Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА. Анализ исторического и современного опыта проектирования медицинских учреждений в мире 12
1.1. Мировая практика проектирования и строительства медицинских учреждений в XX-XXI веках 12
1.2. Медицинские учреждения в Европе и России 18
1.2.1 Медицинские учреждения в США и Канаде, Латинской Америке 32
1.2.2 Медицинские учреждения в азиатских странах 39
1.3 История развития медицинских учреждения в Анголе 43
1.4 Основные факторы, обуславливающие формирование архитектурно-планировочной структуры медицинских учреждений 50
Выводы по 1-ой главы 53
ГЛАВА. Особенности проектирования и строительства медицинских учреждений в Анголе 57
2.1 Социально-экономические условия и система здравоохранения в Анголе 57
2.2 Влияние природно-климатических факторов при проектировании медицинских объектов в Анголе 64
2.3 Современное состояние зданий и сооружений медицинских комплексов в Анголе 72
2.4 Анализ практики проектирования, строительства и эксплуатации учреждений в Анголе 77
2.4.1 Анализ нормативно-строительной базы Анголы 81
2.5 Архитектурно -градостроительная специфика медицинских учреждений в про винциях Анголы 83
2.5.1 Размещение медицинских учреждений в г. Луанда 87
2.6 Анализ архитектурно-строительных решений клинических больниц Анголы 90
Выводы по П-ой главы 95
ГЛАВА. Принципы формирования архитектуры новых медицинских учреждений в Анголе 97
3.1 Концепция формирования архитектурно-пространственной среды клинических больниц в Анголе 97
3.2 Градостроительные принципы выбора места строительства больниц в Анголе 107
3.3 Рациональные принципы формирования объемно-планировочной структуры клинических больниц в Анголе 118
3.4 Основные направления развития архитектуры объектов медицинского обслуживания в Анголе 130
3.5 Специфика применения строительных конструкций и строительных материалов в строительстве медицинских учреждений Анголы 134
3.5.1 Особенности инженерно-технического решения больниц Анголы 144
3.5.2 Социально - экологические требования к клиническим больницам Анголы 152
3.5.3 Архитектурно-художественные аспекты медицинских учреждений Анголы 156
3.6 Социально - экономический эффект медицинских учреждений в Анголе 163
Выводы по Ш-ей главе 173
Заключение 176
Библиография 179
- Медицинские учреждения в Европе и России
- Основные факторы, обуславливающие формирование архитектурно-планировочной структуры медицинских учреждений
- Влияние природно-климатических факторов при проектировании медицинских объектов в Анголе
- Рациональные принципы формирования объемно-планировочной структуры клинических больниц в Анголе
Медицинские учреждения в Европе и России
Опыт мировой практики в строительстве медицинских учреждений и обновление городской среды стали постоянными условиями развития архитектуры медицинских учреждений. Спроектированное и построенное здание способно долго просуществовать. Как правило, здание все это время несет на себе отпечатки того времени, когда оно было построено. Этого нельзя сказать однозначно о функции больничного здания. Поэтому, следует подчеркнуть, что функция медицинского учреждения не является что-то незыблемое, раз и навсегда закрепленное в объемно - планировочном решении здания. Функция способна трансформироваться во времени, возможно, радикально. Все чаще и чаще в современных условиях возникают изменения функционального использования объекта, и становится обязательным условием сохранения сложившейся городской среды. [181]
Сложный изменяющийся процесс соотношений внутренней и внешней функций возможно наблюдать в рассматриваемой проблеме.
В мировой практике проектирования медицинских зданий, внутренняя функция имеет четко очерченные границы и связана с техническими средствами, то есть она меняется в соответствии с запросами медицины. В рамках рассматриваемого вопроса, внешняя функция здания не всегда следует внутренней, ее изменения не очень динамичны и кардинальны посвоему характеру, как у внутрен-нейфункции. В XX веке обострились вопросы по реконструкции и сохранения старых учреждений здравоохранения. [181,182]
Закономерности образования архитектурной формы становятся неотделимой частью материальной функции архитектурного произведения.» Можно так 13 жеотметить, что форма архитектурного произведения, прежде всего, должна подчиняться функциональным правилам и нести смысловую и эмоциональную информацию. Необходимо изучить систему здравоохранения и связать её с потребителем, подготавливая почву для выявления функционального назначения сооружения. [175]
В современной практике проектирования медицинских учреждений появляются новые проблемы и задачи. Вопрос решается, таким образом, как позволяет современная технология медицины.
Вопросы архитектурной модернизации объектов здравоохранения во всем мире приобретают приоритетное национальное значение. [51, 189]
В своей диссертации Чеберева О.Н. высказывает о «поливалентной тенденции, которой прослеживается в настоящее время к многофункциональности общественных зданий и сооружений, в полной мере затрагивающая комплексы медицинских учреждений. Особенностью современного этапа является развитие многофункциональности, и интеграции основных составляющих медицинской деятельности: профилактики-диагностики-лечебного процесса и реабилитации». [172]
Нужно согласиться с этой мыслью так, как такая интеграция способствует рационализации пространственных и функциональных связей лечебного учреждения, способствует накоплению персоналом опыта клинической и параклинической деятельности, как это возможно в случае организационно-территориального больнично-поликлинического комплекса. [190,191]
В результате модернизации различных комплексов в мировой практике проектирования лечебных учреждений постепенно данные объекты преобразуются в крупные территориально организационные, больнично - поликлинические комплексы, градостроительные образования, состоящие из многочисленных зданий и сооружений. По этой причине увеличивается роль комплекса, как развитой и параклинических и парамедицинских подразделений, высокопрофессиональной диагностической, научной и учебной базы. Это ведет к усложнению объемно-планировочной структуры архитектурных комплексов. Разрабатываются новые решения проблем архитектурной модернизации исторически сложившихся комплексов медицинских учреждений, не отвечающих предъявляемым к ним современным требованиям. В процессе модернизации медицинских учреждений, сохраняют основные функции, при этом, аккумулируя ряд смежных. [203,200]
Одной из проблем современности, с которой сталкиваются многие медицинские учреждения заключается в том, что больные длительное время находятся в обычных хирургических и терапевтических стационарах, что негативно сказывается на здоровье. Даже в течение не длительного времени нахождения в больнице пациенты могут стать бациллоносителями и переносчиками возбудителей различных инфекций. Это также относится и к персоналу медицинских учреждений. По мнению специалистов: «Особую опасность представляет специфические "больничные штаммы", устойчивые к антибиотикам и не встречающиеся в быту».
Проблема инфицирования людей в лечебных учреждениях возникла с появлением крупных больниц, в которых на протяжении десятилетий чередующимся потоком проходит множество людей, в том числе и носителей различных инфекций.
Мировая практика предусматривает иные архитектурные решения и тенденции. Они связаны с техникой обеспечения чистых помещений и методами стерилизующей фильтрации воздуха. В чистых помещениях, в зависимости от их назначения, концентрация частиц с размерами от 0,1 до 5 мкм и более в 1 куб. м воздуха не превышает установленных пределов. При необходимости устанавливаются предельно допустимые нормы на количество микроорганизмов. [210,208]
Такая чистота воздуха обеспечивается рядом специальных мер, в том числе и многоступенчатой фильтрацией воздуха с применением на последнем этапе высокоэффективных фильтров, удерживающих частицы с размерами, меньшими минимального размера микроорганизмов (0,3 мкм), т. е. обеспечивающими стерилизующую фильтрацию воздуха. Чистые помещения и современные методы фильтрации воздуха появились в 50-х годах XX века в связи с потребностями электронной, космической и атомной промышленности. На западе они практически сразу же стали достоянием здравоохранения. С ними в значительной мере связано появление современных правил производства лекарственных средств (Правил GMP) и революционный шаг вперед в деле борьбы с внутрибольничными инфекциями.
В России заметное внедрение чистых помещений в здравоохранении началось в 90-е годы. [213, 5, 143]Чистое помещение по сравнению с традиционными методами борьбы с инфекциями имеет принципиальное отличие. Оно направлено на борьбу и уничтожение уже имеющихся микроорганизмов в помещении. Оно не допускает их туда, а микроорганизмы, исходящие от больных или медицинского персонала, немедленно удаляются из помещения потоком воздуха. [222, 221]
Таким образом, надежным средством борьбы с загрязнениями являются чистые помещения, включая эффективную фильтрацию воздуха, поддержание избыточного давления и управление движением потока воздуха в рабочей зоне.
Цель "чистых" операционных - снизить риск загрязнений в зоне операционного и инструментального столов. Техника чистых помещений позволяет обеспечить минимальный уровень микробной загрязненности в зоне операционного стола.
Многолетние исследования в Скандинавии и Англии показали, что снижение микробной загрязнённости воздуха в зоне операционного стола резко уменьшает риск инфекции. [50, 63,79]
Другим примером высокоэффективного применения чистых помещений являются палаты интенсивной терапии для ухода за больными после операции трансплантации костного мозга. В них больные находятся 1,5-2 месяца после операции. Чистая среда высокого класса чистоты в палате надежно защищает больного от инфекций. Такие палаты применяются и в других случаях лечения больных с ослабленным иммунитетом. Применение современных методов вентиляции и кондиционирования воздуха снимает проблему стафилококковой инфекции в родильных отделениях и других помещениях больниц.
Основные факторы, обуславливающие формирование архитектурно-планировочной структуры медицинских учреждений
Несмотря на усилия правительства Анголы в строительстве новых больниц, ситуация по-прежнему характеризуется нехваткой объектов здравоохранения по всей стране. (Приложение I, таблица № 5)
Ангола находится в списке развивающихся стран мира. С каждым годом увеличивается число инвестиций в недвижимость и строительство комплексов здравоохранения. К сожалению, из-за отсутствий национальных строительных норм и стандартов на объекты здравоохранения иностранные строительные компании руководствуются строительными нормами своих стран. За последние 10 лет многие новые дороги, дома, здания и сооружения разрушаются сразу в начале эксплуатации. [231,230
Специфика строительных конструкции и материалов в ангольской архитектуре должна отражать природно-климатические факторы страны.
В современном строительстве распространен железобетон, монолитные и каркасные конструкция и для всех типов общественных и гражданских зданий.
Ангола обладает большим потенциалом по производству цемента и различных видов природных строительных материалов. В различных регионах страны имеются неиспользуемые природные строительные материалы, например, мрамор, гранит. Их применение требует большого ручного труда, для поставок в большом количестве для строительной промышленности.
В стране З(три) крупных цементных и кирпичных заводов, но все еще не удается удовлетворить все потребности строительства страны. Один из крупнейших заводов (СИМАНГОЛ) по производству цемента ежегодно производит около 200 тонн цемента, и расширяет производство в ближайшем будущем. Несмотря на это до сих пор внутреннее потребление цемента соответствует половине спроса, а остальное импортируется. Национальный проект Анголы в Bom Jesus (Бом Жезуш) и Кванза-Сул, является перспективным для увеличения производства для увеличения нынешнего уровня потребления цемента. По словам государственного секретаря по вопросам промышленности, до 2017 года прогнозируется увеличению мощности до 12 млн. тонн цемента в году. Этот проект будет обеспечивать цементом всю страну и даст возможность экспортировать цемент на зарубежном рынке, с маркой "Сделано в Анголе". Практически, большей части строительных материалов и конструкции импортируются в стране. Как правило, покупают строительную технику и строительных материалов от китайских производителей, Португалии и Бразилии. Большее предпочтение дается китайскому производству оборудования, так как по данным опроса респондентов, цена значительно ниже.
Инфраструктуры здравоохранения в провинциях не удовлетворяют современным требованиям.
Большинство больниц не имеют нормальные условия для приема больных, особенно во время эпидемий. Кроме того, число коек сильно ограничено (2 койки на более чем 10 000 человек).
В случае эпидемии холеры или малярии, людей приходится лечить в неудовлетворительных санитарных условиях. [227](Приложение 1,Таблица№ 12)
Больница Жорзина Машел, как одна из старых больнц Анголы имеет историческую ценность. Она была одной из первых клинических больниц страны. Центральная больница в столице Анголы Луанде построена в городском районе Киламба Киаши около 70 лет назад. По приказу правительства в конце 2004 года больницу начали реконструировать, а в 2006 году она была готова к эксплуатации.
В реконструкции больницы была задействована строительная компания Китая (СОVEC).(Приложение I, таблица № 12).
Больница приспособлена для госпитализации 100 пациентов. Общая площадь участка больницы составляет около 5-й гектаров. Больница имеет больничные палаты, консультационные отделы, морг, санитарно-гигиенические отделения и кухню. В больнице также оказывают различных медицинских услуг. Она имеет административную зону, 3 операционных блока, родильное отделе-ниеи автомобильный парк. В данный момент в провинциях Анголы строятся небольшие больницы, с основной целью, - быстро оказать медицинскую помощь населению. В штате больницы состоят от 2 до 4 врачей. Больницы имеют от 20 до 80 коек. Число коек не распределяется по количеству медицинских направлений.
Два года назад, в провинции Ангола Намибе была открыта новая больница для детей и матерей. Новый медицинский объект имеет удовлетворительные условия для пациентов.
Больница имеет планировку коридорного типа. Больница оснащена современным оборудованием и обслуживается профессиональным персоналом. [233] Больница Намибе имеет вместимость 300 коек, 200 специально для матерей и детской педиатрии. Количество оказываемых медицинских услуг в новой больнице стало больше. Количество палат больницы составляет 126. Уход за больными выполняется иностранными специалистами, 8 врачами и более чем 100 сотрудниками. Больница имеет шесть операционных, кухню, столовую, парковку. Площадь участка больницы составляет 2 Га.
Большинства ангольских детских больниц не имеют специальных палат, для пребывания родителей с детьми. Дети размешают вместе со своими родителями в заполненных больными палатах, что затрудняет процесс лечения и оказания медицинской помощи. Большинства больных, независимо от диагностики находятся в одной палате.
Специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь получает незначительное количество население, по сравнению с Россией где, например, в одной больнице(ГКБ им. СП. Боткина) оказывают медицинскую помощь более 47 тысяч больных, из которых почти 50 % поступают по неотложным показаниям. Кроме того, более чем 10 тысячам пациентам, поступающим в больницу по неотложным показаниям, в приемных отделениях оказывается амбулаторная медицинская помощь.
Влияние природно-климатических факторов при проектировании медицинских объектов в Анголе
Предлагаются следующие типы архитектурных решений для больниц и медпунктов Анголы:
Тип №2 Городской детской клинической больницы для провинции (г.Уиже, Ангола), на 1500 коек и площадь участка 10 Га.
Городская детская клиническая больница состоит из 7-й этажей и подземного этажа. Здания имеют округлую форму, расположены симметрично, что создает архитектурную композицию. (Приложение I, Таблицаы №№ 6, 8)
Внутри-дворовое пространство предотвращает неблагоприятные климатические воздействия. Все корпуса и помещения связаны коридорами. С помощью подземных переходов и коридор можно попасть в любое помещение здания.
Для естественного освещения предусмотрены замкнутые и полузамкнутые перекрытые (и не перекрытые) световые дворы и атриумы);
При операционных блоках, родовых блоках, стерильных блоках онкоге-матологических и других отделений по пересадке органов и тканей предусмотрены санпропускники из трех помещений (помещение раздевания с душем и уборной, помещение одевания стерильной одежды, помещение сбора использованной одежды);
В остальных отделениях с высокими требованиями к санитарно-эпидемиологическому режиму (терапевтическая реанимация, палатная секция выхаживания новорожденных) предусмотрен шлюз для одевания спецодежды. Вестибюльные помещений, предусмотренные в ДКБ входят в составе поликлинических, так и стационарных помещений и являются центром информации и ориентации пациентов и посетителей.
При палатах детской клинической больницы (ДКБ) предусмотрены санузлы для пациентов с унитазом, умывальником и душем. Габариты припалатного санузла имеют не менее 2.20x2,8 кв. м, что обеспечивает пользования санузлом инвалида-колясочника. Площади по минимальной ширине дверного проема и помещения, размещаемые в цокольных и подвальных этажах берем в приложение II, таблицы 15.
Для беспрепятственного доступа колясочникам душ имеет поддон в уровне пола. Санузел оборудован приспособлениями (поручнями, стойками, откидными сиденьями).
В палате, где количестве коек более двух душевую и уборную расположено раздельно. В душевой предусмотрено душ на гибком шланге. Двери санузлов и уборных для пациентов открываются наружу. Размеры кабин санузлов для посетителей имеют габариты не менее 2.5х 2 м. Туалеты для персонала раздельные от туалетов для пациентов. Для персонала предусмотрено две уборные с габаритами, позволяющие въезд на инвалидной коляске (Приложение I, Таблица №9, 15, 17).
Прием плановых больных осуществляется регистратурой планового приема при общем вестибюле больницы. При регистратуре предусмотрено комната для измерения температуры и переодевания.
Прием экстренных пациентов осуществляется через блок помещений экстренного приема, обеспечивающий сортировку пациентов по степени срочности.
Оказание экстренной помощи госпитализируемым больным осуществляется в реанимационном зале (противошоковой палате), а также в операционных и палатах интенсивной терапии, расположенных при приемном отделении детской клинической больнице (ДКБ). Для оказания экстренной помощи сопровождается диагностическими обследованиями, для чего в структуре приемного отделения ДКБ предусмотрены диагностические кабинеты: экспресс-лаборатория, УЗИ, рентгенкабинет, кабинет компьютерной томографии, кабинет эндоскопии на цокольном этаже.
Для родовспоможения предусмотрено 15 смотровых - семь для беременных, другие - для гинекологических пациенток. Пациентки гинекологического отделения для беременных малых сроков осматриваются в смотровой для беременных.
Для родовспоможения в ДКБ предусмотрена развитая система компенсационных планировочных и инженерных мероприятий, обеспечивающих защиту от внутрибольничной инфекции путем максимальной взаимной планировочной изоляции пациентов, при которой отпадает необходимость создания обсервационных отделений: - при приемном отделении имеются родовые боксы для рожениц с инфекционными заболеваниями, общим количеством до 2-х. В таких боксах женщина находится с момента поступления до выписки; - все роды принимаются в индивидуальных родовых палатах; (Приложение I, таблица 2) - имеются послеродовые палаты, в которых смогут пребывать матери со своими детьми, имеются в 2 детских кроватик, одноместных и двухместных палат для родильниц и боксированных (изоляционных) палат; - родильный корпус имеет 10 палат послеродового отделения, обеспечивающих возможность их планировочной изоляции в случае эпидемий (грипп, ОРЗ и др.).
Для больных, требующих санитарной обработки при приёмном отделений предусмотрено помещение, оборудованное ванной с подъемником, душем и унитазом. Оно является общим для секций планового и экстренного приема.
Выписка больных в ДКБ предусматривается в палатном отделении. В проекте также предусмотрены выписные помещения. К ним относится помещение для одевания верхней одежды и обуви, а также помещение торжественной встречи родственниками матери и новорожденного.
В послеродовом отделении предусмотрены секции для новорожденных. В ней предусматриваются помещения, связанные с уходом за новорожденными, изолятор на 10 кроваток;
В структуре приемного отделения диагностических палат и боксов предусмотрены помещений, обеспечивающих работу (пост медсестры, санитарная комната, столовая).
При палатах детской клинической больницы (ДКБ) предусмотрены санузлы для пациентов с унитазом, умывальником и душем. Габариты припалатного санузла имеют не менее 2.2x1,8 кв.м.(Таблица12)
Рациональные принципы формирования объемно-планировочной структуры клинических больниц в Анголе
Для эффективного оказания первичной медицинской помощи населению на базе номенклатуры, в частности для жителей населённых пунктов, где проживают большое количество лиц нетрудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинского учреждения и имеющих плохую транспортную доступность с учётом географических условий, рекомендуется создать мобильные бригады скорой медицинской помощи, с использованием передвижных медицинских комплексов. В зависимости от климатических и географических особенностей отдельных территорий Анголы, плотность населения, значительная отдалённость селений, отсутствие автодорог, речного транспорта необходимо создать бригады экстренной медицинской помощи и использовать санитарную авиацию.
Больницы (МКБ) должны иметь свои вертолёты, которые смогут доставлять пациентов из труднодоступных мест.
Цены приобретении участков для новых объектов здравоохранения в городах Анголы высоки из-за дороговизны земли. В провинциях и загородной зоне цена уменьшается. В Луанде цена за одну сотку (100 м ) превышает 4000 долларов США, на окраине города, можно приобрести за такую же сумму большой земельный участок.
Срок окупаемости больничного объекта на участке 2 Га на окраине составляет примерно 3-4 года, с учетом стоимости строительства и преобрете-ние земельного участка. Можно заключить, что строительство больницы в крупном городе или на окраине имеет высокую экономическую эффективность, благодаря высокой окупаемости. Для крупных национальных инвестиционных банков Анголы стоимость строительства больницы не превысит 8 тыс. долларов США за 1м , так как государство предоставляет бесплатные земельные участки. В этом случае, окупаемость объекта будет до 2-х лет. Кроме того, страна за последнее время быстрыми темпами увеличивает производство строительных материалов. Основными факторами, влияющими на социально-экономическую эффективность, являются прогрессивные изменения в характере и содержании труда работников управления и производства:
В деятельности службы медицинского персонала главным критерием должно стать, - показатель производительности труда. Важны также показатели, как текучесть кадров, удовлетворенность персонала трудом. При оценке деятельности службы персонала необходимо учитывать, как налажена работа с кадровым резервом, обеспечено ли предприятие необходимым числом специалис-тово пределенных профессии, как построены взаимоотношения с государственными органами, насколько качественно ведется кадровая документация.
Необходимо создать все возможные условия для привлечения достаточного количества денег в здравоохранение. Это является обязательным, но наличие средств само по себе не гарантирует достижения всеобщего охвата услуг здравоохранения для всех слоев населения, также как и не устраняет финансовые преграды к доступности медицинской помощи за счет использования различных механизмов. [153]
Главным требованием является обеспечение эффективного использования медицинских ресурсов. Снижение излишних затрат на лекарства, их использование надлежащим образом и улучшение контроля качества могут сэкономить ангольскому государству более 6% расходов на здравоохранение. Исходя из того, что в стране большой дефицит в лекарственных препаратах по мере развития строительства медицинских объектов в регионах страны будут предусмотрены фармацевтические объекты, для производства и испытание новых медицинских препаратов.
Правительству Анголы необходимо предпринять шаги для снижения неэффективного использования ресурсов, сделать то, что требует первоначальной оценки характера и причин неэффективного использования ресурсов на местном уровне.
Во избежание неэффективности медицинского обслуживания населения страны, нужно максимально финансировать сферу здравоохранении во всех регионах Анголы.
Необходимо повысить заработную плату медицинским работникам, так как низкие зарплаты медицинского персонала вынуждают их к поиску дополнительного заработка на другой работе, что уменьшает результативность труда по месту основной работы.
Повышение уровня здоровья населения, качества и эффективности медицинской помощи является основной задачей здравоохранения. Нужно также заметить, что в связи с улучшениями в сфере здравоохранения снижения заболеваемости среди населения государство Анголы не несет экономических потерь. Наоборот, средства, вложенные на медицинские и социальные мероприятия окупаются, приносят большие прибыли и экономический эффект. [170] Целесообразно заключить, что правильно организованная экономика здра 173 воохранения является гарантией для обеспечения населения медицинскими услугами и помощью.