Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Кислород в интенсивной терапии и анестезиологии 12
1.1.1. Положительные эффекты гипероксии 12
1.1.2. Повреждающее действие гипероксии 14
1.1.3. Гипероксия и повреждение легочной ткани 15
1.1.4. Воздействие гипероксии на церебральный и коронарный кровоток 16
1.1.5. Гипероксия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и сердечно-легочной реанимации 17
1.1.6. Гипероксия при дыхательной недостаточности и ИВЛ 18
1.2. Углекислый газ, гипокапния и её эффекты 19
1.2.1. Гипокапния и дыхательная система 20
1.2.2. Гипокапния и ЦНС 20
1.3. Когнитивная дисфункция 21
1.3.1. Эпидемиология 21
1.3.2. Этиология и патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции 23
1.3.3. Клинические проявления послеоперационной когнитивной дисфункции 23
1.3.4. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции 24
1.3.5. Мониторинг глубины анестезии и когнитивная функция 26
1.3.6. Лапароскопические операции и когнитивная функция 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 30
2.1. Обследованные группы больных 30
2.2. Методы и протокол исследований 31
2.3. Инструкция по применению и оценке Монреальской шкалы когнитивной функции 39
2.3.1. Создание альтернирующего пути 39
2.3.2. Зрительно-конструктивные навыки (Куб) 39
2.3.3. Зрительно-конструктивные навыки (Часы) 40
2.3.4. Называние 40
2.3.5. Память 40
2.3.6. Внимание 41
2.3.7. Повторение фразы 42
2.3.8. Беглость речи 43
2.3.9. Абстракция 43
2.3.10. Отсроченное воспроизведение 44
2.3.11. Ориентация 44
2.4. Статистический анализ данных 45
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование 46
3.2. Результаты мониторинга газообмена и гемодинамики в различных группах исследования в ходе проведения плановой лапароскопической холецистэктомии 48
3.3. Когнитивные функции в группах сравнения 54
3.4. Взаимосвязь когнитивных функций с возрастом и образованием 56
3.5. Взаимосвязь мониторинга глубины анестезии и когнитивной функции 59
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 61
4.1. Взаимосвязь оксигенации и когнитивной функции 61
4. 2. Взаимосвязь уровня углекислого газа и когнитивной функции 62
4.3. Газообмен и изменения параметров гемодинамики 66
4.4. Когнитивная функция и факторы риска 67
4.5. Когнитивная функция и образование 71
4.6. Когнитивная функция и глубина анестезии 71
4.7. Когнитивная функция и анестетик 72
Заключение 75
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Перспективы дальнейшей разработки темы 84
Список использованных сокращений 85
Список литературы 87
- Диагностика, лечение и профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции
- Результаты мониторинга газообмена и гемодинамики в различных группах исследования в ходе проведения плановой лапароскопической холецистэктомии
- Взаимосвязь уровня углекислого газа и когнитивной функции
- Когнитивная функция и анестетик
Введение к работе
Актуальность исследования
Когнитивные функции представляют собой психические процессы обработки информации, восприятия и памяти, необходимые для повседневной жизни. Таким образом, послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) является нарушением вышеперечисленных процессов [Rasmussen L.S., 1998]. Факторы риска и причины развития ПОКД до сих пор остаются не до конца изученными, несмотря на большое количество работ по данной теме. В ряде исследований было установлено, что чаще ПОКД развивалась после обширных хирургических вмешательств в условиях общей анестезии, после повторных операций, а также в случаях, когда наблюдались осложнения в послеоперационном периоде [Baer G.A. et al., 1999]. Помимо влияния факторов операционного стресса, системного воспаления и действия различных гипнотиков, в развитие ПОКД могут вносить вклад транзиторные нарушения газообмена, вызванные неадекватными параметрами искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [Лебединский К.М. и соавт., 2006; Wang, R. et al., 2015]. Вместе с тем, многие анестезиологи рассматривают респираторные нарушения, в частности гипероксию и умеренную гипокапнию как допустимые явления, создающие, по их мнению, определенный «задел безопасности» на случай внезапных или непредвиденных интраоперационных нарушений газообмена.
Рядом авторов показано, что гипероксия ускоряет заживление ран
[Hovaguimian F. et al., 2013], может снижать выраженность послеоперационной
тошноты и рвоты [Greif R. et al., 1999; Aka O. et al., 2002], ишемии кишечника
и энтеропатии. Тем не менее, интервал между безопасной, допустимой и
потенциально токсичной концентрациями кислорода относительно узок и
малоизучен, в связи с чем поддержание гипероксии во время
периоперационной ИВЛ требует определенной осторожности.
Во время эндоскопических вмешательств, требующих
карбоксиперитониума, также бытует мнение о необходимости умеренной
гипервентиляции для профилактики гиперкапнии [Suborov E.V. et al., 2007],
однако подобный подход нередко ведет к гипокапнии, регистрируемой при
помощи капнографии и анализа газового состава крови. Вместе с тем, известно,
что даже кратковременная гипокапния приводит к церебральной
вазоконстрикции и уменьшению церебрального кровотока и доставки кислорода к головному мозгу, а также может замедлять восстановление спонтанного дыхания. Кроме изменения параметров ИВЛ, возможные точки приложения для воздействия на эти факторы риска включают коррекцию длительности и глубины анестезии [Slater J.P. et al., 2009; Farag E. et al., 2006].
Несмотря на то, что патофизиологические процессы, которые лежат в основе ПОКД, до сих пор остаются малоизученными, установлены отдаленные последствия данных нарушений. Эти последствия включают снижение качества жизни больных [Newman M.F. et al., 2001], а также раннюю утрату
трудоспособности и повышение зависимости пациента от общества [Steinmetz J. et al., 2009], и являются значимой проблемой для пациентов, их родственников и системы здравоохранения. Более того, у больных преклонного возраста изменения когнитивных функций могут приводить к увеличению потребности в помощи от органов социальной опеки и дополнительному росту расходов системы здравоохранения [Price C.C. et al., 2008; Заболотских И.Б. и соавт., 2013], а также ассоциируются с повышенной смертностью в течение 10 лет после операции [Steinmetz J. et al., 2009].
Помимо воздействия на послеоперационные когнитивные функции, нарушения газообмена оказывают влияние на мозговой кровоток, экстракцию кислорода и высшую нервную деятельность [Храпов К.Н. и соавт., 1998]. Исходя из этого, можно предположить взаимосвязь между глубиной анестезии и развитием когнитивных нарушений. Одним из новых показателей глубины анестезии является индекс состояния пациента (PSI, Patient State Index). Этот показатель был разработан для мониторинга седации и эффекта препаратов в интенсивной терапии и в ходе анестезиологического пособия [Drover D. et al., 2006], однако он ещё недостаточно исследован в клинической практике.
Как непреднамеренная гипервентиляция, так и повышенное содержание кислорода в дыхательной смеси часто встречаются в периоперационном периоде, весьма варьируя по длительности. Как следствие, могут возникать нарушения газообмена — гипероксия, гипокапния и нередко их сочетание [Грицан А.И. и соавт., 2016]. Вмешиваясь в регуляцию мозгового кровотока, вышеописанные процессы могут вести к изменению высших психических функций у различных возрастных категорий больных.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на ряд публикаций последних лет, на сегодняшний день нет
единого мнения о влиянии различных респираторных нарушений, в том числе
ятрогенного характера, на выраженность послеоперационной когнитивной
дисфункции. Авторы большинства работ отмечают необходимость
дальнейшего исследования эффектов как гипероксии, так и гипокапнии на органы и системы, при этом нет данных о влиянии параметров газообмена на когнитивные нарушения при лапароскопических вмешательствах.
Эти обстоятельства определили цель и задачи нашей работы
Цель исследования
Уменьшить выраженность когнитивной дисфункции после
лапароскопической холецистэктомии за счёт профилактики респираторных нарушений в периоперационном периоде.
Задачи исследования
-
Исследовать влияние интраоперационного газообмена на когнитивную функцию у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию.
-
Изучить взаимосвязь нарушений газообмена, в частности, транзиторной гипокапнии, гипероксии и их сочетания, с показателями гемодинамики.
-
Оценить динамику когнитивной функции в периоперационном периоде холецистэктомии в различных возрастных группах.
-
Изучить взаимосвязь когнитивных нарушений с факторами риска их развития при эндоскопической холецистэктомии.
-
Исследовать взаимосвязь глубины анестезии с показателями высшей нервной деятельности в периоперационном периоде лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна исследования и полученных результатов
В ходе работы доказано, что гипероксия и гипокапния во время
лапароскопической холецистэктомии сопровождаются преходящей
когнитивной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде.
Установлена взаимосвязь когнитивной функции с возрастом и образованием при данном виде вмешательств.
Впервые в отечественной анестезиологической практике выявлены взаимосвязь показателя глубины анестезии PSI с когнитивной функцией после эндоскопической холецистэктомии и его прогностическая роль в отношении ПОКД.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что профилактика гипероксии и гипокапнии при лапароскопической холецистэктомии уменьшает выраженность когнитивной дисфункции после вмешательства.
Доказана клиническая обоснованность мониторинга глубины анестезии в периоперационном периоде лапароскопической холецистэктомии.
Подтверждена высокая клиническая потребность в данном виде мониторинга в сочетании с контролем газообмена у больных пожилого и старческого возраста.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с правилами и принципами
доказательной медицины, с применением методов научного познания.
Использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические
и статистические методы исследования. Объектом изучения были взрослые
пациенты, которым проводилась плановая лапароскопическая
холецистэктомия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При лапароскопической холецистэктомии интраоперационная гипероксия сопровождается преходящей когнитивной дисфункцией после вмешательства.
-
Гипокапния в ходе холецистэктомии ассоциируется со снижением артериального давления в послеоперационном периоде.
-
Сниженные значения индекса состояния пациента перед холецистэктомией прогнозируют развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством
пациентов, принявших участие в исследовании (170 человек), наличием групп
сравнения, адекватными и современными методами исследования и
статистической обработкой данных. Результаты исследования были
последовательно доложены и обсуждены на Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов СГМУ (Архангельск, 2013-2016 гг.), на V-м, VI-м и VII-м Беломорских симпозиумах (Архангельск, 2013, 2015 и 2017 гг.), на конгрессе «Евроанестезия 2015» (Берлин, 2015 г.)на XIV-м и XV-м съездах Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ (Казань, 2014 г. и Москва, 2016 г.), , на конгрессе «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2016 г.), на XIV-й Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2017 г.). В 2017 г. автором получены Беломорская премия в области мониторинга и Ломоносовская премия. Апробация диссертационной работы состоялась 29 сентября 2017 г. на заседании проблемной комиссии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет (CГМУ)» (Протокол № 3).
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (г. Архангельск), и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко ФМБА России» (г. Архангельск), а также в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России (г. Архангельск)
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно выполнено планирование исследования,
проведен анализ и обобщены представленные в литературе сведения по
рассматриваемой проблеме, выполнялось анестезиологическое пособие у всех
пациентов, включенных в исследования. Выполнены набор материала и
статистический анализ данных, полученных в ходе исследования,
сформулированы основные положения и выводы исследования.
Объем и структура работы
Диагностика, лечение и профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции
В настоящее время в периоперационном периоде актуально раннее выявление когнитивных расстройств [173]. Крайне важны их своевременная идентификация и более раннее начало лечения, ещё до того, как сформируется тяжелый когнитивный дефицит; при этом запоздалая диагностика нередко приводит к выраженной деменции. Значительный интерес представляют легкие когнитивные нарушения, когда наблюдается снижение памяти при нормальном состоянии интеллекта. В последнее время выявлению когнитивных расстройств посвящено много исследований, однако единой точки зрения по диагностическим критериям этого нарушения нет.
Эффект лекарственных препаратов на когнитивные функции был изучен во многих научных работах. Для лечения пациентов данной категории используются препараты, регулирующие уровень активации глутаматных NMDA-рецепторов, а также ингибиторы ацетилхолинэстеразы в ЦНС. Цель их использования — замедление прогрессирования когнитивных нарушений за счет восполнения дефицита соответствующих нейротрансмиттеров в ткани головного мозга [29].
Применение нейрометаболических препаратов способно улучшить энергообеспечение нейронов, восполнить дефицит субстратов для синтетических процессов, устранить или предупредить повреждающее действие избыточного количества свободных радикалов. При тяжелых формах деменции поражение ЦНС прогрессирует: нарушается функциональная способность нейронов. В этой ситуации важно не только восстановление в них нормального обмена веществ, но и инициация репаративных процессов. В экспериментальных исследованиях получены данные о том, что фармакологически индуцированный синаптогенез, формирование новых отростков нейронов, образование новых связей между нейронами способны обеспечить эффективное функционирование оставшихся нейронов, замедлив, тем самым, прогрессирование когнитивного дефицита [15]. В то же время, Американское гериатрическое общество выпустило список препаратов, не рекомендованных к применению у пожилых пациентов, к ним относятся, в частности, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов [33] и бензодиазепины [39].
В периоперационном периоде важно поддержание адекватной церебральной перфузии. Однако определить адекватное среднее артериальное давление (САД) довольно сложно, поскольку в литературе описано около 140 определений гипотонии [27]. В ряде исследований изучался вопрос, способствует ли увеличение САД улучшению когнитивной функции в послеоперационном периоде. В частности, в сердечно-сосудистой хирургии поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. ст. сопровождалось снижением частоты делирия, а также большим количеством набранных баллов по шкале оценки когнитивной функции MMSE по сравнению с группой, где САД было 60–70 мм рт. ст. [155].
Лечение больных с тяжелой деменцией, как правило, является недостаточно эффективным, основная задача заключается в обеспечении максимально комфортных в реальной ситуации условий проживания пациента и предупреждении тяжелых соматических осложнений. Значительно более актуально выявление пациентов, интеллектуальная работоспособность и социальная адаптация которых сохранены, однако имеются нарушения памяти и внимания, которые рассматриваются как умеренные когнитивные нарушения.
Своевременное начало лечения у таких больных способно пролонгировать период до формирования тяжелой деменции. Для послеоперационной профилактики когнитивных нарушений рекомендован многокомпонентный немедикаментозный подход, включающий в себя поддержание циркадных ритмов, обеспечение должной гигиены и другие меры [153]. С целью купирования болевого синдрома не рекомендуется рутинно использовать у пожилых пациентов опиоиды, предпочтение может быть отдано габапентину, парацетамолу и НПВС [33]. В настоящее время опубликовано лишь ограниченное количество исследований касательно использования регионарных методик и частоты развития делирия, нет убедительных данных по использованию фармакологических препаратов с целью предотвращения когнитивных нарушений. В последние годы появился ряд работ, показывающих, что профилактика развития делирия и ПОКД может быть обеспечена назначением дексмедетомидина, который обладает нейропротективным эффектом; часть этих работ была сделана при лапароскопичеcких вмешательствах [37, 48, 108, 120].
Исходя из вышеизложенного, на сегодняшний день для понимания причин и профилактики периоперационных когнитивных нарушений требуются дальнейшие исследования.
Результаты мониторинга газообмена и гемодинамики в различных группах исследования в ходе проведения плановой лапароскопической холецистэктомии
Параметры газообмена в группах приведены на рисунках 10 и 11, а также в таблице 2. Интраоперационный показатель PaO2 в группах hO2–lCO2 и hO2–nCO2 почти в 2 раза превышал значения групп с нормоксией (p 0,05). Кроме того, при внутригрупповом сравнении в группе hO2–lCO2 уровень PaO2 на конец оперативного вмешательства отличался от исходного, а показатель PaCO2 был достоверно выше к концу операции в группах hO2–nCO2 и nO2–nCO2. Примечательно, что к концу оперативного вмешательства в группах нормокапнии увеличивался минутный объем, при этом дыхательный объем не отличался.
В группах hO2–lCO2 и nO2–lCO2 минутный объем вентиляции и рН были достоверно выше, а показатели EtCO2 и PaCO2 – ниже, чем в других группах. К концу оперативного вмешательства показатель pH достоверно снижался во всех группах по сравнению с исходным значением, при этом в группах с гипокапнией отмечали увеличение концентрации лактата (p 0,001) как по сравнению с группой nO2–nCO2, так и по сравнению с исходным значением (см. табл. 2).
Показатели гемодинамики представлены в таблицах 3 и 4. На различных этапах оперативного вмешательства достоверных различий обнаружено не было, однако через 36 часов после операции показатели среднего, систолического и диастолического артериального давления в группах гипокапнии были ниже по сравнению с группой нормоксии-нормокапнии.
При внутригрупповом сравнении во всех группах отмечалось снижение среднего артериального давления на начало вмешательства по сравнению с исходным уровнем перед операцией. В группах гипокапнии через 6 и 36 часов сохранялись сниженные по сравнению с предоперационными показателями среднего артериального давления (САД). Через 36 часов в группе hO2–nCO2 отмечалось снижение ЧСС, в то время как в группе hO2–lCO2 значение данного показателя возрастало по сравнению с исходным уровнем.
Взаимосвязь уровня углекислого газа и когнитивной функции
В ходе нашего исследования мы обнаружили, что изолированная гипокапния не приводит к ухудшению когнитивных функций, вероятно, это объясняется ее краткосрочным воздействием в ходе оперативного вмешательства. Как гипокапния, так и гиперкапния встречаются в самых различных клинических ситуациях. Вместе с тем, в последние годы вследствие использования меньших дыхательных объемов и развития стратегии протективной ИВЛ и допустимой гиперкапнии [10] несколько увеличилось количество пациентов с гиперкапнией.
В норме у здоровых лиц РаCO2 находится в достаточно узком диапазоне (35–45 мм рт. ст.). Парциальное давление углекислого газа является важным регулятором мозгового кровообращения, что нашло отражение в многочисленных публикациях по этой проблеме. Снижение PaCO2 до 20–25 мм рт. ст. уменьшает церебральный кровоток на 40-50%; дальнейшее снижение уровня углекислого газа на него существенно не влияет [30]. Как и в случае с гипероксией, существуют положительные и отрицательные стороны гипокапнии. Так, на протяжении короткого периода времени умеренная гипокапния может быть использована у пациентов с тяжелой внутричерепной гипертензией или у новорожденных с легочной гипертензией, однако длительная гипокапния у пациентов, находящихся в критическом состоянии, может нести ряд негативных последствий [116].
Вследствие гипокапнии происходит развитие алкалоза цереброспинальной жидкости, что влечет за собой вазоконстрикцию и снижение церебрального кровотока и доставки кислорода к тканям головного мозга; это усиливает повреждение нейронов в ранее ишемизированных областях [104]. Кроме того, гипокапния увеличивает возбудимость нейронов, ускоряет глутаматергическую синаптическую передачу и подавляет ГАМК-опосредованное торможение, в результате чего повышается потребление О2 [40].
Большинство исследований свидетельствуют о том, что гипокапния и гиперкапния после черепно-мозговой травмы сопряжены с плохими исходами, однако оптимальный уровень CO2 до сих пор требует дальнейшего обсуждения [143]. В одной из недавних работ в постреанимационном периоде сравнивалось три группы пациентов – гипокапния (менее 35 мм рт. ст.), нормокапния (35–45 мм рт. ст.) и гиперкапния (более 45 мм рт. ст.). По сравнению с нормокапнией, гипокапния ассоциировалась с худшими клиническими исходами, в то время как пациенты с допустимой гиперкапнией имели большую вероятность благоприятного клинического исхода [146]. Исследование, проведенное в Нидерландах, также показало, что вероятность смертельного исхода после остановки кровообращения составляет 60% и выше при снижении PaCO2 менее 25 мм рт. ст. [80]. На сегодняшний день в постреанимационном периоде рекомендуется использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг ПМТ для поддержания PaCO2 на уровне 40–45 мм рт. ст. [132].
В последние годы появились сообщения о том, что проведение операции под общей анестезией в условиях гипервентиляции может снизить вероятность ПОКД. Так Linstedt U. и соавт. провели проспективное исследование влияния интраоперационной гипервентиляции на частоту и выраженность ПОКД у пациентов молодого и пожилого возраста. Группы были рандомизированы по виду интраоперационной ИВЛ: в первую группу включены пациенты с интраоперационной гипервентиляцией (PaСO2 = 30 мм рт. ст.), во вторую — с нормовентиляцией (PaСO2 = 45 мм рт. ст.).
Когнитивные функции исследовались путем проведения стандартных нейропсихологических тестов до операции, а также через 1, 3 и 6 дней после вмешательства. Комбинированная общая анестезия поддерживалась стандартными дозировками изофлурана, закиси азота и кислорода, обезболивание проводилось фентанилом. В общей выборке ПОКД была зарегистрирована у 26 пациентов (22%), при этом у пожилых больных (старше 65 лет) ПОКД отмечена в 3 случаях после гипервентиляции и в 13 случаях после нормовентиляции (р 0,01), а у больных моложе 65 лет — в пяти случаях как после гипервентиляции, так и после нормовентиляции. Таким образом, в старшей возрастной группе отмечена большая выраженность когнитивного дефицита после нормовентиляции по сравнению с группой молодых пациентов [111].
В то же время, проведение оперативного вмешательства в условиях гипокапнии и снижения перфузионного давления головного мозга может сопровождаться большей частотой лакунарных и гемодинамических инсультов, так как продленная гипокапния приводит к спазму церебральных сосудов, а также гипоксии и гипоперфузии головного мозга [15]. В недавнем исследовании на животных было показано, что при анестезии севофлураном гипокапния в сочетании с гипотензией изменяет перфузию головного мозга, приводя к ранней ишемии нейронов [142]. У детей с гипоксически ишемической энцефалопатией гипокапния также ассоциируется с неблагоприятными исходами [110]. В то же время, незначительная гипокапния в педиатрической практике не сопровождается гемодинамическими сдвигами [103].
Мы также обнаружили, что в группе hO2–nCO2 была выявлена положительная взаимосвязь между EtCO2 и оценкой по шкале MoCA через 36 часов после оперативного вмешательства. Данные других исследований демонстрируют схожие результаты. Так, у пациентов с подозрением на внутричерепную гипертензию при мониторировании церебральной оксигенации и EtCO2 было показано, что гипокапния менее 30 мм рт. ст. приводит к снижению церебрального кровотока и оксигенации тканей головного мозга [23]. Более того, низкий уровень EtCO2 в ходе анестезии ассоциируется с увеличением послеоперационной летальности [51]. Эти результаты подчеркивают важность предотвращения гипокапнии во время анестезии.
Результаты нашего исследования показали, что в ходе лапароскопической холецистэктомии в группах гипокапнии на фоне гипервентиляции и повышения рН к концу оперативного вмешательства происходит повышение концентрации лактата артериальной крови, что может свидетельствовать об ухудшении тканевой перфузии. Вместе с тем, данный эффект может быть обусловлен буферным действием алкалоза на продукцию и высвобождение лактата из мышечной ткани [53]. Схожие изменения концентрации лактата в плазме крови были описаны при гипервентиляции на фоне нарушений ЦНС [168]. Таким образом, генез гиперлактатемии на фоне гипокапнии остается предметом дискуссий.
Когнитивная функция и анестетик
Несмотря на многочисленные предположения, до сих пор не доказано, что использование определённых методов анестезии имеет позитивное или негативное влияние на когнитивную функцию после вмешательства. В нашем исследовании в качестве гипнотика в ходе проведения всей анестезии мы использовали пропофол. По результатам исследования Geng Y. J. с соавт., при проведении лапароскопической холецистэктомии у пожилых пациентов частота ПОКД была значительно ниже в группе пропофола по сравнению с севофлюраном и изофлюраном [64]. Вместе с тем в ходе глубокой анестезии пропофолом гипокапния ухудшает церебральное кровообращение [117].
При анализе эффектов анестезии и самого оперативного вмешательства выявлено, что причина ПОКД заключается в нарушении баланса нейротрансмиттеров — дефиците ацетилхолина и избытке моноаминергических соединений (допамина, норадреналина и серотонина). Так как почти все препараты, используемые во время анестезии, влияют на этот баланс, встаёт вопрос о выборе оптимальных средств для анестезии. Вместе с тем, исследования вербальной способности и внимания показали, что угнетающее влияние на когнитивные функции часто не зависит от применяемого анестетика [101]. Так, при исследовании влияния анестезии пропофолом и севофлураном на церебральную оксигенацию при гинекологических операциях Sung J. K. и соавт. доказали, что в группе пропофола наблюдались более низкие показатели церебральной оксигенации по сравнению с группой севофлурана [164]. В общей хирургии ингаляционная анестезия севофлураном и тотальная внутривенная анестезия пропофолом оказывают схожие эффекты в отношении краткосрочной ПОКД, но севофлуран может улучшать церебральную оксигенацию у пациентов с исходными нарушениями со стороны ЦНС [73]. В то же время существует мнение, что анестезия севофлураном характеризуется большей вероятностью снижения церебрального перфузионного давления и ассоциируется с большей частотой послеоперационного делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций [5]. При этом необходимо помнить, что решающую роль в развитии ПОКД может играть время экспозиции к анестетику, поэтому у пациентов не должны использоваться препараты длительного действия. В частности, в недавних рекомендациях Европейского общества анестезиологии по профилактике послеоперационного делирия предлагается ограничить использование бензодиазепинов, особенно у пожилых больных, находящихся в группе риска развития ПОКД [19].