Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние службы медицины катастроф вооружённых сил Российской Федерации в арктической зоне 16
1.1. Задачи Службы медицины катастроф Вооружённых Сил Российской Федерации, её силы и средства при оказании медицинской помощи пострадавшим, заболевшим 16
1.2. Климатогеографическая характеристика Арктики, её влияние на организм человека и условия, определяющие организацию оказания медицинской помощи пострадавшим, заболевшим 22
1.3. Организация обеспечения медицинских эвакуаций пострадавших и заболевших силами Службы медицины катастроф 30
1.4. Применение сил и средств Службы медицины катастроф для медицинской эвакуации пациентов с тяжёлой внегоспитальной пневмонией 35
1.4.1. Актуальность внегоспитальной пневмонии для Вооружённых Сил Российской Федерации 35
1.4.2. Организация оказания медицинской помощи военнослужащим Вооружённых Сил Российской Федерации с тяжёлой внегоспитальной пневмонией 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
Глава 3. Организация оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме военнослужащим с внегоспитальной пневмонией в арктической зоне Российской Федерации 53
3.1. Силы и средства Службы медицины катастроф Северного флота для медицинской эвакуации пострадавших и заболевших 53
3.1.1. Эпидемиологический анализ заболеваний и неотложных состояний, ставших причинами медицинских эвакуаций военнослужащих в Арктической зоне в период за 2013-2017 гг 53
3.1.2. Климатогеографические особенности Арктической зоны Российской Федерации, оказывающие влияние на здоровье военнослужащих и проведение медицинской эвакуации 67
3.1.3. Разработка планов медицинской эвакуации пострадавших и заболевших из удалённых гарнизонов Арктической зоны силами Службы медицины катастроф Северного флота 71
3.2. Организационно-методическое обеспечение медицинских эвакуаций военнослужащих с внегоспитальной пневмонией в экстремальных условиях Арктической зоны Российской Федерации 79
3.2.1. Критерий принятия решения на медицинскую эвакуацию военнослужащих с внегоспитальной пневмонией из отдалённых гарнизонов Арктической зоны 79
3.2.2. Принципы оказания медицинской помощи военнослужащим с внегоспитальной пневмонией в удалённых гарнизонах Арктической зоны 90
3.2.3. Организация подготовки медицинских специалистов по оказанию специализированной медицинской помощи в экстренной форме военнослужащим с внегоспитальной пневмонией 92
3.2.4. Оснащение бригад специализированной медицинской помощи для проведения медицинских эвакуаций по поводу тяжёлых внегоспитальных пневмоний в Арктической зоне 94
3.2.5. Структурно-функциональная модель оказания медицинской помощи военнослужащим с внегоспитальной пневмонией, проходящим службу в Арктической зоне Российской Федерации 97
3.2.6. Оценка эффективности организационно-методического обеспечения медицинских эвакуаций военнослужащих с внегоспитальной пневмонией в условиях Арктической зоны Российской Федерации 101
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
Приложения 144
- Задачи Службы медицины катастроф Вооружённых Сил Российской Федерации, её силы и средства при оказании медицинской помощи пострадавшим, заболевшим
- Организация оказания медицинской помощи военнослужащим Вооружённых Сил Российской Федерации с тяжёлой внегоспитальной пневмонией
- Разработка планов медицинской эвакуации пострадавших и заболевших из удалённых гарнизонов Арктической зоны силами Службы медицины катастроф Северного флота
- Оценка эффективности организационно-методического обеспечения медицинских эвакуаций военнослужащих с внегоспитальной пневмонией в условиях Арктической зоны Российской Федерации
Задачи Службы медицины катастроф Вооружённых Сил Российской Федерации, её силы и средства при оказании медицинской помощи пострадавшим, заболевшим
По мнению военных медицинских исследователей, СМК в армии России уходит корнями в 19 век, когда военные медики стали оказывать медицинскую помощь населению иностранных государств находясь в небоевых условиях (1876 год - помощь пострадавшим в восстании в Боснии и Герцеговине; 1908 год -помощь военно-морских медиков пострадавшим от землетрясения в итальянском городе Мессина) [160].
В 20-е годы 20 века лечебно-эвакуационное обеспечение войск было неразрывно связано с оказанием медицинской помощи мирным жителям. В период Гражданской войны представители военной медицины участвовали в борьбе с эпидемиями среди населения. Во время Великой Отечественной войны Красная Армия оказывала огромную помощь на территориях, освобождённых от фашистских захватчиков [150,166]. Богатый опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганской войне (1979-1989) внедрён в систему оказания скорой медицинской помощи населению и широко применяется при спасении пострадавших от взрывов в результате террористических актов [117].
Формирования военной медицины участвовали в ликвидации медико-санитарных последствий в большинстве ЧС природного характера, как на территории России, так и за рубежом (1948 г. - землетрясение в Ашхабаде; 1970 г. - землетрясение в Перу; 1988 г. - землетрясение в Армении) [39]. Неоценима роль военных медиков в медицинском обеспечении ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС в 1986 -1990 годах [7].
Служба экстренной медицинской помощи Вооружённых Сил СССР правовой статус получила 1990 году, когда в соответствии с Постановлением Совета Министров СССР от 07.04.1990 г. №339 военному ведомству было предписано создать 4 многофункциональных отряда специального назначения. Становление СМК Минобороны России во многом связано с деятельностью начальника ЦВМУ Минобороны СССР, позже Министра здравоохранения Российской Федерации Э.А. Нечаева [39]. Необходимо отметить, что создание нормативной базы по данному направлению военной медицины стремительно развивалось в соответствии с выходом в свет новых правовых актов Правительства РФ. Так, требования постановления Правительства Российской Федерации от 28 февраля 1996 г. № 195 «Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф» были реализованы в приказе Министра обороны РФ от 29.05.1997 г. № 217 всего спустя 3 месяца. В соответствии с этим приказом получила своё название Служба медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации. Штатными органами управления при Главном военно-медицинском управлении (ГВМУ) МО РФ являлись Всеармейский Центр медицины катастроф, а также медицинские службы видов ВС, военно-медицинские управления (медицинские службы) округов (флотов) [18]. Обеспечение готовности органов управления и формирований к действиям в ЧС было определено одной из первостепенных задач СМК МО РФ.
Важным направлением стала деятельность госпиталей СМК МО РФ за рубежом в миротворческих операциях, поддерживаемых ООН. Данная работа позволила завоевать российской военной медицине авторитет на международном уровне [18].
Выполнение задач по оказанию медицинской помощи формированиями СМК МО РФ в локальных вооружённых конфликтах (контртеррористических операциях на Северном Кавказе в 1994 -1996 и в 1999 - 2002 годах, операции по принуждению Грузии к миру в 2008 г.), миротворческих операциях (миротворческая миссия в Косово с 1999 по 2003 г.), ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (цунами в Индонезии в 2005 г.) и террористических актов (в средней школе № 1 г. Беслана в 2004 г.) определило их высокую готовность и эффективность [126,160]. Расширение сферы деятельности СМК Минобороны России привело к необходимости модернизации по следующим направлениям [159,167]:
1.Переработка руководящих документов Службы, уточнение её задач, состава и порядка функционирования.
2. Создание и поддержание комплекта сил и средств, позволяющего в необходимые сроки и эффективно осуществлять ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС как внутри страны, так и за рубежом.
3. Развитие системы санитарно-авиационной эвакуации (САЭ) тяжелораненых, больных и пострадавших. Оснащение формирований Службы модулями медицинскими вертолётными (ММВ) и самолётными (ММС).
4. Техническое переоснащение медицинских отрядов специального назначения, отдельных аэромобильных медицинских отрядов быстровозводимыми средствами развертывания и современными образцами медицинской техники.
5. Совершенствование организационно-штатной структуры и оснащения медицинских подразделений и формирований СМК МО РФ, формирование подвижных медицинских групп.
6. Совершенствование системы подготовки кадров Службы.
7. Уточнение перечня и объёмов создаваемых запасов медицинского имущества для обеспечения ликвидации медико-санитарных последствий ЧС природного и техногенного характера.
8. Проведение совместно с ВЦМК «Защита» и Минздравом России научно исследовательских работ по определению видов и объёмов медицинской помощи, оказываемой подразделениями медицинской службы ВС РФ в ЧС.
Необходимым условием эффективной работы СМК МО РФ представляется отлаженная система взаимодействия с Минздравом России и другими ведомствами в рамках функциональной подсистемы Единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС [26,107]. Целью данного взаимодействия является рациональное использование сил и средств для спасения жизни и сохранения здоровья людей, ликвидация эпидемических очагов, оказание медицинской помощи пострадавшим в необходимых объёмах и в оптимальные сроки [103].
Взаимодействие с Минздравом России организуется [108]:
- на федеральном уровне - между ГВМУ МО РФ и ВЦМК «Защита» Минздрава России;
- на межрегиональном (региональном) уровне между начальниками медицинских служб военных округов (объединённых стратегических командований) и региональными центрами медицины катастроф;
- на территориальном и муниципальном уровнях между начальниками медицинской службы гарнизонов и территориальными центрами медицины катастроф, соответствующими органами управления здравоохранением и соответствующими отделами Роспотребнадзора.
В настоящее время оказание медицинской помощи пострадавшим в ЧС в ВС РФ организовано в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 26.08.2013 г. № 734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф» и приказа Министра обороны Российской Федерации от 30.12.2017 г. № 844 «Об утверждении Положения о Службе медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации» [106].
В соответствии с требованиями вышеуказанных документов на СМК МО РФ возложены следующие задачи [101]:
1. Обеспечение готовности органов военного управления медицинской службы ВС РФ, сил и средств Службы к реагированию и действиям в ЧС;
2. Организация и осуществление медицинского обеспечения войск, оказание медицинской помощи населению при ликвидации последствий ЧС;
3. Сбор, обработка и обмен информацией медико-санитарного характера при участии сил и средств Службы в ликвидации последствий ЧС;
4. Прогнозирование и оценка медико-санитарных последствий ЧС;
5. Содержание и рациональное использование медицинских и материально-технических ресурсов для обеспечения работы сил и средств Службы в ЧС;
6. Планирование и контроль проведения научно-исследовательских работ по проблемам катастроф в научно-исследовательских организациях МО РФ;
7. Организация взаимодействия с федеральными органами исполнительной власти в рамках единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС и ВСМК.
Организация оказания медицинской помощи военнослужащим Вооружённых Сил Российской Федерации с тяжёлой внегоспитальной пневмонией
Исследования военных медиков показали, что все случаи летальных исходов от ВП у военнослужащих по призыву в 2013-2015 гг. были представлены вариантами тяжёлой вирусно-бактериальной микст-инфекции [19,193].
Ранняя диагностика пневмонии при массовом поступлении больных должна основываться на тщательном обследовании лиц, переносящих ОРЗ. При этом сохраняют важнейшее значение тщательный сбор жалоб, анамнеза и проведение физикального обследования [31,94].
В развитии тяжёлой пневмонии немаловажная роль уделяется состоянию статуса питания, при этом не только гипотрофия, но и ожирение составляют факторы риска [142,212]. Этот вопрос начал активно изучаться в период пандемии «свиного» гриппа в 2009 году, когда появились данные о высокой смертности у лиц с ожирением, заболевших гриппом [132,142,190]. Избыточная масса тела предрасполагает к развитию тяжёлого течения ВП посредством иммуносупрессии Т- и В-лимфоцитов, которая приводит к повышенной восприимчивости пациентов к вирусным инфекциям. У таких пациентов чаще приходится прибегать к искусственной вентиляции лёгких [212]. Однако анализ литературы указывает на противоречивые данные о влиянии ожирения на исход пневмонии. Несмотря на предрасположенность лиц с ожирением к тяжёлому течению ВП, влияние этого фактора на смертность не доказано [207]. Важным клиническим признаком пневмонии является острая дыхательная недостаточность (ОДН), возникающая в связи с нарушением газового состава крови. Принято выделять вентиляционную и паренхиматозную ОДН [2]. При первом типе нарушен аппарат, отвечающий за сам акт внешнего дыхания (центральная регуляция дыхания, работа дыхательных мышц, целостность реберного каркаса). При паренхиматозной ОДН нарушается газообменная функция лёгких (обширная инфильтрация при пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), отёк лёгких и т.п.) [132,210]. Наиболее тяжёлая гипоксемия возникает при ОРДС [164], который развивается в терминальных стадиях первичных острых поражений лёгких - бактериальных и вирусных пневмониях, аспирационной пневмонии, ушибах лёгких и т.п. При этом респираторный индекс (PaO2/FiO2) снижается до значения 200 [90,140]. Развитие гипоксемии при паренхиматозной дыхательной недостаточности обусловлено в значительной мере коллабированием альвеол, возникновением множественных микроателектазов и развитием интерстициального отёка лёгких [115].
На начальном этапе дыхательной недостаточности поддержание нормального газового состава крови реализуется с помощью компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Происходит увеличение частоты, глубины и минутного объёма дыхания. В дальнейшем происходит активизация сердечных механизмов компенсации за счет увеличения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и минутного объёма сердца. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, тахипноэ, тахикардией, цианозом кожи, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры [81,191].
У ряда пациентов течение пневмонии сопровождается развитием анемического синдрома [30,184,187]. Критериями анемии, согласно рекомендациям ВОЗ, являются: гемоглобин менее 130 г/л - у мужчин и менее 120 г/л - у женщин. Анемия при ВП сходна с анемией хронических заболеваний, однако, ей присуще более быстрое развитие [118]. Установлено, что анемический синдром при воспалении лёгочной ткани развивается приблизительно на 4-е сутки нахождения в стационаре и достигает нижней границы нормы к 14-м суткам от начала заболевания [192,218]. Имеются данные, что снижение показатели гемоглобина ниже 100 г/л достоверно повышают 90-дневную смертность от ВП [213]. Причиной развития анемии при пневмонии является с одной стороны гемолиз, возникающий в результате токсического воздействия экзотоксинов инфекционного агента, с другой внутренний дефицит железа [30].
Своё развитие получила теория формирования анемии при возникновении воспаления в лёгочной ткани в результате влияния гепцидина [118,119,185,219]. Данный пептидный гормон, синтезируемый в печени, способен приводить к снижению уровня гемоглобина. Он обладает существенными бактерицидными свойствами, а также является универсальным гуморальным регулятором метаболизма железа. Исследователями установлены прямые корреляции уровня гепцидина с уровнем ферритина и обратные с содержанием железа в крови в острый период ВП. Гепцидин, инициируя запуск механизма накопления запасов железа, создаёт условия возникновения гипоферремии, которая влечёт за собой формирование железодефицитной анемии у больных ВП [30,118,119,205,216].
Пневмонию, как причину анемии, следует рассматривать только после исключения других состояний, при которых может развиться анемический синдром [92,131]. В ходе обследования необходимо проводить дифференциальный диагноз с анемиями, связанными с нарушением образования клеток в костном мозге, постгеморрагическими, гемолитическими, апластическими и порфириями [171,192]. Анемия хронических заболеваний часто сопровождает такие инфекционные заболевания, как инфекционный эндокардит, остеомиелит, туберкулёз, пиелонефрит и неинфекционные - ревматоидный артрит, системную красную волчанку [9]. Нередко анемический синдром развивается при гемобластозах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, острые и хронические лейкозы), новообразованиях (рак лёгкого, молочной железы). Затруднение в установлении генеза анемии у больного с пневмонией может возникнуть при его позднем обращении за медицинской помощью, когда невозможно установить давность развития осложнения [185]. В настоящее время имеются данные о достоверном снижении суммарных показателей красной крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) без наличия изменений индивидуальных характеристик эритроцитов (объёма клеток и их насыщения гемоглобином) при ВП [92]. Одной из предполагаемых причин гипоксемии при развитии внегоспитальной пневмонии является уменьшение стойкости эритроцитов [58]. Кислородное голодание стимулирует запуск механизма быстрого стресс-эритропоэза, продуцирующего в сосудистое русло функционально неполноценные эритроциты [183,187]. Быстрая элиминация этих клеток способствует снижению содержания эритроцитов и гемоглобина в красной крови.
Но, несмотря на разнообразие причин анемии, сам факт снижения гемоглобина свидетельствует об ухудшении прогноза тяжёлой пневмонии: увеличении летальности, сроков лечения [199,213].
Лейкопения часто развивается при пневмониях вирусной этиологии [76].
Пациенты с тяжёлой ВП - это серьёзная проблема здравоохранения, характеризующаяся высоким показателем летальности (21-58%). Основными причинами смерти при тяжёлой ВП являются рефрактерная гипоксемия, септический шок и полиорганная недостаточность [206]. Тактика лечения, выбор антимикробной терапии и исход ВП во многом зависят от первоначальной оценки тяжести состояния больных. Недооценка тяжести состояния пациентов в дальнейшем может стать причиной летального исхода [110,161]. Поэтому главная задача врача при их массовом поступлении состоит в возможно раннем выявлении ВП.
В нашей стране широко применяются рекомендации американского торакального общества и американского общества инфекционных болезней (IDSA/ATS) [139,146] для определения показаний к направлению в ОАРИТ (приложение №1).
При наличии одного «большого» или трёх малых критериев показана госпитализация пациента в больных в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ОАРИТ [146,224]. Для правильного принятия решения в помощь врачу разработаны показания к госпитализации, критерии тяжёлого течения ВП и ряд специализированных шкал, позволяющих ранжировать пациентов по тяжести состояния и прогнозу.
Шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) содержит 20 клинических и лабораторных параметров, по результатам оценки которых определяется индекс тяжести пневмонии - PSI. К параметрам шкалы относятся:
- демографические характеристики (пол, пребывание в доме престарелых);
- сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования, заболевания печени, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания);
- физикальные признаки (нарушение сознания, ЧД, АД, температура тела, пульс);
- лабораторные и рентгенологические данные (рН артериальной крови, мочевина, натрий, глюкоза, гематокрит, сатурация крови, плевральный выпот).
Каждый параметр имеет балльную оценку. Эта шкала наиболее изучена и является «эталоном» для определения сравнительной ценности других шкал. Сложностью для использования является большой набор лабораторных исследований, что не позволяет активно её применять в условиях экспресс-диагностики. Кроме того, поскольку возраст имеет высокую балльную оценку, шкала трудно применима для лиц молодого возраста [157].
Шкала CURB-65/CRB-65, разработанная Британским торакальным обществом, включает 5 параметров: нарушение сознания, азот мочевины крови, ЧД, САД, возраст. Зависимость от возраста опять же не позволяет широко применять и эту шкалу для молодых [78,198].
Разработка планов медицинской эвакуации пострадавших и заболевших из удалённых гарнизонов Арктической зоны силами Службы медицины катастроф Северного флота
В АЗ РФ входят островная и материковая части. Особенностями, затрудняющими организацию медицинского обеспечения в островной части АЗ РФ, являются:
1) значительная удалённость от материковой части, от ВМО и медицинских организаций Минздрава;
2) экстремальные природно-климатические условия, включающие постоянный ледовый покров, низкую облачность, длительные снежные заряды, затрудняющие полёты авиации для МЭ;
3) климатофизиологическое воздействие природы Крайнего Севера на организм человека, снижающее резервные возможности организма военнослужащих - полярная ночь, низкая инсоляция, постоянные магнитные бури, низкие температуры воздуха и воды;
4) очаговый характер промышленно-хозяйственного освоения территорий, высокая ресурсоёмкость и зависимость материально-технического обеспечения от поставок из других регионов России.
МЭ больных и пострадавших осуществляется силами нештатных формирований СМК Северного флота, а именно, реанимационно-анестезиологическими и хирургическими БСМП авиатранспортом (Рисунок 11).
Для успешного освоения Арктики, обеспечения проведения научных исследований, защиты арктических территорий построены современные административно-жилые комплексы, рассчитанные на размещение 150-200 человек, на острове Земля Александры архипелага Земля Франца-Иосифа, острове Средний архипелага Северная Земля, острове Котельный архипелага Новосибирские острова. Инфраструктура обеспечения включает в себя аэродромы, гаражи для специальной техники, тепловые (газовые) электростанции, хранилища для топлива и др. В отдалённую АЗ входят, также, поселок Тикси Булунского района республики Саха (Якутия), остров Новая Земля с жилым комплексом и структурой обеспечения.
Для организации САЭ с территорий островной и материковой частей АЗ РФ необходимо учитывать сложные погодные условия, расстояние МЭ, вид транспорта, силы и средства НФ СМК, а также силы и средства принимающей стороны.
С учётом вышеизложенного для сокращения времени принятия решения на МЭ нами были разработаны типовые планы медицинской эвакуации. На план нанесена карта обстановки в районе планируемой МЭ с возможными направлениями МЭ, схема связи с органами управления, дежурными службами и медицинскими организациями по маршруту движения, указаны расстояния до ближайших аэродромов, возможные виды транспорта и время транспортировки ими с учётом крейсерской скорости. Размещены данные о силах, средствах и транспорте выездной бригады, а также принимающей стороны. Данные планы позволяют произвести расчёты запасов необходимого расходного имущества и лекарственных средств БСМП на осуществление МЭ из любого удалённого гарнизона островной и материковой частей АЗ РФ в зоне ответственности медицинской службы Северного флота.
Так, в соответствии с планом МЭ с о. Земля Александры ЗФИ (Приложение 3) САЭ может производиться на о. Новая Земля в 150-коечный госпиталь п. Белушья губа с плечом эвакуации 1012 км и временем в пути 2,5-3 ч, в г. Североморск в базовый военно-морской клинический госпиталь -1422 км, время полёта 3,5-4 ч (Рисунок 12).
С о. Новая Земля (Приложение 4) САЭ возможна самолётом в г. Североморск (756 км, 1,3 ч) и на аэродром «Талаги» г. Архангельска (917 км, 2 ч).
САЭ заболевших и пострадавших с о. Средний архипелага Северная Земля осуществляется в Североморский ВМКГ с дозаправкой на аэродроме «Рогачёво» о. Новая Земля (Приложение 5) с плечом эвакуации 2097 км и временем в пути 5-6 ч. В зимнее время САЭ осуществляется в Булунскую ЦРБ п. Тикси республики Саха (Якутия) на расстояние 1300 км с временем в пути 3,5 ч.
При возникновении неотложной ситуации на о. Котельный архипелага Новосибирские острова больного доставляют вертолётом в Булунскую ЦРБ п. Тикси (Рисунок 13) с плечом эвакуации 533 км, полётное время занимает 2,5-3 часа (Приложение 6), а оттуда самолётом в Североморск на расстояние 3340 км, время в пути 4,5-5 ч; в Областную клиническую больницу г. Якутска -1100 км с временем эвакуации 2,5-3 ч; в госпиталь г. Читы – 2300 км, время в пути 5 ч и в госпиталь г. Хабаровска – 2570 км, полётное время 5,5 ч.
Исторически сложилось, что основной контингент Северного флота сосредоточен на Кольском полуострове, где расположен незамерзающий порт Мурманск. Именно здесь, в связи с широким разбросом гарнизонов, отмечается максимальная нагрузка на медицинскую службу по осуществлению МЭ военнослужащих.
В основном они осуществляются автомобильным транспортом (Рисунок 14), реже морским (поисково-спасательным катером) из гарнизонов побережья, а из наиболее удалённых (п. Алакуртти, п. Дальние Зеленцы, пгт. Печенга) (Приложения 7,8) воздушным (вертолёты Ми-8МТ, Ка-27).
Эвакуации санитарным автотранспортом зачастую осложняются тяжёлыми дорожными условиями: гололёд, плохая видимость, метели, снежные заносы, сильный боковой ветер, полярная ночь и требуют поддержания в готовности резервных автомобилей повышенной проходимости на путях эвакуации. Для этого определённые участки трасс закреплены за близлежащими гарнизонными госпиталями (пгт. Печенга, г. Заозёрск, п. Видяево, г. Полярный, г. Оленегорск). Также организовано круглосуточное дежурство тяжёлых тягачей.
САЭ в центральные военно-медицинские организации проводятся самолётами (Ан-72, Ан-26, Ан-12, Ил-18, Ту-134, Ил-76). Возможна эвакуация силами аэромобильных бригад ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и ВмедА, а при необходимости отряда «Центроспас» МЧС России самолётами Ил-76.
Оценка эффективности организационно-методического обеспечения медицинских эвакуаций военнослужащих с внегоспитальной пневмонией в условиях Арктической зоны Российской Федерации
С целью изучения эффективности оказания медицинской помощи военнослужащим с ВП в АЗ РФ по данным сплошной выборки историй болезни проведён сравнительный анализ сроков диагностики, госпитализации и стационарного лечения военнослужащих по призыву с ВП в пульмонологическом отделении головной ВМО за периоды 2008 - 2010 и с 2013 - 2015 гг. (Таблица 22).
Исследование показало, что в группе 2 (2013-2015 гг.) длительность лечения значимо (p=0,016) сократилась на 1,0 сутки и составила 18,0 койко-дней против 19,0 в группе 1 (2008-2010 гг.).
Выявлено достоверное межгрупповое различие, в группе 2 отмечено сокращение срока от начала заболевания до госпитализации больных на одни сутки. При этом значение медианы в группе 1 составило 3,0 суток, в группе 2 -2,0 суток при p=0,001.
Структурные изменения в составе военно-медицинской службы, обусловленные образованием госпитального комплекса, рост заболеваемости ВП среди новобранцев и риск возникновения фатальных осложнений среди них потребовали оптимизации действовавшей системы оперативного реагирования по тяжёлым больным с ВП, находящимся на лечении в отдалённых гарнизонах. И это, прежде всего, касается осуществления медицинской эвакуации таких больных из первичного госпитального звена в головную военно-медицинскую организацию (ВМО).
В период 2008-2010 гг. решение на МЭ принималось начальником медицинской службы (НМС) Северного флота (Рисунок 20) по результатам докладов начальника госпиталя, главного терапевта и главного анестезиолога-реаниматолога, а непосредственно за МЭ отвечал начальник головной ВМО и главный анестезиолог-реаниматолог.
После 2011 г. организационно-штатная структура головной ВМО и медицинской службы флота претерпела значительные изменения (Рисунок 21) .
Должность главного терапевта, ранее входившая в аппарат НМС СФ, перешла в штат управления госпиталя. Это позволило пересмотреть и с 2012 года внедрить новую систему организации проведения МЭ с учётом структурно-функциональной модели, критерия МЭ, принципов и разработанных типовых планов.
В настоящее время все гарнизонные ВМО подчинены начальнику главного госпиталя, в штат управления которого вошли главный терапевт и главный анестезиолог-реаниматолог. В их ведении находится ЦАРИТ, включающий силы и средства для проведения МЭ. Такая организация позволила упростить систему докладов о тяжёлых больных из удалённых гарнизонов АЗ РФ и сократить срок подготовки БСМП к выезду на МЭ, поскольку доклад первоначально стал поступать непосредственно главному анестезиологу-реаниматологу и главному терапевту в госпиталь. Дальше доклад НМС о необходимости эвакуации проходит параллельно с подготовкой БСМП к МЭ. Отсюда, к моменту принятия решения НМС СФ на МЭ по рекомендации главных специалистов реанимационно-анестезиологическая БСМП уже готова к выезду.
Нами исследованы временные показатели выполненных санитарным автотранспортом МЭ военнослужащих по призыву с ВП из отдалённых гарнизонов в специализированный стационар за 2008-2010 (n=20) и за 2013-2018 (n=66) гг. Изучались данные журналов учёта событий, истории болезни и карты медицинской эвакуации, путевые листы. Состав групп отбирался методом сплошной выборки. Все больные эвакуировались в головную ВМО способом «на себя». Исключение составляли пациенты, по которым отсутствовала полная необходимая информация, и пациенты, не подвергавшиеся эвакуации.
Данные по времени готовности реанимационно-анестезиологической БСМП к выезду с момента поступления сообщения о тяжёлом пациенте в первом и втором периоде исследования, представлены в Таблице 23.
Проводилась оценка удалённости первичной ВМО до главного госпиталя флота, сроков выезда реанимационно-анестезиологической БСМП с момента поступления сообщения о больном, времени транспортировки больных.
Основанием для проведения эвакуационных мероприятий служили доклады врачей отдалённых гарнизонов (терапевта, анестезиолога-реаниматолога), дежурных по филиалам о наличии больного ВП с ухудшением его состояния и отрицательной динамикой течения болезни посредством телефонной связи или возможностей телемедицины.
Значимое сокращение времени на подготовку реанимационно-анестезиологической БСМП к выезду в группе 2 по сравнению с группой 1 (45,0 мин против 60,0 мин, при р=0,001) достигнуто сокращением времени прохождения информации и принятия решения МЭ.
Изучены особенности проведения санитарной эвакуации автотранспортом из удалённых гарнизонов Кольского полуострова. В настоящее время осталось небольшое количество гарнизонов, эвакуация из которых может быть проведена только морским и авиационным транспортом. В большинстве своём после 2013 г. населённые пункты полуострова соединены качественной сетью асфальтовых дорог. Это позволяет использовать при транспортировке пациентов реанимобили класса «С». Проведённый анализ временных затрат, необходимых для доставки пациента в специализированный стационар способом медицинской эвакуации «на себя» дал следующие результаты (Таблица 24).
Приведенные в представляемой таблице временные данные целесообразно использовать для расчёта запасов лекарственных средств и медицинского кислорода, необходимых на транспортировку тяжелых пациентов.
Общее время доставки больного рассчитывалось с момента выезда бригады из Североморска, включало осмотр и подготовку больного к эвакуации и непосредственно эвакуацию больного. Время доставки варьировало в зависимости от погодных и дорожных условий.
В среднем эвакуация «на себя» занимала более 5 часов.
Анализ показателя времени осмотра и подготовки выездной бригадой пациента к эвакуации выявил сокращение времени в группе 2 (41,16±0,79 мин против 63,5±1,54 мин) при p=0,001 (Рисунок 22).
Этому способствовали переоснащение реанимационно анестезиологических БСМП современным медицинским оборудованием с возможностью удалённого мониторинга витальных функций, аппаратурой для респираторной поддержки с интеллектуальным режимом вентиляции лёгких, применение биохимического экспресс-анализатора критических состояний.