Введение к работе
Лкзуальноеіь исследования предопределена постоянно растущим ин-"ресом к проблемам психического здоровья инкурабельных онкологи-гских пациентов, их психологической и социальной реабилитации в наи-олее критический период жизни - терминал і.ньпі. Неуклонное увеличение исленности онкологических больных и аналоїичная тенденция в отпо-іении запущенных форм рака, невысокая эффективность противорако-эй борьбы, несмотря на разработку и внедрение всё более совершенных етодов диагностики и лечения (Шиповников Н.Ь., 1991; Мерабишвили .М., 1991; ДятченкоО.Г., 1991; Колосов А.Е. с. соавт., 1994; Блинов Н.Н. соавт., 1995; Зельницкий Л.А. с соавт., 1995; Попова И.В. с соавт., 1995; Jpara М.Х. с соавт., 1995) выдвигают вопросы реабилитации данного энтингента на первый план.
Пристальное внимание к разработке реабилитационных программ технологий определяется рядом моментов. Основные из них следующие: эст больных, особенно пожилого возраста, с запущенными стадиями рака необходимость их адаптации и ресоциализапии в условиях постояпно-1 стресса- неуклонно прогрессирующего заболевания; выраженное вли-ше психо-социальных проблем ннкурабельпых больных на их социаль-эе окружение - семью, близких родственников, медицинский персонал, щ, осуществляющих уход, и необходимость коррекции негативных ас-легов этих взаимоотношений; значительная динамика психоэмоциональ-эго состояния больного на различных этапах лечения; изменение лично-"ных установок и ценностных ориентации пациентов в терминальной адии заболевания; изменение качества жизни и его объективизация, изу-:ние сосі ношения "объективной" и "субъективной" достаточности паліативного ухода: расширение области применения асихогераиевтичес-іх подходов и психотехнологий.
Вопросы реабилитации онкологических пациентов, роль и значение ліхологии и психотерапии в онкологии активно исследовались как російськими, так и зарубежными авторами (Герасименко В.Н., 1988; Гнезди-)в Л.В., 1994, 1996; Чиссов В.И. с соавт., 1995, 1996; Новиков Г.А. с со-1т., 1995, 1996; Брюзпш В.В., 1996; Агеев И.С. с соавт., 1996; Ильина .А. с соавт., 1996; Богданова Е. с соавт., 1996; Hclmich P. et al., 1991; laus А., 1993; Astudillo W. et al., 1995; Schuetz В., 1995 и др.). Реакции щиента на известие о своём диагнозе, на предстоящую операцию или 'рс комбинированного лечения, на проявления запущенного заболева-ш и побочные эффекты терапии, влияние их на семью и окружающих,
признаны ключевыми моментами, определяющими психо-эмоциональнс состояние онкологического больного.
Ряд исследователей подтверждают взаимосвязь между риском ра: вития онкологического заболевания, характером его течения, прогнозо и центральной нервной системой, эмоциями и имунной системо (Peseschkian N., 1991; Grossart-Maticek R., 1993), что подчёркивает npaf тическую эффективность психотерапевтической работы с данным контиь гентом больных. В реабилитации и ресоциализации онкологического болі ного большое значение играет семья и семейные реакции на рак (Деми В. Е. с соавт., 1990; Тхостов А.Ш. с соавт., 1990; Пезешкиан X., 1993; Glaus А., 1993; Kristjanson L.I. et al., 1994; Kurtz M.E. et al., 1995). Работ с семьёй и знание методик семейной психотерапии, таким образом, явлв ются одними из главных задач психотерапевтической поддержки термг нальных пациентов.
В ряде зарубежных публикаций исследуется эффективность индиві дуальных и групповых психотерапевтических методик в работе с онколе гическими пациентами с целью снятия и коррекции психоэмоциональны нарушений, контроля над болью, тревогой, рвотой и другими симптомі ми (Levitan А.А., 1992; Burish T.G. a. Jenkins R.A., 1992; Salmon D., 199: Magill - Levreault L., 1993; Magiure P. et al., 1993; Gilligan В., 1993; Cohe S.R. et al., 1994; McHugh P. et al., 1994; Baider L. et al., 1994; Genuis M.L 1995; Rittenberg G.N., 1995; Farrington A., 1995; Smith E.D., 1995;).
D.M. Tope et al. (1993), оценивая психологическое самочувствие ка один из компонентов качества жизни и рассматривая роль психиатрии лечении терминальных онкологических больных, подчёркивают превг лентность психиатрического диагноза, как меры хорошего самочувстви;
Вопросы реабилитации онкологического больного (медицинскоі профессиональной, семейной) на первых стадиях заболевания, роль и зг дачи психолога и психотерапевта в формировании адекватной внутреь ней картины болезни, конструктивного настроя на лечение, в предшеств} ющих работах представлены достаточно широко и системне Психосоциальная реабилитация терминальных пациентов также вызывае значительный интерес исследователей, но работы в этой области пок фрагментарны.
До последнего времени лишь единичные работы были посвящені разработке и оценке психотерапевтических программ (например, тран< персональный подход-Smith E.D.; поведенческий подход-Farrington А реалистический подход - Rittenberg C.N.), которые были предложень исходя из конкретных подходов и моделей; реабилитационная психот< рапевтическая программа для терминальных пациентов, базпрующаяс
а позитивном подходе ( no N.Peseschkian, 1977, 1986, 1991), ъ доступной нализу литературе не описывалась.
В зі oil связи становится актуальным исследование психологических арактеристик инкурабельных онкологических пациентов в процессе по-итивной психотерапии, изучение ее эффективности и разработка психо-оциальной реабилитационной программы для данного контингента боль-ых.
Диссертация выполнена в рамках региональной научно-технической рограммы "Здоровье населения Европейского Севера" (1994 - 1997).
Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилось зучение психологических характеристик инкурабельных онкологических ольных 4-й клинической группы в процессе позитивной психотерапии, азработка и внедрение психотерапевтических лечебно-реабилитацион-ых маршрутов для пациентов, находящихся на диспансерном учете в ірхангельском хосписе.
Исследование имело следующие задачи:
1.Выявить социально-психологические и окспериментально-психо-оі'ические характеристики больных, состоящих на учете в Архантельс-ом хосписе.
2.Исследовать взаимосвязь между тяжестью соматической патоло-ии и проявляемыми и подавляемыми актуальными способностями паци-нзов; их реакцию на конфликт, ключевой конфликт и базовую модель оН.Пезешкиану(1991).
3. Разработать психосоциальную реабилитационную программу для ерминальных онкологических пациентов, основанную на подходах и ;етодах позитивной психотерапии и адаптированную к условиям россий-кого хосписа сучегом психосоциальных и культуральных особенностей ациентов.
4.0ценить динамику психологических характеристик в данной группе ациентов в процессе реализации позитивного психотерапевтического одхода в терапии и психосоциальной реабилитации инкурабельных он-ологическнх больных с учетом личностных особенностей пациентов.
5.Установить актуальность и востребованность позитивной психо-ерапии в комплексном лечении инкурабельных онкологических пациен-ов.
Положения, выносимые на защиту.
1). В группе инкурабельных онкологических пациентов значимость эциальных признаков выше значимости эмоциональных, для них харак-ерны контроль и подавление эмоциональных проявлений и подчинение х социальным требованиям и представлениям.
2). Психологические компенсаторные механизмы в данной групп пациентов представлены следующими вариантами (в порядке значимое ти): "бегство в работу", психосоматические нарушения, "бегство в семь ю.общение", "бегство в мечты, фантазии", которые отражают семейны концепции и поведенческие стереотипы, обуславливающие степень важ ности 4-х сфер деятельности в базовой модели по Н.Пезешкиану.
3).Неразвитость сферы "Будущее", дезориентировка в вопроса: "смысла жизни", "жизни и смерти", "жизни после смерти" на фоне психо травмирующих ситуаций, сопряженных с терминальным периодом онко логического заболевания, является дополнительным фактором, отягчаю щим состояние больного и отрицательно влияющим на качество жизш пациента и на эмоциональный фон его окружения.
4).У инкурабельных онкологических пациентов ярко выражена пре валентность эмоциональной поддержки в психотерапевтическом процес се, проявляемая возрастающим стремлением к общению и контактам, боль шей открытостью и доверчивостью, поисками позитивної психологической поддержки в настоящей ситуации, значительным усиле нием интереса к вопросам веры, религии, мировоззрения.
5). Психосоциальная реабилитация инкурабельных онкологически: пациентов, основанная на подходах и методах позитивной психотерапии является актуальной и востребованной в данной группе больных, соот ветствует их интересам, предоставляет возможности для ресоциализацш и самоактуализации в терминальный период онкологического заболева ния.
Новизна исследования.Впервые проведен анализ психосоциальной си туации инкурабельных онкологических пациентов в рамках модели по зитивной психотерапии, исследованы сферы деятельности, первичны и вторичные актуальные способности терминальных пациентов, их реак ция на конфликт, базовая модель и ключевой конфликт. Проведено срав нение результатов исследования психологических характеристик группь инкурабельных онкологических больных, получавших лечебно - консуль тативную помощь в рамках позитивной психосоциальной реабилитаци онной программы (120 человек) с группой пациентов хосписа (80 чело век), получавших медицинскую помощь без привлечения психотерапевта Разработана и практически реализована психосоциальная реабилитаци онная программа для терминальных онкологических пациентов, основан ная на подходах и методах позитивной психотерапии и адаптированная і российским хосписам с учетом психосоциальных и культуральных осо бенностей пациентов. Изучена динамика психологических характеристиі инкурабельных онкологических пациентов хосписа в процессе позитив
ой психотерапии. Рассмотрены мотивы обращения терминальных паци-нтоп за психотерапевтической помощью.
Научно - практическая значимость.
Выполнение поставленных задач позволило:
выделить основные направления психосоциальной реабилитации нкурабельных онкологических пациентов;
изучить социально-психологические и психоэмоциональные осо-енностн пациентов хосписа, провссш анализ первичных и вторичных ктуальных способностей инкурабельных онкологических больных, их ре-кции на конфликт, базовой модели и ключевого конфликта;
повысить эффективность оказания паллиативной помощи данно-у контингенту больных;
разработать психосоциальную реабилитационную программу для рех взаимосвязанных контингентові пациентов хосписа, их родственни-ов и лиц, осуществляющих паллиативный уход;
рассмотреть востребованность проводимой позитивной психосо-иальной реабилитационной программы в исследуемой группе, соответ-гвие психотерапевтической помощи потребностям и ожиданиям иаци-п'ов, с учетом их личностных особенностей.
практически реализовать психосоциальную реабилитационную про-эамму для терминальных пациентов на базе МУ "Хоспис" г. Архангель-са и 1993 - 1996 гг (акт внедрения от 14.04.1997г. и акт внедрения № 03/ 54 от 10.04.!997г.).
Апробация работы. Результаты работы докладывались и обсужда-ісь на Всероссийской научной конференции "Организация паллиативен помощи и методы лечения больных с распространенными формами некачественных новообразований" (Ялта, 1995); сессии Северного науч-эго центра РАМП (Архангельск, 1995); международной конференции семирной Федерации психического здоровья (Дублин, 1995); итоговой іучной конференции с международным участием "Современные пробле-ы пограничных и аддиктивных состояний" в ТНЦ СО РАМН (Томск, >96); международной конференции по организации медицинской помо-п в условиях Приполярья (Рованиеми, 1996); международном конгрессе Іаллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, 96); X международном конгрессе по психиатрии (Мадрид, 1996); V кон-іессе Всемирной ассоциации психосоциальной реабилитации (Роттердам, Щ). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 іботьі приняты к печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 171 странице ішинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения,