незначительные по протяженности несъемные мостовидные протезы, санированных, с предварительно проведенной профессиональной гигиеной. Эти пациенты составили группу сравнения (15 человек). Диагностические исследования и осмотр слизистой оболочки протезного ложа проводили до постановки протеза, спустя 1 неделю и 1 месяц после протезирования.
Результаты исследования показателей гомеостаза ротовой полости про-тезоносителей представлены в таблице 5.
Количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в ротовых смывах у пациентов при протезировании съемными зубными протезами (М± м)
Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что интенсивность эмиграции лейкоцитов в ротовую полость у пациентов, нуждающихся в съемном зубном протезировании, до протезирования была значительно ниже, чем у людей группы сравнения, не нуждающихся в протезировании. После протезирования количество лейкоцитов несколько увеличивается, особенно у па циентов 3-ей группы через 1 месяц после протезирования, однако достоверных отличий как по сравнению с исходным уровнем, так и с данными группы сравнения не зафиксировано. Это можно объяснить тем, что у людей группы сравнения имеется главный источник лейкоцитов - зубодесневые карманы, а у пациентов, которые нуждаются в съемном протезировании и у большинства из которых зубы отсутствуют, воспаление слизистой оболочки полости рта не сопровождается значительным увеличением миграции лейкоцитов.
Что касается эпителиальных клеток, то получены несколько иные результаты: количество эпителиальных клеток в ротовых смывах значительно увеличивается у пациентов после протезирования, причем в группах, где было зафиксировано воспаление в области протезного ложа, количество их достоверно выше, как по отношению к исходным данным, так и данным, зафиксированным в группе сравнения. Все указанное свидетельствует о том, что слизистая оболочка полости рта реагирует на раздражение усилением слущи-вания поверхностных слоев эпителия.
У пациентов с интактной слизистой (табл. 6) скорость слюноотделения в течение первой недели после протезирования увеличивалась, но уже через месяц оставалась на уровне первоначальных данных.
Во 2-й группе пациентов, в области протезного ложа которых в течение первого месяца наблюдали явления воспаления той или иной степени выраженности, но не было признаков истинного СЗР, секреция слюны через месяц от начала пользования протезами была снижена (отличия достоверны как по отношению к исходному уровню, так и данным группы сравнения).
У пациентов с СЗР скорость слюноотделения уже через неделю от начала протезирования снижалась, более чем на 30 %, а через месяц - еще больше (данные достоверны). При сравнении с данными пациентов группы сравнения, у протезоносителей 3-й группы скорость слюноотделения к концу 1-го месяца пользования протезами была достоверно ниже.
Изменения биоценоза ротовой полости в ответ на постановку съемных зубных протезов сопровождалось и характерными метаболическими измене ниями Так, прежде всего изменялись физико-химические параметры ротовой жидкости (данные представлены в таблице 6).
Результаты сравнительного экспериментального изучения токсико-гигиенических характеристик и специфической эффективности РЛПС и традиционных средств терапии (на примере геля «Мятный»)
Анамнез у пациентов с многолетним стажем пользования съемными зубными протезами был отягощен периодически повторяющимися обострениями СЗР. Пациенты в период обострения не носили протезы и применяли различные методы и средства противовоспалительной терапии.
К исследованиям были привлечены 2 группы пациентов: 1-ю группу (9 человек) составили протезоносители, у которых на данный момент не было зафиксировано видимых явлений воспаления протезного ложа (состояние ремиссии), однако в анамнезе отмечали обострения стоматита зубного ряда с периодичностью повторения - каждые 2-3 месяца.
Во 2-й группе были пациенты с явлениями воспаления в области протезного ложа, то есть в состоянии рецидива болезни (13 человек).
Пациентам 1-й группы был назначен РЛПС с целью обеспечения профилактического действия.
Во 2-й группе был использован комплекс мероприятий, включающий РЛПС, обработку протеза с использованием таблеток «Корега табс» и полоскание рта растворами календулы и тетраборатом натрия (табл. 31) с целью обеспечения противовоспалительного и антибактериального действия.
Пациенты применяли назначенные средства в течение 1 месяца. Диагностические исследования показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости проводили до начала лечебно-профилактических мероприятий и спустя 1 месяц. Кроме того, результаты проведенных мероприятий оценивали и в отдаленные сроки (через 3 месяца). При этом учитывали субъективные ощущения пациентов и результаты оценки состояния слизистой оболочки протезного ложа.
Результаты исследований показали, что протезоносители, у которых на период исследования не было зафиксировано воспалительных явлений в тка 113 нях протезного ложа, через месяц также не предъявляли жалоб и отмечали, что у них полностью отсутствуют ранее наблюдаемые признаки дискомфорта в полости рта, связанные с присутствием съемного зубного протеза.
Через 3 месяца после использования РЛПС лишь 1 человек предъявлял жалобы, и у него наблюдали воспалительные явления в области протезного ложа (гиперемия, эрозивные участки). В таблице 31 представлены результаты исследования показателей гомеостаза ротовой полости пациентов, которые на период исследования находились в состоянии ремиссии, и с целью профилактики им назначено РЛПС.
Как видно из данных таблицы, существенных изменений изученных показателей гомеостаза ротовой полости пациентов, находящихся в состоянии ремиссии, по отношению к исходному уровню под влиянием РЛПС не наблюдали, за исключением скорости слюноотделения, которая после месячного регулярного использования РЛПС увеличилась достоверно (табл. 31). У пациентов с состоянием обострения СЗР, после месячного применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего ис 114 пользование РЛПС и антисептическую обработку полости рта и протезов, практически все изученные показатели (табл. 32) изменялись в сторону нормализации по отношению к исходному уровню.
Достоверные отличия (р 0,05) к исходному уровню имели такие показатели, как: скорость слюноотделения (увеличилась), рН ротовой жидкости (тенденция к сдвигу в кислую сторону), активность глутатионпероксидазы (увеличилась), активность эластазы (уменьшилась), активность лизоцима (увеличилась). Практически у всех пациентов исчезли воспалительные явления на 5-7 день, и они не предъявляли жалоб, в то время как ранее даже под действием интенсивного лечения воспалительные явления продолжались от 2-х недель до месяца. Но главное это то, что пациенты во время проведения лечебно-профилактических мероприятий продолжали пользоваться протезами.
Под действием лечебно-профилактического комплекса значительно снизился уровень микробной обсемененности ротовой полости. Не было зафиксировано ни одного случая присутствия в ротовой полости кишечной палочки и энтерококка, почти вдвое уменьшилось количество случаев выделения грибов рода Кандида (табл. 33). При этом количество случаев выделения лактобакте-рий - представителей нормальной микрофлоры полости рта - даже увеличилось, что является хорошим показателем, свидетельствующем об отсутствии негативного влияния проводимого лечения на сапрофитную флору.
Таким образом, проведенные исследования у протезоносителей с многолетним стажем ношения съемных зубных протезов показали, что использование РЛПС у пациентов, находящихся в состоянии ремиссии, способствует удлинению срока ремиссии и предупреждает рецидив заболевания. Это связано, по всей вероятности, в первую очередь с нейтрализацией влияния пластмассового базиса протеза. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, назначенный пациентам с СЗР, включающий использование РЛПС, а также антисептическое полоскание рта и дезинфицирующей обработки про 116 теза значительно ускоряет реабилитацию пациентов без специального лечения, причем без изъятия протеза из полости рта.
Оценка гигиенического состояния полости рта при стоматите зубных рядов с помощью цитологического метода
В цитологическом исследовании приняло участие 176 пациентов, которым был поставлен диагноз «стоматит зубного ряда». В зависимости от уровня гигиены полости рта все больные были разделены на 4 группы - 1 контрольную и 3 основных. Контрольную группу составили пациенты, срок функционирования ортопедических конструкций у которых составлял от 1 до 3 месяцев, 1, 2 и 3 группу - пациенты со сроком функционирования ортопедических конструкций до 1 года, от 1 до 3 лет и свыше 3 лет соответственно. При первичном клиническом обследовании, после опроса больного, сбора анамнеза, объективного обследования мягких и твердых тканей полости рта (ПР) и протезного ложа (ПЛ), рентгенологического исследования, проводили забор клинического материала (отпечатков с десны в области ПЛ). Подсчет клеточных элементов проводили под микроскопом при увеличении хЮОО (иммерсия), с помощью окуляров хЮО и объективах 10.
Забор цитологического материала проводили с помощью мишени -клиновидного фрагмента резинки-ластика с размером в узкой части не более 1 мм. Мишени хранились в чашках Петри, залитых 50 % раствором этилового спирта. Перед изготовлением отпечатков мишень высушивали струей из воздушного пистолета, затем легким прижатием к исследуемому участку забирали цитологический материал и переносили его в виде отпечатков на обезжиренное предметное стекло. На предметное стекло наносили следующую информацию: Ф.И.О. пациента; зубную формулу; разметку на квадранты, промаркированные в соответствии с областью забора материала. При взятии материала одна сторона мишени прикладывалась к поверхности протезного ложа, а другая к поверхности протеза. Пациентам было рекомендовано чистить зубы не менее чем за 3-4 часа до назначенного исследования. Отпечатки брали с язычной поверхности из области прилегания слизистой оболочки к протезу. Стекло высушивали на воздухе, фиксировали и окрашивали по методике Романовского-Гимзы.
Для оценки состояния гигиены полости рта использовался цитологический показатель гигиены (Григорьян А.С. с соавт., 2004), модифицированный нами для оценки наличия и количественной характеристики зубного налета в цитограммах при микроскопическом исследовании отпечатков с протезного ложа. Наличие зубного налета и микроорганизмов в одном поле расценивалось как 1 балл, отсутствие - 0 баллов. Сам индекс определялся как частное от деления суммы баллов на количество обследованных. Значения цитологического показателя гигиены протезного ложа (ЦПГПЛ) от 0 до 1 свидетельствовало о хорошей гигиене, от 1 до 2 - удовлетворительной и свыше 2 - неудовлетворительной.
Подсчет клеточных элементов проводили при увеличении хЮОО, иммерсия. Цитологическое исследование отпечатков с области протезного ложа и зубных протезов проводили через 1, 2 и 3 месяца. На каждом этапе определяли цитологический показатель гигиены протезного ложа.
Определение у пациентов уровня гигиены проводили с помощью упрощенного индекса зубного налета Approximal Plaque-Index (API) (D.E.Lange, H.Chr.Plagmann et al, 1977) и индекса зубного налёта (PI) по Турески (S.Turesky, 1970).
Исходные значения ЦПГПЛ контрольной группы составили 2,56 ± 0,07, что соответствовало показателю неудовлетворительной гигиены полости рта. Исходные значения ЦПГПЛ в 1 группе (срок функционирования ортопедических конструкций до 12 месяцев) указали на удовлетворительную гигиену полости рта, значение составило 1,88 ± 0,04 балла, неудовлетворительную гигиену полости рта во 2 группе (срок функционирования ортопедических конструкций 1-3 года) и 3 группе (срок функционирования ортопедических конструкций более 3-5 лет), составили, в среднем, 2,36 ± 0,04 и 3,05 ± 0,04 балла соответственно. Критерии уровня гигиены полости рта по значениям ЦПГПЛ совпадали с критериями уровня гигиены по значениям гигиенических индексов.