Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология гонартроза и потребность в эндопротезировании коленного сустава 11
1.2. Анемия при эндопротезировании коленного сустава 12
1.3. Кровесберегающий эффект ингибиторов фибринолиза 14
1.3.1. Апротинин и аминокапроновая кислота . 14
1.3.2. Транексамовая кислота . 15
1.3.2.1. Внутривенное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава 16
1.3.2.2. Осложнения антифибринолитической терапии транексамовой кислотой 19
1.3.2.3. Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава 22
1.3.2.4. Выбор дозы транексамовой кислоты 28
1.3.2.5. Сравнение местного и системного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава 31
1.4. Применение дренажей при эндопротезировании коленного сустава 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы исследования 38
2.2. Характеристика методов лечения 39
2.3. Характеристика методов обследования . 42
2.4. Протокол исследования 44
2.4.1. Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава 44
2.4.2. Сравнение кровесберегающего эффекта двух методик перекрытия дренажа при тотальном эндопротезировании коленного сустава 45
2.5. Статистическая обработка результатов исследований 46
Глава 3. Результаты исследования 47
3.1. Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава . 47
3.2. Сравнение кровесберегающего эффекта двух методик перекрытия дренажа при тотальном эндопротезировании коленного сустава 55
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 60
4.1. Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава . 60
4.2. Сравнение кровесберегающего эффекта двух методик перекрытия дренажа при тотальном эндопротезировании коленного сустава . 67
Заключение 73
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Перспективы дальнейшей разработки темы 79
Список литературы 80
- Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
- Применение дренажей при эндопротезировании коленного сустава
- Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
- Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
Введение к работе
14.01.20 — анестезиология и реаниматология
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2017
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Борисов Дмитрий Борисович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, доцент Матвеев Рудольф Павлович
Официальные оппоненты:
Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы федерального государственного бюджетного учреждения «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ульрих Глеб Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится « 12 » января 2018 года в « 13 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт- Петербург, ул. Кирочная, д. 41, Конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт- Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте .
Автореферат диссертации разослан «___» 2017 г
Горбунов Георгий Николаевич
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
Актуальность исследования
Остеоартроз является дегенеративным заболеванием, которое проявляется выраженным болевым синдромом, потерей функции сустава и является ведущей причиной инвалидности у пожилых людей [Алабут А. В., 2014]. Прогрессирующее старение населения приводит к увеличению количества пациентов с дегенеративными заболеваниями крупных суставов [He P. et al., 2015].
Эндопротезирование коленного сустава стало широко распространенным видом оперативного лечения, позволяющим значительно улучшить качество жизни пациентов с гонартрозом [Алабут А. В., 2014; Зыкин А. А., 2015]. В течение последнего десятилетия количество таких операций постепенно растет, и эта тенденция продолжится в обозримом будущем [Тихилов Р. М. и др., 2012; Выбиванцева А. В. и др., 2012].
Эндопротезирование коленного сустава зачастую сопровождается значительной кровопотерей, которая составляет от 500 до 2000 мл [Власов С. В., 2014; Bidolegui F. et al., 2015]. Сочетание кровопотери с большой распространенностью исходной анемии у пациентов приводит к высокой частоте развития значимой послеоперационной анемии [Goodnough L. T. et al., 2011]. Одним из методов борьбы с послеоперационной анемией является аллогенная гемотранс-фузия, частота которой может достигать 70% [Carling M. S. et al., 2015]. При этом доказано, что трансфузия препаратов донорской крови является фактором риска ранней и отсроченной послеоперационной заболеваемости и летальности [Герасимов Л. В. и др., 2012].
Одной из задач анестезиолога-реаниматолога в периоперационном периоде является поддержание гомеостаза пациента на оптимальном уровне для максимально быстрой реабилитации. Снижение кровопотери и профилактика анемии при обеспечении хирургических вмешательств вносит значительный вклад в успешное течение послеоперационного периода [K. Oremus, 2015], а медикаментозный гемостаз является неотъемлемой частью комплекса анестезиологического обеспечения операций.
Эффективным методом снижения кровопотери при эндопротезировании коленного сустава служит применение ингибиторов фибринолиза [Шевченко Ю. Л. и др., 2008], при этом наиболее распространенным и изученным анти-фибринолитиком является транексамовая кислота [Kim C. et al., 2015]. Выраженное кровесберегающее действие данного препарата подтверждено большим количеством исследований и обзоров [Fu D. J. et al., 2013; Ker K. et al., 2015].
В последние годы набирает популярность внутрисуставное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава, эффективность которого подтверждена достаточным количеством исследований [Chen Z. et al., 2014; Panteli M. et al., 2013; Wang H. et al., 2015]. При этом работы по сравнительной оценке кровесберегающего эффекта внутривенного и внутрисуставного методов введения показали противоречивые результаты [Aggarwal A. K. et al., 2015; Patel J. N. et al., 2014; Sarzaeem M. M. et al., 2014].
Ортопедия является разделом хирургии, характеризующимся особенно большой частотой развития тромботических осложнений [Выбиванцева А. В. и др., 2012]. Несмотря на отсутствие данных об увеличении риска тромботиче-ских осложнений при системном применении транексамовой кислоты в ортопедии, многие авторы указывают на необходимость дальнейших исследований безопасности препарата [Fu D. J. et al., 2013; Hunt B. J., 2015]. Местное применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить её системное действие [Konig G. et al., 2013], за счёт чего можно предполагать сокращение риска тромбоэмболических осложнений. Отсутствие публикаций по этой проблеме подчеркивает необходимость сравнения системных эффектов транексамовой кислоты при внутрисуставном и внутривенном введении препарата.
Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава обычно сочетается с перекрытием дренажей, если они используются [Sa-Ngasoongsong P. et al., 2015]. Более того, методика перекрытия дренажей при протезировании коленных суставов может применяться как самостоятельный способ кровесбережения [Li T. et al., 2014], хотя эффективность его оспаривается [Jung W. H. et al., 2013]. Результаты некоторых литературных обзоров свидетельствуют, что для уменьшения кровопотери необходимо перекрывать дренаж не менее четырех часов [Huang Z. et al., 2013 ; Li T. et al., 2014]. В других работах авторы не нашли различий между группами кратковременной (до двух часов) и длительной паузы в начале дренирования полости сустава [Sa-Ngasoongsong P. et al., 2015; Wang H. et al., 2015]. Так же опубликован положительный опыт применения режима двукратного пережатия дренажа на три часа с промежуточным интервалом открытия [Pornrattanamaneewong C. et al., 2012]. Предполагается, что такая методика позволяет сочетать в себе эвакуацию гематомы из полости сустава с сохранением эффекта тампонады, способствующего остановке кровотечения.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на публикацию в последние несколько лет актуальных исследований, на данный момент нет единого мнения об оптимальном пути введения транексамовой кислоты для сокращения кровопотери при эндопротезировании коленного сустава. Авторы большинства работ отмечают необходимость дальнейшего исследования безопасности внутрисуставного применения транекса-мовой кислоты, при этом нет данных о влиянии местного введения антифибри-нолитика на системный фибринолиз. Методика сочетания внутрисуставного введения транексамовой кислоты с временным перекрытием дренажа из полости сустава хорошо обоснована, но сохраняются споры относительно кровесбе-регающего эффекта различных вариантов применения дренажей при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Для определения оптимального срока перекрытия дренажа требуется проведение дальнейших исследований.
Цель исследования
Оценить эффективность внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты с целью снижения кровопотери при тотальном эндопротезировании коленного сустава в комплексе анестезиологического обеспечения операции.
Задачи исследования
-
Сравнить кровесберегающий эффект от внутривенного и внутрисуставного введения транексамовой кислоты при анестезиологическом обеспечении тотального эндопротезирования коленного сустава.
-
Оценить влияние транексамовой кислоты на системный фибринолиз при её внутривенной инъекции или введении в полость сустава.
-
Установить частоту развития тромботических осложнений при внутрисуставном введении транексамовой кислоты.
-
Определить кровесберегающий эффект методики двукратного перекрытия дренажа из полости сустава в сравнении с методикой однократного трёхчасового перекрытия дренажа при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
Научная новизна исследования
Доказано, что переход от внутривенного к внутрисуставному введению транексамовой кислоты в комплексе анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании коленного сустава ведет к сокращению общей крово-потери.
Установлено, что как местное, так и внутривенное применение транекса-мовой кислоты в дозе 15 мг/кг после операции эндопротезирования коленного сустава не сопровождаются изменениями системной фибринолитической активности крови.
Определено отсутствие случаев тромбоза глубоких вен нижних конечностей на госпитальном этапе после внутрисуставного введения транексамовой кислоты.
Выявлено, что увеличение времени перекрытия дренажа из полости сустава с трёх до шести часов в сочетании с местным применением транексамо-вой кислоты не ведет к сокращению послеоперационной кровопотери.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказано, что местное применение транексамовой кислоты при эндопро-тезировании коленного сустава является простой, доступной и более эффективной методикой медикаментозного гемостаза в сравнении с традиционной внутривенной инъекцией препарата.
Установлено, что внутрисуставное введение транексамовой кислоты не повышает риск развития тромботических осложнений.
Выявлено, что двукратное прекращение вакуумного дренирования полости сустава не имеет преимуществ перед однократным перекрытием дренажа.
Внедрение разработок исследования будет способствовать сокращению кровопотери и потребности в аллогенной гемотрансфузии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, и тем самым улучшать клинические исходы оперативного лечения, а также сокращать экономические затраты.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Предмет исследования – кровесберегающие технологии при эндопротезировании коленного сустава. Объект исследования – больные, перенесшие эндопротезирование коленного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутрисуставное введение транексамовой кислоты с перекрытием дренажа на первые три часа после тотального эндопротезирования коленного сустава уменьшает общую кровопотерю в сравнении с сочетанием внутривенной инъекции той же дозы препарата в конце операции и перекрытием дренажа.
-
Как внутривенное, так и внутрисуставное введение 15 мг/кг транексамовой кислоты при анестезиологическом обеспечении тотального эндопротезиро-вания коленного сустава не сопровождаются изменением активности системного фибринолиза через три часа после инъекции в сравнении с предоперационным уровнем.
-
Внутрисуставное применение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг не способствует развитию тромботических осложнений после тотального эн-допротезирования коленного сустава.
-
После тотального эндопротезирования коленного сустава и внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты двукратное увеличение периода перекрытия дренажа из полости сустава не сокращает кровопотерю в сравнении с трехчасовым интервалом перекрытия дренажа.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется большой базой данных, репрезентативностью выборки, наличием групп сравнения, применением современных методов обследования и методик статистической обработки полученных цифровых данных. Результаты работы были последовательно доложены и обсуждены на VIII Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2015), на итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2015), на VI Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2015), на VIII Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2015), Всероссийских научно-практических конференциях «Избранные вопросы анестезио-
логии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Москва, 2015) и «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2015). Апробация работы состоялась 24 мая 2016 г. на заседании проблемной комиссии Северного государственного медицинского университета (Протокол № 2/2016).
Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н. А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» и других лечебных учреждений Архангельской области. Результаты исследования используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей Северного государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Личное участие автора в получении результатов
Автором проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.
Доля автора в сборе клинического материала составляет более 60%, а в обобщении и анализе материала до 100%.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты исследования; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 31 российский и 112 зарубежных источников. Работа изложена на 97 страницах, содержит 8 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками.
Местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
Возможным вариантом сокращения кровопотери без увеличения риска тромботических осложнений при эндопротезировании коленного сустава является внутрисуставное введение транексамовой кислоты. Местное применение антифибринолитика обеспечивает большую концентрацию в месте кровотечения при минимальной системной абсорбции [38, 40, 90]. Такая методика получила широкое применение в кардиохирургии. В Европейском руководстве по лечению тяжелого периоперационного кровотечения транексамовой кислотой рекомендовано орошать грудную полость при проведении аортокоронарного шунтирования [91]. Рекомендации такого уровня в ортопедии пока отсутствуют.
Akizuki S. с соавторами впервые сообщили о местном применении транексамовой кислоты в ортопедии в 1997 году [36]. В конце операции в полость сустава вводили 250 мг транексамовой кислоты в 50 мл физиологического раствора. Авторы отметили, что 42 пациента с двусторонним и 64 пациента с односторонним бесцементным эндопротезированием коленного сустава в периоперационном периоде не нуждались в проведении гемотрансфузии [36].
До 2010 года местное применение транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов не было широко распространено, но в последние годы количество публикаций по локальному применению транексамовой кислоты в ортопедии увеличилось. Это можно объяснить тем, что при эндопротезировании коленного сустава, особенно с применением пневматического турникета, происходит местная активация фибринолиза, сопровождающаяся усилением кровотечения [42]. У большинства пациентов такая кровоточивость не имеет системного характера и отмечается только в ране [17, 31, 43, 133]. Местное применение антифибринолитика должно способствовать снижению кровоточивости без возможных негативных системных эффектов.
Кровесберегающий эффект внутрисуставного применения транексамовой кислоты в ортопедии был подтвержден в серии ретроспективных исследований. Так, Gilbody J. с соавторами выявили, что внутрисуставное применение транексамовой кислоты при первичном эндопротезировании коленного сустава способствовало снижению частоты аллогенной гемотрансфузии с 13,1% до 0% [64]. Кроме того, в основной группе выявлено статистически значимое уменьшение послеоперационного снижения концентрации гемоглобина крови на 15 г/л и общей кровопотери на 527 мл по сравнению с контрольной группой без применения антифибринолитика. В результате сократилась длительность пребывания в стационаре на 1,2 суток [64].
Похожие результаты получены в исследовании, опубликованном в 2013 году и включившем 159 пациентов [90]. Все операции эндопротезирования коленного сустава выполнялись одним хирургом с применением пневматического турникета. В основной (проспективной) группе в конце операции в полость сустава вводилось 100 мл 3% раствора транексамовой кислоты, дренаж из полости сустава перекрывался на 1 час. Выявлено снижение частоты аллогенной гемотрансфузии с 10% до 0% за счет уменьшения общей кровопотери и меньшего периоперационного снижения концентрации гемоглобина крови в основной группе по сравнению с группой без применения транексамовой кислоты. Тромботические осложнения не были зафиксированы ни у одного из пациентов [90].
Tuttle J. R. с группой соавторов провели ретроспективную оценку влияния местного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного или тазобедренного сустава. В исследование включили 591 пациента. Выявлено снижение частоты переливания крови с 17,5% до 5,5%, а также уменьшение периоперационного снижения концентрации гемоглобина крови без увеличения побочных эффектов [131].
Еще одно исследование, проведенное в 2012 году Mutsuzaki H. с соавторами, показало, что общий объем кровопотери, дренажная кровопотеря, средний объем гемотрансфузии и частота переливания донорских эритроцитов были существенно ниже в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты и перекрытия дренажа на один час, по сравнению с группой контроля [102]. Однако в данном исследовании имеются сложности с интерпретацией данных в связи с тем, что пациентам дополнительно проводилась трансфузия заготовленной до операции аутокрови и частота аутогемотрансфузии значительно различались между группами. Кроме того, в группе контроля дренаж не перекрывался, что также могло повлиять на результаты.
Существует мнение, что применение дренажей при эндопротезировании крупных суставов увеличивает кровопотерю. В связи с этим Craik J. D. с соавторами оценили кровесберегающий эффект местного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава у 248 пациентов без установки дренажей. Выявлено снижение частоты аллогенной гемотрансфузии с 15,5% до 5,4% и уменьшение расчетной общей кровопотери на 246 мл при внутрисуставном введении ингибитора фибринолиза [52].
Кровесберегающий эффект местного применения транексамовой кислоты был так же выявлен при использовании малых доз препарата [98]. Ma Y. Q. с соавторами обнаружили увеличение уровня D-димера через 3 часа после операции в сыворотке крови пациентов контрольной группы по сравнению с группой внутрисуставного введения 0,5 г транексамовой кислоты. При этом не отмечено межгрупповой разницы в других показателях коагулограммы. При ультразвуковой допплерографии ни у одного из пациентов не были зафиксированы признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей [98].
В 2010 году были опубликованы результаты исследования, авторы которого обнаружили, что лечение транексамовой кислотой привело к значимому обострению стафилококкового септического артрита и сепсиса у мышей и увеличило летальность [88]. В связи с этим возникли опасения относительно применения ингибиторов фибринолиза во время ревизионных операций по поводу инфекции эндопротеза. В недавно проведенном исследовании Waddell B. S. с соавторами оценили эффективность и безопасность местного применения транексамовой кислоты при операциях по поводу глубокой инфекции искусственного сустава [132]. Оперативное лечение проводили в два этапа. Первоначально удаляли инфицированный эндопротез и устанавливался спейсер из медицинского цемента с антибиотиком, а на втором этапе, после стихания воспаления, проводили повторное эндопротезирование коленного сустава. Всего в исследование были включены 49 пациентов на первом этапе оперативного лечения и 47 на втором. В группе пациентов с местным применением транексамовой кислоты выявлен меньший процент снижения концентрации гемоглобина по сравнению с группой контроля: 19,8% против 30,1% на первом этапе лечения и 24,5% против 32,5% на втором этапе. Внутрисуставное введение ингибитора фибринолиза привело к двукратному уменьшению частоты гемотрансфузии. Между группами не обнаружено различий в повторном инфицировании сустава и летальности. У одного пациента, получавшего транексамовую кислоту, был выявлен тромбоз глубоких вен верхней конечности. Случаев тромбоэмболии легочной артерии не было ни у кого из пациентов [132].
Ретроспективное исследование Chimento G. F. с соавторами, результаты которого были опубликованы в 2013 году, еще раз подтверждает выраженный кровесберегающий эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты без увеличения частоты тромботических осложнений [51]. Кроме того, авторы подсчитали, что местное применение антифибринолитика сокращает стоимость лечения одного пациента примерно на 1500 долларов США.
Опубликованная в 2016 году работа Serrano M. L. с соавторами подтвердила выраженный кровесберегающий эффект местного применения 3 г транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава по сравнению с группой контроля без использования антифибринолитика [123]. Так же авторы отметили, что клиническая польза местного введения транексамовой кислоты выходит за пределы периода госпитализации. Использование препарата привело к значимому улучшению функции коленного сустава в течение первых 6 недель после операции. При этом к четырем месяцем после операции не обнаружено различий между группами по функции сустава.
Применение дренажей при эндопротезировании коленного сустава
Дренирование полости сустава после эндопротезирования долгое время было общепринятой практикой. Однако в последнее десятилетие отношение к постановке дренажей изменилось и все больше центров отказываются от этой методики. Такая тенденция основана на результатах исследований, сравнивших дренирование и бездренажное ведение пациентов после эндопротезирования суставов. Например, Kska R. и соавторы выявили отсутствие различий в кровопотере, частоте гемотрансфузии, объеме движений сустава, длительности госпитализации и частоте осложнений между группами с дренированием и без дренирования полости сустава [83]. Мета-анализ трех исследований, в которых у 125 пациентов проводилось одномоментное двустороннее эндопротезирование коленных суставов, провели Li N. и соавторы [94]. Они анализировали частоту осложнений при использовании дренажей и закрытом ведении. Авторы обнаружили, что за исключением меньшего количества экхимозов в группе применения дренажей, не было значимых межгрупповых различий в длительности заживления раны, величине отека, частоте раневой инфекции и тромботических осложнений. Watanabe T. с соавторами выявили, что установка и временное перекрытие дренажа при двустороннем эндопротезировании коленных суставов ведет к большему послеоперационному снижению концентрации гемоглобина по сравнению с ушиванием раны без дренирования полости сустава [136]. При наблюдении за пациентами в течение 5,5 лет не выявлено различий между группами в частоте ранних или отдаленных осложнений и функциональных исходах.
Тем не менее, дренирование полости сустава остается широко распространенной методикой и местное применение транексамовой кислоты обычно сочетается с временным перекрытием дренажей, если они используются [60, 84, 102, 119, 133]. Более того, методика перекрытия дренажей при эндопротезировании коленных суставов может применяться как самостоятельный способ кровесбережения [72, 96], хотя эффективность его оспаривается [41, 78]. С одной стороны, непрерывное дренирование полости сустава предотвращает образование гематом, уменьшает послеоперационную боль и отек, но может привести к увеличению кровопотери [57, 79]. С другой стороны, временное перекрытие дренажа создает эффект тампонады полости сустава и уменьшает кровопотерю [96], однако это может привести к развитию раневых осложнений [78].
В ряде исследований не выявлено кровесберегающего эффекта от перекрытия дренажа по сравнению с постоянным дренированием полости сустава [37, 78, 85]. Tai T. W. с соавторами провели мета-анализ 6 исследований по изучению эффективности метода временного перекрытия дренажа [130]. Различий в частоте гемотрансфузии, послеоперационном объеме движений, частоте тромботических и раневых осложнений по сравнению с постоянным дренированием полости сустава не было выявлено. В то же время авторы сделали вывод, что для снижения истинной кровопотери необходимо перекрывать дренаж не менее четырёх часов [130].
В другом исследовании сравнивали группы непрерывного дренирования раны и перекрытия дренажа на 2 часа и выявили отсутствие различий в кровопотере и частоте гемотрансфузий [37]. Однако в группе постоянного дренирования проводился тщательный хирургический гемостаз с контролем кровотечения посредством снятия пневматического турникета перед ушиванием раны, в отличие от второй группы, где рана ушивалась в «бескровных» условиях под жгутом и с последующим перекрытием дренажа из полости сустава. Авторы сделали вывод, что этот простой метод может значительно сократить время операции [37]. В исследовании с похожим дизайном Yildiz C. и соавторы выявили, что ушивание раны под пневматическим турникетом и последующее перекрытие на 6 часов установленного в полость сустава дренажа сокращает дренажную кровопотерю и послеоперационное снижение концентрации гемоглобина крови [141].
Мета-анализ девяти крупных исследований по сравнению дренажных методик провели Huang Z. с соавторами [72]. Они отметили, что перекрытие дренажа на период более 4 часов приводит к значимому сокращению частоты гемотрансфузии и более высокому уровню концентрации гемоглобина после операции по сравнению с постоянным дренированием полости сустава. Не выявлено межгрупповых различий в объеме движений сустава, частоте раневых и тромботических осложнений [72]. Похожие результаты получены и в другом систематическом обзоре [96].
Хотя споры по целесообразности перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава без местного применения ингибитора фибринолиза ещё ведутся, эффективность данной методики в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты подтверждена рядом исследований [48, 102, 119]. При этом единое мнение об оптимальном времени перекрытия дренажа отсутствует. В обзорах сообщалось о необходимости минимум четырехчасового периода остановки вакуумного дренирования [72, 96, 130]. В 2015 году Sa-Ngasoongsong P. с соавторами опубликовали результаты исследования по сравнению различных интервалов перекрытия дренажа (от 2 до 12 часов) в сочетании с местным применением 0,5 г транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава [117]. Выявлено, что отсутствует межгрупповая разница в объеме кровопотери, потребности в гемотрансфузии и частоте осложнений. Однако отсутствие различий может быть обусловлено малым количеством пациентов в исследовании: 30 человек были распределены на 6 групп. Недавний крупный мета-анализ так же не выявил статистически значимых различий по частоте гемотрансфузии между группами, в которых использовались разные интервалы перекрытия дренажей (менее 2 часов или 2 часа и более) после внутрисуставного введения транексамовой кислоты [134]. Тайскими авторами описан положительный опыт режима двукратного пережатия дренажа на 3 ч с промежуточным интервалом открытия [48, 111]. Предполагается, что такая методика позволяет сочетать в себе эвакуацию гематомы из полости сустава с сохранением эффекта тампонады, способствующего остановке кровотечения.
Таким образом кровесберегающий эффект различных вариантов применения дренажей при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным, однако методика сочетания внутрисуставного введения транексамовой кислоты с временным перекрытием дренажа хорошо обоснована. В то же время оптимальное время перекрытия дренажа остается неясным и для его уточнения требуется проведение дальнейших исследований.
Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
Основные показатели, характеризующие вошедших в исследование пациентов, представлены в таблице 2. Анализ полученных данных показал, что группы однородны по составу.
Также группы не отличались по дозе транексамовой кислоты, продолжительности операции и длительности госпитализации (таблица 3).
Операции выполняли с использованием пневматического турникета, поэтому интраоперационная кровопотеря у всех пациентов не превышала 50 мл.
В первые послеоперационные сутки выявлена меньшая дренажная кровопотеря в основной группе по сравнению с контрольной (p = 0,006) (рисунок 3).
Изменение показателей периоперационной концентрации гемоглобина крови представлено на рисунке 4. На третьи и шестые сутки после операции в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты выявлена большая концентрация гемоглобина крови в сравнении с контрольной группой (p 0,05).
При оценке изменения концентрации гемоглобина крови с предоперационных по третьи послеоперационные сутки выявлено меньшее снижение концентрации гемоглобина в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты по сравнению с группой внутривенного применения препарата (рисунок 5). При этом различия в снижении концентрации гемоглобина к шестым суткам после операции только увеличились.
Кроме того, как видно на рисунке 6, в группе местного применения антифибринолитика на третьи и шестые послеоперационные сутки уровень гематокрита был значительно выше.
В группе внутрисуставного применения транексамовой кислоты выявлено статистически значимое сокращение расчетной общей кровопотери к шестым суткам после операции по сравнению с группой внутривенного применения препарата (рисунок 7).
Оценка активности фибринолиза не выявила статистически значимых внутригрупповых различий (p 0,7) в показателе через три часа после инъекции транексамовой кислоты в сравнении с предоперационным уровнем (рисунок 8).
Межгрупповые различия также не достигали уровня статистической значимости (p 0,12). При этом в обеих группах выявлено исходное снижение активности фибринолиза (верхняя граница нормального значения XIIа-зависимого фибринолиза 720 секунд).
Также не выявлено различий в концентрации D-димера через 20 часов после операции: 3,3 (2,0;4,9) мкг/мл в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты и 4,0 (2,0;6,3) мкг/мл в контрольной группе (p = 0,46).
Оценка коагулограммы до операции и через три часа после введения транексамовой кислоты не показала существенных межгрупповых различий (таблица 4).
Существенных межгрупповых различий в показателе концентрации тромбоцитов в венозной крови в динамике не выявлено (таблица 5).
Аллогенная гемотрансфузия не потребовалась никому из пациентов. У трех человек основной группы и одного пациента контрольной группы проводилась стимуляция эритропоэза подкожной инъекцией 20000 ЕД эритропоэтина в первые послеоперационные сутки с дополнительным назначением внутривенной инъекции сахарата железа. Значимых межгрупповых различий не выявлено (р = 0,61).
Группы статистически не различались между собой по общему количеству послеоперационных осложнений (p = 0,19). У одного пациента группы внутрисуставного введения транексамовой кислоты в послеоперационном периоде выявлена сгибательная контрактура коленного сустава (устранена путем редрессации). В контрольной группе у двух пациентов выявлена компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва, с хорошим эффектом от лечения.
Венозных тромбоэмболических осложнений зафиксировано не было. При проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей ни у кого из пациентов препятствий кровотоку не выявлено.
У двух человек из контрольной группы в течение госпитализации зафиксированы изменения на электрокардиграмме. У одного пациента через шесть суток после операции выявлена безболевая субэндокардиальная ишемия в верхушке и боковой стенке левого желудочка (депрессия сегмента ST на 5 мм). Проводилась консервативная терапия, на фоне которой получена положительная динамика. Пациент был выписан из травматолого-ортопедического отделения и направлен в отделение реабилитации. У второго пациента в день выписки на одиннадцатые послеоперационные сутки при физической нагрузке появились боли за грудиной. С диагнозом острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка пациент был переведен в регионарный сосудистый центр для проведения коронароангиографии. Диагноз был подтвержден, выполнена баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В дальнейшем пациент был выписан из стационара с положительной динамикой.
Сравнение эффективности внутрисуставного и внутривенного введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава
Внутривенное применение транексамовой кислоты получило широкое распространение в ортопедии [59, 86, 125, 134]. В последние годы набирает популярность местное введение ингибитора фибринолиза при эндопротезировании коленного сустава [50, 75, 134, 143]. Кровесберегающий эффект системного и внутрисуставного применения антифибринолитика подтвержден во многих исследованиях [17, 27, 44, 50, 51, 59, 86, 125, 134, 143]. При этом нет единого мнения по оптимальному способу введения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава. Результаты одних исследований указывают на преимущество местного применения [33, 56, 67, 122], другие сообщают о необходимости системного введения [120, 138]. Большинство работ по сравнению внутривенного и местного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава опубликовано в 2015-2016 годах [33, 35, 47, 56, 67, 84, 124]. Ввиду отсутствия общепринятой схемы применения антифибринолитика мы сами выбрали оптимальный, по нашему мнению, дизайн исследования. Мы сравнили одинаковые дозы транексамовой кислоты при разных путях введения во время эндопротезирования коленного сустава.
Во многих исследованиях местного применения антифибринолитика в сустав вводили 1-1,5 г транексамовой кислоты [40, 102, 120, 122, 133], что в среднем соответствует 15 мг/кг массы тела. При внутривенном введении транексамовой кислоты в ортопедии наиболее популярными дозами препарата также являются 1 г или 15 мг/кг массы тела [56, 60, 71]. Поэтому в своем исследовании мы решили остановиться на сравнении эффективности местного и внутривенного применения транексамовой кислоты в дозировке 15 мг/кг. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутрисуставная инъекция 15 мг/кг транексамовой кислоты в конце операции с последующим перекрытием дренажа на три часа уменьшает на 45% послеоперационное снижение концентрации гемоглобина при эндопротезировании коленного сустава по сравнению с внутривенным введением препарата в сочетании с трехчасовой паузой начала дренирования. Это, в свою очередь, приводит к более высоким показателям гематокрита в послеоперационном периоде. Результаты нашего исследования подтверждает ряд работ, в которых так же выявлено сокращение периоперационного снижения гемоглобина в группе местного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава по сравнению с системным введением [32, 33]. Учитывая имеющуюся исходную анемию у многих пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом [66], меньшее снижение концентрации гемоглобина позволит сократить риски аллогенной гемотрансфузии, улучшить условия для ранней реабилитации после операции и уменьшить стоимость лечения.
Во многих исследованиях кровесберегающего эффекта транексамовой кислоты говорится о снижении кровопотери [35, 47, 50, 52, 62, 74], однако наиболее важными параметрами для определения тактики лечения являются концентрация гемоглобина и показатель гематокрита, которые взаимосвязаны с гемической гипоксией и частотой гемотрансфузии [1, 26]. Хотя объем кровопотери тоже имеет значение. Вместе с кровью теряются факторы свертывания, белки, что может усугубить течение раннего послеоперационного периода. В нашей работе выявлено, что внутрисуставная инъекция транексамовой кислоты в конце операции с последующим перекрытием дренажа на три часа сокращает на 40% дренажную кровопотерю в первые послеоперационные сутки при эндопротезировании коленного сустава по сравнению с внутривенным введением препарата. Кроме того местное применение 15 мг/кг транексамовой кислоты сокращает на 40% расчетную кровопотерю за 6 послеоперационных суток по сравнению с системным введением препарата. Результаты нашей работы подтверждаются другими исследованиями. По данным Seo J.G. обнаружено снижение общей кровопотери в группе местного применения транексамовой кислоты после эндопротезирования коленного сустава на 19% по сравнению с внутривенным использованием [122]. В другом исследовании со схожим дизайном в группе внутрисуставного введения ингибитора фибринолиза выявлено снижение дренажной и общей кровопотери к третьим послеоперационным суткам на 45% [32]. В ряде работ не выявлено преимущества местного введения транексамовой кислоты по сравнению с системным использованием во влиянии на послеоперационную кровопотерю [47, 56, 84]. Есть и противоположные результаты. Aguilera X. с соавторами выявили сокращение общей кровопотери на 20% за первые послеоперационные сутки в группе внутривенного применения антифибринолитика, однако, данная разница не имела статистической значимости и не привела к различиям в послеоперационной кровопотере и частоте гемотрансфузий [35]. Мы полагаем, что различные результаты обусловлены вариациями дизайна исследований и сроков оценки кровопотери.
В наших исследованиях не отмечено межгрупповой разницы в периоперационной концентрации тромбоцитов. Однако выявлена тенденция к сокращению количества тромбоцитов в ранний послеоперационный период с последующим нарастанием их числа. Это может быть обусловлено как тробоцитопенией потребления, так и, в большей степени, тромбоцитопенией разведения, вызванной восполнением кровопотери инфузией кристаллоидов [5].
Как отмечалось в обзоре литературы, внутрисуставное введение антифибринолитика обосновано локальностью активации фибринолиза при эндопротезировании коленного сустава [17, 43, 133]. В связи с этим возникают сомнения в необходимости системного использования ингибитора фибринолиза. Местное применение транексамовой кислоты приводит к снижению системной абсорбции препарата на 70%, и может быть более безопасной альтернативой внутривенного введения [90, 139]. Экскреция транексамовой кислоты происходит преимущественно через почки [103, 104]. В связи с этим имеются рекомендации уменьшения дозы системного введения антифибринолитика на 50-90% в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [86, 91]. В данном случае местное применение транексамовой кислоты может иметь преимущество за счет низкой абсорбции в системный кровоток и отсутствия необходимости значимо уменьшать дозу введения.
Оценка активности фибринолиза в нашем исследовании проводилась до операции и через три часа после введения транексамовой кислоты. Это обусловлено как временем абсорбции антифибринолитика в системный кровоток при внутрисуставном введении и открытии дренажа через 3 часа, так и сохранением достаточной концентрации препарата для угнетения фибринолиза через 3 часа после внутривенного введения в дозе 15 мг/кг [104]. Для оценки фибринолитической активности определялось время лизиса сгустка эуглобулинов из плазмы крови, активированного коалином (XIIa-зависимый фибринолиз).
Данный тест в сочетании с измерением концентрации D-димера является оптимальным для оценки системы фибринолиза [24]. Как отмечает Момот А. В. [25], этот критерий обладает хорошей сопоставимостью его результатов с итогами оценки индекса активирующей фибринолиз способности эндотелия, рассчитываемого по соотношению активностей тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его антагониста - ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1).
В группе местного применения транексамовой кислоты выявлено исходное повышение показателя XIIа-зависимого фибринолиза, что указывает на угнетение фибринолиза. Подобные результаты получены в исследовании Ковальчук М. В. у большинства больных с остеоартрозом [16]. Это может быть связано либо с увеличением синтеза фибриногена из-за воспаления, либо с увеличением фибринстабилизирующих факторов [13]. В нашем исследовании не было выявлено влияния транексамовой кислоты на системный фибринолиз через три часа после введения препарата. Похожие результаты получили Benoni G. и соавторы в маленьком исследовании по изучению влияния внутривенного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава на системный фибринолиз [43]. В ряде работ по изучению кровесберегающих технологий в акушерстве и гинекологии выявлено влияние внутривенного введения 0,75-1,0 грамма транексамовой кислоты на систему гемостаза и активность фибринолиза [19, 21, 28]. При этом введение антифибринолитика не только не повышало показатель XIIа-зависимого фибринолиза в плазме крови, указывая на снижение фибринолитической активности, а, наоборот, приводило к его снижению. В группах применения транексамовой кислоты выявлено исходное повышение уровня XIIа-зависимого фибринолиза. Возможно, это обусловлено патологическими и компенсаторными механизмами в системе фибринолиза в первом триместре при неразвивающейся беременности и непосредственно перед родами. Учитывая отличительные особенности физиологии беременной, трудно противопоставить данные этих исследований результатам нашей работы.
В еще одном исследовании, не относящемся к ортопедии, выявлено снижение фибринолитической активности крови на фоне использования транексамовой кислоты при удалении опухолей головного мозга [25].
В 2016 году Burleson A. с соавторами опубликовали исследование, в котором сравнили фибринолитическую активность при внутривенном введении транексамовой кислоты или плацебо при эндопротезировании коленных и тазобедренных суставов [45]. Авторы выявили отсутствие различий в уровне ингибитора активатора плазминогена 1, тканевого активатора плазминогена и антиплазминов между группами через сутки после операции. Однако периоперационное изменение тканевого активатора плазминогена в группе применения транексамовой кислоты было немного меньше. В связи с этим авторы сделали вывод о возможном снижении фибринолитической активности при внутривенном введении препарата при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.