Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Транскатетерная имплантация аортального клапана и возможные виды анестезии 9
1.1 Аортальный стеноз. Эпидемиология, этиология и патогенез 9
1.2 Современные подходы к лечению критического аортального стеноза 11
1.3 Операция транскатетерной имплантации аортального клапана 14
1.4 Виды аортальных протезов для транскатетерной имплантации и хирургические доступы 18
1.5 Анестезиологическое обеспечение транскатетерной имплантации аортального клапана трансфеморальным доступом 21
1.5.1 Предоперационная подготовка больного 21
1.5.2 Премедикация 23
1.5.3 Мониторинг больного в операционной 24
1.5.4 Роль чреспищеводной эхокардиографии при транскатетерной имплантации аортального клапана 26
1.5.5 Возможные виды анестезии при транскатетерной имплантации аортального клапана 28
1.5.6. Заключение 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Материалы исследования 36
2.2 Методы исследования 42
2.3 Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты собственного исследования 49
3.1 Структура и количество периоперационных осложнений в группе «1» 51
3.2 Особенности анестезиологического обеспечения и сроки реабилитации в группе «1» 54
3.3 Структура и количество периоперационных осложнений в группе «2» 57
3.3.1. Распределение периоперационных осложнений в подгруппе «2А» и подгруппе «2Б» 59
3.4 Особенности анестезиологического обеспечения и сроки реабилитации в группе «2» 61
3.4.1 Особенности анестезиологического обеспечения и сроки реабилитации в подгруппах «2А» и «2Б» 63
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 66
4.1 Сравнение периоперационных осложнений в группе «1» и группе «2» 67
4.2 Сравнение длительности операции и анестезии, сроков пребывания в стационаре в группе «1» и группе «2» 78
4.3 Сравнение комфорта методики анестезии в группе «1» и группе «2», подгруппах «2А» и «2Б». Возможность широкого использования Чп-ЭХО в качестве дополнительного гемодинамического мониторинга 81
Заключение 85
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список сокращений 88
Список литературы 90
- Современные подходы к лечению критического аортального стеноза
- Возможные виды анестезии при транскатетерной имплантации аортального клапана
- Особенности анестезиологического обеспечения и сроки реабилитации в подгруппах «2А» и «2Б»
- Сравнение комфорта методики анестезии в группе «1» и группе «2», подгруппах «2А» и «2Б». Возможность широкого использования Чп-ЭХО в качестве дополнительного гемодинамического мониторинга
Современные подходы к лечению критического аортального стеноза
Необходимо отметить, что медикаментозная терапия при критическом аортальном стенозе (АС) является необходимой, но малоэффективной [81,97,104,119]. Медикаментозная терапия при бессимптомном АС направлена на профилактику гипертрофии миокарда левого желудочка, на профилактику ишемической болезни сердца, на строгий контроль за величиной артериального давления и частотой сердечных сокращений, а также на лечение и профилактику аритмий [8].
В зарубежном исследовании изучалась выживаемость больных с критическим аортальным стенозом, получавших медикаментозную терапию. Было продемонстрировано, что однолетняя выживаемость составила 62%, пятилетняя – 32%, а через 10 лет выживших оказалось всего 18% [116].
На сегодняшний день, единственным радикальным методом лечения критического аортального стеноза остается операция протезирования аортального клапана (ПАК). Наличие критического аортального стеноза является абсолютным показанием к операции ПАК [41].
Операционная летальность при изолированной операции ПАК при критическом аортальном стенозе колеблется от 1% до 3% в возрастной группе до 70 лет и 4% - 8% у больных старшей возрастной группы, по данным иностранных публикаций [44,58,76,86,109,115]. В аналогичных работах отечественных авторов продемонстрирована схожая летальность в раннем послеоперационном периоде у больных в возрастной группе до 80 лет [9,13,21]. В случае если операция выполнена успешно, то происходит значительное уменьшение, или даже исчезновение, симптомов и улучшается качество жизни пациента. Долгосрочная выживаемость у больных после выполнения операции ПАК приближается к таковой в популяции без поражения аортального клапана [115].
Результаты хирургического лечения зависят не только от успешного выполнения ПАК, но и от исходного состояния больных, которым выполняется операция. Как правило, пациенты которым необходимо выполнить ПАК, относятся к пожилой и старческой возрастным группам и имеют сопутствующую соматическую патологию, что может неблагоприятно отразиться на послеоперационном прогнозе.
У пациентов высокого хирургического риска показатели выживаемости значительно ухудшаются. Исследования, посвященные долгосрочному прогнозу после операции ПАК, показывают, что у пациентов высокого хирургического риска, однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 70.9%, 56.8%, и 47.4%, соответственно, при этом предполагаемая летальность в данной группе больных по шкале летальности общества торакальных хирургов (STS) составляла 16.3% [78,111].
К группе высокого хирургического риска можно отнести больных с тяжелой сопутствующей патологией легких, почек, печени, анемией, предшествующими острыми нарушениями мозгового кровообращения, деменцией, предшествующей операцией на сердце, лучевой терапией по поводу онкологической патологии и пр. Существуют шкалы для оценки предполагаемого риска летального исхода. К наиболее часто используемым шкалам для стратификации риска летального исхода относятся шкалы logistic EuroScore, EuroScore II и STS. Так при показателе более 20% по шкале logistic EuroScore риск летального исхода считается высоким, по шкале STS риск высокий при показателе более 10% [114].
У больных с высоким хирургическим риском могут быть использованы другие методы коррекции порока. Впервые идею коррекции критического аортального стеноза при помощи чрескожных транскатетерных систем предложил профессор Cribier в 1985 году [55]. Данный метод получил название баллонной вальвулотомии (БВ) аортального клапана.
В отечественной медицине значительный вклад в развитие эндоваскулярной хирургии клапанов сердца принадлежит докторам Сухову В.К. и Силину В.А. Авторами впервые в советском союзе были разработаны и внедрены в клиническую практику эндоваскулярные катетерные системы для баллонной вальвулотомии клапанов сердца [22,24,26].
После выполнения БВ происходит регресс клинической симптоматики и снижается градиент давления на АК, увеличивается площадь отверстия аортального клапана. Однако необходимо отметить, что пациенты, которым выполнялась БВ, имеют худший прогноз по сравнению с операцией ПАК в связи с возникновением рецидивов аортального стеноза и присоединением аортальной недостаточности. Однолетняя, двухлетняя и трехлетняя выживаемость составила 50%, 35%, 20%, соответственно, кроме того, данная операция характеризуется большим количеством осложнений от 15% до 25% [78]. В настоящее время изолированная баллонная вальвулотомия аортального клапана не рекомендуется в качестве основного метода лечения критического аортального стеноза. Баллонная вальвулотомия может быть использована для улучшения клинического состояния больных с декомпенсацией кровообращения, и в качестве первого этапа перед выполнением операции ПАК [22,25,26,78].
Учитывая высокую периоперационную летальность при операции протезирования аортального клапана у больных высокого хирургического риска, а также относительно неблагоприятный прогноз при выполнении балонноной вальвулотомии возникает потребность в поиске иного метода лечения критического аортального стеноза. Таким альтернативным методом лечения критического аортального стеноза у больных высокого хирургического риска является операция малоинвазивной транскатетерной имплантации аортального клапана [1,10,11,41,78,115,121].
Возможные виды анестезии при транскатетерной имплантации аортального клапана
Прошло более 10 лет с момента первой успешной транскатетерной имплантации аортального клапана человеку. Медицинские технологии быстро развиваются, появляются новые виды клапанов и системы их доставки, что позволяет сократить время операции, сделать ее менее инвазивной и выбрать оптимальный хирургический доступ и вид применяемой анестезии.
Предметом специального изучения является выбор анестезиологической тактики при транскатетерной имплантации аортального клапана. При использовании трансапикального, трансаортального и подключичного доступов возможность проведения местной анестезии маловероятна, следовательно вопрос решается в пользу общей анестезии. Операция ТИАК из трансфеморального доступа менее инвазивна и агрессивна. При данном доступе может применяться как местная анестезия, в сочетании с медикаментозной седацией, или без нее, так и общая анестезия. Однако в литературе описаны противоречивые данные по выбору вида анестезии у больных, которым выполняется ТИАК трансфеморальным доступом [37,39,52-54,59,67,72,77,79,85,100,118].
Следовательно, вопрос выбора анестезиологической тактики при трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана остается открытым и до конца не ясен.
В зарубежных исследованиях демонстрируются различные варианты анестезии у больных, которым выполнялось ТИАК из феморального доступа, что наглядно представлено в таблице № 2.
Разнообразие анестезиологической тактики характеризуется не только различием в виде анестезии, но и различием в выборе препаратов для седации в группах местной анестезии.
По наблюдениям специалистов многие центры начинали выполнять ТИАК трансфеморальным доступом в условиях общей анестезии [39,52-54]. Данная техника анестезии была оправданной в связи с отсутствием опыта и позволяла оператору совершенствовать свои хирургические навыки. Кроме того на начальном этапе многие технические и клинические аспекты не были до конца изучены. Нельзя не отметить, что неподвижность пациента во время вальвулотомии и имплантации клапана играла существенную роль. Также преимущества общей анестезии объяснялись частой необходимостью проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий во время операции [103].
В одном иностранном исследовании публикуется опыт проведения первых 40 операций ТИАК трансфеморальным доступом. Коллеги указывают, что у первых четырех пациентов операция проводилась в условиях местной анестезии в сочетании с седацией, однако последующие 36 случаев были выполнены в условиях общей анестезии. Данный вид анестезии был обоснован необходимостью хирургического гемостаза, так как клиника рутинно использовала хирургическое выделение бедренной артерии и артериотомию [101].
Противоположенные результаты представлены в другой иностранной работе, где большая часть операций проводилась в условиях местной анестезии лидокаином в месте доступа и седации на основе постоянной инфузии ремифентанила. Поводом к рутинному использованию местной анестезии послужил неудачный опыт пилотных операций в условиях общей анестезии, так как один пациент умер от респираторных осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких. По мнению тех же авторов, трансфеморальное ТИАК в большинстве случаев может быть выполнено в условиях местной анестезии, что позволяет сократить время пребывания в стационаре и уменьшить время реабилитации пациентов [35].
Значительный интерес представляет очередная работа иностранных коллег по изучению частоты использования различных видов анестезии в Соединенных Штатах Америки и Европе. В исследовании принимали участие анестезиологи из 82 медицинских центров. Так в США были опрошены 62 учреждения, и только 3 из них использовали местную анестезию в сочетании с седацией. Два из трех центров проводили «легкую» седацию с оценкой по шкале седации Ramsey в 3-4 балла и не использовали интраоперационно чреспищеводную эхокардиогрфию. Один центр использовал «глубокую» седацию в 5-6 баллов по одноименной шкале и выполнял Чп-ЭХО. Оставшиеся 59 центров отдавали предпочтение общей анестезии. В дополнение к вышесказанному, 6 центров пробовали проводить местную анестезию, но с течением времени стали отдавать предпочтение общей анестезии в связи с неблагоприятным опытом [42].
Противоречивые данные получены по результатам опроса врачей в Европе. Только 6 центров из 20 отдавали предпочтение общей анестезии. Один центр использовал только местную анестезию и мониторинг в операционной, другой выполнял ТИАК без присутствия анестезиологов. Остальные 12 центров использовали МА и седацию с оценкой в 2-3 балла по шкале седации Ramsay. Большинство центров не проводили Чп-ЭХО у седированных пациентов. Однако 2 центра все же использовали «глубокую» седацию и выполняли чреспищеводное исследование, на фоне вентиляции под положительным давлением с помощью модифицированной лицевой маски. Согласно данным многоцентрового исследования общая анестезия в США по частоте использования значительно превалирует над местной анестезией с седацией, последняя используется в 5% случаев. При этом седация и местная анестезия получила большее распространение в Европейских странах [42].
На возможные преимущества общей анестезии указывается в аналогичной иностранной работе, где сообщается, что общая анестезия исключает двигательную активность пациента во время операции, а интубация трахеи позволяет надежно обеспечить проходимость дыхательных путей [64]. Кроме того осложнения, связанные с операцией, возникают быстро и неожиданно и требуют немедленного реагирования, не теряя времени на индукцию анестезии и интубацию трахеи, что возможно в условиях общей анестезии [62,63].
Схожее мнение демонстрируется в работе еще одного зарубежного автора [59], где коллеги утверждают, что для обеспечения неподвижности пациента во время основных этапов операции требуется глубокий уровень седации. Это затрудняет обеспечение проходимости дыхательных путей в группе местной анестезии и седации у пожилых пациентов. В связи данным фактом тот же автор рекомендует использовать общую анестезию.
О преимуществах общей анестезии при транскатетерной имплантации аортального клапана говорится в работе Pierre-Grgoire Guinot и соавторов [75]. По мнению того же исследователя общая анестезия является предпочтительной в связи с необходимостью проведения чреспищеводного исследования сердца, а также в связи с хирургическим выделением сосудов и артериосекцией. Кроме того, постоянное присутствие датчика в пищеводе вызывает высокий уровень ноцицептивной стимуляции. Немаловажен и тот факт, что на этапе проведения высокочастотной электрокардиостимуляции снижается церебральное перфузионное давление, а в условиях общей анестезии потребность мозга в кислороде исходно снижена. Кроме того высокочастотная стимуляция сердца может вызывать неприятные ощущения у пациентов, находящихся в сознании или в состоянии неглубокой седации.
Потенциальные недостатки общей анестезии могут быть обоснованы риском респираторных осложнений связанных с интубацией трахеи и ИВЛ, нарушением когнитивных функций у пожилых больных, отрицательным влиянием высоких доз анестетиков на сердечно-сосудистую систему [37,117]. Так в одном зарубежном исследовании проанализированы результаты 125 операций ТИАК. Было показано, что в группе местной анестезии интраоперационная потребность в катехоламинах составляла 23%, в группе общей анестезии 90%, при наличии статистической достоверности (p 0,001). Необходимость в восполнении объема циркулирующей крови была выше в группе общей анестезии и составила в среднем 22 мл/кг, в группе местной анестезии объем инфузионной терапии составлял 11 мл/кг, p 0,001. Частота использования психотропных препаратов в группе МА и ОА была одинаковой в обеих группах и составляла 9% и 8% соответственно. В группе общей анестезии 1 больной умер от легочной инфекции [57]. Мнение о том, что местная анестезия в сочетании с седацией может быть безопаснее общей анестезии, встречается в публикациях итальянских исследователей. В работе сообщается, что общая анестезия может спровоцировать нестабильность гемодинамики и вызвать декомпенсацию кровообращения, что крайне неблагоприятно для больных высокого хирургического риска. Кроме того, авторы указывают на возможность возникновения респираторных осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких, таких как пневмоторакс, легочные ателектазы и ИВЛ-индуцированное повреждение легких, что может спровоцировать декомпенсацию функции внешнего дыхания, особенно у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями легких [73]. Предельное преимущество местной анестезии состоит в возможности контролировать функцию центральной нервной системы. Данные авторы, в структуре периоперационных осложнений, значительное место уделяют эмболиям сосудов головного мозга фрагментами кальция. Таким образом, у пациентов в сознании или в состоянии неглубокой седации, диагностика острых нарушений мозгового кровообращения не вызывает трудностей, и позволяет незамедлительно начать лечение [74].
Особенности анестезиологического обеспечения и сроки реабилитации в подгруппах «2А» и «2Б»
В подгруппе «2А» - мидазолам/кетамин медиана длительности анестезии сокращалась за счет быстрого достижения седативного эффекта мидазолама и составляла 155.0 (120.0; 200.0) минут. А длительность операции практически совпадала с длительностью анестезии - 155.0 (120.0; 185.0) минут. Сопоставимое время операции и анестезии в подгруппе «2А» объясняется обеспечением мониторинга и сосудистых доступов до начала седации мидазоламом и кетамином.
В подгруппе «2Б» - дексмедетомидин медиана длительности анестезии составила 180.0 (167.5; 202.5) минут, медиана длительности операции - 150.0 (140.0; 175.0). Разница медиан длительности операции и анестезии составила 30 минут, что объясняется отсроченным действием препарата. Препарат вводился после катетеризации периферической вены и обеспечения неивазивного мониторинга. После чего начинали обеспечение доступа к центральным венам и лучевой артерии, выполняли катетеризацию мочевого пузыря.
Медиана сроков госпитализации в подгруппе «2А» составила 9.5 (7.0; 13.0) суток после операции. Медиана сроков пребывания в отделении реанимации - 1.0 (1.0; 1.0) сутки. В подгруппе «2Б» медиана сроков госпитализации составила 8.5 (7.0; 13.5) суток после операции. Медиана сроков пребывания в отделении реанимации также составляла 1.0 (1.0; 1.0) сутки.
Применение симпатомиметиков наблюдали у 2 пациентов в подгруппе «2А», что составило – 11.1% от общего количества пациентов в подгруппе. В подгруппе «2Б» назначения катехоламинов не потребовалось.
Медианы объема инфузионной терапии составили 975 (800.0; 1000.0) мл и 1200 (1150.0; 1375) мл в подгруппах «2А» и «2Б» соответственно.
Число эпизодов ВЧЭКС в подгруппе «2А» составило - 4.0 (3.0; 5.0) раз, при этом в подгруппе «2Б» - 2.0 (2.0; 3.0) раза.
Сроки госпитализации, длительность анестезии и ее особенности в подгруппах «2А» и «2Б» представлены в таблице № 12.
В подгруппах «2А» и «2Б» оценивалась глубина седации по аналоговым шкалам седации RASS и Ramsay.
По шкале RAAS медиана глубины седации в подгруппе «2А» составила «-1» балл, по шкале Ramsay «3» балла, что соответствовало даже не легкой степени седации, а так называемому состоянию «сонливости». Глубина седации в подгруппе «2А» представлена в таблице № 13.
В подгруппе «2Б» - дексмедетомидин также оценивалась глубина седации по шкалам RASS и Ramsay. По шкале RASS медиана глубины седации составила «-3.5» балла, по шкале Ramsay «5» баллов, что соответствовало умеренной или глубокой седации. Результаты представлены в таблице № 14.
Сравнение комфорта методики анестезии в группе «1» и группе «2», подгруппах «2А» и «2Б». Возможность широкого использования Чп-ЭХО в качестве дополнительного гемодинамического мониторинга
Во всех случаях в группе общей анестезии отмечалась достаточная степень амнезии (100%) после выполненной операции. Степень амнезии оценивали ретроспективно по результатам опроса. Во всех случаях была проведена интубация пищевода ультразвуковым датчиком для проведения чреспищеводной эхокардиографии (100%). Чп-ЭХО выполнялось перед основным этапом операции – оценивали степень аортального стеноза, размер кольца аортального клапана. На основном этапе операции Чп-ЭХО использовали в качестве дополнительной навигации для более точного позиционирования протеза в аортальную позицию. Сразу после имплантации протеза АК - с целью контроля качества имплантации протеза и верификации возможных осложнений. Таким образом, в группе общей анестезии дополнительный эхокардиографический мониторинг осуществлялся практически на протяжении всей операции.
В 4 случаях в группе местной анестезии (11.8%) не удалось выполнить интубацию пищевода ультразвуковым датчиком для проведения чреспищеводной эхокардиографии в связи с недостаточной глубиной седации и выраженными гортанно-глоточными рефлексами. Исходя из вышесказанного, следует, что частота использования Чп-ЭХО в группе местной анестезии была несколько меньшей и составила 88.2%, при наличии статистической значимости (p0,012). При этом неудачные попытки интубации пищевода ультразвуковым датчиком были отмечены только в подгруппе «2А» (мидазолам/кетамин). В подгруппе «2Б» дексмедетомидин чреспищеводное исследование сердца удалось выполнить во всех случаях (100%).
Частота использования Чп-ЭХО в исследуемых группах общей и местной анестезии представлена в виде рисунка № 15.
Таким образом, в нашем исследовании демонстрируется достоверно большее число случаев проведение Чп-ЭХО в группе общей анестезии (p0,012).
В исследовании Atsushi Oguri [96] продемонстрированы похожие результаты частоты использования Чп-ЭХО в группах седации (16,9%) и общей анестезии (76,3%), при наличии статистической достоверности (p0.001). Это увеличивало число параклапанных регургитаций средней степени в послеоперационном периоде в группе местной анестезии (19.1%) по сравнению с группой общей анестезии (15%) при, p0.015. В нашем исследовании связь между числом параклапанных регургитаций и использованием Чп-ЭХО не оценивалась. Однако эхокардиографический контроль в ходе операции позволил уменьшить потребность в дополнительном позиционировании протеза в условиях рентгена и дополнительной ВЧЭКС.
В нашей работе в группе «2» - местной анестезии и седации у 13 пациентов (38.2%) наблюдалась недостаточная глубина седации, что соответствовало от +1 до -1 балла по шкале RASS. Углубление седации не представлялось возможным в связи с развитием нежелательных побочных эффектов со стороны дыхательной системы (брадипноэ, десатурация). Ни один пациент не испытывал болевого синдрома и неприятных ощущений во время осуществления хирургического доступа и во время проведения ВЧЭКС.
При этом недостаточная глубина седации отмечалась только в подгруппе «2А» мидазолам/кетамин. Во всех случаях использования дексмедетомидина (подгруппа «2Б») наблюдалась достаточная глубина седации, что соответствовало от -3 до -5 баллов по шкале RASS при сохранении адекватного спонтанного дыхания.
При проведении статистического анализа получены достоверные различия в глубине седации между подгруппой «2А» (мидазолам/кетамин) и подгруппой «2Б» (дексмедетомидин) что изображено на таблице № 16.
Из таблицы видно, что в подгруппе дексмедетомидина («2Б») отмечена достоверно большая медиана глубины седации по шкалам RASS и Ramsay. На фоне большей глубины седации в подгруппе дексмедетомидина не было отмечено угнетения функции внешнего дыхания.
Отсутствие побочных эффектов со стороны дыхательной системы, достаточная глубина седации и хорошая переносимость исследования позволили более широко и безопасно использовать Чп-ЭХО в подгруппе дексмедетомидина. При этом медиана длительности чреспищеводного исследования сердца составила 29.0 (24.0; 30.5) мин.
В подгруппе мидазолам/кетамин («2А») в случаях, когда исследование проводилось, медиана его длительности составляла 6.0 (5.0; 7.0) мин. Различия в длительности проведения Чп-ЭХО в исследуемых подгруппах оказались статистически значимыми, p0.0000 (таблица № 17).
Достоверно меньшую длительность чреспищеводного исследования сердца можно объяснить худшей переносимостью исследования, недостаточной глубиной седации и возникающими трудностями с обеспечением проходимости дыхательных путей в подгруппе «2А» мидазолам/кетамин. Таким образом, в подгруппе мидазолам/кетамин не удавалось полноценно использовать Чп-ЭХО в качестве дополнительного мониторинга при имплантации биопротеза АК.
В доступной литературе нам не удалось обнаружить данных о длительности использования Чп-ЭХО при ТИАК в условиях местной анестезии.