Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении посттравматического болевого синдрома у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (обзор литературы) 14
1.1 Посттравматический болевой синдром: этиология, патогенез, местная и общая реакция организма, осложнения (травматический шок) 15
1.2 Методы диагностики и лечения травматического шока 19
1.3 Терапия болевой реакции и травматического шока в догоспитальном и госпитальном периодах 21
1.4 Изменения нейроэндокринной системы у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Объект и предмет исследования, единицы наблюдения 36
2.2. Методы исследования 37
2.3 Статистическая обработка материала 49
Глава 3. Применение даларгина, кеторолака и лорноксикама при лечении посттравматического синдрома у пострадавших при дорожно транспортных происшествиях в догоспитальном периоде 51
3.1 Анализ используемых схем анальгезии у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах 51
3.2.1 Исследование эффективности различных методов, обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях без шока в догоспитальном периоде з
3.2.2 Исследование эффективности различных методов, обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с шоком централизации в догоспитальном периоде 58
3.2.3 Исследование эффективности различных методов, обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с шоком децентрализации в догоспитальном периоде 3.3.1 Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных без явления шока 61
3.3.2 Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных в дорожно-транспортных происшествиях с шоком централизации в догоспитальном периоде 62
3.3.3 Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных в дорожно-транспортных происшествиях с шоком децентрализации в догоспитальном периоде 63
Глава 4. Применение даларгина, кеторолака и лорноксикама при лечении посттравматического синдрома у пострадавших при дорожно транспортных происшествиях в госпитальном периоде 69
4.1 Расход анестетиков и наркотических анальгетиков у пострадавших во время анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде в зависимости от метода обезболивания в догоспитальном периоде 70
4.2 Влияние непрерывной анальгезии на нейроэндокринную реакцию и функцию печени у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах 73
Глава 5. Анализ проведенных койко-дней, осложнений и летальности у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях 84
Заключение 89
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Терапия болевой реакции и травматического шока в догоспитальном и госпитальном периодах
- Методы исследования
- Исследование эффективности различных методов, обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях без шока в догоспитальном периоде
- Влияние непрерывной анальгезии на нейроэндокринную реакцию и функцию печени у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из острых медицинских и социальных проблем в мире является постоянный рост дорожно-транспортного травматизма, который в 70% случаев является причиной сочетанных травм у пострадавших (C.Ф.Багненко с соавтор., 2000, 2008; С.Ф. Гончаров с соавтор., 2016).
В Российской Федерации на дорогах страны в 2015 г. погибло более 23 тыс. человек, травмы различной степени тяжести получили – более 230 тыс. человек (Статистические материалы ГИБДД, 2016 г.).
Дорожно-транспортный травматизм на территории Красноярского края
является медико-социальной проблемой, так как участниками ДТП являются и
гибнут люди трудоспособного возраста (В.В.Агаджанян, 2006-12,
Ю.Н.Бурмистров, 2011, С.А. Скрипкин, 2011).
Лица трудоспособного возраста составляют среди погибших в результате ДТП: в городах – 67,9%, на трассах – 78,0%.
Как правило, травмы, полученные при дорожно-транспортных
происшествиях, ведут к развитию повреждения тканей, гипералгезии, шоку, в
конечном итоге приводящих к функциональной недостаточности жизненно
важных органов. Малейшие промахи в лечении таких пострадавших приводят к
резкой дестабилизации общего состояния, развитию полиорганной
недостаточности, сепсиса и смерти пациента. В этих условиях
анестезиологический и хирургический риск является крайне высоким (C.Ф.Багненко с соавтор., 2000, 2008; С.В. Рябов, 2004).
В феврале 2006 года Правительством Российской Федерации принята федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», главными задачами которой является сокращение в 1,5 раза количества лиц, погибших в результате ДТП, сокращение времени прибытия соответствующих служб на место ДТП, а также повышение
эффективности их деятельности по оказанию помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП (В.В.Агаджанян, 2006-12; C.Ф.Багненко с соавтор.; 2000, 2008; Ю.Н.Бурмистров, 2011, С.Ф.Гончаров с соавтор., 2016; А.Н.Тулупов, 2014).
В последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению числа дорожно-транспортных происшествий, однако, несмотря на реализацию федеральной целевой программы, эти показатели все еще остаются высокими, а количество пострадавших при ДТП прямо пропорционально зависит от частоты аварий на дорогах (C.Ф.Багненко с соавтор., 2000, 2008; С.Ф.Гончаров с соавтор., 2016, А.Н.Тулупов, 2014).
Формирование четкой преемственности в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП между догоспитальным и госпитальным периодами является одним из приоритетных факторов, позволяющих уменьшить последствия полученных травм (Л.В.Борисенко, А.В.Акиньшина, 2010; Ю.Н.Бурмистров, 2011; В.В.Берлинский с соавтор., 2012; . B.G.Carr et all., 2006; G. S. Doig et all., 2011).
Географические особенности Российской Федерации такие, что зарубежные модели диагностики тяжести травмы и схемы обезболивания не могут быть использованы в нашей стране без адаптации к российским условиям (С.Ф.Гончаров с соавтор., 2016).
В Российской Федерации, странах СНГ диссертационные работы
ограничивались вопросами на уровне схем обезболивания догоспитального
периода (А.В.Лоленко, 2005; С.В.Рябов, 2004; С.А.Скрипкин, 2011;
Е.А.Спиридонова, 2002), либо госпитального периода (А.А.Любченко, 2008) у
пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, не была
рассмотрена последовательная анальгезия во всех периодах оказания медицинской помощи.
Не прослежены закономерности, позволяющие создать на всех уровнях единую схему обезболивания у пострадавших при ДТП.
Включение во всех периодах оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях нестероидных
противовоспалительных препаратов (кеторолак, лорноксикам) и адаптогена даларгин на наш взгляд должно повысить качество проведения анальгезии.
Проблема недостаточной диагностики тяжести травмы и неэффективного мониторинга при транспортной эвакуации, наравне с неадекватным обезболиванием в значительной мере могут привести к ухудшению состояния пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях.
Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования – обосновать и разработать методы диагностики и лечения посттравматического болевого синдрома у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях.
Задачи исследования
-
Проанализировать современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении посттравматического болевого синдрома у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
-
Разработать шкалу оценки тяжести травматологических больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
-
Разработать методики диагностики и лечения посттравматического болевого синдрома у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с использованием даларгина, кеторолака и лорноксикама.
-
Определить возможность применения даларгина, кеторолака и лорноксикама при лечении посттравматического синдрома у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде.
-
Определить эффективность применения разработанных методик диагностики, догоспитального обезболивания и анестезиологического пособия у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях с травматическим шоком на основании анализа проведенных койко-дней, осложнений и
летальности у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
6. Разработать методические рекомендации по применению методик
диагностики и лечения посттравматического синдрома.
Научная новизна
При выполнении исследования впервые:
был проведен анализ, используемых схем анальгезии при дорожно-транспортных происшествиях в населенных пунктах и на трасах Красноярского края, который лег в основу системы аналитической работы по проблемам лечения посттравматического синдрома;
разработаны основные положения концепции проведения обезболивания и анестезиологического пособия у травматологических больных (мультимодальность, преемственность и непрерывность использования анальгетиков при лечении посттравматического болевого синдрома);
разработана схема сочетанного применения даларгина, кеторолака и лорноксикама для лечения посттравматического болевого синдрома на протяжении всех этапов оказания медицинской помощи (обезболивание на месте происшествия, во время транспортной эвакуации, при проведении интенсивной терапии, анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде) в зависимости от их тяжести состояния (с умеренным болевым синдромом, с травматическим шоком централизации и децентрализации);
Научная новизна заключается также в том, что входе исследования создана методика диагностики тяжести травматологических больных, основанная на оценке клинических и доступных инструментальных показателей, которые входят в стандарт осмотра пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1445н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке"), что позволяет проводить быстрый анализ, точную оценку параметров, помогает оперативно оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести, в значительной степени облегчает выбор тактики лечения, что позволяет уменьшить количество осложнений и летальность.
Практическая значимость
Предлагаемая методика диагностики по своей эффективности не уступает
шкале ВПХ-СП, но основана на стандарте осмотра пострадавших при дорожно-
транспортных происшествиях (приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1445н "Об утверждении
стандарта скорой медицинской помощи при шоке"), что делает ее доступной к
применению бригадами скорой медицинской помощи, территориальных
центров медицины катастроф, санитарной авиации и персоналом приемного
отделения.
Разработанный метод обезболивания прост в применении (не требует
дополнительного аппаратного обеспечения), доступен для любых бригад служб
скорой медицинской помощи и медицины катастроф (минимум побочных
эффектов, возможно применение при чрезвычайных ситуациях).
Разработанная методика анальгезии позволяет уменьшить дозы препаратов для анестезиологического пособия при сохранении требуемого уровня анестезии, что в дальнейшем позволило сократить продолжительность постнаркозного периода и сроки пребывания в стационаре пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях без признаков травматического шока.
Разработаны и внедрены практические рекомендации по применению методики диагностики и лечения посттравматического синдрома с использованием разработанных нами методик.
Разработаны и предложены практические рекомендации для
использования в практической работе станций и отделений скорой медицинской помощи, территориальных центров медицины катастроф, анестезиологии-реанимации, травматологии ЛПУ Красноярского края.
Результаты исследования были использованы для подготовки к докладам на 2012, 2014), на Х юбилейной краевой научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и неонатологов (Красноярск,
2014), на XI Всероссийской научно-методической конференции с
международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 2014), на Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь – 2014» посвященная 115-летию скорой медицинской помощи (С.Петербург, 2014), на 2014), на заседании профильной комиссии на 1-ой научно-практической конференции Северо-Западного региона России с международным участием (г. Светлогорск (Калининградская область), 2016 г).
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Министерством здравоохранения Красноярского края утверждены «Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи» (2013, 2014).
Практические рекомендации по применению схемы диагностики и
лечения посттравматического синдрома утверждены в ФГБОУ ВО
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской
Федерации».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты анализа состояния проблемы посттравматического болевого синдрома у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на трассах и населенных пунктах Красноярского края.
-
Методика диагностики тяжести состояния пострадавших в ДТП, основанная на оценке клинических и доступных инструментальных показателей, позволяющая проводить эффективную оценку тяжести пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях.
-
Методика сочетанного применения даларгина, кеторолака и лорноксикама для лечения посттравматического болевого синдрома на протяжении всех этапов оказания медицинской помощи (обезболивание на месте происшествия, во время транспортной эвакуации, при проведении интенсивной терапии, анестезиологического пособия и в послеоперационном периоде) в зависимости от тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (с умеренным болевым синдромом, с травматическим шоком централизации и децентрализации);
-
Методика оценка эффективности применения методик диагностики тяжести состояния пострадавших в ДТП, догоспитального обезболивания и анестезиологического пособия у пострадавших в ДТП с травматическим шоком на основании анализа течения постнаркозного периода, продолжительности лечения, возникающих осложнений и случаев летальности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования легли в основу разработанных и
утвержденных Министерством здравоохранения Красноярского края
«Алгоритмов оказания неотложной медицинской помощи» (2013, 2014) и
практических рекомендаций по применению схемы диагностики и лечения
посттравматического синдрома принятых к рассмотрению в ФГБОУ ВО
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской
Федерации».
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Краевого
государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Ачинская
станция скорой медицинской помощи» (г.Ачинск), Краевого государственного
бюджетного учреждение здравоохранения «Канская межрайонная больница»
(г.Канск), Краевого государственного бюджетного учреждение
здравоохранения «Красноярской межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» (г.Красноярск), Краевого
государственного казенного учреждение здравоохранения «Красноярский территориальный центр медицины катастроф» (г.Красноярск), Краевого государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Лесосибирская межрайонная больница» (г. Лесосибирск), Краевого государственного бюджетного учреждение здравоохранения «Назаровская станция скорой медицинской помощи» (г. Назарово).
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе
и научно-исследовательской работе кафедр мобилизационной подготовки
здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО ФГБОУ
ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения
Российской Федерации».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
2012, 2014), на Х юбилейной краевой научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и неонатологов (Красноярск, 2014), на XI Всероссийской научно-методической конференции с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 2014), на Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь – 2014» посвященная 115-летию скорой медицинской помощи (С.Петербург, 2014), на 2014), прошла апробацию на заседании профильной комиссии на 1-ой научно-практической конференции Северо-Западного региона России с международным участием (г. Светлогорск (Калининградская область), 2016 г).
Личный вклад автора в исследование заключается в самостоятельной разработке методов диагностики и лечения, инструмента научного
исследования, сбора материалов (исходных данных), непосредственное участие
в лечении 75% наблюдаемых в работе больных, проведении анализа
полученных результатов статистической обработки, разработке практических
рекомендаций.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в
том числе 5 статьей в научных журналах и изданиях, которые включены в
перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций
материалов диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119
Терапия болевой реакции и травматического шока в догоспитальном и госпитальном периодах
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось является одним из важнейших эфферентных звеньев нейроэндокринного регуляторного аппарата. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система влияет на обмен веществ, функции органов и тканей. Кортикостерон и кортизол - это глюкокортикоиды, синтезирующиеся в коре надпочечников. В метаболизме основную роль играет кортизол. Кортизол влияет на обмен глюкозы, что приводит к инсулинорезистентности и гипергликемии. Повышенная секреция кортизола способствует усилению липолиза, катаболизму мышечной ткани за счет ингибирования синтеза белка и активации протеолиза. Он участвует в минеральном метаболизме [35, 38, 75, 84-85, 120, 145, 147, 190]. Происходит модуляция синтеза и повышается реактивность сердечно-сосудистой системы к ангиотензину II и катехоламинам, снижается продукция окиси азота и других вазодилататоров, в результате этого происходит поддержание сосудистого тонуса, сократимости миокарда, поддержание артериального давления.
Влияние на иммунную систему кортизола проявляется подавлением синтеза антител В-лимфоцитами, он вызывает гидролиз белка в клетках тимуса и лимфоузлов, нарушает активацию макрофагов и Т-хелперов типа ТЫ, угнетает продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2. Сверхвысокие концентрации кортизола, наблюдаемые при сильном стрессе, способны вызвать запрограммированную гибель - апоптоз лимфоцитов и клеток тимуса [5, 6, 22, 27, 30-31, 35, 37-41, 57, 75, 84, 111, 123, 145, 147, 151, 157].
Период полураспада кортизола составляет 60 - 120 минут. В нормальных физиологических условиях секреция кортизола имеет пульсовой характер с циркадным ритмом. Максимальная концентрация наблюдается в утренние часы, затем постепенно снижается в течение дня, становясь минимальной к вечеру. У пациентов при травмах уровень кортизола остается повышенным в течение всего дня, нарушается циркадианный ритм. В острую фазу травмы увеличивается содержание свободного кортизола. Это способствует изменению углеводного, жирового и белкового обмена, что в свою очередь обеспечивает ткани энергией. Высокий уровень кортизола подавляет воспалительный ответ и выравнивание гемодинамики за счет задержки жидкости и потенцирования вазопрессорного эффекта катехоламинов. Синтез кортизола заключительный шаг в активации ГГНС. Неспособность к активации ГГНС и выработки кортизола при таких состояниях приводит к повышению смертности и удлинению периода нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии [34, 37, 74, 120, 123, 151, 156].
Инсулин является гормоном поджелудочной железы. Инсулин участвует в регуляции метаболических реакций и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), а также принимает участие в обеспечении адаптации организма к условиям существования после травмы. Глюкоза является основным источником энергии в анаэробных условиях. Инсулин участвует в обмене глюкозы [54, 123, 145, 147, 174, 179].
Многие авторы говорят, что при механической и ожоговой травме, сепсисе и других критических состояниях может развиваться гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность. Такое состояние называется «стрессорная гипергликемия» [111, 120, 145, 151].
Резюме: Имеющиеся литературные данные позволяют прийти к заключению, что, боль является одним из главных компонентов адаптационной системы организма, это постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Несмотря на свою неприятность - это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве носят по своей силе и продолжительности гиперергический характер, в результате чего становятся нежелательными и приводят к срыву адаптации. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, что проявляется периферическим спазмом, депонированием крови, гиперкоагуляцией, нарушениями метаболизма и функций многих органов и систем, т.е. приводит к развитию травматического шока нередко более опасного, чем вызвавшие его повреждения.
Важное значение в патогенезе травматической болезни имеют нейроэндокринные расстройства.
Все выше сказанное наводит на мысль, что для успешного лечения данной категории больных необходима модернизация схемы диагностики и усиление интенсивной терапии за счет составления и реализации комплексной патогенетически направленной программы анальгезии, включающей меры воздействия на ноцицептивные раздражения, эмоциональный дискомфорт, вегетативные нарушения и функциональные расстройства.
Методы исследования
В контрольной и исследуемой группе у больных с шоком централизации отмечалось беспокойство с сохранением алло- и аутопсихической ориентации и критики, что указывало на достаточную компенсацию функции ЦНС в ответ на травму. Исходные показатели по шкале Глазго в контрольной группе: 13,1 ± 0,17 баллов, в исследуемой группе - 13,2 ± 0,18 баллов. У большинства больных контрольной группы отмечалось развитие оглушения, мы связывали данный факт не с нарушением перфузии, а скорее с повышением дозировки промедола.
У больных исследуемой группы на последующих этапах наблюдения была отмечена тенденция к увеличению баллов по шкале Глазго. Введение промедола (0,3 мг/кг) в сочетании с дифенгидрамином пострадавшим контрольной группы вызывало уменьшение интенсивности боли: средняя оценка 5,2+0,07 балла. Данный результат никак нельзя признать удовлетворительным, т.к. согласно распространенному мнению боль интенсивностью более 5 баллов считается достаточно сильной. Не смотря на стремление добиться качественного обезболивания, реально достичь его с помощью вышеуказанной схемы анальгезии оказалось возможным только у 26,4% пострадавших: именно такое количество пострадавших оценили интенсивность боли при поступлении в стационар менее чем в 3 балла, остальным повторно вводился промедол. Суммарная оценка интенсивности боли в оцениваемой группе составила 6,2+2,9 балла.
Применение для анальгезии предлагаемой схемы вызывало у пострадавших исследуемой группы более эффективное обезболивание, чем в контрольной. При этом удовлетворительного (3 баллов и ниже) уровня обезболивания удалось достичь у 75,4% пострадавших.
И даже процесс транспортировки не снизил общую оценку интенсивности боли в госпитале - 2,2+0,02 балла. Тем не менее - 14,6% пациентам, пришлось повторно вводить промедол.
Возникающий травматический шок способствовал чрезмерной активации САС, что проявилось в увеличении ее влияния на сердечный ритм. Исходные показатели ИН у больных с травматическим шоком централизации были в обеих группах выше верхней границы нормы почти в 2 раза, что указывало на чрезмерное напряжение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Применение разработанной терапии в догоспитальном периоде позволило уменьшить индекс напряжения на 13,5% (р 0,01), сравнительно с контролем. На 1 и 2 сутки наблюдения ИН в исследуемой группе также оставался ниже, чем в контроле на 17,5%) и 10,2% (р 0,01) соответственно, что говорило об уменьшении влияния симпатического звена нервной системы на сердечный ритм.
Исходно у всех больных с шоком децентрализации наблюдалось выраженные расстройства высшей нервной деятельности, которые проявлялись в торможении с нарушением алло- и аутопсихической ориентации, критики. У ряда больных отмечалось снижение мышечного тонуса. Исходная оценка по шкале Глазго была снижена и составляла 9,8 ± 0,20 баллов в контрольной и 9,6 ± 0,20 баллов в исследуемой группе (табл.8, 9). Применение общепринятой терапии в догоспитальном периоде позволило увеличить оценку по Глазго в контроле до 10,5 ± 0,22 баллов, тогда как в исследуемой группе с применением разработанной терапии оценка составила 11,8 ± 0,15 баллов, что достоверно отличалось от контроля на 13,6%. Применение разработанной схемы обезболивания позволяло в более короткие сроки оптимизировать показатели по шкале Глазго - через 24 часа показатели были достоверно выше, чем в контроле. Учитывая нарушение сознания на фоне шока децентрализации у больных контрольной и исследуемой групп оценка по шкале ВАШ не проводилась.
Исходные показатели ИН у больных с травматическим шоком децентрализации в обеих группах более чем 3 раза (р 0,001) превышали верхнюю границу нормы. Тем не менее, применение разработанной терапии достоверно уменьшило показатели индекса напряжения на всех этапах наблюдения на 14,8-36,2% (р 0,001), по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о снижении патологически повышенного симпатического влияния на сердечный ритм. 3.3.1 Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных без явления шока
Перед детальным анализом тяжести состояния пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях мы провели сравнение диагностических возможностей предлагаемой нами таблицы со шкалой ВПХ-СП (табл. 12) и получили близкие результаты (иЭмп = 4).
У больных контрольной группы исходная оценка состояния по разработанной шкале оценки тяжести шока составила 2,85 ± 0,45 балла, а в исследуемой группе - 3,04 ± 0,45 балла, что соответствовало травме без явлений шока (табл. 13, 14; рис. 9). У 3 больных контрольной группы, несмотря на проводимую интенсивную терапию в догоспитальном периоде, состояние ухудшилось, и они были отнесены к группе шока централизации. В исследуемой группе, к концу 1 суток пришлось переводить в отделение реанимации и интенсивной терапии больного Б. 55 лет с диагнозом автодорожная травма, множественные переломы костей плечевого пояса, алкогольное опьянение (содержание алкоголя в крови 1
Вызов поступил в 1400: столкновение двух легковых автомобилей, 1 пострадавший. В 1418 пассажир легкового автомобиля на месте дорожно-транспортного происшествия был осмотрен врачом выездной бригады станции скорой медицинской помощи г. Красноярска - сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), кожные покровы обычные теплые, СБП 1 сек, Ps- 91уд.в мин, ритмичный, Аде - 90 мм рт. ст. ШИ - 1, ЧДД - 18 в мин, Sp -100%, Fi02 - 0,21, оценка по предлагаемой шкале 4 балла, больному была поведена анальгезия кеторолак 30 мг, даларгин 1мг, реланиум - 5 мг, димедрол - 2 мг в/м., иммобилизация. Доставлен в приемный покой Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича, где после осмотра травматологом был госпитализирован в травматологическое отделение, в 0800 состояние несколько ухудшилось - сознание 14 баллов по шкале Глазго, кожные покровы холодные, СБП 1 сек, Ps- 105 уд. в мин, ритмичный, Аде - 90 мм рт. ст. ШИ - 1,2, ЧДД - 22 в мин. После проведения в течении 1 суток интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации больной был выведен из шока и переведен обратно в травматологическое отделение.
Исследование эффективности различных методов, обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях без шока в догоспитальном периоде
Обосновать и разработать методы диагностики и лечения посттравматического болевого синдрома у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях.
У больных с травматическими повреждениями быстрый анализ и точная оценка клинических и доступных инструментальных показателей в значительной степени облегчает выбор адекватной тактики лечения пострадавших, что влияет на снижение осложнений и летальности.
Нами была предложена схема диагностики, основанная на оценке клинических и доступных инструментальных показателей, которые входят в стандарт осмотра пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах, наш взгляд данная методика позволяет оперативно оценить выраженность компенсаторных возможностей организма при травмах различной степени тяжести (Шока нет - 0-5 баллов; шок централизации - 6-16 баллов; шок децентрализации - 16 баллов). Перед детальным анализом тяжести состояния пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях мы провели сравнение диагностических возможностей предлагаемой нами таблицы со шкалой ВПХ-СП (табл. 4) и получили близкие результаты (иЭмп = 4).
Для изучения используемых схем анальгезии у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах оказания помощи были проанализированы 420 карт вызовов 7 станций скорой медицинской помощи (Ачинск, Красноярск, Лесосибирск, Минусинск, Назарово, Норильск, Канск), данные 200 историй болезни травмоцентров первого и второго уровней Красноярского края «Красноярской межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича», Клинической больницы № 51ФМБА России (г. Железногорск), проведен анализ 67 анкет сотрудников выездных и специализированных бригад отделений скорой медицинской помощи ЦРБ (Балахта, Березовка, Дивногорск, г. Железногорск, Емельянове Новоселове Уяр, Шарыпово).
Представленный материал показал, что на сегодняшний день у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на трассах и в населенных пунктах Красноярского края анальгетики назначались не системно и без учета современных требований для обезболивания. Учитывая данный факт, для сравнения эффективности нашей методики анальгезии мы выбрали наиболее часто используемые схемы анальгезии: в догоспитальном периоде у больных с костной травмой без признаков шока (68,1%) (метамизол натрия 26,7 + 1,22 мг/кг + дифенгидрамин 0,27 + 0,02 мг/кг), с травматическим шоком (18,5%) (промедол 0,27 + 0,01 мг/кг+ дифенгидрамин 0,27 + 0,02 мг/кг) или (36,1%) (метамизол натрия 13,4 + 1,22 мг/кг + промедол 0,27 + 0,01 мг/кг+ дифенгидрамин 0,27 + 0,02 мг/кг).
Анализ данных визуально-аналоговой шкалы боли и изучения показателей ритмограмм показал, что использование с анальгетической целью комбинации метамизол натрия и дифенгидрамина оказывало недостаточный обезболивающий и стресс-протекторный эффект у пострадавших с незначительными переломами костей опорно-двигательного аппарата, купирование болевой реакции достигалось усилением схемы промедолом. У большинства пострадавших с развитием шока централизации схемы (промедол + дифенгидрамин) или (метамизол натрия + промедол + дифенгидрамин) в предлагаемых дозировках не смогли снизить интенсивность болевой реакции до 3 баллов. Повышение дозы промедола (0,4 + 0,01 мг/кг) привело к нарастанию сонливости и заторможенности (оценка по шкале Глазго 12,4 ±0,18 балла р 0,001).
Совместное использование даларгина, наркотического анальгетика и нестероидного противовоспалительного препарата обеспечивало хорошую анальгезию, нейровегетативную защиту, при осмотре в приемном покое пострадавшие исследуемой группы были контактны, что способствовало более тщательному сбору жалоб, анамнеза и осмотру больного.
Травматические повреждения, болевая и психоэмоциональная реакции у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях приводит к развитию нейрогуморального стресса, анаэробного метаболизма, цитолитического синдрома, нарушению процессов минерализации, что на фоне катаболической фазы вызывало опасность нарушения процессов регенерации костной ткани.
Недостаточная и непоследовательная анальгезия у больных контрольной группы незначительно влияла на вышеуказанные процессы, о чем свидетельствовали низкий уровень кортизола, умеренная гипогликемия, увеличение активности ЛДГ, ACT, АЛТ, уменьшение концентрации кальция, на фоне снижение активности ЩФ.
Предлагаемая методика анальгезии способствует улучшению адаптационных возможностей организма больных исследуемой группы.
Использование в схеме общей анестезии у больных с автодорожными травмами кеторолака, лорноксикама и даларгина, за счет использования комбинации анестетиков разных фармакологических групп и действием на разные патогенетические механизмы возникновения болевого синдрома, приводит к повышению эффективности общей анестезии, снижению расхода наркозных средств (фентанил - на 32,7%, тиопентал натрия - на 17,4%, кетамин - на 28,6%), что предполагает уменьшение их отрицательного действия на организм.
Влияние непрерывной анальгезии на нейроэндокринную реакцию и функцию печени у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном и госпитальном периодах
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось является одним из важнейших эфферентных звеньев нейроэндокринного регуляторного аппарата. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система влияет на обмен веществ, функции органов и тканей. Кортикостерон и кортизол - это глюкокортикоиды, синтезирующиеся в коре надпочечников. В метаболизме основную роль играет кортизол. Кортизол влияет на обмен глюкозы, что приводит к инсулинорезистентности и гипергликемии. Повышенная секреция кортизола способствует усилению липолиза, катаболизму мышечной ткани за счет ингибирования синтеза белка и активации протеолиза. Он участвует в минеральном метаболизме [35, 38, 75, 84-85, 120, 145, 147, 190]. Происходит модуляция синтеза и повышается реактивность сердечно-сосудистой системы к ангиотензину II и катехоламинам, снижается продукция окиси азота и других вазодилататоров, в результате этого происходит поддержание сосудистого тонуса, сократимости миокарда, поддержание артериального давления.
Влияние на иммунную систему кортизола проявляется подавлением синтеза антител В-лимфоцитами, он вызывает гидролиз белка в клетках тимуса и лимфоузлов, нарушает активацию макрофагов и Т-хелперов типа ТЫ, угнетает продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2. Сверхвысокие концентрации кортизола, наблюдаемые при сильном стрессе, способны вызвать запрограммированную гибель - апоптоз лимфоцитов и клеток тимуса [5, 6, 22, 27, 30-31, 35, 37-41, 57, 75, 84, 111, 123, 145, 147, 151, 157].
Период полураспада кортизола составляет 60 - 120 минут. В нормальных физиологических условиях секреция кортизола имеет пульсовой характер с циркадным ритмом. Максимальная концентрация наблюдается в утренние часы, затем постепенно снижается в течение дня, становясь минимальной к вечеру. У пациентов при травмах уровень кортизола остается повышенным в течение всего дня, нарушается циркадианный ритм. В острую фазу травмы увеличивается содержание свободного кортизола. Это способствует изменению углеводного, жирового и белкового обмена, что в свою очередь обеспечивает ткани энергией. Высокий уровень кортизола подавляет воспалительный ответ и выравнивание гемодинамики за счет задержки жидкости и потенцирования вазопрессорного эффекта катехоламинов. Синтез кортизола заключительный шаг в активации ГГНС. Неспособность к активации ГГНС и выработки кортизола при таких состояниях приводит к повышению смертности и удлинению периода нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии [34, 37, 74, 120, 123, 151, 156].
Инсулин является гормоном поджелудочной железы. Инсулин участвует в регуляции метаболических реакций и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), а также принимает участие в обеспечении адаптации организма к условиям существования после травмы. Глюкоза является основным источником энергии в анаэробных условиях. Инсулин участвует в обмене глюкозы [54, 123, 145, 147, 174, 179].
Многие авторы говорят, что при механической и ожоговой травме, сепсисе и других критических состояниях может развиваться гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность. Такое состояние называется «стрессорная гипергликемия» [111, 120, 145, 151].
Резюме: Имеющиеся литературные данные позволяют прийти к заключению, что, боль является одним из главных компонентов адаптационной системы организма, это постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Несмотря на свою неприятность - это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве носят по своей силе и продолжительности гиперергический характер, в результате чего становятся нежелательными и приводят к срыву адаптации. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, что проявляется периферическим спазмом, депонированием крови, гиперкоагуляцией, нарушениями метаболизма и функций многих органов и систем, т.е. приводит к развитию травматического шока нередко более опасного, чем вызвавшие его повреждения.
Важное значение в патогенезе травматической болезни имеют нейроэндокринные расстройства.
Все выше сказанное наводит на мысль, что для успешного лечения данной категории больных необходима модернизация схемы диагностики и усиление интенсивной терапии за счет составления и реализации комплексной патогенетически направленной программы анальгезии, включающей меры воздействия на ноцицептивные раздражения, эмоциональный дискомфорт, вегетативные нарушения и функциональные расстройства. При этом особое внимание следует уделить преемственности разработанной терапии в догоспитальном и госпитальном периодах.