Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием, которым страдает около 7% населения земного шара. В экономически развитых странах этот показатель ниже (2 - 5%), чем в развивающихся (10 - 15%). Вместе с тем, заболеваемость населения СД продолжает расти и специалисты прогнозируют удвоение числа больных СД каждые 12 -15 лет (Балаболкин М.И. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 1998).
В структуре причин смерти больных СД основную долю составляет смертность в результате сердечно-сосудистой патологии - 30 - 60% (Симонова Г.И. с соавт., 1998, GotoY. et al., 1994; Joron G.E. et al., 1986; Waugh N.R. et al., 1989). Среди фатальных осложнений СД на первом месте стоит смертность в результате диабетической комы с гипергликемией - 16 - 40% (Балаболкин М.И. с соавт., 2002; Дедов И.И. с соавт., 1998; Berger W., 1997; Zouvanis М. et al., 1997).
В клинической практике разработаны способы диагностики СД и диабетических ком, способы диагностики нарушенной толерантности к глюкозе. Однако диагностика СД и особенно диабетических ком на секционном материале в постмортальном периоде очень затруднена, так как нет специфических морфологических признаков этого заболевания (Качина Н.Н., 1991; Ritz S. et al., 1996; Osuna E. et al., 2001). При смерти в стационаре прозектор вынужден повторять клинический диагноз, а при судебно-медицинском исследовании трупа, когда отсутствуют не только клинические, но и анамнестические данные, это заболевание более чем в половине всех случаев остается не диагностированным (Качика Н.Н., 1993). В судебно-медицинской и патологоанатомической практике известен способ диагностики СД и диабетической комы с гипергликемией в постмортальном периоде путем определения пикированного гемоглобина (Галицкий Ф.А. с соавт., 1990; Качина Н.Н., 1992г 1993) и глкмсозьі в крови трупа (Пермяков
„., ,-.__. „ ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ)
Н.К. с соавт., 1978). Вместе : т^ьйВЭЩМУЙЙХ достоверно провести по-
смертную диагностику СД и диабетической комы по содержанию глюкозы в крови и моче, ввиду трудностей интерпретации уровня глюкозы (Дежинова Т.А. с соавт., 2003; Исаев Ю.С., 1995; Osxma Е. et al., 2001). Концентрация глюкозы в крови на момент наступления смерти может быть резко повышена или понижена по отношению к обычным показателям ввиду влияния различных факторов в антемортальном и атональном периодах. После наступления смерти наблюдается стойкое снижение показателя, вплоть до полного отсутствия глюкозы к концу 2-3 суток (Качина Н.Н., 1994). Постморталь-ная диагностика СД и диабетических ком остается актуальной проблемой.
В настоящее время в клинической практике, наряду с традиционными методами диагностики, стали все чаще использоваться неинвазивные методы, объектами которых служат пот, слюна, ушная сера, волосы, ногти (Бон-дар П.Н. с соавт., 1988; Петрович Ю.А. с соавт., 1990; Рахимова Г.Н. с соавт. 1991; Терёхина Н.А. с соавт., 1998; Terekhina N. et al., 1998,2003). Для диагностики СД при скрининговых исследованиях, как метод неинвазивной диагностики, может быть использован анализ слезной жидкости (Терёхина Н.А. с соавт., 1997,1998,2004; Terekhina N. et al., 1996).
В судебно-медицинской практике используются для анализа различные биологические жидкости: кровь, моча, желчь, ликвор, перикардиальная и синовиальная жидкости, стекловидное тело глаза. Стекловидное тело было использовано в диагностике алкоголизма, наркомании, отравлений и установления давности наступления смерти (Пиголкин Ю.И. с соавт., 1999; Clark М.А., 1981). Стекловидное тело находится в замкнутом пространстве, ограниченном плотными, устойчивыми к гниению оболочками, меньше подвержено нарушению водного баланса. Использование этого объекта исследования возможно от нескольких часов до 9 суток постмортального периода (Авходиев Г.И. с соавт., 2002; Audrilcky I. et al., 1971; Gelbke H.P. et al., 1978; Heumann R. et al., 1970).
При анализе литературы по содержанию глюкозы в стекловидном теле получены противоречивые результаты. Так, одни авторы утверждают, что
после смерти содержание глюкозы в стекловидном теле значительно снижается (Bannister D.W. et al., 1982; Blair N.P. et al., 1992). Другие не обнаружили заметных изменений в содержании глюкозы в зависимости от причины смерти и длительности постмортального периода (Tomaszewska Z. et al., 1978). Вместе с тем, имеются публикации, указывающие, что резкое увеличение содержания глюкозы в стекловидном теле может свидетельствовать об антемортальной гипергликемии (Freisiederer A. et al., 1992; Kock K.F. et al., 1994).
В настоящее время метаболиты углеводного обмена в постмортальном периоде изучены недостаточно. Не разработаны способы диагностики диабетических ком в постмортальном периоде. Не изучены показатели углеводного и минерального обмена при сахарном диабете в стекловидном теле глаза трупа.
Цель работы
Изучить ряд показателей углеводного и минерального обмена в биологических жидкостях и стекловидном теле глаза трупа для разработки метода диагностики сахарного диабета и диабетических ком в постмортальном периоде.
Задачи исследования
-
Изучить содержание гликогемоглобина, глюкозы, лактата и кетоновых тел в биологических жидкостях и стекловидном теле глаза трупа при сахарном диабете.
-
Исследовать показатели минерального обмена (калий, натрий, кальций, магний) в моче и стекловидном теле глаза трупа при сахарном диабете.
-
Изучить показатели углеводного и минерального обмена в биологических жидкостях и стекловидном теле при наступлении смерти в результате диабетических ком.
-
Разработать способы постмортальной диагностики диабетических ком.
Научная новизна исследования
Впервые в разных биологических жидкостях от трупов людей, страдавших при жизни сахарным диабетом, изучен ряд показателей углеводного обмена (гликогемоглобин, глюкоза, лактат), минерального обмена (калий, натрий, магний, кальций) и содержание кетоновых тел.
Впервые в постмортальном периоде у больных сахарным диабетом изучены показатели углеводного и минерального обмена в стекловидном теле глаза.
Впервые для диагностики диабетических ком в постмортальном периоде использован биохимический анализ стекловидного тела. Установлены характерные изменения параметров углеводного и минерального обменов, содержания кетоновых тел в стекловидном теле глаза при наступлении смерти в результате диабетических ком.
Практическая значимость работы
Результаты работы обосновывают целесообразность использования стекловидного тела глаза для биохимических исследований в постмортальном периоде у больных сахарным диабетом.
Разработаны способы диагностики гипергликемической, гипоглике-мической и кетоацидотической ком в постмортальном периоде, что позволяет определять непосредственную причину смерти больных сахарным диабетом.
Предложенные способы диагностики диабетических ком просты в исполнении, эффективны и доступны для широкого применения в биохимических лабораториях.
Положения, выносимые на защиту
1. Биохимический анализ стекловидного тела глаза следует использовать для постмортальной диагностики сахарного диабета. Содержание глюкозы, лактата, кетоновых тел, кальция и магния в стекловидном теле не зависит от длительности постмортального периода.
-
У больных СД наблюдается повышенное содержание глюкозы и кальция в стекловидном теле глаза в постмортальном периоде по сравнению с контролем.
-
При наступлении смерти больных СД в результате диабетической комы с гипергликемией в стекловидном теле установлено резкое увеличение содержания глюкозы, кальция и магния.
-
При смерти больных СД в результате гипогликемической комы отмечено отсутствие глюкозы в стекловидном теле и низкое содержание лак-тата в крови.
-
У больных СД, скончавшихся в результате диабетической комы с кетоацидозом наблюдается резкое увеличение кетоновых тел и высокое содержание глюкозы в стекловидном теле.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в работу биохимического отделения судебно-медицинской лаборатории ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Результаты диссертационной работы используется в учебном процессе кафедры биохимии и кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Пермь, 1999); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной биохимии» (С.-Петербург, 2003); межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья (Оренбург, 2003, Самара 2005); научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, 2004); научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1999, 2000, 2001, 2004, 2005); на совместном заседании кафедр био-
химии, судебной медицины, патологической анатомии, фармакологии, патологической физиологии, военной и экстремальной медицины, нормальной физиологии (Пермь, 2004); на заседании научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Пермь, 2004).
Публикации
Основные положения диссертации освещены в 18 печатных работах. Структура и объем работы
Диссертационная работа представлена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 2 глав обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 119 отечественных и 225 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 38 таблицами и 43 рисунками.
