Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ксенон как анестетик, детерминанты его влияния на кровообращение. Обзор литературы 11
1.1 Общая характеристика ксенона как анестетика. Физико-химические свойства 11
1.2 Первые попытки применения. Краткий исторический обзор 11
1.3 Механизмы влияния Хе на гемодинамику 13
1.4 Изменение параметров гемодинамики при различных вариантах ксеноновой анестезии 14
1.5 Кардиопротективый эффект Хе. Пре- и посткондиционирование. Влияние на транспорт кислорода 20
1.6 Оборудование для проведения ксеноновой анестезии 21
1.7 Мониторинг параметров гемодинамики во время анестезии ксеноном 24
Глава 2. Характеристика групп пациентов, вариантов анестезии и методов исследования 28
2.1 Характеристика групп пациентов 28
2.1.1 Группа комбинированной ксеноновой анестезии (КС) – основная группа 30
2.1.2 Группа сочетанной анестезии на основе ксенона (КС+ЭП) – основная группа 31
2.1.3 Группа комбинированной анестезии на основе севофлурана (СЕВ) – группа сравнения 32
2.2 Характеристика вариантов анестезиологического пособия 32
2.2.1 Группа комбинированной ксеноновой анестезии (КС) 35
2.2.2 Группа сочетанной анестезии на основе ксенона (КС+ЭП) 38
2.2.3 Группа комбинированной анестезии на основе севофлурана (СЕВ) 38
2.3 Методы исследования 39
2.3.1 Параметры системной гемодинамики 39
2.3.2 Газовый состав крови, доставка кислорода, кислотно-основное состояние и показатели водно-электролитного обмена 40
2.3.3 Оценка глубины анестезии 40
2.3.4 Оценка безопасности и эффективности анестезии 41
2.3.5 Статистическая обработка полученных данных 43
Глава 3. Параметры системной гемодинамики во время общей комбинированной и сочетанной анестезии ксеноном 44
3.1 Гемодинамика во время общей комбинированной анестезии ксеноном 44
3.2 Гемодинамика во время сочетанной анестезии ксеноном 49
3.3 Гемодинамика в группе сравнения (севофлуран) 52
3.4 Обсуждение 56
Глава 4. Показатели доставки кислорода, газового и электролитного состава артериальной крови во время общей комбинированной анестезии на основе ксенона или севофлурана 66
4.1 Показатели доставки кислорода, газового и электролитного состава артериальной крови в основной группе (КС) 67
4.2 Показатели доставки кислорода, газового и электролитного состава артериальной крови в группе сравнения (СЕВ) 67
4.3 Обсуждение 68
Глава 5. Безопасность и эффективность ксеноновой анестезии 72
5.1 Характеристика критических инцидентов в группах 72
5.2 Обсуждение 73
Заключение 75
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Перспективы дальнейшей разработки темы 81
Список сокращений и условных обозначений 82
Список литературы 85
- Изменение параметров гемодинамики при различных вариантах ксеноновой анестезии
- Гемодинамика во время общей комбинированной анестезии ксеноном
- Обсуждение
- Обсуждение
Изменение параметров гемодинамики при различных вариантах ксеноновой анестезии
Если стабильность АД во время анестезии ксеноном не вызывает сомнений, более противоречивым выглядит её влияние на МОК. По мнению отечественных исследователей, Хе не влияет на сердечный выброс, или даже увеличивает его [8, 12, 20, 41, 42]. Напротив, согласно предположениям некоторых зарубежных исследователей, снижение МОК во время анестезии Хе может быть обусловлено увеличением постнагрузки левого желудочка (ЛЖ; согласно закону Ома, поток обратно пропорционален сопротивлению), снижением ЧСС [63], а также нарушением функции правого желудочка (ПЖ) [145]. В модели на свиньях T. Iber (2008) и соавт. обнаружили, что Хе не оказывает значимого влияния на САД, в то время как снижение СВ и ЧСС составило примерно 30%, за счет увеличения системного сосудистого сопротивления [150]. В этом же году M. Hein и соавт., используя похожую модель в работе “Xenon alters right ventricular function”, показали, что Хе увеличивал артериальный легочный эластанс на 60%, что приводило к снижению фракции выброса (ФВ) ПЖ до 25% и снижению МОК в среднем на 30%. В то время как преднагрузка ПЖ оставалась стабильной, увеличивались его эластичность и максимальная величина давления в легочной артерии. Влияния на ударный объем (УО) и конечный диастолический объем (КДО) обнаружено не было, АД оставалось стабильным. Авторы сделали вывод, что снижение МОК отчасти обусловлено увеличением постнагрузки ПЖ, без нарушения его систолической функции. Параметры измерялись методом препульмональной термодилюции (катетер Свана-Ганца) [145]. Таким образом, появилась гипотеза о том, что ксенон-индуцированная вазоконстрикция более выражена в легочных сосудах по сравнению с сосудами большого круга. Схожие эффекты характерны для другого газообразующего ингаляционного анестетика – закиси азота [4]. При этом имеются данные о том, что искусственная вентиляция 70% Xe у собак приводила к бльшему подъему легочного сопротивления, чем вентиляция 70% N2O [127].
Похожие данные получили A.B. Roehl и соавт. (2012) при сравнении Хе и изофлурана в условиях острой легочной гипертензии, вызванной у свиней аналогом тромбоксана А2 [160]. Основные параметры ГД после насыщения Хе оставались стабильными, в то время как применение изофлурана приводило к системной вазодилатации и достоверному снижению САД (что, правда, не сопровождалось уменьшением МОК). При этом ни Хе, ни изофлуран не вызывали изменения сократимости и преднагрузки обоих желудочков. Напротив, влияния на постнагрузку ПЖ были прямо противоположными – Хе приводил к её повышению, в то время как изофлуран снижал общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛCC). Несмотря на это существенное различие, оба анестетика не нарушали адаптацию ПЖ к острой легочной гипертензии. При изучении функции ПЖ у человека оказалось, что, несмотря на прирост среднего давления в легочной артерии (СДЛА), насосная функция ПЖ не страдала [33].
Влияние на ГД различных вариантов анестезии Хе было подробно изучено под руководством профессора Н.Е. Бурова (Российская МАПО, Москва). При анестезии по закрытому контуру в период насыщения Хе на травматичном этапе операции отмечено незначительное повышение САД, снижение ЧСС и ударного индекса работы левого желудочка (ИУРЛЖ) по сравнению с исходными показателями [42]. Ими же методом импедансной кардиографии исследовалась ГД у 28 женщин, оперированных по поводу рака молочной железы в условиях общей комбинированной Хе-сберегающей анестезии [42]. Анестезия Хе в сравнении с группой, где применялась N2O, оказывала выраженное кардиотоническое действие за счет увеличения показателей сократимости, что вело к постепенному росту ИУРЛЖ и МОК, также отмечалось незначительное снижение постнагрузки. В группе N2O, напротив, зарегистрировано негативное влияние на параметры сократимости, увеличение постнагрузки, снижение ИУРЛЖ и МОК.
По данным, полученным СВ. Авдеевым и соавт. (2012) при анестезии Хе во время операций по поводу рака гортани и гортаноглотки у пациентов III-IV классов ASA, препарат не влияет на ЧСС, время атриовентрикулярной проводимости, коронарный кровоток, ФВ, обладает положительным инотропным эффектом [30].
Несмотря на то, что в ряде работ отмечено достоверное увеличение параметров сократимости, влияние на них ксеноновой анестезии по данным анализа литературных источников нельзя оценить однозначно: некоторые авторы констатируют отсутствие влияния Хе на контрактильность (причем как ЛЖ, так и ПЖ) [160]. В исследовании на мышечных препаратах морских свинок изофлуран в концентрации 1,2 об.% снижал силу сокращения сердечной мышцы на 30%, в то время как в группе Хе отрицательного воздействия выявлено не было. Также показано, что Хе сохраняет ответ на инотропную стимуляцию кальцием, изопротеренолом и в условиях механической стимуляции [155].
Что касается хронотропных влияний, в целом после индукции Хе характерно снижение ЧСС, которое сохраняется после разреза кожи [41, 90, 107, 119, 128]. Брадикардия, в свою очередь, создает условия для хорошей перфузии миокарда ЛЖ, снижая риск интраоперационной ишемии. У нейрохирургических пациентов на фоне подъема внутричерепного давления она может оказаться клинически значимой и потребовать медикаментозной коррекции [17]. W. Lewelt и соавт. (1999) обратили внимание, что индукция 75% Хе в смеси с кислородом может вызывать тахикардию и увеличение минутной вентиляции [73]. Данные изменения характерны для второй фазы ксеноновой анестезии по Н.Е. Бурову - эйфории и психомоторной активности, которая обычно длится 2-3 мин [40]. В опытах на здоровых добровольцах (2015) показано, что в отличие от многих анестетиков, Хе не увеличивает длительность интервала QT, скорректированную по ЧСС [156].
Россия является единственной страной, в которой опубликованы результаты исследований о влиянии анестезии Хе на ГД не только у взрослых, но и у детей. В частности, М.В. Быков, В.Г. Багаев и В.Г. Амчеславский (2014) у 30 детей во время ксенон-фентаниловой (Хе 60-65%, фентанил 2,5-3,5 мкгкг1ч1) анестезии отметили с помощью эхокардиографии статистически достоверное повышение МОК на 12% за счет увеличения ударного объема на 30% (расчет методом L.E. Teichholz, 1976), повышение систолического, диастолического и среднего АД на 10, 18 и 17% соответственно [12]. Оценка безопасности применения Хе в педиатрической практике за рубежом находится в стадии клинических испытаний [131].
Хе показал себя как перспективный анестетик в условиях компрометированного миокарда, что связывают с его минимальным влиянием на работу левых отделов сердца [107]. Так, по данным T. Goto и соавт. (2004), Хе обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность по сравнению с закисью азота за счет неизменной систолической функции ЛЖ. Измерения параметров ГД проводились после индукции анестезии с помощью 30 мкгкг1 фентанила и 0,1 мкгкг1 мидазолама у 20 пациентов, подвергшихся аорто-коронарному шунтированию [69]. Схожие данные получили Н.Н. Luttropp и соавт. методом транспищеводной эхокардиографии [111]. J.H. Baumert и соавт. (2006) сравнивали влияние 60-65% Хе и пропофола в сочетании с ремифентанилом 0,2 мкгкг1 мин1 у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, по поводу которой устанавливался кардиовертер-дефибриллятор. В группе пропофола отмечено снижение САД, при этом ФВ ЛЖ не увеличивалась. Анестезия Хе поддерживала стабильные значения САД и ФВ ЛЖ [148]. В другом крупном мультицентровом рандомизированном исследовании сравнивали влияние Хе и изофлурана на функцию ЛЖ у 259 пациентов методом транспищеводной Эхо-КГ. Параметры системной ГД достоверно изменялись в группе изофлурана, в то время как в группе Хе отмечали только достоверное снижение ЧСС. В отличие от Хе, изофлуран снижал индекс сократимости, что позволило сделать вывод о предпочтительности Хе у пациентов с компрометированным миокардом [117]. При сравнении Хе и десфлурана у пациентов с нарушенной функцией ЛЖ первый сохранял стабильные показатели системного давления во многом за счет показателей постнагрузки [75].
Особняком стоит общая комбинированная анестезия Хе при операциях с искусственным кровообращением. По мнению профессора И.А. Козлова, осуществившего в 2002 году в НИИ трансплантологии и искусственных органов (Москва) первую в мире ксеноновую анестезию при операции на сердце (резекция аневризмы ЛЖ) с искусственным кровообращением (ИК), Хе является лучшей альтернативой для кардиоанестезиологии [41, 46]. По данным авторов НИИ трансплантологии и искусственных органов, Хе в концентрации 45-65% в сочетании с минимальными дозировками фентанила (2-3 мкгкгV1) обеспечивал адекватную анестезиологическую защиту как до, так и после ИК. Параметры ГД в предперфузионный период отличалась максимальной стабильностью, однако после насыщения Хе до начала операции прослеживалась статистически достоверная тенденция к урежению ЧСС и приросту УИ, а также умеренному повышению ДЛА и ИОЛСС.
Гемодинамика во время общей комбинированной анестезии ксеноном
Измерение параметров системной ГД проводилось на 5 этапах, описанных в главе 2. Сводная таблица полученных данных представлена ниже (таблица 10).
Динамика СИ, УИ, ЧСС
Сердечный выброс по методике РІССО рассчитывается по модифицированной формуле Stewart-Hamilton (1). Как известно, МОК также является суммой дискретных величин УО за 1 мин:
МОК=Y,Ч С=CiC УО/ (3)
Учитывая антропометрические данные пациентов и рассчитав вышеуказанные показатели на площадь поверхности тела, мы получим следующую формулу:
СИ=У,Ч=СіС УИ/ (4)
Анализируя полученные данные о влиянии анестезии на основе Хе и фентанила на СИ во время анестезии, можно констатировать снижение этого показателя.
Максимальное снижение по сравнению с исходными данными составило 23,39% - на этапе ушивания операционной раны. Статистически достоверное (р 0,05) снижение СИ по сравнению с исходными данными отмечено на 3 этапах из 5, однако на конец операции достоверных различий не было. Это происходило на фоне уменьшения как УИ, так и ЧСС, причем последний показатель был достоверно ниже исходных значений на всех этапах анестезии, а рост УИ на 11,69% на последнем этапе обеспечивал повышение СИ на 16,61%.
Динамика показателей сократимости
Что касается показателей сократимости, PiCCO Plus позволяет мониторировать 3 основных показателя. Один из них является оценкой максимальной скорости роста систолического сегмента пульсовой кривой АД - индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ, dРmax):
dРmax=P/t (5)
Показатель отображается на экране монитора в режиме online, изменяясь с каждым ударом сердца (beat to beat), особенностью является отсутствие диапазона нормальных значений, что позволяет оценивать терапию только в динамике.
Два других отражают глобальную сократимость и рассчитываются из других показателей. Глобальная фракция изгнания является усредненным «суррогатом» фракций изгнания всех 4 камер сердца, и согласно заявлению производителя монитора PiCCO Plus, хорошо коррелирует с ФВ ЛЖ:
ГФИ=(4хУО/ГКДО) х100 (6)
Индекс функции сердца, в свою очередь, рассчитывается как соотношение СИ и ГКДО, согласно производителю, отражает конкретную позицию пациента на индивидуальной кривой Frank-Starling:
ИФС=СИ/ГКДО (7)
Оценив влияние Хе-фентаниловой анестезии на все 3 параметра, можно сделать вывод о противоречивости полученных данных.
Показатели ИФС и dРmax в течение анестезии были достоверно ниже исходных значений только на II этапе. ГФИ, напротив, показала недостоверный рост на 7,8% к этапу ушивания раны, при снижении на II этапе всего на 1,87%.
Сравнивая между собой эти 3 показателя, необходимо отметить линейную корреляцию между ГФИ и ИФС (r=0,49-0,815, p 0,017). В то же время обнаружена более слабая линейная связь между dРmax и ИФС (r=0,21-0,547, корреляция достоверна на 4 этапах из 5). Таблица 11 - Корреляционный анализ показателей сократимости в группе КС. Красным цветом выделены достоверные значения коэффициента корреляции Спирмена (р 0,017, учитывая поправку Бонферрони). СП=ИФС, ОЕГ=ГФИ, dPmx=dPmax, цифры с параметрами соответствуют этапам анестезии
Динамика показателей преднагрузки
PiССО Plus позволяет анализировать 5 показателей, оценивающих преднагрузку. Из них 2 относятся к волюметрическим показателям (ИГКДО и ИВГОК), 2 - к динамическим (ВУО и ВПД) и 1 - к прессометрическим (ЦВД). Последний является единственным, который измеряется непосредственно, при оценке остальных происходит математический анализ кривой термодилюции или артериального давления.
Волюметрические показатели ИГКДО и ИВГОК на сегодняшний день являются «золотым стандартом» статической оценки преднагрузки.
ИГКДО=(ВГТО-ЛТО)/ППТ, (8)
где ВГТО - внутригрудной термальный объем, ЛТО - легочный термальный объем, ППТ -предсказанная площадь поверхности тела.
ИВГОК=1,25хИГКДО (9)
Учитывая линейную связь, в клинической практике показатели часто используются как взаимозаменяемые. Динамические показатели ВУО и ВПД также с успехом могут заменять друг друга.
ВУО=(УОтах-УОтіп)/УОср., (10)
где УОmax - максимальное значение УО, УОmin - минимальное значение УО, УОср.. - среднее значение УО.
ВПД=(ПДтах-ПДті„)/ПДсР., (11)
где ПДmax - максимальное значение ПД, ПДmin - минимальное значение ПД, ПДср.. - среднее значение ПД.
Таким образом, мы оценивали 3 основных и в то же время разных по характеру показателя преднагрузки - ИГКДО, ВУО и ЦВД. ЦВД было достоверно выше исходных значений в течение всей операции, что вполне объяснимо ИВЛ. ИГКДО достоверно снизился на этапе ушивания раны на 11,29% (p=0,0207) на фоне роста ВУО на данном этапе на 25,3% (p=0,066).
Корреляционный анализ не выявил зависимостей между вышеперечисленными показателями преднагрузки в этой группе на всех этапах анестезии (рисунок 7).
Индекс внесосудистой воды легких в среднем находился на верхних границах нормы и достоверно не различался на всех этапах оперативного вмешательства. Проницаемость легочных сосудов также находилась в пределах референтных значений.
Динамика показателей постнагрузки
Из показателей постнагрузки ЛЖ мы оценивали динамику ИОПСС и САД. Первый отображает постнагрузку ЛЖ более точно и рассчитывается по формуле:
ИОПСС=80х(САД-ЦВД)/СИ (12)
Анализ данных показал недостоверный рост ИОПСС на 12,79% по сравнению с исходными данными. САД, тем не менее, снизилось к концу операции на 13,79% (р=0,0027).
Потребность в инотропной/вазопрессорной поддержке
С целью коррекции интраоперационных изменений показателей системной ГД вводились вазоактивные и инотропные препараты (таблица 12)
Обсуждение
Потребность в фентаниле в группе КС составила 6,73±2,04 мкгкг1ч1, в группе СЕВ -6,01±1,91 мкг-кг 1 -ч 1, различия между группами статистически недостоверны. В группе КС+ЭП на фоне введения местных анестетиков в эпидуральное пространство потребность в фентаниле была достоверно ниже и составила 2,44±1,11 мкгкг1ч1.
Показатели общего объема и скорости инфузионной терапии, темпа диуреза, центральной температуры тела в начале и конце операции указаны в таблице 19.
Группы достоверно не различались по центральной температуре тела в начале и конце анестезии, суммарной величине кровопотери, скорости и объему инфузионной терапии. В группе КС+ЭП по сравнению с контрольной группой был достоверно ниже темп диуреза.
Средняя концентрация Хе на выдохе на наиболее травматичном этапе составила: в группе КС 46,1±4,55 об.%, в группе КС+ЭП 44,9±8,41 об.%, средняя концентрация севофлурана в контрольной группе на этом этапе составила 2,24±0,34 об. % (таблица 20)
Спорным остается вопрос об использовании BIS для оценки глубины ксеноновой анестезии. Метод подвергался критике, поскольку Хе является блокатором NMDA-рецепторов, а не ГАМК-ергическим препаратом, как, например, пропофол или летучие анестетики [11, 103]. В дальнейшем было опубликовано много работ, подтверждающих корректность использования этого метода. В частности, показано его преимущество по сравнению с мониторингом слуховых вызванных потенциалов [93], спектральной энтропией [83]. Показатель BIS, по нашим наблюдениям, хорошо коррелировал с концентрацией ингаляционного анестетика на выдохе и отражал глубину анестезии как при использовании севофлурана, так и при использовании ксенона (рисунок 9). Значения биспектрального индекса за время анестезии в группах достоверно не различались, среднее значение BIS в группе КС на травматичном этапе составило 38,71±1,13, в контрольной группе 41,4±1,23.
Эпизодов интранаркозного пробуждения по данным ретроспективного расспроса пациентов после операции зафиксировано не было. Включение в премедикацию на операционном столе бензодиазепинов (в нашем случае 5 мг диазепама) позволило избежать перехода на ТВА во время проведения денитрогенизации после интубации трахеи. Тем не менее, следует ещё раз подчеркнуть необходимость мониторинга глубины анестезии – нельзя исключить, что некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозировки гипнотиков для поддержания сна во время этого этапа.
По сравнению с контрольной группой, в группе КС была ниже потребность в инотропной поддержке дофамином и эпинефрином (p=0,0786) – в ней нуждались 14 пациентов из 30, в то время как в группе СЕВ потребность отмечена у 15 пациентов из 20. Схожая тенденция наблюдалась в отношении вазопрессорной поддержки (фенилэфрин) – в группе КС потребность была недостоверно ниже (11,1% против 20% в контрольной группе). Суммарная потребность в катехоламиновой поддержке кровообращения в группе КС оказалась достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p=0,0323). Между группами КС+ЭП и СЕВ статистически значимых различий не зафиксировано. Наибольшая потребность в коррекции гипертензии отмечена в группе КС (30% против 15% в контрольной группе), однако межгрупповые различия недостоверны.
Оценивая ГД в группах КС и СЕВ, можно сделать вывод о том, что оба ингаляционных анестетика в сочетании с фентанилом оказывали отрицательное влияние на СИ (рисунок 10). В группе КС максимальное снижение отмечено на этапе ушивания раны – 23,4%, в контрольной группе СИ был минимальным на этапе разреза – снижение на 17,9%. На травматичном этапе мобилизации тканей падение составило 16,67% и 17,53% соответственно. Однако наиболее выраженным снижение СИ оказалось в группе КС+ЭП – минус 33,62% и 24,6% по сравнению с исходными данными на этапе разреза и травматичном этапе соответственно. При этом, в отличие от контрольной группы, в группах КС и КС+ЭП снижение СИ происходило преимущественно на фоне уменьшения ЧСС. К сожалению, нельзя сделать однозначные выводы о причинах снижения СИ – ИОПСС является расчетной величиной от СИ, САД и ЦВД, а в итоговый отрицательный хронотропный эффект в обоих группах, вероятно, вносит вклад фентанил (правда, как известно, его кардиодепрессивное влияние минимально – широкий спектр гемодинамических показателей обычно остаются стабильными даже после применения высоких доз препарата [14]). Согласно предположениям некоторых зарубежных исследователей, снижение СИ во время ксеноновой анестезии может быть обусловлено увеличением постнагрузки ЛЖ, снижением ЧСС [63], а также нарушением функции правого желудочка [145].
В нашем исследовании Хе подтвердил свои свойства обеспечивать стабильные показатели артериального давления – среднее АД (САД) во время операции в группе КС максимально уменьшалось в среднем на 13,97% (в группе КС+ЭП – на 27,14%). В то же время максимальное снижение САД в группе СЕВ составило 38,07%, САД достоверно отличалось от группы КС на всех этапах, начиная с наиболее травматичного (рисунок 11).
Из показателей локальной сократимости интерес представляет ИСЛЖ. Отмечено его снижение во всех трех группах. Максимальное – в группе КС+ЭП на этапе разреза (достоверна разница в 32,43%), что отчасти можно объяснить развитием эпидуральной блокады после введения местного анестетика и одновременным внутривенным болюсным введением наркотического аналгетика. Тем не менее, постепенно восстанавливаясь, к концу операции dPmax был ниже исходных значений лишь на 10,13%, а также достоверно выше значения в контрольной группе СЕВ.
Как видно на рисунке 13, наиболее «мягкое» влияние на ИСЛЖ оказывала общая комбинированная анестезия на основе Xe. Максимальное падение показателя в группе КС отмечено на наиболее травматичном этапе – 11,81%. В группе общей комбинированной анестезии на основе севофлурана ИСЛЖ снизился к концу операции в среднем на 19,68% (p 0,05).
Схожая динамика была отмечена при анализе показателей глобальной сократимости – во всех исследуемых группах отмечено умеренное снижение ИФС. Динамика ГФИ также демонстрировала тенденцию к снижению; стоит отметить более высокие по сравнению с исходными средние значения показателя на последних двух этапах в тех группах, где проводилась общая комбинированная анестезия. Между показателями ГФИ и ИФС наблюдалась корреляция во всех группах.
При интерпретации полученных данных следует учитывать, что применение Хе вместо севофлурана снижало потребность в инотропных препаратах на 22% (p=0,079, двусторонний точный критерий Фишера). Таким образом, можно говорить о его меньшем влиянии на сократимость миокарда in vivo по сравнению с севофлураном
Обсуждение
Сравнивая показатели кислотно-основного состояния в обеих группах, следует отметить отсутствие серьезных метаболических сдвигов в группе КС. Несмотря на тенденцию к умеренной ацидемии, значения pHа в среднем находились в диапазоне нормальных значений (рисунок 16).
В группе СЕВ, начиная с травматичного этапа и до конца операции, состояние КОС в среднем можно охарактеризовать как метаболический ацидоз, а его коррекция посредством внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия требовалась достоверно бльшему числу пациентов по сравнению с основной группой (p=0,016). Как хорошо известно, лактат-ацидоз – далеко не единственная причина метаболического ацидоза. Есть и другие кислоты, а также щелочные валентности плазмы, уровень которых может снижаться. Вероятнее всего, тенденция к ацидемии в обеих группах обусловлена гемодилюцией (разведение буферов), а также потерей НСО3- из-за особенностей оперативных вмешательств (абдоминальная хирургия).
За период наблюдений в обеих группах не было статистически значимых сдвигов в ионном балансе. Содержание ионов Na+, К+ и Cl- в плазме крови было в пределах нормы, следует отметить достоверный рост концентрации К+ в обеих группах, что в значительной степени связано с использованием в интраопрерационной инфузионной программе калийсодержащих растворов. Также на этапах исследования было нормальным содержание лактата, что говорит об отсутствии кислородной недостаточности и/или гипоперфузии у пациентов обеих групп. Респираторный индекс достоверно не различался между группами, к концу операции средние значения показателя в группе Хе были ниже таковых в контрольной группе (рисунок 17).
При этом показатель внесосудистой воды в легких был в среднем также недостоверно выше в контрольной группе. Нельзя исключить, что разница в респираторном индексе на последнем этапе может быть обусловлена микроателектазированием альвеол в группе КС ввиду отсутствия ПДКВ, выставить которое оказалось невозможно в силу конструктивных особенностей аппарата “Ксена-010”.
Влияние ингаляционных анестетиков на транспорт О2 оценивалось по расчету индекса его доставки. Динамика показателя в исследуемых группах отображена на рисунке 18.
Можно выделить следующие изменения этого показателя в зависимости от этапа исследования:
1) Исходные значения при поступлении в операционную
Перед индукцией общей анестезии пациенты достоверно не различались по значениям СИ, PaO2, CtаO2, SaO2, уровню Hb, DO2I. Значение DO2I в группе КС составило 540,24±82,14 млмин-1м-2, в группе СЕВ 524,91±78,9 млмин-1м-2.
2) Значения после интубации при достижении целевой концентрации на выдохе 0,7-0,8 MAК
После интубации трахеи еще сохраняется кардиодепрессивное действие препаратов индукции, в то же время начинается насыщение ингаляционным анестетиком. После насыщения отмечается значительное снижение СИ в обеих группах (более выраженное в группе СЕВ, подробнее в главе 3), чем отчасти можно объяснить и уменьшение показателя PaCO2 на этом этапе, одновременно падает и DO2I. Снижение DO2I в группе КС составило 9,49%, в группе СЕВ – 18,75%. В связи с увеличением FIO2 в обеих группах достоверно растут показатели PaO2 и SaO2, что приводит к увеличению общего содержания кислорода в группе КС. В группе СЕВ CtaO2, тем не менее, снижается за счет падения уровня Нb (последнее, очевидно, обусловлено гемодилюцией).
3) Наиболее травматичный этап
На травматичном этапе показатель СИ исследуемых выборок остается умеренно сниженным (на 16,67% в группе КС, на 17,53% в группе СЕВ по сравнению с исходными данными), CtaO2 падает в обеих группах – снижение Нb теперь обусловлено не только гемодилюцией, но и продолжающейся кровопотерей. Все это приводит к минимальным значениям DO2I за время наблюдения – 465,14±96,41 млмин-1м-2 (-16,15%) в группе КС и 422,24±117,09 млмин-1м-2 (-24,32%) в группе СЕВ. Несмотря на достоверно более высокие значения FIO2, PaO2 и SaO2 в контрольной группе, более высокая доставка О2 отмечается именно в группе КС.
4) Конец операции
Ввиду того, что в группе КС анестезия проводилась по закрытому контуру, FIO2 на последнем этапе продолжает снижаться, в то время как в группе СЕВ, наоборот, возрастает. Значения СИ в контрольной группе в конце операции превышают исходные, в группе КС остаются умеренно сниженными. Вследствие этого средние значения показателя DO2I в контрольной группе впервые превышают средние значения в группе КС, статистически достоверных различий между группами нет. В конце операции показатель DO2I в основной группе достоверно ниже исходных значений и составляет 477,37±86,0 млмин-1м-2, в то время как в контрольной группе 503,6±117,66 млмин-1м-2 (снижение недостоверно).
Таким образом, несмотря на закрытый контур и неуклонно снижающуюся во время операции FIO2, отсутствие ПДКВ, а также умеренно сниженный СИ, ксеноновая анестезия не приводила к серьезным нарушениям доставки О2, позволяя на всех этапах анестезии длительностью до 6 ч без замены газо-наркотической смеси в закрытом контуре поддерживать индекс доставки кислорода на уровне в среднем выше 450 млмин-1м-2. Средние значения DO2I в основной группе превышали значения контрольной вплоть до конца операции. Наибольшее снижение DO2I отмечено в группе общей комбинированной анестезии на основе севофлурана. Тем не менее, необходимо учитывать тот факт, что доставка кислорода при анестезии Хе по закрытому контуру без повторной денитрогенизации, наряду с МОК и уровнем Нb, может напрямую зависеть от продолжительности оперативного вмешательства.