Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы организации оказания помощи пострадавшим при работах по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и обоснование направлений собственного исследования 13
1.1. Травматизм и чрезвычайные ситуации мирного времени 13
1.2. Современная система организации оказания помощи при чрезвычайных ситуациях пострадавшим с травмами в развитых зарубежных странах на догоспитальном этапе 19
1.3. Роль и задачи МЧС России, его силы и средства в оказании помощи пострадавшим с травмами при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций 27
Резюме по главе 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Организация, общая характеристика и методики исследования 41
2.2. Методы статистической обработки результатов исследования 44
Глава 3. Организация оказания помощи пострадавшим с травмами при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на догоспитальном этапе силами и средствами МЧС России 46
3.1. Структурно-функциональная модель и принципы оказания помощи пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях силами и средствами МЧС России 46
3.2. Первая помощь пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях силами и средствами МЧС России 57
3.2.1. Эпидемиологическая оценка травм и повреждений, чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим 58
3.2.2. Разработка рекомендаций по оказанию первой помощи пострадавшим с травмами спасателями МЧС России 63
3.2.3. Рекомендации по оснащению и подготовке спасателей МЧС России для оказания первой помощи пострадавшим травматологического профиля. 81
3.2.4. Рекомендации по совершенствованию медицинской подготовки спасателей к оказанию первой помощи пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях 88
3.2.5. Оценка эффективности оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях спасателями МЧС России с использованием разработанных рекомендаций 90
3.3. Скорая медицинская помощь в экстренной форме пострадавшим в чрезвычайных ситуациях травматологического профиля силами и средствами МЧС России на догоспитальном этапе 96
3.3.1. Задачи медицинских формирований МЧС России в общегосударственной системе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим травматологического профиля 96
3.3.2. Мобильная медицинская бригада МЧС России: концепция, задачи, основные требования к персоналу, порядок формирования и работы 99
3.3.3 Оснащение медицинским оборудованием, лекарственными средствами мобильной медицинской бригады для оказания скорой специализированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим при работах по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций 108
3.4. Оценка эффективности оказания скорой специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами специалистами ММБ в ходе международных учений Баренц Рескью 2017 114
3.4.1. Нормативная база, участники, план, сценарий международных учений Баренц Рескью 2017 114
3.4.2. Организационно-методическое обеспечение медицинских аспектов международных учений Баренц Рескью 2017 119
3.4.3. Результаты оценки эффективности оказания скорой специализированной медицинской помощи специалистами ММБ МЧС России пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами в ходе международных учений Баренц Рескью 2017 120
Резюме по главе 126
Заключение 129
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
Приложение 164
- Современная система организации оказания помощи при чрезвычайных ситуациях пострадавшим с травмами в развитых зарубежных странах на догоспитальном этапе
- Эпидемиологическая оценка травм и повреждений, чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим
- Мобильная медицинская бригада МЧС России: концепция, задачи, основные требования к персоналу, порядок формирования и работы
- Результаты оценки эффективности оказания скорой специализированной медицинской помощи специалистами ММБ МЧС России пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами в ходе международных учений Баренц Рескью 2017
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Догоспитальный (вне медицинской организации) этап является важным этапом оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (Дежурный Л.И., Бояринцев В.В., Неудахин Г.В., 2013; Гончаров С.Ф., 2016; Самохвалов И.М., 2016; Алексанин С.С., 2015-2017). Значительное число пострадавших, ограниченность сил и средств оказания экстренной (скорой медицинской помощи в экстренной форме) медицинской помощи, "правило золотого часа" и целый ряд других факторов определяют высокую значимость эффективности мероприятий при оказании помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе (Борисенко Л.В., 2011; Голубев Г.Ш., 2012, Гудзь Ю.В.; 2016).
В связи с этим значительное число научных работ посвящено разработке и совершенствованию эффективности оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в чрезвычайных ситуациях именно на догоспитальном этапе (Бояринцев В.В., Гребенюк А.Н., Легеза В.И., Тимошевский А.А., 2017; Переведенцев А.В. и др., 2012; Бодин О.Н., 2014; Алексанин С.С. и др., 2015, 2016; Бара-чевский Ю.Е., 2016; Самохвалов И.М., 2016).
По мнению многих авторов, основным видом патологии на догоспитальном этапе при чрезвычайных ситуациях военного и мирного времени являются различные травмы и повреждения, т.е. травматологическая патология (Андреева Т.М., 2010; Шаповалов В.М, 2011; Воронцова Т.Н., 2012; Гармаш О.А., 2013; Самарин С.А., 2015).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые клинической медициной за последние десятилетия в оказании плановой специализированной медицинской помощи пациентам травматологического профиля, проблема оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами различной локализации продолжает оставаться одним из сложных и важных разделов медицины чрезвычайных ситуаций, медицины катастроф (Бобий Б.В., 2013; Гончаров С.Ф., 2013-2016; Матвеев Р.П., 2015). Необходимость дальнейшего изучения различных ее аспектов связана с тем, что число пострадавших с травмами во всем мире, особенно в про-мышленно развитых странах, неуклонно растет (Андреева Т.М., 2010; Евдокимов В.И., 2015; Алексанин С.С., Гудзь Ю.В., 2016).
Ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций в соответствии с законодательством РФ осуществляют формирования МЧС России, в состав сил и средств которых входят спасатели. Именно они первыми приходят на помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и оказывают им первую помощь (Аветисов П.В., 2012; Гудзь Ю.В., 2017). Это определяет необходимость выявления ведущих типов повреждений и травм, при которых спасатели оказывают первую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, разработки порядков (алгоритмов), принципов оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами, а также и обоснования рекомендаций по подготовке спасателей и пожарных и оснащению аварийно-спасательных формирований МЧС России, привлекаемых к ликвидации чрезвычайных ситуаций.
Второй важный этап оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами – скорая, в т.ч. специализированная медицинская помощь, в том чис-
ле в составе мобильных медицинских бригад (Кульбачинский В.В., 2010; Лемешкин Р.Н., 2015; Алексанин С.С. и др., 2017). Это определяет высокую актуальность обоснования требований к назначению, составу, уровню квалификации и подготовки, оснащению мобильных медицинских бригад МЧС России, предназначенных для оказания скорой специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами.
Степень разработанности темы. Отечественный опыт оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (Илатовский А.В., 2007; Иванов П.А., 2009; Дубров В.Э.; 2014; Завражнов А.А., 2016) в период контртеррористической операции на Северном Кавказе, оказания интернациональной помощи в период военных конфликтов в Афганистане, Северной Осетии и др. проанализирован в работах военных медиков (Шаповалов В.М., 2012; Шелепов А.М., 2012; Айсханов С.К., 2015; Самохвалов И.М., 2016), в том числе военных травматологов (Шаповалов В.М., 2011, 2014, Хоминец В.В., 2011). Основное внимание в этих работах уделено военной травме, минно-взрывным повреждениям (Нечаева Э.А., 2002, 2010, Шаповалов В.М., 2014, Миннуллин И. П., 2016) с акцентом на силы и средства Министерства обороны РФ.
В работах сотрудников ВЦМК «Защита» Минздрава России (Быстров М.В.,2013, Гармаш О.А., 2013, Гончаров С. Ф. 1999-2016), головного учреждения в системе медицины катастроф Минздрава России (Бобий Б.В., 2013), представлен обширный опыт оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, в том числе с использованием аэромобильного госпиталя, медицинских модулей самолетных с акцентом на силы и средства Министерства здравоохранения РФ (Шабанов В.Э., 2009).
В исследованиях Якиревича И.А. (2010-2012) детально проработаны вопросы санитарно-авиационной эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях с использованием модулей медицинских самолетных (вертолетных) и авиации МЧС России. В работах Шаповалова С.Г. (2016) проработаны организационно-методические вопросы и технологии оказания медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах пострадавшим при пожарах силами и средствами МЧС России в тесной кооперации с другими министерствами и ведомствами.
В исследованиях С.С. Алексанина, Ю.В. Гудзя (2016, 2017) обоснованы концепция (модель, принципы) организации медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами, при этом для системы МЧС России отмечена высокая значимость трех основных компонентов - догоспитальный этап (первая помощь, скорая медицинская помощь), медицинская эвакуация (специальные средства и технологии) и стационарный этап (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь).
В работах Алексанина С.С., Киреева С.Г. (2015, 2016), рассмотрена роль медицинских мобильных формирований в аспекте медицинского обеспечения профессиональных контингентов МЧС России, но они не ориентированы на оказание медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Цель исследования – обоснование организации (модели, принципов) оказания первой помощи и скорой (в т.ч. специализированной) медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим с травмами при ликвидации медико-санитарных по-
следствий чрезвычайных ситуаций на догоспитальном этапе силами и средствами МЧС России.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие
задачи:
обосновать структурно-функциональную модель и принципы оказания помощи пострадавшим с травмами при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций силами и средствами МЧС России;
на основе эпидемиологического анализа выявить особенности оказания первой помощи пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях спасателями и пожарными МЧС России;
обосновать и апробировать рекомендации по оказанию первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами спасателями МЧС России; а также рекомендации по их медицинской подготовке и оснащению для оказания первой помощи пострадавшим травматологического профиля;
определить требования к назначению, составу, уровню квалификации и подготовки, оснащению мобильных медицинских бригад МЧС России, предназначенных для скорой (в т.ч. специализированной) медицинской помощи пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях;
- оценить эффективность оказания скорой специализированной медицинской
помощи в экстренной форме пострадавшим с травмами специалистами мобильных
медицинских бригад при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычай
ных ситуаций в ходе международных учений.
Научная новизна проведенного исследования заключается в обосновании рекомендаций оказания первой помощи пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях спасателями МЧС России. Впервые в России выполнен эпидемиологический анализ травм и повреждений при оказании первой помощи спасателями МЧС России пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Новыми для медицины чрезвычайных ситуаций является структурно-функциональная модель организации оказания помощи пострадавшим травматологического профиля силами и средствами МЧС России, а также требования к назначению, составу, уровню квалификации и подготовки, оснащению мобильных медицинских бригад МЧС России, предназначенных для оказания скорой (в т.ч. специализированной) медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании полученных результатов обоснованы и апробированы рекомендации и принципы оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами, а также рекомендации по подготовке спасателей и оснащению аварийно-спасательных формирований, привлекаемых к ликвидации чрезвычайных ситуаций и оказанию первой помощи пострадавшим травматологического профиля.
Практическая значимость работы включает также рекомендации по оказанию скорой (в т.ч. специализированная) медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях травматологического профиля силами и средствами МЧС России, а также дооснащению специальных средств МЧС России для медицинской эвакуа-
ции пострадавших в чрезвычайных ситуациях травматологического профиля медицинским персоналом МЧС России.
Важными для теории и практики медицины чрезвычайных ситуаций являются требования к назначению, составу, уровню квалификации и подготовки, оснащению мобильных медицинских формирований МЧС России, предназначенных для оказания скорой (в т.ч. специализированной) медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Материалы и методы. В основу работы положена эпидемиологическая оценка чрезвычайных ситуаций, травм и повреждений, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим; анализ данных по оснащению специалистов различных министерств и ведомств медицинскими средствами и имуществом для оказания первой помощи пострадавших в чрезвычайных ситуациях.
Кроме того, на основе обобщения отечественного и зарубежного опыта оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях обоснованы требования к назначению, составу, уровню квалификации и подготовки, оснащению мобильных медицинских бригад МЧС России, предназначенных для оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим с травмами в чрезвычайных ситуациях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Ведущим компонентом сил и средств МЧС России при реагировании на чрезвычайные ситуации и оказании помощи пострадавшим с травмами на догоспитальном этапе является первая помощь, которая оказывается спасателями и пожарными, на основе двухуровневой структурно-функциональной модели, семи основных принципов, трех основных рекомендаций по оказанию первой помощи (при травмах, захватывающих несколько областей тела, при дорожно-транспортном происшествии и кровотечении) и требует специального оснащения и подготовки спасателей МЧС России.
-
Важным компонентом сил и средств МЧС России по оперативному реагированию на чрезвычайные ситуации и оказанию скорой (в т.ч. специализированной) медицинской помощи пострадавшим с травмами на догоспитальном этапе является специализированная (травматологическая) мобильная медицинская бригада, требующая специального формирования, оснащения и подготовки персонала.
Связь с НИР. Результаты работы получены в рамках НИР «Разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе силами пожарно-спасательных подразделений МЧС России» (НИР «Парамедик»), выполненной ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России согласно п. 4.3-10/А5-32 Плана научно-технической деятельности в МЧС России на 2011-2013 годы, утвержденного приказом МЧС России от 05.03.2011 № 107; а также в НИР «Разработка учебного пособия «Экстренная травматологическая помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» для повышения квалификации медицинского персонала МЧС России», п.4 раздел Х плана научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ МЧС России на 2017 год, утвержденного приказом МЧС России от 12.04.2017 № 161 (Регистрационный номер НИОКТР АААА-А17-1170622710079-3 от 27.06.2017).
Внедрение и реализация результатов исследования. Результаты исследования реализованы в:
государственной программе Российской Федерации «Защита населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, обеспечение пожарной безопасности и безопасности людей на водных объектах», реализуемой МЧС России, в рамках мероприятий, направленных на снижение рисков и смягчение последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
«Рекомендациях по основам оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях сотрудниками, военнослужащими и работниками ГПС и спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб МЧС России», утвержденных 01.12.2014г. начальником Управления психологического и медицинского обеспечения МЧС России;
«Положении о мобильной медицинской бригаде ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России», утвержденном Главным врачом МЧС России 22.06.2017;
лечебно-диагностической работе отдела травматологии и ортопедии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России;
образовательном процессе института дополнительного профессионального образования «Экстремальная медицина» ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России при повышении квалификации медицинского персонала МЧС России;
практической работе аварийно-спасательных формирований МЧС России, ФГКУ Отряда «Центроспас».
Апробация работы. Полученные в ходе исследования данные апробированы и доложены на Международной научно-практической конференции «Актуальные психолого-педагогические и медико-социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно - практической конференции «Многопрофильная клиника XXI в. Современные технологии в эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Рана и раневая инфекция» (Казань, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 115-летию скорой медицинской помощи в России «Скорая медицинская помощь - 2014» (Санкт-Петербург, 2014), Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века» (Санкт-Петербург, 2014), V Межрегиональной научно - практической конференции с международным участием (Екатеринбург, 2015), Всероссийской научно-практическая конференция с международным участием «Современные принципы и технологии остео-синтеза костей конечностей, таза и позвоночника» (Санкт-Петербург, 2015), Международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015), международном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2016), международном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине» (Санкт-Петербург, 2017), ежегодных научно-практических конференциях с международным участием «Никифоровские чтения. Передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2014-2017).
Публикации. Материалы диссертации отражены в 38 печатных работах, среди них - 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Ми-
нобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований; монография, методические рекомендации.
Достоверность результатов обследования и личный вклад автора. Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечена применением комплекса взаимодополняющих эпидемиологических и клинических методик, адекватных цели и задачам исследования, привлечением обширного фактического материала и его разносторонним анализом, репрезентативностью выборок обследованных, а также корректным применением современных методов статической обработки данных.
Эмпирический материал диссертации базируется на большой выборке, включающей результаты эпидемиологического обследования (анкетирования) 695 спасателей и пожарных, анализ рискометрических показателей чрезвычайных ситуаций в РФ за 2010-2016гг., а также результатах оценки экстренного реагирования мобильных медицинских бригад в ходе международных учений спасательных служб Норвегии, Швеции, Финляндии и России - Баренц Рескью-2017.
Работа содержит материалы собственных исследований автора, проводившихся в течение 2011-2017 гг. Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведён анализ научных трудов по теме исследования, организован и с его личным участием проведён сбор исходных данных, в том числе в период международных учений спасательных служб. Систематизация, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и рекомендаций выполнены автором лично.
Структура и объём диссертации. Диссертация представлена на 181 машинописном листе, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы состоит из 197 источников, из них 52- на иностранном языке. Диссертация включает 23 таблицы и 7 рисунков.
Современная система организации оказания помощи при чрезвычайных ситуациях пострадавшим с травмами в развитых зарубежных странах на догоспитальном этапе
В развитых странах мира Великобритании, Германии, Италии, Израиле, Испании, Соединенных Штатах Америки, Швейцарии, Швеции, Франции, Финляндии и других, созданы и успешно функционируют системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами на догоспитальном этапе [145, 153, 161, 162, 166, 177, 180, 181, 182, 187, 192, 194, 196]. Однако, несмотря на то, что цель деятельности этих систем одна - оказание своевременной и эффективной помощи пострадавшим, пути реализации, силы и средства ее оказания значительно отличаются.
В целом, экстренная медицинская помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами оказывается либо профильными медицинскими специалистами (чаще всего, службой скорой медицинской помощи), либо специалистами пожарно-спасательных формирований, полиции, добровольцами, прошедшими специальную медицинскую подготовку и имеющими необходимое оборудование.
Как справедливо отмечают А.В. Переведенцев, В.Ю. Рыбников, М.В. Санников [110], систему оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в мировой литературе принято называть «экстренной медицинской службой» (ЭМС) – Emergency Medical Service, EMS.
Указанные авторы систему ЭМС определяют, как комплекс мер, сил и средств для оказания скоординированной, эффективной и своевременной помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе с целью снижения инвалидизации и смертности [110].
Как известно [110, 145], международным символом экстренной медицинской службы является шестиконечная "звезда жизни", где каждый из лучей символизирует один из важных этапов помощи, а именно- 1 - обнаружение экстренной ситуации; 2 - информирование службы ЭМС об экстренной ситуации; 3 - доставка сил и средств ЭМС к пострадавшему; 4 - оказание помощи на месте происшествия; 5 - оказание помощи во время транспортировки больного в лечебное учреждение; 6 - оказание помощи после доставки пациента в лечебное учреждение (например, вторичная эвакуация).
Экстренную медицинскую помощь могут оказывать различные государственные и частные организации, и управляться они могут как на госу 21 дарственном, так и на местном уровне в зависимости от национальных особенностей и законодательства той или иной страны [110, 145].
В некоторых странах служба скорой медицинской помощи функционирует отдельно от пожарной и полицейской службы и финансируется муниципальным (региональным), областным или национальным правительством. В ряде стран (например, США) такая модель организации ЭМС существует только в больших городах [110, 145, 184]. В других странах (например, Великобритании) ЭМС является частью государственной системы здравоохранения [110, 145, 153].
Служба экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, интегрированная с пожарно-спасательными или полицейскими формированиями успешно функционирует в ряде штатов США, а также Японии и Франции. Чаще всего такая модель организации ЭМС создается в трудно доступных или малонаселенных районах, где содержание отдельной службы экономически нецелесообразно [110, 145].
Служба ЭМС, основанная на волонтерах, создана в Италии, Израиле, США. Добровольцы могут работать как в составе волонтерских медицинских бригад в рамках существующей государственной службы, так и принадлежать к благотворительным организациям (Международный Красный Крест, Мальтийский Орден и др.) [110, 145].
Частные службы экстренной медицинской помощи могут выполнять работу по контракту с государством (например, в США, Швеции) или обязаны бесплатно оказывать экстренную медицинскую помощь в случае возникновения чрезвычайных ситуаций или в условиях перегрузки государственной службы (Германия) [110, 145].
Службы ЭМС, принадлежащие ближайшей клинике (больнице, госпиталю) как правило организованы в малонаселенных районах многих стран.
Персонал ЭМС в различных странах включает различных специалистов - врачей, медсестер, парамедиков, медицинских техников, специалистов пер 22 вой помощи, при этом объем оказываемой ими помощи пострадавшим значительно различается [110, 145].
Доставка сил и средств ЭМС к пострадавшему или больному обычно осуществляется специализированным автомобильным транспортом (реанимобили, машины скорой помощи различного класса и оснащенности) или вертолетами. Значительно реже для ЭМС используются водный транспорт или самолеты [110, 145].
Как справедливо отмечают А.В. Переведенцев, В.Ю. Рыбников, М.В. Санников [110], помощь на месте происшествия и во время эвакуации пострадавшего в стационар может варьироваться от тактики "Scoop and run" (буквально – "хватай и беги" – минимальный объем медицинской помощи на месте и максимальная скорость доставки в профильное лечебное учреждение) до тактики "Stay and Play" (буквально – "оставайся и играй" – максимальная стабилизация состояния пациента перед началом транспортировки) [110, 145].
В связи с указанными двумя принципиально различными тактиками оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, развитие ЭМС шло по двум основным направлениям с существенными различиями, которые условно обозначают как Англо-Американскую и Франко-Германскую модели [193].
Франко-Германская модель ЭМС основана на принципе максимальной стабилизации состояния пациента на месте происшествия. Философия подобной модели – "приблизить больницу к больному" [110, 145]. При этом оказание медицинской помощи осуществляется квалифицированным медицинским персоналом – в большинстве, врачами; с применением широкого спектра медицинских средств и манипуляций, использованием специализированного оборудования. В результате, большому количеству пострадавших помощь оказывается на месте происшествия, и они не будут нуждаться в госпитализации [110, 145]. Такая система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим травматологического профиля в настоящее время су 23 ществует в Германии, Франции, Швейцарии, Австрии, Греции, России [121, 149, 181, 182, 187, 196].
Однако, зачастую при травмах и повреждениях (например, при ДТП, на производстве или в быту) есть необходимость проведения дополнительных диагностических исследований (например, рентгенологических), наложения иммобилизующих повязок в условиях стационара или травматологического пункта, или мониторинга состояния пострадавшего (в том числе, при остановленном наружном кровотечении) [110, 145]. Это определяет необходимость транспортировки пострадавшего в стационар.
Англо-Американская модель экстренной медицинской помощи, наоборот, основана на принципе максимально быстрой доставки пострадавшего в медицинское учреждение – "приблизить больного к больнице". При этой концепции, медицинская помощь на месте происшествия оказывается в минимальном объеме, а все пострадавшие доставляются в приемное отделение медицинского учреждения [110, 145]. В этом случае система ЭМС принадлежит, как правило, не министерству здравоохранения, а функционирует как отдельная структура или как часть полицейско-пожарной службы. Медицинскую помощь оказывают специалисты первой помощи, медицинские техники и парамедики без базового (фундаментального) медицинского образования. Такая модель функционирует в США, Канаде, Израиле, Австралии, Новой Зеландии [110, 145, 170, 184, 191, 192, 194].
В настоящее время преимущество той или иной модели в медико-социальном или экономическом аспекте не доказано [193].
Модели ЭМС можно разделить в зависимости от объема применяемых медицинских манипуляций на две категории: базовое жизнеобеспечение (Basic Life Support, BLS) и усиленное жизнеобеспечение (Advanced Life Support, ALS) [110, 145, 192, 194].
Система BLS (базового жизнеобеспечения) обычно ассоциируется с Англо-Американской моделью ЭМС, при которой пострадавшим проводят только основные, неинвазивные мероприятия (сердечно-легочная реанима 24 ция, ингаляция кислорода, иммобилизация), а главное – быстрая доставка пострадавшего в стационар, в штате которого должно быть приемное отделения с функциями отделения экстренной помощи (emergency department, ED) [110, 145, 192, 194].
Эпидемиологическая оценка травм и повреждений, чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим
Для исследования была разработана анкета «Оказание первой помощи пострадавшим», включавшая 91 вопрос с вариантами ответов (от 1 до 10 баллов), сгруппированных по разделам «типы чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим», «вид повреждения», «локализация травм и повреждений», «состояния, встречающиеся у пострадавших при оказании помощи спасателями», «оценка состояния пострадавших», «частоты выполнения спасателями и пожарными различных манипуляций, транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, реанимационных мероприятий у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, при оказании первой помощи» [77].
С помощью указанной анкеты нами совместно с Н.В. Нестеренко и А.В. Поликарповым проведено анкетирование 695 сотрудников МЧС России, из них 259 спасателей и 436 пожарных Приволжского и Северо-Западного региональных центров МЧС России. Необходимо отметить, что пожарные МЧС России имеют статус спасателя, поэтому мы в настоящей работе рассматриваем спасателей как объединенную группу – спасатели МЧС России.
Для статистической обработки данных использовали программу Statistica for Windows 6.0 и 10,0 [55, 76, 143].
После статической обработки анкет проанализированы средние показатели ответов по всем показателям, ниже в таблицах приведены среднеарифметические значения со стандартным отклонением (M±), выделены процентные соотношения (%) в каждом разделе. Таблицы дополнены ранговым показателем (R) в зависимости от частоты встречаемости или степени важности конкретного показателя среди всех других (где, 1- наиболее значим, чаще встречается, наиболее важен и т.д.) для выделения наиболее значимых или, наоборот, редко встречающихся и менее значимых показателей в каждом разделе анкеты при оказании помощи пострадавшим в ЧС спасателями МЧС России.
Результаты оценки частоты участия спасателей МЧС России в ликвидации последствий различных типов чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели аварийно-спасательных формирований МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим в ЧС, представлены в таблице 3.
В общей структуре типов ЧС, которые встречаются в профессиональной деятельности спасателей МЧС России, на первом месте находится дорожно-транспортные происшествия (ДТП), далее пожары и «прочие ЧС», среди которых так называемые «бытовые вызовы», обусловленные проблемами жизнедеятельности населения («вскрытие дверей …» и др.). Следовательно, профессиональная деятельность спасателей МЧС России в 55,9% направлена на ликвидацию последствий ДТП и пожаров, именно при этих чрезвычайных ситуациях чаще всего оказывается первая помощь.
Следующий этап исследования был посвящен оценке вида (клинические проявления) повреждений, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Эти данные приведены в таблице 4.
Как видно из приведенных в таблице 4 данных, спасатели МЧС России наиболее часто в чрезвычайных ситуациях оказывают первую помощь пострадавшим при таких видах повреждений как ссадины (12,8%), ушибы (12,2%), переломы (9,3%), открытые раны (9,2%), отравления продуктами горения (8,4%), ожоги (8,6%). Эти повреждения вполне можно отнести к предметной сфере травматологии.
Следующий этап исследования был посвящен оценке состояния, включая уровень сознания, у пострадавших в чрезвычайных ситуациях, при оказании им первой помощи сотрудниками МЧС России (таблица 5).
Как видно из приведенных в таблице 5 данных, практически треть (28,5%) пострадавших в чрезвычайных ситуациях, при которых оказывают первую помощь спасатели МЧС России, находилась в удовлетворительном состоянии. Однако, состояние средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое отмечено в 56,3% случаев. Смерть пострадавшего до прибытия спасателей отмечена в 15,2% случаев. Аналогичные данные получены при анализе показателя «сознание» пострадавших в ЧС.
Локализация повреждений у пострадавших в ЧС, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь, указана в таблице 6, из которой видно, что наиболее часто (37,9%) повреждается в чрезвычайных ситуациях нижняя конечность (голень, голеностопный сустав, стопа, коленный сустав, бедро, тазобедренный сустав) и соответственно, при этих локализациях повреждений и травм, оказывают первую помощь спасатели МЧС России.
Завершающий этап эпидемиологического исследования был посвящен оценке частоты выполнения спасателями различных манипуляций, транспортной иммобилизации, остановки кровотечения, реанимационных мероприятий у пострадавших в ЧС при оказании им первой помощи. Эти данные приведены в таблице 7.
Как видно из представленных в таблице 7 данных, наиболее часто (76,7%) при оказании первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях спасатели МЧС России применяют общие мероприятия (38,2%) и транспортную иммобилизацию (38,5%). Однако, достаточно часто (23,3%) спасатели МЧС России используют при оказании первой помощи пострадавшим в ЧС остановку кровотечения и реанимационные мероприятия (14,1% и 9,2% соответственно).
Таким образом, эпидемиологическая оценка позволила выявить ведущие типы чрезвычайных ситуаций, при которых спасатели оказывают первую помощь, наиболее часто встречающиеся виды повреждений и их локализацию, оценить состояния и сознание пострадавших в ЧС при оказании им первой помощи сотрудниками МЧС России, а также частоту выполнения спасателями мероприятий первой помощи.
Полученные результаты могут быть использованы при планировании и проведении занятий по медицинской подготовке спасателей. Учебные программы должны включать теоретические и практические вопросы по наиболее часто встречающимся видам повреждений, их локализации, типовым мероприятиям (общие диагностические, остановка кровотечения, транспортная иммобилизация, реанимационные) оказания первой помощи пострадавшим в ЧС сотрудниками МЧС России. Оснащение должно включать современные средства для транспортной иммобилизации, особенно нижней конечности, иммобилизации шеи, асептические повязки и перевязочный материал для обработки ран и ссадин, остановки наружного кровотечения.
Мобильная медицинская бригада МЧС России: концепция, задачи, основные требования к персоналу, порядок формирования и работы
В состав аварийно-спасательных формирований МЧС России включены и специалисты медицинского профиля, однако, их крайне недостаточно, для оказания экстренной скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи пострадавшим в ЧС [43, 44, 117].
В связи с этим руководство МЧС России привлекает для ликвидации последствий ЧС специальные мобильные медицинские бригады (ММБ), однако, теоретические и методические аспекты их работы в составе мобильных медицинских бригад (ММБ) не разработаны [43, 44, 117].
Необходимость экстренного формирования ММБ, вопросы с объемом оказываемой ими медицинской помощи, оснащением, деятельностью меди 100 цинского персонала МЧС России в составе с ММБ определили необходимость концептуальной и методической проработки этой важной для МЧС России проблемы.
Для организации ММБ МЧС России необходимо обосновать их типы на основе многолетнего анализа различных ЧС, определить требования к подготовке, оснащению и организации работы ММБ в зоне ЧС, а также в нормативно-правом поле оценить сферу деятельности [45, 113] и обосновать материально-технический ресурс для оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС [52, 66, 77, 97, 108, 117, 120] (рис. 7).
На первом этапе этой части исследования были определены структурно-динамические показатели чрезвычайных ситуаций (ЧС) в России в течение 2002–2016 гг., которые явились теоретической базой для разработки методологических основ создания ММБ МЧС России для ликвидации последствий различных типов ЧС.
Результаты анализа ЧС показали, что за последние 15 лет (2002–2016 гг.) в России официальной статистикой зарегистрированы 7388 различных ЧС, в том числе техногенных - 4335, природных – 2370, биолого-социальных – 583 и крупных террористических актов – 100. Полиномиальный тренд динамики количества ЧС при высоком коэффициенте детерминации (R2 = 0,88) показывает уменьшение показателей ЧС с 805 в 2002 г. до 299 ЧС в 2016 г. [43, 44 74, 80, 116, 117].
Среднегодовое количество ЧС в России было (493 + 49), в том числе техногенных - (289 + 29), природных - (158 + 22), биолого-социальных - (93 + 3), крупных террористических актов (7 + 2). Ежедневно в России возникали по (1,3 + 0,1) ЧС. Техногенные ЧС составили около 59 %, природные - 32 %, биолого-социальные - 8 %, крупные террористические акты - 1,4 %.
В анализируемый период в ЧС погибли 13 868 человек, в том числе в техногенных - 11 417 человек, природных - 788, биолого-социальных - 263 и крупных террористических актах - 1400 человек. Полиномиальный тренд динамики количества погибших в ЧС при коэффициенте детерминации (R2 = 0,67) показывает уменьшение показателей с 1187 человек в 2003 г. до 788 человек в 2016 г.
Наибольшее количество погибших в техногенных ЧС было при дорожно-транспортных происшествиях (около 50 %), авиационных катастрофах (14 %), взрывах в зданиях промышленного, жилого и социально-бытового назначения (10 %) и террористических актах (по 10 %). Для этих погибших в ЧС рассчитаны рискометрические показатели.
В 2002-2016 гг. от ЧС в России пострадали 1 млн. 47 тыс. человек. В 2005 г. из-за сбоя в работе электроэнергетических объектов многие жители Москвы и Московской области остались без электроэнергии, застряли в лифтах, поездах метро и пр., в связи с чем, в этот год оказалось крайне много пострадавших (в государственном докладе указаны 4 млн. 944 тыс.). Безусловно, налицо терминологическая нестыковка, когда под пострадавшими понимаются не только лица, получившие вред здоровью, но и те, которые лишились привычного образа жизни (понесли материальный ущерб, потеряли жилье и пр.). В опции аварии на электроэнергетических системах из 15 анализируемых лет в 11 пострадавших не было. Медиану высчитать не удалось. В связи с изложенным, в этот год с определенной долей вероятности был взят показатель пострадавших в 1 тыс. человек. Рассчитали нормированные показатели. Пострадавших в техногенных ЧС было 5,43 %, природных ЧС - 92,62 %, биолого-социальных - 1,52 %, крупных террористических актах - 0,43 %.
Анализ структуры ЧС по масштабу распространения и причиненному ущербу показал следующее. Общее количество ЧС в 2002-2016 гг. принято за 100 %. Оказалось, что среди всех ЧС локальные составили 50,1 %, муниципальные - 34,5 %, межмуниципальные - 11,6 %, региональные - 3,3 %, межрегиональные - 0,25 % и федеральные - 0,25 %.
Как правило, техногенные ЧС были локальными и муниципальными (40,6 и 14,9 % от общей структуры ЧС соответственно). Наибольшую значимость по причиняемому ущербу имели дорожно-транспортные происшествия (локальные - 16,2 и муниципальные - 5,1 %), авиационные катастрофы (5,7 и 1,2 % соответственно) и взрывы в промышленных, сельскохозяйственных, жилых и иных зданиях и сооружениях (3,3 и 1,0 % соответственно).
Выраженные распространенность и причиненный ущерб были у природных ЧС. Как правило, при природных ЧС отмечалось невысокие показатели погибших людей (5,7 % от общего количества), однако количество пострадавших при них составляло около 93 % от пострадавших при всех ЧС. При наводнениях практически все пострадавшие нуждались в проведении иммунопрофилактики, а срочном медицинском вмешательстве, или скорой медицинской помощи - не более 3 %.
Расчет рискометрических показателей ведущих ЧС (таблица 17) позволил отметить следующее. Риск оказаться в одной ЧС в России составил (0,34 + 0,03) на 100 тыс. человек населения страны в год, погибнуть в одной ЧС -(1,97 + 0,12) человек в год, индивидуальный риск смерти от одной ЧС - (0,64 + 0,06) на 100 тыс. человек населения страны в год. Уместно заметить, что в международной практике приемлемым индивидуальным риском, уровень которого оправдан с социальной, экономической и экологической точек зрения или пренебрежительно мал, считается показатель 1 10–6, или 0,1 погибший на 100 тыс. человек населения страны [117, 124].
По данным Всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) «Защита» [73] за 10 лет с 2006 по 2015 г. в России было 118,5 тыс. ЧС, в которых около 87 тыс. погибли, 266,3 тыс. пострадавшим требовалось оказание медицинской помощи, из них 164,5 тыс. человек были госпитализированы. Под пострадавшими понимаются погибшие и получившие вред здоровью. Для пострадавших в ЧС, которым оказали медицинскую помощь, высчитали средние риски: Rj = (8,28 + 1,10) 10–5 ЧС; R2 = (2,58 + 0,33) пострадавших / 1 ЧС год; R3 = (18,58 + 1,92) 10–5 пострадавших в год. За аналогичные периоды риск оказаться в условиях ЧС по данным ВЦМК «Защита» был в 25 раз больше, чем по показателям МЧС России.
Сравнить другие данные не представляется возможным. В МЧС России следует уточнить сведения о пострадавших в ЧС, а в доступных материалах ВЦМК «Защита» нет абсолютных показателей погибших в ЧС. Минуя ведомственные разногласия, следует конкретизировать данные о количестве ЧС в России, погибших и пострадавших в них, нуждающихся в медицинской помощи и госпитализированных в медицинские организации. Эти статистические показатели будут способствовать расчету сил и средств для оказания помощи пострадавшим в ЧС [114].
Эти данные явились теоретической основой и методической базой для разработки концептуальных основ организации деятельности ММБ МЧС России, которое реализовано в виде Положения о ММБ МЧС России.
Приказом главного врача МЧС России было утверждено Положение о мобильной медицинской бригаде ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России (ВЦЭРМ), как ведущего лечебно-диагностического учреждения МЧС России [117].
Положение разработано в соответствии с Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 15.05.2012 г. N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», методическими рекомендациями Минздрава России от 15.10.2002 г. N 2002/107 [19] «Планирование организационно-методической работы и организация выездной помощи лечебно-профилактическим учреждениям», приказом Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи» [23], нормативно-правовыми актами МЧС России, Уставом ВЦЭРМ.
В кратком изложении суть концептуальных и методических положений об организации деятельности ММБ МЧС России состоит в следующем.
Результаты оценки эффективности оказания скорой специализированной медицинской помощи специалистами ММБ МЧС России пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами в ходе международных учений Баренц Рескью 2017
Оценки эффективности оказания скорой специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях с травмами в ходе международных учений Баренц Рескью 2017 проводилась по нескольким направлениям:
- экспертная оценка качества оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях спасателями;
- экспертная оценка качества проведения медицинской сортировки пострадавших в чрезвычайных ситуациях медицинским персоналом ММБ;
- экспертная оценка качества оказания скорой специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях медицинским персоналом ММБ на этапе медицинской эвакуации;
Результаты экспертной оценки качества оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях спасателями МЧС России и международных сил проведены на основе анализа 42 заполненных «Карт учета пострадавшего в чрезвычайной ситуации» [116] на всех 4-х этапах учений.
Средняя оценка экспертной оценки качества оказания первой помощи спасателями была достаточно высокой и составила 4,6±0,6 по 5-бальной системе оценки, где 5 баллов означает оказание первой помощи в полном объеме в соответствии с установленными стандартами ее оказания (таблица 19).
Следовательно, результаты экспертной оценки качества оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях спасателями МЧС России и международных сил показали, что основная (90%) часть спасателей оценены экспертами на "хорошо" (24%) и "отлично" (66%), и средняя арифметическая оценка качества оказания первой помощи спасателями составила 4,6±0,6.
Результаты медицинской сортировки пострадавших были оценены экспертами на основе анализа «Карт медицинской сортировки пострадавшего», которые заполняли врачи сортировочной площадки, и «Карт экспертной оценки медицинской сортировки пострадавших в ЧС», которые заполняли оценщики (эксперты) по 5-бальной системе, где 1-некачественно, а 5 баллов отлично.
Оценка производилась по 6 параметрам, приведенным в таблице 20. Количество карт медицинской сортировки пострадавших: 54 (71% из 66 пострадавших ДТП, взрыв и обрушение гостиницы, столкновение судов на акватории).
Из приведенных в таблице 20 данных видно, что в большинстве случаев медицинская сортировка проведена качественно, правильно выставлена очередность эвакуации, верно определены жизнеугрожающие повреждения и травмы. Неполная диагностика в основном наблюдалась в группе пострадавших тяжелой степени тяжести, находившихся без сознания и имеющих комбинированный и/или сочетанный характер повреждений сложных для диагностики без инструментальных методов исследования, поэтому диагноз выставлялся синдромально по наиболее тяжелому повреждению. Не правильная оценка состояния пострадавших и выставление диагнозов с расхождением диагнозов по имитационной карте не повлияло на определение очередности эвакуации и не ухудшило состояние пострадавшего.
Далее были проанализированы результаты экспертных оценок качества медицинской сортировки 54 пострадавших в ЧС медицинским персоналом ММБ, прошедшим профессиональную подготовку по программе «Спасатель РФ» (ММБ-1) и не ее проходивших (ММБ-2). К числу ММБ-1, т.е. мобильных медицинских бригад, прошедших специальную подготовку, отнесены мобильная медицинская бригада специализированной пожарной части ГУ МЧС России по Республика Карелия и 2 мобильные медицинские бригады ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.
К числу ММБ-2, т.е. мобильных медицинских бригад, не проходивших специальную подготовку по программу "Спасатель РФ", отнесены 5 бригад скорой медицинской помощи Минздрава Республики Карелия и 1 территориального центра медицины катастроф Республики Карелия.
Результаты экспертной оценки медицинской сортировки пострадавших в ЧС медицинским персоналом ММБ, прошедшим профессиональную подготовку по программе «Спасатель РФ» (ММБ-1) и не ее проходивших (ММБ-2), приведены в таблице 21.
Таким образом, результаты экспертной оценки качества медицинской сортировки пострадавших в ЧС медицинским персоналом ММБ, прошедшим профессиональную подготовку по программе «Спасатель РФ» (ММБ-1) и не ее проходивших (ММБ-2), показали достоверные различия по ряду показателей, а именно – «время сортировки», «определение локализации», «определение тяжести пострадавшего», «совпадение диагноза с имитационной картой», «итоговая оценка сортировки».
По мнению экспертов необходимость повышения квалификации и повышение практических навыков в группах ММБ-1 и ММБ-2 представлены в таблице 22, медицинский персонал мобильных медицинских бригад, не про 125 шедших подготовку по программе "Спасатель РФ", в большинстве случаев требует повышения квалификации (56%) и повышения практических навыков (59%).
Далее, были проанализированы результаты экспертной качества оказания медицинской помощи пострадавшим ММБ бригадами на этапе медицинской эвакуации (табл.23). Оказание медицинской помощи пострадавшим на этапе медицинской эвакуации оценивалось на основе заполнения медицинским персоналом учетных форм 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи» и 114/у «Сопроводительный лист и талон к нему» в сравнении указанных данных с имитационными картами пострадавших. Количество карт вызова и сопроводительных листов: 44 (66% из 66 пострадавших).
Следовательно, результаты экспертной оценки качества медицинской помощи на этапе медицинской эвакуации пострадавших в ЧС медицинским персоналом ММБ, прошедшим профессиональную подготовку по программе «Спасатель РФ» (ММБ-1) и не ее проходивших (ММБ-2), показали достоверные различия по ряду показателей, а именно – «объем медицинской помощи», «совпадение диагноза с имитационной картой», «итоговая оценка качества медицинской помощи» (P 0,05).
Таким образом, результаты экспертных оценок специалистов в ходе международных учений спасательных служб Баренц Рескью-2017 убедительно показали, что качество проведения медицинской сортировки и оказания медицинской помощи на этапе эвакуации статистически достоверно различаются у медицинского персонала мобильных медицинских бригад, прошедших специальную подготовку, и медицинского персонала, не проходивших такую подготовку. Это также подтверждает необходимость формирования и подготовки мобильных медицинских бригад, в том числе в составе сил и средств МЧС России.